皮肤-皮炎和湿疹

人卫教材，主要包含接触性皮炎、特应性皮炎、湿疹等。干货满满，感兴趣的小伙伴可以参考使用！

4567章 皮肤性病的临表、辅助检查、诊断、治疗

• 临表
  • 症状
    • 局部
      • 瘙痒
        • 持续性/阵发性/间断性
        • 局限性/泛发性
      • 疼痛
      • 烧灼
      • 麻木感
    • 全身
      • 畏寒、发热、乏力、食欲减退、关节疼痛
  • 体征/皮肤损害
    • 原发性皮损
      • 斑疹（d≤1cm）和斑片（d＞1cm）
        • 红斑：局部真皮毛细血管扩张、充血
          • 炎症性红斑：局部皮温升高，有时肿胀高起，压之变白
          • 非炎症性红斑：毛细血管扩张、数量增多导致，局部皮温不高，压之褪色
        • 出血斑：毛细血管破裂后红细胞外渗
          • 瘀点（d＜2mm）和瘀斑（d＞2mm）
        • 色素沉着斑：表皮或真皮色素增加所致
        • 色素减退/脱失斑：表皮或真皮色素减少/消失所致
        • 按压不褪色
      • 丘疹
        • 斑丘疹
        • 丘疱疹
        • 丘脓疱疹
      • 斑块
      • 风团
      • 水疱和大疱
      • 脓疱
      • 结节
      • 囊肿
    • 继发性皮损
      • 糜烂
      • 溃疡
      • 鳞屑
      • 浸渍
      • 裂隙
      • 瘢痕
      • 萎缩
      • 痂
      • 抓痕
      • 苔藓样变
• 辅助检查
  • 皮肤组织病理学
    • 表皮病变
      • 角化过度
      • 角化不全
      • 角化不良
      • 颗粒层增厚
      • 棘层肥厚
      • 疣状增生
      • 乳头瘤样增生
      • 假上皮瘤样增生
      • 细胞内水肿
      • 细胞间水肿
      • 棘层松解
      • 基底细胞液化变性
      • Kogoj微脓肿和Munro微脓肿
      • Pautrier微脓肿
    • 真皮及皮下组织病变
      • 纤维蛋白样变性
      • 嗜碱性变性
      • 黏液变性
      • 弹力纤维变性
      • 肉芽肿
      • 渐进性坏死
      • 脂膜炎
  • 皮肤影像学
  • 实验室诊断方法
    • 免疫组化技术
    • 真菌检查
    • 性病检查
    • 蠕形螨、疥螨和阴虱检查
    • 分子生物学技术
  • 其他诊断方法
    • 变应原检测
      • 斑贴试验
      • 点刺试验及划痕试验
      • 皮内试验
    • 滤过紫外线检查
• 诊断
  • 病史采集
  • 体格检查
  • 病案书写
  • 诊断思维
• 治疗
  • 外用药物
  • 系统药物
    • 抗组胺药
    • 糖皮质激素
    • 抗生素
    • 抗病毒药物
    • 抗真菌药物
    • 维A酸类药物
    • 免疫抑制剂
    • 免疫调节剂
    • 维生素类药物
    • 生物制剂
    • 其他
  • 物理治疗
    • 电疗法
    • 光疗法
    • 微波疗法
    • 冷冻疗法
    • 激光
    • 水疗法
    • 放射疗法
  • 皮肤外科

