原发性肝癌的中西医诊治

参考十三五教材“中西医结合肿瘤病学”原发性肝癌小节整理，包含西医病因，病理，临床表现，辅助检查，中西医诊断及治疗等模块

原发性肝癌P213

• 病因
  • 病毒性肝炎：最主要的病因，我国乙型肝炎与肝癌高发有关
  • 肝硬化：我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生
  • 黄曲霉毒素B1：发霉的粮食
  • 饮用水污染：池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源
  • 其他：长期接触氯乙烯、亚硝胺类、苯酚有机氯农药等化学物质。血吸虫华支睾吸虫感染，香烟中的多环芳烃亚硝胺和尼古丁
• 病理
  • 转移
    • 肝癌最早转移-肝内
    • 肝外转移-肺，骨，肾上腺，脑
    • 肝癌淋巴结转移：肝门淋巴结
    • 直接侵犯：结肠，胃，膈肌等邻近器官
    • 种植转移：腹膜转移，血性腹水
  • 病理形态
    • 巨块型：5-10cm：直径＞10cm
    • 结节型：3-5cm，小癌结节＜3cm
    • 弥漫型少见
  • 组织学分类
    • 肝细胞癌
    • 胆管细胞癌
    • 混合性癌
  • 生长方式
    • 浸润型
    • 膨胀型
    • 浸润膨胀混合型
    • 弥漫性
  • 肿瘤大小
    • 微小肝癌
      • <1cm
    • 小肝癌
      • 1-3cm
    • 中肝癌
      • 3-5cm
    • 大肝癌
      • 5-10cm
    • 巨大肝癌
      • >10cm
• 临床表现
  • 早期缺乏临床表现，临床症状明显者病情多已进入中晚期
  • 肝区疼痛：
    • 是肝癌最常见的症状，多呈右上腹持续胀痛或钝痛
    • 如侵犯膈疼痛可牵涉右肩或右背部
    • 肝表面癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，产生急腹症表现
  • 肝大
    • 进行性增大，质硬、表面凹凸不平、常有压痛
    • 肝癌突出位于右肋弓或剑突下时上腹部呈局部隆起或饱满
    • 如癌肿位于膈面则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移
  • 黄疸：多为阻塞性少为肝细胞性
  • 全身性表现：进行消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质等
  • 副癌综合征：癌肿本身代谢异常或肝癌病人机体内分泌或代谢异常而出现的一组综合征
    • 主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症
      • 煮红糖
    • 其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征
      • 少钙脂类
  • 并发症
    • 1. 肝性脑病：肝癌终末期最严重的的并发症
    • 2. 上消化道出血：上消化道出血约占肝癌死亡原因的15%
    • 3. 肝癌结节破裂出血：约10%病人发生
    • 4. 继发感染
• 实验室和其他辅助检查
  • 血液生化
    • 肝功能异常【AST、ALT、LDH、胆红素等­】+乙肝标志物阳性
  • 分子检测
    • 略
  • AFP甲胎蛋白
    • 其他诊断标志物有异常凝血酶原；α-L-岩藻苷酶
    • 是诊断肝细胞癌的特异性标志物
    • 在排除妊娠和生殖胚胎肿瘤的基础上，AFP＞400ng/ml为诊断肝癌的条件之一
    • 对AFP＞200ng/ml，持续2月，应结合影像学及肝功能变化做分析或动态观察
    • 约30%的肝癌病人AFP水平正常，检测AFP异质体有助于诊断
  • 影像学检查
    • B超：是目前肝癌筛查的首选方法
    • 增强CT、MRI肝癌结节呈动脉期增强、静脉期低密度的快进快出表现
    • 数字减影血管造影DSA：诊断小肝癌的最佳方法，可显示1-2cm的小肝癌
    • 首选B超，最佳CT
  • 高危人群普查：AFP、B超

诊断与治疗

• 诊断
  • 慢性肝病背景+影像学检查结果+血清AFP水平
  • 满足下列三项中的任一项，即可诊断：
    • 1.具有两种典型影像学（超声、增强CT、MRI或肝动脉造影）表现，病灶>2cm
    • 2.一项典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP>400ng/m持续1个月（排除妊娠和生殖腺胚胎瘤）
    • 3.肝脏活检阳性
      • 最具有确定诊断价值
  • 鉴别诊断：
    • 活动性病毒性肝炎
      • AFP、ALT动态曲线平行或同步升高或ALT持续升高至正常的倍数，则肝炎的可能性大
      • 二者曲线分离，AFP持续升高，往往超过400而ALT不升高呈曲线分离显像则多考虑肝癌
    • 肝硬化结节：增强CT无快进快出
    • 继发性肝癌：多发、AFP一般为阴性
    • 肝良性肿瘤：穿刺活检
    • 肝脓肿：血象、超声
    • 肝包虫病：牧区生活和接触病犬生活史
• 治疗
  • 原则
    • 可切除肿瘤，手术首选
    • 不可手术切除肿瘤，若病灶相对局限，行肝移植
      • 反之，支持治疗
    • 已远处转移的，对症支持治疗，姑息疗法
    • 中西医结合治疗
  • 西医治疗
    • 外科治疗
      • 肝储备功能良好1期，2期a肝癌
    • 肝移植术
    • 局部消融治疗
    • 肝动脉化疗栓塞术TACE
      • 非手术治疗首选
    • 放疗
    • 全身治疗
      • 抗肿瘤治疗
        • 分子靶向药物：索拉非尼+系统化疗：氟尿嘧啶
      • 抗病毒治疗及保肝治疗
        • 恩替卡韦，替比夫定等+还原性谷胱甘肽 复方甘草酸苷，多磷脂酰胆碱
      • 对症支持治疗
        • 纠正贫血，低蛋白血症，镇痛，加强营养支持 积极处理并发症
  • 中医治疗
    • 辩证原则
      • 健脾开胃贯彻始终
      • 调理气机为先
      • 清热解毒用适量
      • 晚期出血者慎用活血化瘀药
    • 辩证论治
      • 肝郁脾虚证
        • 疏肝活血，健脾化湿
          • 逍遥散合四君子汤
      • 气滞血瘀证
        • 疏肝理气，活血化积
          • 复元活血汤
      • 湿热瘀毒证
        • 清热解毒，利湿退黄
          • 茵陈蒿汤合鳖甲煎丸
      • 肝肾阴虚证
        • 滋阴柔肝，养血软坚
          • 一贯煎
      • 脾肾阳虚证
        • 健脾补肾，利水退黄
          • 茵陈术附汤