高尿酸血症专家共识2023

这是一篇关于高尿酸血症专家共识2023的思维导图，高尿酸血症(HUA)是指成人在正常嘌呤饮食情况下，不分男女，非同日2次空腹血尿酸水平超过420 umol/L。

高尿酸血症专家共识2023

• 1.概述
  • 高尿酸血症（HUA）是指成人在正常嘌呤饮食情况下，不分男女，非同日2次空腹血尿酸水平超过420 μmol/L。
  • 患病率逐年增高,呈年轻化趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病
  • 高尿酸血症的流行病学：男性高于女性、城市高于农村、沿海高于内陆
• 2.系统性损害机制
  • 尿酸生成与排泄失衡
    • 体内尿酸的生成主要来自饮食摄入的嘌呤和体内细胞代谢产生的嘌呤。
    • 尿酸的排泄主要通过肾脏，约2/3通过肾脏排泄，1/3通过消化道。
    • 尿酸生成过多或排泄减少都会导致血尿酸水平升高。
  • 尿酸饱和与结晶
    • 当血尿酸水平超过其在血液中的饱和浓度（420 μmol/L），尿酸会形成单钠尿酸盐（MSU）晶体。
    • MSU晶体可直接沉积在关节、软组织、肾脏和血管等部位。
  • 炎症反应
    • MSU晶体的沉积会诱发局部炎症反应，包括关节软骨、骨质和肾脏的急慢性炎症损伤。
    • 细胞与晶体相互作用后会释放致炎症因子，如白细胞介素（IL）-1β、IL-6等。
    • 这些炎症因子会引起关节红肿、疼痛等痛风性关节炎症状。
  • 组织损害
    • 尿酸盐结晶沉积可导致关节软骨、骨质破坏，形成痛风石。
    • 尿酸盐在肾脏沉积可引起肾结石、慢性尿酸盐肾病。
    • 尿酸盐在血管沉积可能导致血管壁损伤，增加心血管风险。
  • 多器官影响
    • 高尿酸血症不仅影响关节和肾脏，还与心脑血管疾病、代谢综合征等多种疾病有关。
    • 血尿酸水平的升高是多种慢性疾病发生和发展的独立危险因素。
• 3.临床特点及诊断
  • HUA：正常嘌呤饮食下，非同日2次空腹血尿酸水平>420μmol/L即可诊断HUA。除特发性血尿酸升高之外，血液系统肿瘤、慢性肾功能不全、先天性代谢异常、中毒、药物等因素也可引起血尿酸水平升高
    • 高尿酸血症分期
  • 痛风：HUA患者出现尿酸盐晶体沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸盐性肾病和肾结石称为痛风，也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风，本共识中痛风均指痛风性关节炎。HUA患者突发足第一跖趾、踝、足背、膝等单关节红、肿、热、痛，应考虑痛风可能，长期反复发作可逐渐累及上肢关节，可伴有痛风石形成。
    • 痛风性关节炎
    • 痛风石
    • 关节液检查
    • 关节超声检查
    • 双能CT
    • X线片
• 4.防治策略
  • 生活方式干预
  • 疾病评估
    • 病史采集
    • 体格检查
    • 辅助检查
    • 疾病活动期和严重程度的评估
    • 复诊
  • 患者管理
    • 普及 HUA 相关常识
    • 给予饮食、运动等方面的健康指导，制定个体化方案
    • 筛查并预防痛风及并发症
    • 多学科共同制定共患病治疗方案，避免使用升高尿酸的药物
    • 药物治疗须长程控制，血尿酸持续达标
  • 非药物治疗
    • 推荐心肾功能正常者多饮水，维持每日尿量在2000-3000 mL，以促进尿酸排泄。
    • 饮食建议
      • 鼓励食用：蔬菜、鸡蛋、低脂或脱脂奶及其制品。
      • 建议食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。
      • 限制食用：牛、羊、猪肉、富含嘌呤的海鲜、调味糖、甜点、调味盐（酱油和调味汁）、葡萄酒、果酒。
      • 避免食用：含果糖饮料、动物内脏、白酒、啤酒、黄酒。
    • 运动
      • 鼓励适量运动，建议每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动。
      • 肥胖患者建议减重，目标是每月减重1.5-3.0 kg，直至达到理想体重范围。
      • 避免剧烈运动，以免诱发痛风发作。
    • 戒烟，避免被动吸烟。
    • 对于痛风急性发作期的患者，建议局部冷敷以缓解症状。
  • 药物治疗
    • 降尿酸治疗
      • 目的