病毒性皮肤病

• 单纯疱疹
• 水痘和带状疱疹
• 疣
• 传染性软疣
• 手足口病

皮炎和湿疹

• 接触性皮炎
  • 病因
    • 原发性刺激物和接触性致敏物
  • 发病机制
    • 刺激性接触性皮炎
    • 变应性接触性皮炎
      • IV型超敏
  • 临床表现
    • 急性接触性皮炎
      • 起病较急。皮损多局限于接触部位，少数可蔓延或累及周边部位。
      • 典型皮损为边界清楚的红斑，皮损形态与接触物有关（如内裤染料过敏者皮损可呈裤形分布，接触物为气体、粉尘则皮损弥漫性分布于身体暴露部位），其上有丘疹和丘疱疹，严重时红肿明显并出现水疱和大疱，后者疱壁紧张、内容清亮，破溃后呈糜烂面，偶可发生组织坏死。
      • 常自觉瘙痒或灼痛，搔抓后可将致病物质带到远隔部位并产生类似皮损。少数病情严重的患者可有全身症状。去除接触物后经积极处理，一般1~2周内可痊愈，遗留暂时性色素沉着，交叉过敏、多价过敏及治疗不当易导致反复发作、迁延不愈或转化为亚急性和慢性皮炎。
    • 亚急性和慢性接触性皮炎
      • 如接触物的刺激性较弱或浓度较低，皮损开始可呈亚急性，表现轻度红斑、丘疹，境界不清楚。 长期反复接触可导致局部皮损慢性化，表现为皮损轻度增生及苔藓样变。
    • 特殊类型接触性皮炎
      • 化妆品皮炎
        • 系由接触化妆品或染发剂后所致的急性、亚急性或慢性皮炎。病情轻重程度不等，轻者为接触部位出现红肿、丘疹、丘疱疹，重者可在红斑基础上出现水疱，甚至泛发全身。
      • 尿布皮炎
        • 尿布更换不勤，产氨细菌分解尿液后产生氨刺激皮肤导致，部分和尿布材质有关。
        • 多累及婴儿的会阴部，可蔓延至腹股沟及下腹部。皮损呈大片潮红，亦可发生斑丘疹和丘疹，边缘清楚，皮损形态与尿布包扎范围一致。
      • 漆性皮炎
        • 油漆或其挥发性气体引起的皮肤致敏，多累及暴露部位。表现为潮红、水肿、丘疹、丘疱疹、水疱，重者可融合成大疱。自觉瘙痒或灼热。
      • 空气源性接触性皮炎
        • 空气中的化学悬浮物可能导致暴露部位，特别是上眼睑、面部的急性和慢性皮炎。喷雾剂、香水、化学粉尘、植物花粉（如豚草）为可能来源，空气源性致敏物产生的炎症范围更广。
  • 诊断和鉴别诊断
    • 主要根据发病前接触史和典型临床表现进行诊断；祛除病因后经适当处理皮损很快消退也提示本病。斑贴试验是诊断接触性皮炎最简单、可靠的方法。
    • 应注意鉴别原发刺激性接触性皮炎和超敏反应性接触性皮炎。
  • 预防和治疗
    • 治疗原则
      • 寻找病因、迅速脱离接触物并积极对症处理。
      • 超敏反应性接触性皮炎治愈后应尽量避免再次接触致敏原，以免复发。
    • 系统药物治疗
      • 视病情轻重可内服抗组胺药或糖皮质激素
    • 外用药物治疗
      • 可按急性、亚急性和慢性皮炎的治疗原则处理
• 特应性皮炎
  • 病因和机制
    • 遗传
    • 免疫
    • 环境
    • 皮肤屏障功能异常
  • 临床表现
    • 本病临床表现多样，可表现为急性和慢性反复发作。
    • 婴儿期/婴儿湿疹
      • 约60%患者于1岁以内发病，以出生2个月以后为多。
      • 初发皮损为面颊部瘙痒性红斑，继而在红斑基础上出现针尖大小的丘疹、丘疱疹，密集成片，皮损呈多形性，境界不清，搔抓、摩擦后很快形成糜烂、渗出和结痂等，皮损可迅速扩展至其他部位（如头皮、额、颈、腕、四肢等）。
      • 病情时重时轻，某些食品或环境等因素可使病情加剧，可出现继发感染。一般在2岁以内逐渐好转、痊愈，部分患者病情迁延并发展为儿童期 AD。
    • 儿童期
      • 多在婴儿期AD缓解1~2年后发生并逐渐加重，少数自婴儿期延续发生。
      • 皮损累及四肢屈侧或伸侧，常限于肘窝、腘窝等处，其次眼险、颜面和颈部。皮损暗红色，渗出较婴儿期轻，常伴抓痕等继发皮损，久之形成苔藓样变。此期瘙痒仍很剧烈，形成“瘙痒-搔抓-瘙痒”的恶性循环。
    • 青年成人期
      • 12岁以后青少年期及成人阶段的AD，可以从儿童期发展而来或直接发生。
      • 好发于肘窝、腘窝、四肢、躯干，某些患者掌跖部位明显。皮损常表现为局限性苔藓样变，有时可呈急性、亚急性湿疹样改变，部分患者皮损表现为泛发性干燥丘疹。
