导图社区 护理学基础-8病案管理、体温单、医嘱单、病室报告
这张思维导图整理的是病案管理,体温单,医嘱单,病室报告的内容。考研期间整理备考,在此分享,希望对您有帮助。
编辑于2022-08-05 15:54:18 四川省内科护理学—神经系统—4发作性疾病; 学习备考期间整理总结的学习资料; 重点突出,内容简洁,条理清晰; 在此分享出来,希望能帮到您。 参考资料:人卫内科护理学、习题集和考研大纲等。 关于您的疑问:可在评论区留言,看到必回复。 喜欢的话就点赞支持鼓励一下啦 ♥ 关于您的疑问:可在评论区留言,看到必回复。
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内科护理学—神经系统—2脑血管疾病; 学习备考期间整理总结的学习资料; 重点突出,内容简洁,条理清晰; 在此分享出来,希望能帮到您。 参考资料:人卫内科护理学、习题集和考研大纲等。 关于您的疑问:可在评论区留言,看到必回复。 喜欢的话就点赞支持鼓励一下啦 ♥
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病案管理、体温单、医嘱单、病室报告
病案管理
任何人不得随意涂改
患者、家属不得随意翻阅
工作需要,专人负责保管带离病区
患者、家属、代理人、保险机构:有权复印病历资料
医疗纠纷
医院保管,医院、患者共同确认,签封病历复印件
保存
门/急诊病历:>15年
住院病历:长期保存
交班报告:1年
病案
病历归档以后形成病案,病案是有关患者健康的资料
体温单
内容
眉栏
蓝黑笔:住院信息、日期栏、住院天数
红笔:手术/ 分娩后天数
计数:次日开始
第1次手术:1、2…14日止
14日内第2次手术
第1次手术日做分子,第2次手术日做分母
第1次手术日后画斜线,再写II
1、2、3、4/II、5/1、6/2…
40–42 度之间:红笔纵行填写
入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩
绘制
体温:每小格0.2度、每大格1度
正常
腋温蓝✖️、口温蓝点、肛温蓝圈,蓝线连接
记忆技巧:买一口缸,还差点钱
降温后30min :红圈
位置:与降温前温度同一纵格
连接:红虚线连接降温前温度
低于35度
在34–35度间,蓝笔纵向写“不升”
外出、拒测、请假
35度下,蓝笔纵向写“外出、拒测、请假”
脉搏:每小格4次/min 、每大格20次/min
红点、红直线
记忆技巧:点拨
心率
红圈、红直线
脉搏短绌
心率、脉搏曲线间:红直线填满
呼吸
蓝圈、蓝直线
底栏(<35度、蓝黑笔)
血压、体重、身高
小便
导尿C
1500/C
大便
灌肠E
灌肠后排便1次:1/E
灌肠前排便1次,灌肠后排便5次:15⃣️/E
大便失禁*
人工肛门
液体出入量
入量:饮食、饮水、输液
出量:尿量、引流量
药物过敏
特别护理记录
适用:危重,抢救,大手术后,特殊治疗,严密观察者
医嘱单
种类
长期
有效期
>24h
失效
医生注明停止时间
种类
分级护理、饮食护理、药物治疗(bid、q2h)
临时(先执行)
有效期
<24h
特点
短时间内/ 立即执行st ,只执行一次
种类
临时检查、用药、护理,出院、转科、死亡、手术
备用
长期备用prn
有效期
>24h
特点
必要时用
失效
医生注明停止时间
临时备用sos
有效期
<12h
特点
必要时用,只执行一次
处理原则
先急后缓、先临时后长期
不得涂改、红笔写“取消”
签全名
处理方法
长期医嘱
转抄至执行单
临时医嘱
备用医嘱
长期
转抄至执行单
临时
过期未用,红笔写“未用”
重整医嘱
原医嘱最后画红横线、红线下蓝笔写“整理医嘱”
术后医嘱
在原医嘱最后画一红横线
病室报告
书写要求
全面真实、重点突出、字迹清楚、不得涂改
白天:蓝黑笔
夜间:红笔
书写顺序
先离开病区
出院、转出、死亡
再入病区
入院、转入
最后重点观察
手术、分娩、危重
医疗、护理文件记录
意义
提供信息,教育、科研资料,评价、法律依据
原则
及时准确、完整简要、清晰