导图社区 成人鼻肠管的留置与维护--王智英
这是一篇关于成人鼻肠管的留置与维护--王智英的思维导图，本标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除。
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范围
本标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除。
本标准适用于各级各类医院的注册护士，其他医疗机构可参照执行。
规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
WS/T 367—2015 医疗机构消毒技术规范
术语和定义
下列术语和定义适用于本文件
身体约束 physical restraint
使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和（或）触及自己身体的某部位。
最小化约束 minimizing restraint
最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动
约束替代 restraint alternative
可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如环境改变、巡视、倾听、陪伴等。
约束用具 restraint device
用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等。
缩略语
下列缩略语适用于本文件
GCS：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）
RASS：Richmond 躁动镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale）
基本要求
应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。
应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持。
约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。
约束评估
应评估患者是否需要约束
A1. 意识状态
A2. 肌力
概要
0 级：肌肉无任何收缩，完全瘫痪
1 级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作
2 级：肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起
3 级：肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力
4 级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常
5 级：肌力正常，运动自如
注：肌无力指肌力分级≤３级
A3. 行为
有攻击性（+4 分）：有暴力行为
非常躁动（+3 分）：试图拔出管道
躁动焦虑（+2 分）：身体剧烈移动，无法配合治疗
不安焦虑（+1 分）：焦虑紧张但身体轻微移动
清醒平静（0 分）：清醒自然状态
昏昏欲睡（-1 分）：没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
轻度镇静（-2 分）：无法维持清醒超过十秒
中度镇静（-3 分）：对声音有反应
中度镇静（-4 分）：对身体刺激有反应
昏迷（-5 分）：对声音及身体刺激都无反应
A4. 治疗/设备
应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。
应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具（见附录B）。
约束实施
1 约束时应执行查对制度，并进行身份识别。
2 约束用具的使用应遵循产品使用说明。
3 保持约束肢体的功能位及一定活动度，约束用具松紧度以能容纳 1～2 横指为宜，约束部位应给予皮肤保护。
4 约束用具应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上。
5 约束中宜使用床档，病床制动并降至最低位。
6 应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。一旦出现并发症，及时通知医师。
7 记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等。
约束解除
约束解除指征
a）患者意识清楚，情绪稳定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无攻击、拔管行为或倾向；
b）患者深度镇静状态、昏迷、肌无力；
c）支持生命的治疗/设备已终止；
d）可使用约束替代措施。
如多部位约束，宜根据患者情况逐一解除并记录。
约束用具应专人专用，一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，重复使用的约束用具使用后应按产品说明书处理，并符合 WS/T 367 要求。
约束方式和用具的选择
A1
A4