        • 降低血尿酸水平至目标范围，以减少痛风发作和相关并发症的风险。
        • 促进尿酸盐结晶的溶解，改善患者的长期预后。
      • 时机
        • 对于有痛风性关节炎发作史的患者，应尽早开始降尿酸治疗。
        • 对于无症状高尿酸血症患者，根据是否存在合并症和血尿酸水平来决定是否启动治疗。
      • 目标值
        • 一般目标值：血尿酸水平低于360 μmol/L。
        • 对于有痛风石、慢性痛风性关节炎或频繁发作（≥2次/年）的患者，目标值更低，需低于300 μmol/L。
      • 抑制尿酸合成药物
        • 别嘌醇（Allopurinol）
        • 非布司他（Febuxostat）
      • 促进尿酸排泄药物
        • 苯溴马隆（Benzbromarone）
      • 监测和调整
        • 定期监测血尿酸水平，根据血尿酸水平和患者的反应调整药物剂量。
        • 治疗初期可能需要逐步增加剂量，以避免血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。
      • 注意事项
        • 患者在开始降尿酸治疗时，应了解可能的副作用和需要定期监测的指标。
        • 肾功能不全的患者在使用某些降尿酸药物时需特别小心，并可能需要调整剂量。
        • 别嘌醇治疗前建议进行HLA-B*5801基因筛查，以降低超敏反应风险。
      • 并发症管理
        • 在治疗过程中，如出现痛风急性发作，可采取相应的抗炎和镇痛措施。
        • 痛风石患者经积极治疗后，若血尿酸水平持续达标，痛风石可逐渐溶解缩小。
    • 碱化尿液治疗
      • 枸橼酸盐制剂
      • 碳酸氢钠
    • 痛风急性发作期治疗
      • 秋水仙碱
      • NSAIDs
      • 糖皮质激素
      • 其他治疗
      • 联合治疗
    • 痛风石治疗
      • 痛风石患者经积极治疗，血尿酸降至<300μmol/L，维持6个月以上，痛风石可逐渐溶解、缩小。
      • 对于痛风石较大、压迫神经或痛风石破溃、经久不愈者可考虑手术治疗，术后仍须接受规范化综合治疗。
  • 中医中药治疗
    • 治疗原则
      • 强调养治并举、病证结合、分期论治，以提高治疗效果。
      • 患者应调整生活习惯，避免高嘌呤食物，增强体质。
    • 常用中药及作用
      • 薏苡仁、土茯苓、菝葜、萆薢、虎杖等，具有降尿酸作用。
      • 黄柏、苍术、车前子、茵陈、羌活等，用于痛风性关节炎急性期，具有清热利湿、消肿止痛效果。
    • 痛风性关节炎治疗
      • 根据关节炎的不同阶段（急性期、发作间歇期、慢性期），采用不同的中药方案。
      • 急性期：清热利湿、消肿止痛，推荐方剂如四妙散或当归拈痛汤。
      • 慢性期：化痰祛瘀、蠲痹通络，推荐方剂如上中下通用痛风方。
    • 痛风石治疗
      • 治疗痛风石时，通过降低血尿酸水平，促使痛风石逐渐溶解。
      • 对于较大的痛风石或压迫神经、关节畸形等情况，可考虑手术治疗。
    • 其他中医治疗方法
      • 根据疾病分期和个体差异，可选择中药外治法，如局部用药。
      • 急性期可使用具有清热祛湿、消肿止痛作用的中药，如大黄、苍术、黄柏等。
      • 慢性期可使用化痰祛瘀、蠲痹通络的中药，如陈皮、川芎、桃仁、红花等。
• 5.多学科联合诊疗
  • HUA与肾脏疾病
    • HUA与肾脏疾病的关联
      • HUA（高尿酸血症）可导致肾脏疾病，如慢性尿酸盐肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性肾结石。
      • 肾脏疾病也会影响尿酸的排泄，进而引起或加重HUA。
    • 慢性尿酸盐肾病
      • 持续性HUA可导致尿酸盐晶体在肾组织沉积，造成肾小管功能障碍。
      • 尿酸升高水平与肾功能损伤程度可能不匹配，确诊需排除其他慢性肾脏病。
      • 肾脏病理可见尿酸盐晶体沉积，治疗首选非药物干预，药物治疗时机和目标需根据具体情况确定。
    • 急性尿酸性肾病
      • 通常与短期内大量细胞破坏和尿酸急剧升高有关，如肿瘤溶解综合征（TLS）。
      • 可逆，重在预防，需密切监测生化指标及临床症状。
