内科 01章 呼吸系统 01节

自用的考研西综的思维导图，重点突出，虽然不华丽但绝对实用，整合了其他考研老师如傲视天鹰、天天师兄和老贺的重点，也可以方便使用者自行修改；附带考研刷题过程中刷到的一些经典或较难的题目，边看边做题方便巩固知识点；也添加了一些从刷题评论区找到记忆技巧和记忆口诀，为使用者降低记忆难度。

内科 01章 呼吸系统 01节

• 慢性阻塞性肺疾病(COPD)
  • 概念
    • 以呼气性呼吸困难为主的“持续性气流受限”，为小气道阻力升高，气道狭窄的表现
      • 早期可通过流速容量曲线，提示有早期小气道病变存在
  • 病因
    • ①吸烟
      • 吸烟→慢支→肺气肿→COPD
        • 肺气肿
          • 终末支气管气腔出现异常扩张，伴有肺泡破坏
            • 肺泡活性物质缺乏会加重肺气肿，但不会引起肺气肿
          • 分类
            • 中央型肺气肿
              • 一般由吸烟引起
            • 周围型肺气肿
            • 全小叶型肺气肿
              • 由抗蛋白酶系统失衡引起，全肺弹性蛋白破坏，所以全小叶都有肺气肿
    • ②感染
      • 最重要的急性加重因素
        • 儿童期下呼吸道感染也可以引起COPD
    • ③蛋白酶与抗蛋白酶系统失衡
      • 气道管壁弹性蛋白破坏，导致弹性阻力下降，引起呼气性呼吸困难； 且肺顺应性上升，会导致桶状胸
        • 先天性α₁-抗胰蛋白酶缺乏可导致肺组织破坏，引发肺气肿 但是多见于北欧血统
  • 病理
    • 慢支与肺气肿的综合表现，主要为持续性气流受限
  • 发病机制
    • ①呼吸性细支气管狭窄
    • ②气腔过度膨胀
    • ③气腔壁破坏
    • 注意，没有“肺纤维化”
  • 临床表现[考研重点]
    • 症状
      • 咳痰喘短
        • 咳痰喘短就是COPD的代名词
        • ①反复咳嗽
        • ②咳痰
        • ③喘息
        • ④活动后气短(标志性症状)
    • 体征
      • 视诊
        • 桶状胸
      • 触诊
        • 双侧语音震颤减弱（因为肺内气多水多，而且胸膜还厚了）
      • 叩诊
        • 肺过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下降
        • kronig峡增宽
          • 肺气肿、慢阻肺是Kronig峡增宽 而肺结核是Kronig峡变窄
      • 听诊
        • 呼吸音减弱，呼气相延长 可闻及干啰音、干湿啰音共存
  • 辅助检查
    • ①肺功能检查(金标准)
      • 证明有持续性气流受限
        • 肺功能检查
          • 考研中有2个病一定要做肺功能检查
            • COPD和支气管哮喘
          • 检查方式
            • 吸入支气管扩张剂后，FEV₁/FVC<70%，说明有持续性气流受限，正常人是83%
    • ②X线
      • 双肺头亮度增加(气多了)，肋间隙变宽，但早期无明显变化
    • ③TLC(肺总量)、FRC(功能残气量)、RV(残气量)增高，而VC/FVC下降
    • ④肺动态顺应性下降，静态顺应性上升
      • 肺弹性成分大量破坏→肺弹性阻力下降→肺静态顺应性上升 细支气管阻塞，且胸腔负压降低→气道阻力升高→肺动态顺应性降低
  • 诊断
    • 首选肺功能检查
      • 吸入支气管扩张剂后，一秒率FEV₁/FVC < 70%
    • 临床表现诊断
      • 吸烟+通常无咯血+咳痰喘短，很有可能是COPD
    • COPD并发气胸时
      • 首选X线
    • COPD并发心脏病时
      • 首选血气分析
  • 并发症[三大并发症要记]
    • ①肺源性心脏病
      • 右心功能不全表现，双下肢水肿等
    • ②Ⅱ型呼衰（PaO₂<60，PCO₂>50）
      • COPD是导致Ⅱ型呼衰最重要的原因，主要是由肺泡通气量下降导致
    • ③自发性气胸
      • 原因
        • 肺中气体太多，如果咳嗽时把胸膜涨破了，就会有气胸
      • 症状
        • 患者先突发性胸痛，后出现呼吸困难
          • 气胸与肺栓塞
            • 气胸与肺栓塞是难兄难弟，考试永远在一块儿，不好区分 气胸是先有胸痛，后有呼吸困难，有先有后； 肺栓塞的胸痛和呼吸困难没有先后之分
      • 治疗
        • X线和心电图，以及一般支持治疗
        • 如果有大量基础病合并呼吸困难，则不能使用镇静药物，以免抑制呼吸
        • 如无意识障碍，一般不机械通气
  • 治疗
    • ①抗感染[关键治疗1]
      • 防止急性加重
    • ②平喘[关键治疗2]
      • 支气管扩张剂
    • ③止咳、化痰
      • 用于痰液粘稠的患者
    • ④吸氧
      • 持续低浓度低流量吸氧(30%的氧，1~2L/min)
  • 补充
    • 支气管扩张剂
      • 分为β受体激动剂和M受体阻断剂