        • 泛发性干燥丘疹
      • 瘙痒剧烈，搔抓出现血痂、鳞屑及色素沉着等继发皮损。
  • 诊断和鉴别诊断
    • 诊断
      • 根据不同时期的临床表现，结合患者本人及其家族中有遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎）、嗜酸性粒细胞增高和血清IgE 升高等特点，应考虑本病的可能。
    • 鉴别
      • AD 需要鉴别的常见病如疥疮、银屑病、慢性单纯性苔藓、接触性皮炎。 少数情况下需与朗格汉斯细胞组织细朐增生症、肠病性肢端皮炎、生物素缺乏症等 AD 相关综合征鉴别。
  • 预防和治疗
    • 特应性皮炎是慢性复发性疾病，治疗目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和（或）加重因素，减少和预防复发，提高患者的生活质量。
    • 患者教育
      • 教育患者了解AD 的诱发因素、临床特点及治疗原则。
    • 基础治疗
      • 提倡母乳喂养；衣物以棉质地为宜，宽松、凉爽；注意避免各种可疑致病因素，发病期间应避免食用辛辣食物及饮酒，避免过度洗烫。 浴后应使用润肤剂，恢复皮肤屏障功能。
    • 外用药物治疗
      • 根据疾病严重程度及年龄选择药物。外用糖皮质激素为 AD治疗一线药物。 轻度皮损建议选弱效糖皮质激素； 中度皮损建议选择中效糖皮质激素； 重度肥厚性皮损建议选择强效糖皮质激素； 儿童患者、面部及皮肤皱褶部位皮损一般选用弱效或中效糖皮质激素。
      • 此外，钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏）也有较好疗效。湿包裹对严重、顽固、肥厚性皮损有一定治疗效果。外用药物治疗时需注意强度、剂量、疗程足够。
    • 物理治疗
      • 窄谱中波紫外线（NB-UVB）和 UVAI可用于治疗 AD。
    • 系统药物治疗
      • 当瘙痒严重且影响睡眠时，可考虑给予抗组胺药。 有继发细菌感染者加用抗生素； 继发单纯疱疹病毒感染时，选择抗病毒治疗。 外用药物和物理治疗无法控制的患者，可选用糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。
• 湿疹
  • 湿疹（eczema）是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症。 临床上急性期皮损以丘疱疹主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变主，易反复发作。
  • 病因和发病机制
    • 内部因素
      • 慢性感染病灶（如慢性胆囊炎、扁桃体炎、肠寄生虫病等）
      • 内分泌及代谢改变（如月经紊乱、妊娠等）
      • 血液循环障碍（如小腿静脉曲张等）
      • 神经精神因素、遗传因素等，后者与个体易感性有关。
    • 外部因素
      • 食物（如鱼、虾、牛羊肉等） 吸入物（如花粉、屋尘螨等） 生活环境（如炎热、干燥等） 动物毛皮 各种化学物质（如化妆品、肥皂、合成纤维等）所诱发或加重。
  • 组织病理学
    • 急性湿疹表现为表皮内海绵形成，真皮浅层毛细血管扩张，血管周围有淋巴细胞浸润，少数为中性和嗜酸性粒细胞
    • 慢性湿疹表现为角化过度与角化不全，棘层肥厚明显，真皮浅层毛细血管壁增厚，胶原纤维变粗
  • 临床表现
    • 根据病程和临床特点可分为急性、亚急性和慢性湿疹，代表了炎症动态演变过程中的不同时期。 临床上，湿疹可从任一个阶段开始发病，并向其他阶段演变。
    • 急性湿疹
      • 好发于面、耳、手、足、前臂、小腿等外露部位，严重者可弥漫全身，常对称分布。
      • 皮损多形性，常表现为红斑基础上的针尖至粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重时可出现小水疱，常融合成片，境界不清楚，皮损周边丘疱疹逐渐稀疏，常因搔抓形成点状糜烂面，有明显浆液性渗出。
      • 自觉瘙痒剧烈，搔抓、热水洗烫可加重皮损。 如继发感染则形成脓疱、脓痂、淋巴结肿大，可出现发热等； 如合并单纯疱疹病毒感染，可形成严重的疱疹性湿疹。
    • 亚急性湿疹