      • 治疗包括充分水化、使用袢利尿剂维持适当尿量，必要时使用降尿酸药物。
    • 尿酸性肾结石
      • 尿酸结石占泌尿系结石一定比例，与高尿酸尿或低尿pH值有关。
      • 治疗包括一般治疗、药物治疗、体外冲击波碎石（ESWL）和手术治疗。
      • 需根据结石大小、位置和成分选择适当治疗方法。
    • 慢性肾脏病（CKD）合并HUA
      • 尽管HUA是CKD的独立危险因素，但降尿酸治疗是否能延缓CKD进展尚无定论。
      • 多数西方学者不推荐治疗无症状HUA的CKD患者，而亚洲专家多推荐积极治疗。
      • CKD患者的HUA治疗时机及靶目标值与慢性尿酸盐肾病相同。
    • 痛风发作时的控制药物
      • 选择降尿酸药物、预防痛风发作药物和痛风急性发作期的控制药物时，需考虑原发病、并发症及肾功能情况。
  • HUA与代谢性疾病
    • 肥胖与HUA
      • 肥胖，尤其是腹型肥胖与HUA关系密切。
      • 肥胖相关的轻度慢性炎症和胰岛素抵抗状态增加HUA和痛风的风险。
      • 减轻体重，特别是减小腹围是降尿酸的有效方法。
    • 糖代谢紊乱及相关并发症
      • 2型糖尿病患者中HUA检出率增高。
      • 血尿酸水平增高是2型糖尿病的独立危险因素，增加心血管疾病和脑血管意外的风险。
      • 血尿酸升高还是2型糖尿病患者发生外周动脉疾病和糖尿病肾病进展恶化的重要预测因子。
    • 血脂异常
      • 血脂紊乱是HUA和痛风常见的合并症。
      • 高甘油三酯血症是发生HUA的独立预测因素。
      • 对于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA的患者，优先考虑阿托伐他汀。
      • 对于高甘油三酯血症合并HUA的患者，优先考虑非诺贝特。
    • 非酒精性脂肪肝病（NAFLD）
      • HUA与NAFLD关系密切。
      • NAFLD人群中HUA的发生率增高，肝脏脂肪含量增加伴随血尿酸水平和HUA发生率的增高。
      • 血尿酸水平升高不仅是NAFLD的独立预测因子，还与NAFLD患者肝组织学损伤的严重程度有关。
  • HUA与心血管疾病
    • HUA与高血压
      • HUA与高血压之间存在独立的相互关系。
      • 血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子。
      • 对于HUA合并高血压患者，优先考虑具有促尿酸排泄作用的降压药物，避免使用利尿剂。
    • HUA与冠心病
      • 血尿酸水平每升高60 μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加26%和30%，男性增加9%和17%。
      • HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。
      • 阿司匹林对于尿酸代谢的影响具有剂量特异性，小剂量阿司匹林可能升高血尿酸，但考虑到其抗血小板作用相关的心脑血管获益，对合并HUA的患者不建议停用。
    • HUA与心衰
      • 血尿酸增高与慢性心衰严重程度相关，SUA增高是慢性心衰患者预后不佳的独立预测因子。
      • 急性失代偿性心衰患者使用利尿剂或合并慢性肾衰竭等都可能引起血尿酸升高，导致不良预后。
  • HUA与神经系统疾病
    • HUA与缺血性卒中
      • HUA是缺血性卒中的独立危险因素。
      • 控制血尿酸水平对女性HUA患者预防缺血性卒中发生可能具有更重要的意义。
      • 血尿酸升高是缺血性卒中复发的独立危险因素，也是急性缺血性卒中患者预后不良的评估指标。
    • HUA与神经退行性疾病
      • 轻度认知障碍和阿尔茨海默病患者血尿酸水平较正常人群低，血尿酸水平过低增加轻度认知功能障碍患者认知功能下降的风险。
      • 血尿酸升高有助于减少阿尔茨海默病的发生，保护阿尔茨海默病患者的认知功能损伤。
      • 正常范围内偏高水平的血尿酸可能有利于延缓轻度认知功能障碍的进展。
    • HUA与帕金森病
      • 血尿酸高的人群发生帕金森病的风险较低，尤其是见于伴血尿酸高或痛风的男性患者。
      • 血尿酸升高有助于减少帕金森病的发生率和延缓其进展。
      • 血尿酸及尿酸与肌酐比值与帕金森病分期负相关，提示血尿酸可作为预测帕金森病发病和进展的生物学指标。
  • 特殊人群