        • β受体激动剂
          • 短效的(SABA)：沙丁胺醇
          • 长效的(LABA)：福美特罗
        • M受体阻断剂
          • 短效的(SAMA)：异丙托溴铵
          • 长效的(LAMA)：噻托溴铵
    • COPD缺O₂和CO₂潴留的机制
      • ①通气功能障碍肺泡通气量降低(主要原因)
      • ②换气功能障碍
        • V/Q失调（主要导致缺氧，严重时导致CO₂潴留）
        • 弥散障碍（导致缺氧）
      • ③内源性呼吸末正压PEEP
        • 吸烟导致中性粒细胞活化，破坏肺弹性纤维→呼气困难→呼气末肺泡残气增加→肺内压大于大气压，导致呼吸肌长期用力→呼吸肌疲劳
    • 稳定期病情严重程度评估[现在新加的考题]
      • 肺功能评估
        • 首先要看是否是COPD，所以首先要看FEV₁/FVC 然后要看FEV₁/预计值的大小，用于严重程度分度
          • 注意
            • 分度的时候，是看FEV₁/预计值，而不是FEV₁/FVC
        • 分度
          • 轻度(1级)
            • FEV₁/预计值≥80%
          • 中度(2级)
            • FEV₁/预计值在50%~79%之间
          • 重度(3级)
            • FEV₁/预计值在30%~49%之间
          • 极重度(4级)
            • FEV₁/预计值<30%
          • 358分度
        • mMRC分级
          • 症状少
            • 0级
              • 剧烈活动时出现呼吸困难
            • 1级
              • 平地快步走或爬墙时出现呼吸困难
            • 【剧烈、快步、爬坡时呼吸困难，但不需要休息】
          • 症状多
            • 2级
              • 由于呼吸困难，平地走需要停下来休息
            • 3级
              • 平地走100米或者数分钟后需要停下来休息
            • 4级
              • 严重呼吸困难或不能离家，或穿脱衣服时呼吸困难
            • 【需要停下来休息】
        • 分组
          • A组
            • 低风险，上一年急性加重次数≤1次，MRC分级在≤1之间，使用SAMA或SABA治疗
          • B组
            • 低风险，上一年急性加重次数≤1次，MRC分级在≥2之间，使用LAMA或LABA治疗
          • C组
            • 高风险，上一年急性加重次数≥2，MRC分级在 0~1之间，使用LAMA，或LAMA+LABA，或ICS+LABA治疗
              • C组和D组都是联合用药
          • D组
            • 高风险，上一年急性加重次数≥2次，MRC分级在 ≥2之间，使用LAMA+LABA，或加ICS治疗
    • 急性加重期的治疗
      • 急性COPD分级
        • Ⅰ级
          • 无呼吸衰竭，无意识状态改变
        • Ⅱ级
          • 有呼吸衰竭，无意识状态改变
        • Ⅲ级
          • 有呼吸衰竭，有意识状态改变
      • 治疗
        • ①治疗原发病，如感染
        • ②吸入支气管扩张剂
        • ③必要时口服或静注糖皮质激素、祛痰、机械通气
          • PaO₂<40或PaCO₂>70时，进行机械通气 无意识障碍用无创机械通气 有意识障碍用有创机械通气
• 使用前注意： ①带有“[]”和“【】”这样框起来的内容，一般都是记忆技巧和记忆口诀 ②我将同一个章节的不同疾病进行了分割，这样方便使用者看思维导图，所以会有很多张思维导图，可以进我主页找找看 ③思维导图还在更新当中，为了防止对使用者产生误导，我还在修改，所以有的章节还没有发布，以及若有错误希望能多多包涵
• 肺栓塞
  • 概念
    • 各种栓子阻塞肺动脉及其分支的一组疾病
  • 急性肺血栓栓塞症
    • 概念
      • 肺栓塞与肺血栓形成的鉴别
        • 肺栓塞：其他地方形成的栓子游走到肺动脉，主要来自下肢深静脉血栓形成 肺血栓形成：在肺的原位形成的栓子
    • 危险因素
      • ①血管内皮损伤(最重要)
        • 创伤/骨折、吸烟、动静脉穿刺[这3个原因必记，考过很多次了]
      • ②血液瘀滞
        • 长期卧床
      • ③血液高凝状态
        • 年龄(独立的危险因素)
    • 病理生理[非常重要]
      • 通气/血流比值增大→肺换气功能障碍→缺氧→Ⅰ型呼衰
    • 临床表现[非常重要]
      • “两大症状+两大体征”
        • 两大症状
          • 突发胸痛 + 呼吸困难(气促)
        • 两大体征
          • ①肺动脉瓣区第二心音(P₂)亢进 → 肺动脉高压 ②颈静脉怒张 → 右心房高压
