肺结核

肺结核最详细的重点和考点。从头到尾并配合书看一遍，肺结核的知识点差不多就可以理解。

肺结核

• 【一般病例描述】咳嗽、咳痰、低热、痰中带血、盗汗，头孢抗菌无效，抗酸染色阳性；
• 结核分枝杆菌（90%以上）
  • 典型形态：细长、稍弯曲，两端圆形
  • 抗酸染色呈红色，抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌
  • 四不怕（抵抗力强）：干燥、寒冷；酸碱；碱性染料；青霉素等抗生素
  • 四怕：紫外线；乙醇；煮沸；抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平）
  • 生长缓慢：增代时间为14～20小时；培养时间一般为2-8周
  • 主要成分：类脂质、蛋白质、多糖类
    • a.类脂质中的蜡质（占50%，坏死、液化、空洞、变态反应）
    • b.蛋白质（结核菌素成分，诱发皮肤变态反应）
    • c.多糖类（血清免疫应答反应）
• 传播
  • 传染源：排菌的肺结核患者（抗酸染色阳性）
  • 传播途径：飞沫传播，呼吸道吸入
    • 通风换气，减少空间微滴滴密度
    • 治愈结核病病人（最根本的方法，主要措施）
  • 易感人群：婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病病人等免疫力低下
  • 影响传染性因素
    • ⒈结核菌的多少和毒力
    • ⒉接触时间的长短
    • ⒊个体免疫能力
• 在人体的发生和发展
  • 结核菌感染-肺泡巨噬细胞反应分泌细胞因子-吸引淋巴、单核细胞积聚-形成肉芽肿-限制细菌扩散并杀灭细菌
  • ⒈原发感染：结核分枝杆菌的毒力和巨噬细胞的吞噬杀菌能力（决定因素）
  • ⒉结核病免疫和★迟发性变态反应（Ⅳ型变态反应）-T细胞介导的细胞免疫
    • Koch现象：结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应
      • 初感染：局部皮肤红肿、溃疡，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡
      • 再感染：局部红肿，形成浅表溃疡，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡
  • ⒊继发性结核
    • 发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好；
    • 发病较快，几周前肺部检查正常，发现时已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查阳性；
• 病理学
  • 基本病理变化及病理变化转归
    • ①炎性渗出→可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索；
      • 主要出现在结核性炎症初级阶段或病变恶化复发时
      • 表现：局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代
    • ②增生→吸收缩小逐渐纤维化，纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶；
      • 主要出现在机体抵抗力较强、病变恢复阶段
      • 表现：典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯细胞（由大量上皮样细胞互相聚集融合形成的多核巨细胞）以及成纤维细胞组成
    • ③干酪样坏死→（未经化疗）液化或形成空洞；（经化疗）干酪样病变中大量结核分枝杆菌被杀死，病变逐渐吸收缩小或形成钙化；
      • 主要出现在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况
      • 镜检为红染、无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色
• 临床表现
  • ㈠症状
    • ⒈呼吸系统症状-咳嗽、咳痰两周以上或1/3患者痰中带血（结核性炎症使毛细血管扩张，通透性增高）是肺结核的常见可疑症状；
    • ⒉全身症状-发热，多为午后低热；盗汗；倦怠乏力；消瘦；月经不调；
  • ㈡体征
    • ①病变较小：无阳性体征；
    • ②渗出病变较大：肺实变体征（触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿罗音）；
    • ③结核性胸膜炎：胸腔积液体征（胸痛，气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失）；
• 诊断
  • ㈠诊断方法
    • ⒈病史和症状体征
      • ⑴症状体征情况
      • ⑵诊断治疗过程
      • ⑶肺结核接触史
    • ⒉影像学诊断：胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法，病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段；诊断最常用的摄影方法是正、侧位胸片
    • ⒊痰结核分枝杆菌检查（确诊肺结核传染的主要依据；痰菌阳性说明病灶开放、患者具有传染性）
      • ⑴痰标本的收集：肺结核病人的排菌具有间断性和不均匀性的特点
        • 初诊病人至少要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰、即时痰； 复诊病人每次送两份痰标本；
      • ⑵痰涂片检查
    • ⒋纤维支气管镜检查：常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄。
