胃癌、胃淋巴瘤、胃间质瘤的影像学诊断导图

影像诊断学消化系统胃肿瘤性病变的影像学诊断思维导图，知识点系统且全面，希望对大家有用。

胃癌、胃淋巴瘤、胃间质瘤的影像学诊断导图

• 胃癌:胃的恶性肿瘤 胃窦、小弯与贲门多见 好发年龄40~60岁
  • 早期胃癌:癌肿仅局限于黏膜或黏膜下层，不论其大小或有无转移。
    • 早期胃癌多见于胃窦部与胃体部，尤以小弯侧最多，其他部位较少。临床症状轻微，多与胃炎与溃疡类似，亦可无任何自觉症状。
    • CT
      • 早期胃癌可见黏膜面局限性线样强化。一些浅表型早期胃癌在CT上难以显示。
    • X线
      • 隆起型（Ⅰ型）:肿瘤呈类圆形凸向胃腔，高度超过5mm，境界清、基底宽、表面粗糙、双对比法及加压法显示为大小不等、不规则的充盈缺损。
      • 浅表型（Ⅱ型）:肿瘤表浅、平坦，沿黏膜及黏膜下层生长，形状不规则，多数病变边界清,隆起与凹陷均不超过5mm，在良好的双对比剂及加压的影像上方能显示胃小区与胃小沟破坏呈不规则颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷与僵直。
      • 凹陷型(Ⅲ型):肿瘤形成明显凹陷，深度超过5mm，形状不规则。双对比法及加压法表现为形态不规则龛影，其周边的黏膜皱襞可出现截断、杵状或融合等表现，较难与良性溃疡的龛影区别。
  • 进展期胃癌（中晚期胃癌）:癌组织越过黏膜下层已侵及肌层以下者，可伴有癌细胞的近处浸润或远处转移
    • 进展期胃癌的病灶大小约2~15cm 之间，好发部位依次为胃窦、幽门前区、小弯、贲门、胃体、胃底，其主要临床症状为上腹痛、消瘦与食欲减退，呈渐进性加重，可有贫血、恶病质、恶心、呕吐咖啡样物或黑便表现，出现转移后有相应的症状与体征。
    • 分型
      • I型:胃癌主要向腔内突起，形成蕈伞状、巨块状、息肉或结节样，基底较宽，但胃壁浸润不明显，可呈菜花状，多有溃疡或小糜烂。外形不规则，生长慢，转移晚。此型也称巨块型或蕈伞型。
      • Ⅱ 型:胃癌向壁内生长，中心形成大溃疡 溃疡呈火山口样，溃疡底部不平，边缘隆起，质硬， 呈环堤状或结节状，与正常邻近胃壁境界清楚，也称局限溃疡型。
      • Ⅲ型:是进展期胃癌中最常见的一种类型型，胃癌呈较大的溃疡，形状不整，环堤较低，或欠完整，宽窄不一,与邻近胃壁境界不清。肿瘤呈浸润性生长，也称浸润溃疡型。
      • IV型:主要为胃癌在壁内弥漫性浸润生长，使胃壁弥漫性增厚，但不会形成腔内突起的肿块及大溃疡，也称浸润型胃癌。如癌只限于胃窦窦及幽门管，可致幽门管变窄;如癌累及胃的大部或全部致整个胃壁弥漫性增厚，胃壁僵硬，胃腔缩窄，则称“皮革胃”。
    • 影像学表现
      • X线
        • 不同类型及部位的肿瘤，X线造影表现各不相同。
        • 一般X线表现:
          • ①充盈缺损:形状不规则,多见于I型胃癌。
          • ②胃腔狭窄:主要由浸润型癌引起，也可见于蕈伞型癌。
          • ③龛影形成:多见于溃疡型癌，龛影形状不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角;龛影位于胃轮廓内（VS胃良性溃疡），周围绕以宽窄不等的透明带，即环堤，轮廓不规则而锐利，常见结节状或指压迹状充盈缺损，以上表现被称为半月综合征。