      • 肺栓塞三联征
        • 突发胸痛+咯血+呼吸困难，但仅见于20%的患者
    • 辅助检查
      • ①血D-二聚体
        • D-二聚体升高，代表纤溶亢进，提示有血栓形成 D-二聚体阳性，不能诊断肺栓塞 D-二聚体阴性，可以排除肺栓塞
          • 所以主要是用于筛查有无肺栓塞可能 <500ug/L，可排除肺栓塞
      • ②动脉血气分析
        • PaO₂↓、PaCO₂↓(呼吸急促，过度通气，PaCO₂↓)、pH↑
      • ③CTPA(首选检查)
        • 即CT肺动脉造影，是一个无创检查，是肺动脉栓塞的首选检查(充盈缺损)
      • ④放射性核素[考研考过]
        • 对肺栓塞的诊断价值大
      • ⑤肺动脉造影DSA
        • 肺动脉栓塞的金标准
          • 血管性疾病金标准普遍是血管造影DSA
    • 治疗[重点]
      • ①一般治疗
        • 卧床休息，鼻导管吸氧
      • ②抗凝和溶栓治疗
        • 分型
          • 总结套路
            • 血压低，我溶栓； 血压正常我抗凝
          • 高危型(大面积)
            • ①超声心动图显示右心功能下降 ②血压低
              • 首选抗凝治疗+主要是溶栓治疗
          • 中危型(次大面积)
            • ①超声心动图显示右心功能下降 ②血压正常
              • 首选抗凝治疗+不确定是否溶栓
          • 低危型(非大面积)
            • ①超声心动图显示右心功能正常 ②血压正常
              • 首选抗凝治疗+不宜做溶栓治疗
        • 抗凝治疗
          • 药物
            • 低分子肝素(首选)、华法林(需和肝素重叠使用5天以上)
          • 疗程
            • ①危险因素短期可消除(如手术、服用雌激素或临时制动)—→3个月
            • ②栓子来源不明的首发病例—→6个月
            • ③血栓复发、危险因素长期存在—→12个月或终身
        • 溶栓治疗
          • 药物
            • rt-PA、尿激酶、链激酶
          • 时间窗
            • 14天以内
              • 考题
                • 伴有血流动力学紊乱的，大面积肺栓塞的溶栓治疗，其时间窗是≤14天
                  • 对，反正就是14天，如有新发的情况可以延长
          • 溶栓绝对禁忌症
            • 颅内出血
              • 但就算有颅内出血病史，对于高危患者，也必须溶栓
• 补充
  • 肺功能检查为阻塞性通气功能障碍的有
    • ①COPD
    • ②闭塞性细支气管炎
    • ③弥漫性泛细支气管炎
    • ④支气管扩张症
  • 各种呼吸症状
    • 急性胸膜炎
      • 抑制性呼吸
    • 酸中毒
      • kussmaul呼吸
    • 精神紧张
      • 呼吸频率快而浅
    • 神经性呼吸困难
      • 抽泣样呼吸
    • 精神性呼吸困难
      • 叹气样呼吸
    • 脑出血
      • 间停呼吸
    • 吗啡、巴比妥、有机磷中毒
      • 间停呼吸(biots呼吸)
  • 药物
    • 呼吸系统疾病禁用吗啡等中枢性镇咳剂
    • 意识障碍禁用地西泮等镇静药
    • 呼吸系统疾病的酸中毒多不补碱，只有pH<7.2时才补碱
  • 常见的3个排除性诊断
    • BNP
      • 排除心衰
    • D-二聚体
      • 排除肺血栓栓塞
    • ANA
      • 排除SLE
• 考题
  • 可用放射性核素诊断的疾病是
    • 肺栓塞
  • 肺栓塞时，对采取溶栓治疗意义最大的是
    • 血压和右心功能情况
  • 肺栓塞溶栓治疗时间窗是
    • ≤14天
  • 慢性支气管炎的体征可出现
    • 水泡音
      • 正确，水泡音由呼吸道内的分泌物水泡破裂而产生，慢性支气管炎粘液分泌旺盛，所以有水泡音
    • 哮鸣音
      • 正确，哮鸣音气道狭窄阻塞，气体通过形成湍流所产生，支气管周围的纤维组织增生，气道狭窄，所以有哮鸣音
  • 肺气肿的发病机制有慢性炎症破坏肺泡间质，使其失去支架作用，促使肺泡膨胀
    • 错误 第一，阻塞性肺气肿无明显的肺纤维化，所以肺间质不会发生变化 第二，损伤的不是肺泡间质，而是肺泡腔扩大破裂，肺泡壁受损
  • 阻塞性肺气肿的发病机制中有肺纤维化
    • 错误，和肺纤维化无关
  • COPD患者出现低氧血症，最主要的机制是通气-血流比值失调
    • 错误，最主要的原因是肺泡通气量下降
  • Kronig峡是进行肺上界叩诊时，正常肺尖的叩诊音为清音，宽度约5cm，称为Kronig峡，下列疾病Kriong峡变化有
    • 肺气肿
      • Kronig峡增宽
    • 肺结核
      • Kronig变窄
    • 肺炎
      • 无明显改变
    • 胸腔积液
      • 无明显改变