    • ⒌结核菌素试验（PPD）—皮肤结节性红斑
      • PPD结核菌素皮肤试验：72小时后观察注射部位皮肤硬结直径： ①5mm以下为阴性（-）； ②5～9mm为弱阳性（+），但不能认为感染； ③10～19mm为阳性反应（++），提示结核杆菌感染； ④≥20mm或局部有水疱或坏死为强阳性（+++），提示活动性结核病可能 ❥（一）结核菌素试验阴性可能的情况： ①提示没有结核菌感染； ②结核菌感染后需4～8周有变态反应充分建立；在这变态反应前期，结核菌素实验为阴性； ③在应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，结核菌素试验也可暂时消失； ④严重结核病（粟粒性肺结核）和各种危重病人对结核菌素无反应； ⑤免疫缺陷； （二）注意事项： 婴幼儿、儿童由于免疫功能不健全，即便接种疫苗，PPD试验仍为阴性，故当婴幼儿PPD试验阳性则很可能表明新近感染的活动性肺结核。
    • ⒍γ-干扰素释放试验（T-SPOT）
      • 1、再次接触结核杆菌一特异性T淋巴细胞释放细胞因子γ；
      • 2、不会受卡介苗接种、非结核分枝杆菌影响；
      • 3、鉴别结核分枝杆菌感染及卡介苗接种影响、非结核分枝杆菌感染比PPD更有意义：
      • 4、阳性：存在结核感染、不能决定是否为活动性；
  • ㈡肺结核的诊断程序
    • ⒈可疑症状病人的筛选：咳嗽、咳痰持续2周以上和咯血，其次是午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。
    • ⒉是否为肺结核
    • ⒊有无活动性：
      • 活动性肺结核：边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解或空洞，或出现播散病灶；
      • 无活动性肺结核：钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状；
    • ⒋是否排菌
    • ⒌是否耐药
    • ⒍明确初、复治
  • ㈢结核病分类标准
    • ⒈结核病分类和诊断要点
      • ⑴原发型肺结核
        • 原发综合征：原发病灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结（X线胸片表现为哑铃型阴影）
        • 肺门淋巴结结核呈团块状，边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。
      • ⑵血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核；亚急性、慢性血行播散型肺结核）-病灶扩大，肺门淋巴结结核破溃
        • 急性粟粒型肺结核：多见于婴幼儿、青少年，起病急，持续高热，中毒症状严重；浅表淋巴结肿大，肝、脾肿大；X线表现为肺纹理重，肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右
        • 亚急性、慢性血行播散型肺结核：多见于成人，起病缓慢，症状轻，X线表现为双上、中肺野为主的大小、密度、分布“三不均”的粟粒状或结节状阴影。
      • ⑶继发型肺结核
        • ①浸润性肺结核：病灶多在锁骨上下，呈片状或絮状、云雾状，边界模糊。片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。
        • ②空洞性肺结核
          • “净化空洞”：空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖；
          • “开放菌阴综合症”：空洞残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性；
        • ③结核球-卫星灶
        • ④干酪性肺炎
          • 大叶性干酪性肺炎：呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞（左上肺云雾状）；
          • 小叶性干酪性肺炎：呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部；
        • ⑤纤维空洞性肺结核（传染性最强）-双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高，肺纹理呈垂柳样，纵隔患侧移位；
      • ⑷结核性胸膜炎
      • ⑸其他肺外结核
      • ⑹菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养均阴性的肺结核
    • ⒉痰菌检查记录格式：涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-）、（无痰）、（未查）
    • ⒊治疗状况记录
      • ⑴初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者；
      • ⑵复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者；
  • ㈣肺结核的记录方式：结核病分类、病变部位、范围、痰检情况、化疗史程序书写
• 鉴别诊断
  • ①肺癌：刺激性咳嗽、痰中带血，胸痛和消瘦等症状。胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞；
  • ②肺脓肿：多有高热，咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影；