      • 因急性湿疹炎症减轻或不适当处理后病程较久发展而来。表现为红肿及渗出减轻，但仍可有丘疹及少量丘疱疹，皮损呈暗红色，可有少许鳞屑及轻度浸润。
      • 仍自觉有剧烈瘙痒。再次暴露于致敏原、新的刺激或处理不当可导致急性发作，如经久不愈，则可发展为慢性湿疹。
    • 慢性湿疹
      • 由急性湿疹及亚急性湿疹迁延而来，也可由于刺激轻微、持续而一开始就表现为慢性化。
      • 好发于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴、肛门等处，多对称发病。表现为患部皮肤浸润性暗红斑上有丘疹、抓痕及鳞屑，局部皮肤肥厚、表面粗糙，有不同程度的苔藓样变、色素沉着或色素减退。
      • 自觉亦有明显瘙痒，常呈阵发性。病情时轻时重，延续数个月或更久。
    • 特殊类型湿疹
      • 手部湿疹
        • 手部接触外界各种刺激的机会较多，故湿疹发病率高，但一般很难确定确切病因。多数起病缓慢，表现为手部干燥暗红斑，局部浸润肥厚，边缘较清楚，冬季常形成裂隙。
        • 除特应性素质外，某些患者发病还可能与职业、情绪等因素有关。
      • 汗疱疹（pompholyx）
        • 属于手部湿疹的特殊类型。好发于掌跖和指（趾）侧缘。
        • 皮损为深在的针尖至粟粒大小水疱，内含清澈或浑浊浆液，水疱可以融合成大疱，干涸后形成衣领状脱屑。
        • 自觉不同程度的瘙痒或烧灼感。病程慢性，春、夏、秋季易复发。
      • 乳房湿疹
        • 多见于哺乳期女性，表现乳头、乳晕、乳房暗红斑，其上有丘疹和丘疱疹，边界不清楚，可伴糜烂、渗出和裂隙，可单侧或对称发病，瘙痒明显，发生裂隙时可出现疼痛。仅发生于乳头部位者称为乳头湿疹。
      • 外阴、阴囊和肛门湿疹
        • 局部瘙痒剧烈，常因过度搔抓、热水烫洗而呈红肿、渗出、糜烂，长期反复发作可慢性化，表现局部皮肤苔藓样变。
      • 钱币状湿疹
        • 好发于四肢。皮损为密集小丘疹和丘疱疹融合成的圆形或类圆形钱币状斑片，边界清楚，直径1~3cm 大小，急性期红肿、渗出明显，慢性期皮损肥厚、色素增加，表面覆有干燥鳞屑，自觉剧烈瘙痒。
      • 自身敏感性皮炎 （autosensitization dermatitis）
        • 是指在某种皮肤病变基础上，由于处理不当（过度搔抓、外用药物刺激等）或继发感染、理化因素刺激，使原有皮损恶化，患者对自身组织产生的某种物质敏感性增高，加上创面不清洁、痂屑堆积，以致组织分解产物、细菌产物及外用药物等被机体作为抗原吸收，引发免疫反应而产生更广泛的皮肤炎症反应。
        • 临床表现为原有的局限性湿疹样病变加重，随后在病变附近或远隔部位皮肤（以四肢为主，下肢为甚，其次 躯干及面部）发生多数散在或群集的小丘疹、丘疱疹、水疱及脓疱等，1~2周内可泛发全身，皮损可互相融合，皮损多对称分布。
        • 瘙痒剧烈，有时可有灼热感。患者可伴发表浅淋巴结肿大，重者有全身不适及发热。
      • 感染性湿疹样皮炎 （infectious eczematoid dermatitis）
        • 属于自身敏感性皮炎的特殊类型。常见于有较多分泌物的溃疡、窦道、慢性化脓性中耳炎及腹腔造瘘开口周围皮肤，发病与分泌物及其中细菌毒素的刺激有关。初发时皮肤潮红，继而出现丘疹、水疱、糜烂，亦可累及远隔部位。瘙痒剧烈，局部淋巴结可肿大及压痛。
  • 诊断和鉴别诊断
    • 根据瘙痒剧烈、多形性、对称性皮损，急性期有渗出倾向，慢性期苔藓样变皮损等特征，本病一般不难诊断。
    • 急性湿疹应与急性接触性皮炎鉴别，慢性湿疹应与慢性单纯性苔藓鉴别，手足湿疹应与手足癣鉴别。
  • 预防和治疗
    • 湿疹的治疗原则详见本章第二节特应性皮炎。
    • 对于不同时期的湿疹皮损，药物剂型的选择需符合外用药的使用原则： ①急性期无渗液或渗出不多者可用糖皮质激素霜剂，渗出多者可用3% 硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液等冷湿敷消毒、抗炎、收敛，渗出减少后用糖皮质激素霜剂，与油剂交替使用； ②亚急性期可选用糖皮质激素乳剂、糊剂，为防止和控制继发性感染，可加用抗生素； ③慢性期可选用软膏、硬膏、涂膜剂；顽固性局限性皮损可用糖皮质激素局部封包