          • ④黏膜皱襞破坏、消失、中断:肿瘤浸润常使皱襞异常粗大、僵直或如杵状和结节状,形态固定不变。
          • ⑤胃癌区胃壁僵硬、蠕动消失。
        • 不同部位胃癌的X线造影表现:胃癌因其部位不同，尚有某些特点。
          • 贲门胃底癌:胃底贲门区软组织肿块，食管下端的管腔变窄，透视下可见因肿块阻挡而形成的钡剂分流或转向、喷射现象。
          • 胃窦癌:胃窦区不规则狭窄，多呈漏斗状，严重者呈长条形或线形，狭窄近端与正常胃交界处分明，可出现肩胛征或袖口征。可见不规则腔内龛影，钡剂排空受阻。
          • 全胃癌:整个胃腔狭窄，胃壁增厚、僵硬如皮革，可伴不规则腔内龛影，与邻近正常黏膜界限消失，蠕动消失，扩张受限。
      • CT/MRI
        • 胃癌的 CT/MRI表现可为胃腔内肿块、胃壁增厚伴溃疡或胃壁弥漫增厚，黏液腺癌可显示片状低强化的黏液湖和/或沙样钙化;病变处胃壁僵直硬化、胃腔狭窄;增强扫描病变呈不均匀强化。可伴有周围脏器的侵犯，如肝脏、胰腺等。可伴有腹腔及腹膜后淋巴结转移。可发生脏器转移，如肝脏、卵巢等。易发生腹膜转移,表现为腹膜增厚、系膜及网膜的片絮影或软组织肿块等。
      • X线造影、内镜是诊断胃癌的重要的检查手段，但CT在胃癌的分期、指导临床制订治疗方案及疗效评估方面有重要的作用。
    • 诊断和鉴别诊断
      • 进展期胃癌中，I型即蕈伞型或肿块型，应与其他良恶性肿瘤、腺瘤性息肉等鉴别
      • 后几种病变均可见充盈缺损，但大多外形光整，尽管有时也有分叶表现，结合临床特征不难鉴别。
        • Ⅱ、Ⅲ型胃癌均有不规则形的扁平溃疡表现，主要应与良性溃疡鉴别。
        • IV型胃癌，即胃窦部浸润型胃癌需与肥厚性胃窦炎区别，后者黏膜正常，胃壁有弹性而不僵硬，低张造影显示胃腔可扩张，狭窄的境界不清，无袖口征或肩胛征;
        • 弥漫浸润型胃癌需要与淋巴瘤鉴别，后者也可引起胃腔不规则狭窄变形，但胃壁仍有舒张伸展性。
• 胃淋巴瘤:胃是胃肠道淋巴瘤最常见的部位 非霍奇金淋巴瘤多见 好发年龄为40~50岁 起自胃粘膜下的淋巴组织，可单发亦可多发
  • 胃淋巴瘤的临床表现
    • 症状以上腹痛为主，其次为食欲减退、消瘦、恶心呕吐、黑便及弛张热等,可伴有肿块、表浅淋巴结肿大及肝脾肿大。
  • 胃淋巴瘤的影像学表现
    • X线
      • 局限浸润性病变
        • 黏膜皱襞不规则、粗大，胃壁柔韧度减低，位于胃窦时使之呈漏斗状狭窄
      • 广泛浸润性病变
        • 巨大黏膜皱襞的改变，排列紊乱，胃腔缩窄或变形，但其缩窄与变形程度不及浸润型胃癌。也可有腔内不规则龛影及菜花样的充盈缺损改变，类似于蕈伞型胃癌。
    • CT/MRI
      • 胃壁增厚为特征呈广泛性或局限性，增厚可达4~5cm,但尚具有一定的柔软性,常不侵犯邻近器官或胃周脂肪。
      • 增厚的胃壁密度/信号均匀,增强扫描呈一致性强化，但程度略低;
      • 有时表现为局部肿块，伴或不伴有溃疡。
      • 继发性胃淋巴瘤可显示胃周及腹膜后淋巴结肿大、肝脾肿大等改变。
  • 胃淋巴瘤的诊断与鉴别诊断
    • X线造影检查，胃恶性淋巴瘤缺乏特征性表现，因此常不易与胃癌及其他肿瘤鉴别。但有些特征有助于本病的诊断：
      • ①病变虽然广泛，但胃蠕动与收缩仍然存在；
      • ②胃部病灶明显但临床一般情况较好；