• 化学治疗
  • ㈠肺结核化学治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合
  • ㈡主要作用
    • ⒈杀菌作用
    • ⒉防止耐药菌产生
    • ⒊灭菌
  • ㈢生物学机制
    • ⒈药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用
      • A菌群：快速繁殖，细菌数量大，易产生耐药变异菌。多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌的绝大部分；（抗结核药物作用强度：异烟肼>链霉素>利福平>乙胺丁醇）
      • B菌群：处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境和空洞壁坏死组织中；（抗结核药物作用强度：吡嗪酰胺>利福平>异烟肼）
      • C菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的正常生长繁殖；（抗结核药物作用强度：利福平>异烟肼）
      • 抗结核药物作用较差-“顽固菌”，杀灭B和C群可以防止复发
      • D菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少。抗结核药物无效；
    • ⒉耐药性
    • ⒊间歇化学治疗：基于结核分枝杆菌的延缓生长期（氨硫脲没有延缓生长期，不适于间歇应用）
    • ⒋顿服：血中高峰浓度的杀菌作用优于经常性维持较低药物浓度水平的情况
  • ㈣常用抗结核病药物（以后一周练听力利肝安肠胃）
    • 异烟肼（INH，H）：周围神经炎可服用维生素B6（吡哆醇）；
    • 利福平（RFP，R）：对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用。具有肝毒性，出现黄疸应立即停药。利福平及其代谢产物为橘红色，服后大小便、眼泪等为橘红色；
    • 吡嗪酰胺（PZA，Z）：主要杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害；
    • 乙胺丁醇（EMB，E）：不良反应为视神经炎，儿童不用；
    • 链霉素（SM，S）：对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。不良反应为耳毒性、前庭功能损伤、肾毒性；
  • ㈤标准化学治疗方案
    • ⒈初始活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案
      • ⑴每日用药方案答案 简写为：2HRZE/4HR
        • ①强化期：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）和乙胺丁醇（EMB），顿服，2个月
        • ②巩固期：异烟肼（INH）、利福平（RFP），顿服，4个月
      • ⑵间歇用药方案 简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3
        • ①强化期：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA），隔日一次或每周3次，2个月
        • ②巩固期：异烟肼（INH）、利福平（RFP），隔日一次或每周3次，4个月
    • ⒉复治涂阳肺结核治疗方案
      • 二线药：异烟胺，对氨基水杨酸，奎洛酮类，丁胺卡那霉素，阿米卡星
      • ⑴复治涂阳敏感用药方案 简写为：2HRZSE/6～10HRE
        • ①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月
        • ②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6～10个月
      • ⑵间歇用药方案 简写为：2H3R3Z3S3E3/6～10H3R3E3
        • ①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月
        • ②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月
  • ㈥耐多药肺结核
    • MDR-TB：至少耐异烟肼和利福平
    • XDR-TB：除耐异烟肼和利福平，还耐二线抗结核药物
    • 治疗：选用未曾用过的一或二线药物，或药物敏感试验证实敏感的药物，多种药物联合应用；
    • 时间：加强期9-12个月，总疗程20个月及以上；
• 其他治疗
  • ⒈对症治疗
    • 少量咯血：安慰病人，消除紧张，卧床休息为主，用止血药物（氨基乙酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡巴洛克等）止血；
    • 大咯血（≧500ml）：脑垂体后叶素5～10单位+25%葡萄糖40ml，缓慢静脉注射（垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭病人和孕妇禁用）
  • ⒉糖皮质激素：利用其抗炎、抗毒作用，仅用于结核毒性症状严重者
  • ⒊肺结核外科手术治疗：化疗无效者、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效者
• 控制策略与措施
  • ⒈全程督导化学治疗
  • ⒉病理报告和转诊
  • ⒊病例登记和管理：由于肺结核具有病程较长、易复发和具有传染性等特点，必须要长期随访，掌握病人从发病、治疗到治愈的全过程
  • ⒋卡介苗接种
  • ⒌预防性化学治疗