    • 老年人HUA
      • 高龄是HUA的重要危险因素。
      • 老年人可能无典型痛风临床表现，痛风发作可能不典型，常见亚急性发病。
      • 老年患者骨关节炎和痛风石常共存，治疗时需考虑药物相互作用和肾功能状态。
      • 对于频繁发作的老年痛风患者，建议采用药物降尿酸治疗，维持血尿酸在较低水平。
    • 儿童和青少年HUA
      • HUA和痛风在儿童和青少年中较成人少见，常合并潜在疾病。
      • 主要病因包括遗传代谢性疾病、恶性肿瘤或药物副反应等。
      • 生活方式指导对代谢综合征所致HUA治疗尤其重要。
      • 别嘌醇是儿童HUA常用药物，需根据年龄调整剂量。
    • 肿瘤患者（TLS）
      • TLS是肿瘤细胞自发或治疗后快速破坏，细胞内物质释放入血导致的代谢紊乱。
      • 高危因素患者应积极补液水化，化疗前后使用降尿酸药物。
      • 如患者出现严重高钾血症、高磷血症或酸中毒，或容量超负荷而利尿剂无效，应考虑肾脏替代治疗。
• 6.尿酸升高原因
  • 尿酸生成过多： (原因由AI生成)
    • 特发性：无明确原因导致的尿酸水平升高。
    • 富含嘌呤饮食：摄入大量高嘌呤食物，如内脏、海鲜等。
    • 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶（HPRT）缺乏症：遗传性疾病，导致嘌呤代谢异常。
    • 5-磷酸核糖-1-焦磷酸（PRPP）合成酶亢进症：导致嘌呤生物合成增加。
    • 溶血性贫血：红细胞破坏释放大量嘌呤。
    • 淋巴增生性疾病：如淋巴瘤等导致的嘌呤代谢增加。
    • 骨髓增生性疾病：如真红细胞增多症、原发性血小板增多症等。
    • 肉状瘤病：导致内源性嘌呤生成增加。
    • 尿酸转运蛋白异常：影响尿酸的肾脏排泄。
    • 混合性机制：包括葡萄糖-6-磷酸酶缺乏、果糖-1磷酸醛缩酶缺乏等。
  • 尿酸排泄减少： (原因由AI生成)
    • 特发性：无明确原因导致的尿酸排泄减少。
    • 肾功能不全：肾脏排泄尿酸能力下降。
    • 多囊肾病：肾脏结构异常影响尿酸排泄。
    • 糖尿病：高血糖影响尿酸排泄。
    • 尿崩症：抗利尿激素分泌异常导致尿液浓缩。
    • 高血压：某些降压药物影响尿酸排泄。
    • 饥饿性酮症：饥饿状态下酮体产生与尿酸竞争排泄。
    • 酸中毒：乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒影响尿酸排泄。
    • 铅中毒：重金属中毒影响尿酸排泄。
    • 铍中毒：同样影响尿酸排泄。
    • 甲状旁腺功能减退：钙代谢紊乱影响尿酸排泄。
    • 甲状旁腺功能亢进：同样影响尿酸排泄。
    • 妊娠中毒症：妊娠期的生理变化影响尿酸排泄。
    • 巴特综合征：肾脏对尿酸的重吸收增加。
    • 唐氏综合征：染色体异常导致的代谢问题。
    • 肉状瘤病：同样影响尿酸排泄。
    • 尿酸转运蛋白异常：影响尿酸的肾脏排泄。
• 7.影响尿酸的常用药物
  • 增加血尿酸水平的药物： (原因由AI生成)
    • 阿司匹林：低剂量阿司匹林可以降低尿酸排泄，从而增加血尿酸水平。
    • 吲达帕胺：利尿剂，可降低尿酸排泄。
    • 氢氯噻嗪：利尿剂，同样减少尿酸排泄。
    • 呋噻米：利尿剂，影响尿酸代谢。
    • 烟酸：维生素B3的一种形式，可影响尿酸排泄。
    • 环孢素A：免疫抑制剂，可能增加血尿酸水平。
    • 美托洛尔：β-受体阻滞剂，可能影响尿酸排泄。
    • 阿司匹林：在高剂量时可增加尿酸水平。
  • 降低血尿酸水平的药物： (原因由AI生成)
    • 瑞舒伐他汀：他汀类降脂药，可能具有降尿酸作用。
    • 阿托伐他汀：他汀类药物，有助于降低血尿酸水平。
    • 非诺贝特：贝特类降脂药，通过增加尿酸排泄降低血尿酸水平。
    • 硝苯地平：钙通道阻滞剂，可能有助于降低尿酸水平。
    • 氨氯地平：钙通道阻滞剂，有助于降低尿酸水平。
    • 卡托普利：ACE抑制剂，可能有助于降低尿酸水平。
    • 氯沙坦：ARB类药物，有助于降低尿酸水平。
    • 沙库巴曲-缬沙坦：ARB类药物，有助于降低尿酸水平。
    • 卡格列净：SGLT-2抑制剂，可能有助于降低尿酸水平。
    • 达格列净：SGLT-2抑制剂，有助于降低尿酸水平。
    • 恩格列净：SGLT-2抑制剂，有助于降低尿酸水平。