人卫版病理生理学肺功能障碍（全）

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肺功能不全

• 概述
  • 呼吸衰竭的定义：各种原因引起肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息呼吸下，吸入空气时，出现低氧血症（PaO2降低），伴有或不伴有二氧化碳潴留（PaCO2增高），从而引起一系列病理生理改变和临床表现的综合征。
  • 呼衰的诊断标准：血气分析
    • 海平面、静息状态、呼吸空气：血氧分压(PaO2)＜60mmHg(8kPa)，伴有或不伴有PaCO2＞50mmHg
    • 吸入气氧浓度（FiO2）不足20%：呼吸衰竭指数RFI≤300(正常值500)，PFI=PaO2/FiO2
  • 呼衰的分类
    • 据动脉血气特点
      • Ⅰ型呼衰(低氧血症型)：PaO2＜60mmHg,PaCO2降低或正常
      • Ⅱ型呼衰(高碳酸血症型)：PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg
• 病因和发病机制
  • 肺通气障碍
    • 分类
      • 限制性通气不足 (吸气时肺泡扩张受限引起的肺通气不足)
        • 机制1 肺通气的动力不足
          • CNS受损，周围神经系统受损
          • 呼吸机本身收缩功能障碍
        • 机制2 肺通气弹性阻力增加
          • 胸廓顺应性降低、胸腔积液和气胸
          • 肺顺应性降低（肺泡表面活性物质↓：新生儿呼窘，急性呼窘，过度通气，肺水肿等)
      • 阻塞性通气不足 （气道狭窄或阻塞所致的通气障碍）
        • 中央性气道阻塞
          • (位于胸外，气管分叉处以上)
            • 吸气性呼吸困难
            • （由于）吸气：气道内压＜大气压,（使得吸气时阻塞加重）
          • (位于胸内，内径小于2mm的小支气管及细支气管)
            • 呼气性呼吸困难
            • （由于）呼气：气道内压＜胸内压,（使得呼气时阻塞加重）
        • 外周性气道阻塞
          • 呼气性呼吸困难
          • 机制：用力呼气时(此时气道内压与胸内压均高于大气压)，在呼出气道上，压力由小气道到中央气道逐渐下降，外周性气道阻塞患者由于小气道阻塞，使气道阻力↑，于是等压点上移至小气道，小气道外压力大于小气道内压力，使气道阻塞加重，甚至小气道闭合
            • 等压点：气道内压与胸内压相等的气道部位
    • 血气变化
      • Ⅱ型呼衰(PaO2↓，PaCO2↑；PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg)
      • PaCO2是反应总通气量变化的最佳指标
  • 肺换气障碍
    • 弥散障碍 (①肺泡膜面积减小（一半以上）或②肺泡膜异常增厚和③弥散时间缩短引起的气体交换障碍)
      • 常见病因：①肺不张、肺叶切除、肺实变；②肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化、肺cap扩张等；③体力负荷增加等时心输出量增加、肺血流加快，血液和肺泡接触时间过于缩短，导致低氧血症
        • 一般情况下，单纯的①或②不会引起血液PaCO2和PaO2的异常
      • 血气变化
        • 肺泡膜病变，静息时不发生异常
        • 肺泡膜病变+体力负荷增加（单纯性弥散障碍） 导致血流加快，弥散血液与肺泡接触时间过短 ——PaO2↓,PaCO2正常或↓
          • ？？？弥散速度的差异（CO2＞O2) 需代偿值的差异（代偿性通气过度可使动脉血CO2分压和CO2分压低于正常） 呼吸代偿性增强
    • 肺泡通气与血流比例失调 (肺疾患引起呼衰最常见最重要)
      • P217正常的通气血流比值VA/Q=0.8
      • 部分肺泡通气不足(VA↓)
        • （功能性分流/静脉血掺杂）：类似动静脉短路，病变区通气明显减少、病变区血流正常或（因炎性充血等）增多
          • 正常成人功能性分流占3%，慢阻肺严重，达30%~50%
        • 血气改变：病变区VA/Q↓，静脉血不能充分动脉化，氧含量和氧分压降低，co2相反。（VA/Q降低区）
          • 代偿性地：其他肺泡通气量增加，使该部分VA/Q显著＞0.8（VA/Q升高区）
            • 由氧解离曲线与二氧化碳解离曲线（的特性）可知：该部分此时的氧分压PO2显著升高↑↑，但氧含量↑增加很少（前后两者不是等比例的(如表)）
          • 两者混合而成的动脉血，其氧含量与氧分压均降低；则 co2含量和分压可正常、（Ⅰ型呼衰） 代偿性通气增强过度，PaCO2(和CaCO2)低于正常、（Ⅰ型呼衰） 肺通气障碍的范围过大+代偿性通气增强不足，使总通气量低于正常，则PaCO2和CO2含量高于正常。（Ⅱ型呼衰） P218 表16-1
      • 部分肺泡血流不足(Q↓) （死腔样通气）
        • 病变区血流减少，通气不变或↑。导致VA/Q显著增高。 患部肺泡通气不能充分被利用——死腔样通气 健康肺区血流量增加，VA/Q低于正常
        • 血气改变：
          • “=0.8和>0.8”Ⅰ型呼衰 “<0.8”Ⅱ型呼衰 PaCO2的变化取决于代偿性呼吸增强的程度（因为缺氧)
    • 解剖分流增加
      • 解剖分流的定义
      • 真性分流的定义
      • 病因与机制
        • 动静脉短路开放 支气管血管扩张
        • 部分肺泡完全无通气
        • 真性分流 即未经气体交换过程
• 代谢功能变化p221
  • 酸碱代谢紊乱
  • 电解质代谢紊乱
  • 呼衰时
    • 呼吸系统变化
      • 潮式呼吸
    • 循环系统变化
    • CNS变化
      • 肺性脑病
• 防治p224
• 防治的病理生理基础
• 真性分流与功能性分流的鉴别：吸入纯氧
• 换气就是为了让O2进去，让CO2弥散
• 注意几个缩写的具体含义！