      • ③胃黏膜较广泛增粗，形态比较固定，胃内多发或广泛肿块伴有溃疡，以及临床有其他部位淋巴瘤的表现。
      • ④CT检查较具特征，显示胃壁增厚程度重，且与柔软度改变不一致，胃周脂肪间隙消失少见且胃腔缩窄程度低，增厚胃壁强化程度低（VS胃癌，比胃癌强化幅度低），常伴有腹腔内较大淋巴结等。
• 胃间质瘤:消化道最常见的原发性间叶起源的肿瘤 目前倾向认为其起源于胃壁的Cajal细胞 多见于50岁以上中老年人 可单发或多发，直径大小不等，多数较大 呈膨胀性向腔内外生长，以腔外生长多见。
  • 胃间质瘤的临床表现
    • 临床表现缺乏特异性，症状不明显或表现为不明原因的腹部不适、隐痛及包块，亦可发生肿瘤引起的消化道出血或贫血。
  • 胃间质瘤的影像学表现
    • X线
      • 钡餐检查时显示黏膜下肿瘤的特点，即黏膜展平、破坏，局部胃壁柔软，钡剂通过顺畅。
      • 如有溃疡或窦道形成，可表现为钡剂外溢至胃轮廓外。
      • 向腔外生长且肿瘤较大时，显示周围肠管受压。胃肠道造影检查难以显示肿瘤的全貌以及评价肿瘤的良恶性。
    • CT
      • 肿瘤可发生于胃的各个部位，但以胃体部大弯侧最多，其次为胃窦部。
      • 肿瘤呈软组织密度，圆形或类圆形,少数呈不规则或分叶状，向腔内、腔外或同时向腔内外突出生长。
      • GIST 多起源于肌层，可见完整、光滑、连续的黏膜皱襞跨过肿瘤表面，形成“桥样皱襞”典型征象。
      • 肿瘤表面可有溃疡形成，由于被覆黏膜的保护，GIST溃疡的形成机制为由内而外形成，形态多为窄口宽基底，呈烧瓶状或裂隙状。
      • 病灶较大时，密度多不均匀，可出现坏死、囊变及陈旧出血形成的低密度灶，中心多见。
      • 增强扫描时实性成分多呈中等或明显强化，坏死囊变区域无强化，有时实性区域可见索条状细小血管影。
      • 恶性者，直径多大于5cm，形态欠规则，可呈分叶状，密度不均匀，与周围结构分界欠清楚，有时可见邻近结构受侵及肝等实质脏器转移表现,但淋巴结转移少见。
    • MRI
      • 与CT 相似，MRI对肿块的坏死、囊变、出血，邻近结构的侵犯范围，肝脏等脏器的转移显示优于CT。
  • 胃间质瘤的诊断
    • CT和MRI检查是检出和诊断胃间质瘤的主要方法。
    • 胃壁黏膜下软组织肿块有外生性倾向，多数较大、密度或信号不均，临床很少引起幽门梗阻症状，常提示为胃间质瘤，但确诊需病理免疫组织化学检查,KIT 蛋白(CD117)阳性表达是其确诊的指标。
  • 胃间质瘤的鉴别诊断
    • 包括胃的其他间叶性肿瘤，如平滑肌瘤、神经鞘瘤、血管球瘤及异位胰腺等，上述病变影像学表现与胃间质瘤可相似，但发生率却较低，病理免疫组织化学检查明显不同。
    • 胃淋巴瘤呈息肉样肿块时多突入腔内，黏膜下弥漫浸润致胃壁广泛增厚，常伴有其他部位淋巴结肿大。
    • 胃癌主要向胃腔内生长，X线造影显示黏膜破坏、恶性溃疡征象，胃壁僵硬；CT 和MRI显示胃腔肿块呈菜花状，邻近胃壁常受侵而呈增厚、胃腔变窄和幽门梗阻等表现。
• 胃双对比造影可显示黏膜面的微细结构而对早期胃癌的诊断具有重要价值
• 刘睿睿 医学影像学2020-01班 202007100303435
• CT与MRI检查对于进展期胃癌的主要价值在于肿瘤的分期及治疗效果评价。在检查中应采用阴性对比剂(气或水)充盈胃腔，以充分扩张胃腔，然后进行增强检查，可有助于准确评估胃壁的浸润深度。