冠心病知识点总结

这是一篇关于冠心病的思维导图，主要内容包括：冠状动脉粥样硬化（冠心病），冠状动脉。

冠心病

• 冠状动脉
  • 右冠脉
    • 缺血——房室传导阻滞
      • 下壁心肌梗死
  • 左冠脉
    • 回旋支
      • 侧壁
    • 前降支（最易病变）
      • 左心室，室间隔
        • 缺血——室性心律失常（室早）
          • 前壁心肌梗死
• 冠状动脉粥样硬化（冠心病）
  • 机制
    • 内皮细胞的损伤
    • 胆固醇等脂质对内皮细胞的损伤
    • 巨噬细胞吞噬变成泡沫细胞
    • 形成粥样斑块
    • 不稳定斑块形成血栓
    • 心肌梗死
  • 病因（危险因素）
    • 三高
    • 年龄增高
    • 吸烟（饮酒不是）
    • 低密度脂蛋白（导致血管血脂↑——低的低了好）
  • 分型
    • 慢性心肌缺血综合征
      • 稳定性心绞痛/劳力性心绞痛
        • 机制：当冠脉狭窄或部分闭塞时(固定斑块),对心肌的供血量相对比较固定，心脏负荷突然增加时 →劳力时，心脏耗氧量增加，但不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛
        • 表现
          • 症状
            • ①诱因：体力劳动或情绪激动（与不稳定型区分） ②性质：压迫、发闷、紧缩，伴有濒死感 ③时间：数分钟-十余分，3-5min, 一般不超过30min ④部位：胸骨后(胸骨中上段)，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下领部 ⑤缓解方式：休息、舌下含服硝酸甘油几分钟内可缓解
          • 体征
            • 心率增快、血压升高(VS 心梗血压下降)、表情焦虑、皮肤冷或出汗
        • 检查
          • 心电图（首选）
            • 静息时---半数正常 发作时---ST 段压低≥0.1mV, 提示心肌缺血、
            • 运动负荷试验--阳性：ST 段水平型或下斜型压低≥0.1mV 持续2分钟 禁忌： 心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病
            • 心电图连续动态监测---Holter 检查
          • 实验室检查
            • 血糖、血脂 心肌损伤标记物(肌钙蛋白I/T、肌酸激酶及同工酶 CK-MB) 正常 VS 心肌梗死
          • CT 冠脉造影 CTA: 无创检查
          • 冠脉造影 CAG: 金标准，最有价值，有创检查(管腔直径减少70%~75%)
          • 放射性核素心脏造影
        • 治疗
          • 发作期：立即休息、硝酸甘油（首选，但不改善预后）舌下含服，扩张冠脉
          • 缓解期：
            • ①调整生活方式，避免诱因
            • ②药 物
              • a、改善缺血、减轻症状--β受体阻滞剂、CCB、硝酸酯类
              • b、预防心肌梗死，改善预后--抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)、降低LDL-C (他汀类)、ACEI 或 ARB 、β 受体阻滞剂
            • ③血管重建治疗：经皮冠状动脉介入治疗PCI
      • 缺血型心肌病
      • 隐匿型心肌病
    • 急性冠状动脉综合征
      • 不稳定性心绞痛
        • 分类
          • 静息型—休息时发生
          • 初发型——1-2月内的，很轻体力劳动可诱发
          • 恶化型——时间↑，疼痛↑，频率↑，若超过2月，病情由稳定逐渐加重，恶化
          • 变异心绞痛
            • 休息和夜间发生
            • 胸痛时间长（10-20min）
            • 机制：冠脉血管痉挛（与上不同并非是血栓）
            • 出现ST段一过性抬高
            • 首选CCB(硝苯地平)，禁用β 受体阻滞剂（夜间盖被）
        • 病因及机制
          • 不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂，并发血栓形成，冠脉痉挛收缩(变异型心绞痛),微血管栓塞 →供氧减少和缺血加重
        • 表现
          • ①诱发心绞痛的阈值降低 ② 发生频率、严重程度、持续时间增加(常常>30min) ③夜间/静息心绞痛 ④放射至新的部位、发作时新的症状(出汗、恶心呕吐、心悸、呼吸困难) ⑤ 休息、硝酸甘油不完全缓解
        • 检查
          • ①心电图： 一过性 ST 抬高（变异型）、T 波低平或倒置 ②心脏标记物检查：肌钙蛋白升高考虑NSTEM ③冠脉造影：确诊 禁用负荷试验
        • 治疗
          • ①一般治疗：休息、消除紧张、环境安静 ②药物治疗：抗心肌缺血--硝酸甘油、β受体阻滞剂、CCB 抗血小板--阿司匹林、氯吡格雷
      • 非ST段抬高型心肌梗死
        • 治疗
          • 首选抗血小板--阿司匹林、氯吡格雷
          • 禁忌溶栓，只需抗凝
          • 禁用用二氢吡啶类，可用非二氢吡啶
      • ST 段抬高型心肌梗死 STEMI
        • 先兆
          • 乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状 新发生心绞痛(初发型心绞痛)或原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)---最突出
        • 症状
          • ①胸痛：多发于清晨，安静发作，休息/含用硝酸甘油不缓解 烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷、濒死感 ②全身症状：发热，心动过速，血沉↑、白细胞↑---坏死物质吸收导致 ③胃肠症状：疼痛剧烈时有恶心、呕吐、上腹胀痛（多见于下壁梗死） ④心律失常：室性心律失常最多，室颤为死因(前壁—室性心律失常，下壁—房室传导阻滞) ⑤低血压、休克 ⑥心衰：急性左心衰
        • 急性心肌梗死（小于2w）Killip分级
          • l 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音<50%肺野(一上/中/下叶) Ⅲ级 急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音(←上中/中下) IV级 有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化(-BP<90/60mmHg)
        • 检查
          • 心电图
            • 特征性改变：①ST 段抬高呈弓背向上型；②宽而深的Q 波(病理性Q 波 ) ; ③T 波倒置动态性改变：(动态监测)
            • 超急性期（高大不对称 T 波） →急性期（ST 段弓背向上抬高 和 T 波连成单相曲线、出现病理性 Q 波） →亚急性期（ST 段回复基线、 T 波平坦/倒置）→慢性期（T 波对称性倒置）
          • 实验室检查
            • ①血常规：WBC↑ 、ESR↑ 、CRP1
            • ②血清心肌梗死标记物
              • 肌钙蛋白cTn（最特异和敏感）：3~4h 内升高，1~2w 后恢复 肌酸激酶同工酶CK-MB（次选指标）：4h 内升高，3~4d 后恢复（1w 后再发梗死时价值大） 肌红蛋白SMB（出现最早但特异性差）：2h 内升高， 1~2d 后恢复