手足口病

手足口病（HFMD），也被称为“手口足综合征”，是一种由肠道病毒感染引起的急性发热出疹性传染病。手足口病的高发人群主要是婴幼儿及儿童，特别是5岁以下的幼儿。由于这一年龄段儿童的免疫系统尚未完全发育，他们更容易受到感染。预防手足口病的关键在于切断传播途径。家长应教育孩子养成良好的卫生习惯，如勤洗手、避免与患儿接触、不接触被病毒污染的物品等。此外，婴幼儿的生活用品应定期消毒，避免病毒传播。

手足口病

• 病原学
  • 丙类传染病
  • 单股正链RNA病毒
  • 常见病原体：Cox A16和EV71
  • 抵抗力：对外界环境的抵抗力较弱，对紫外线及干燥敏感，对多种氧化剂、甲醛和碘酒等也都比较敏感
• 流行病学❤️
  • 传染源
    • 流行期间，患者为主要传染源
    • 散发期间，隐性感染者为主要传染源
    • 一般在发病后1周内传染性最强
  • 传播途径
    • 经粪-口途径传播，其次是经呼吸道飞沫传播和密切接触传播（口鼻分泌物、疱疹液及被污染的手及物品)
  • 人群易感性
    • 人群普遍易感
      • 隐性感染为主
    • 低年龄组儿童(5岁以下儿童为主，3岁以下发病率最高)最为易感，成人大部分为隐性感染
  • 流行特征
    • 四季均可发生，夏秋季5~7月可有一明显的感染高峰
    • EV71和CoxA16为主要病原体，重症及死亡病例中EV71占大多数
• 发病机制与病理
  • 发病机制
    • 从呼吸道或消化道侵入，入侵局部淋巴结进入血液循环导致第一次病毒血症，随后，病毒经血液循环侵入带有病毒受体的靶组织大量复制，并再次进入血液循环导致第二次病毒血症，最终病毒可随血流播散至全身各器官，在这些部位进一步复制并引起病变
    • EV71具有高度的嗜神经性，侵入中枢神经系统后常导致大脑、中脑、小脑及脑干损伤，引起无菌性脑膜炎，一般情况下柯萨奇病毒A组不引起细胞病变，故症状多较轻
  • 病理解剖
    • 皮疹或疱疹是手足口病的我特征性组织学病变
    • 结膜脑炎、心肌炎和肺水肿是手足口病的严重并发症
• 临床表现❤️
  • 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天
  • 普通病例表现
    • 急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏等症状
    • 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在1周内痊愈，预后良好
    • 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹
  • 重症病例表现
    • 神经系统表现
      • 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性
    • 呼吸系统表现
      • 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音
    • 循环系统表现
      • 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
• 实验室及其他检查
  • 血常规
    • 一般无明显改变，或白细胞计数轻度增高，以淋巴细胞增多为主
  • 血生化检查
    • 轻度丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB升高，恢复期逐渐降至正常
  • 脑脊液检查
    • 脑脊液外观清亮，白细胞计数增多
  • 血气分析
    • 并发肺炎、肺水肿：呼吸性碱中毒、低氧血症、代谢性酸中毒
    • 并发脑炎、脑水肿：呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒
  • 病原学检查
    • 临床样本肠道特异性核酸阳性或分离到肠道病毒
    • 抗体滴度四倍以上升高（急性期和恢复期）
  • 影像学
    • 胸部 X线检查
    • 胸部CT检查
    • 磁共振
    • 脑电图
    • 心电图
• 并发症及后遗症
  • 常见的呼吸系统循环系统和神经系统并发症详见“临床表现”部分 神经系统并发症以脑干脑炎最严重
  • 脑干脑炎
    • l级表现为肌震颤、无力或两者皆有
    • Ⅱ级表现为肌震颤及脑神经受累，导致20%的儿童留下后遗症
    • Ⅲ级迅速出现心肺功能衰竭，80%的儿童死亡，存活者都留下严重后遗症
• 诊断与鉴别诊断❤️
  • 临床诊断
    • 流行病学资料
      • ①好发于5~7月；②常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；③常在婴幼儿聚集场所发生，发病前有直接或间接接触史
    • 临床表现
      • 口痛、厌食、低热或不发热； 口腔、手、足、臀部皮肤斑丘疹及疱疹样损伤
      • 同一患者皮肤黏膜病损不一定全部出现，可仅出现皮疹或疱疹性咽峡炎病程短，多在1周内痊愈
      • 如手足口病或疱疹性咽峡炎表现加上下列并发症一项以上者为重症病例① 脑炎② 无菌性脑膜炎③ 迟缓性瘫痪④ 肺水肿或肺出血⑤ 心肌炎
  • 实验室确诊
    • 病毒分离
    • 血清学检测
      • ①血清中特异性IgM抗体阳性
      • ② 急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高
    • 核酸检测
  • 临床分类
    • 普通病例
      • 手足口臀部皮疹，伴或不伴发热
    • 重症病例
      • 重型
        • 出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失
      • 危重型
        • 出现下列情况之一者：①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部啰音等；③休克等循环功能不全表现
  • 临床分期
    • 第1期（手足口出疹期）
      • 普通病例，病程多在1周
        • 绝大多数病例在此期痊愈
    • 第2期（神经系统受累期)
      • 重症病例的重型，大多数病例仍可治愈
    • 第3期（心肺功能衰竭前期)
      • 重症病例的危重型
    • 第4期（心肺功能衰竭期)
      • 出现脑疝、肺水肿、肺出血迅速死亡
    • 第5期（恢复期）
      • 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状
  • 鉴别诊断
    • 普通病例
      • 需与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等
      • 以皮疹形态及部位最为重要
    • 重型病例
      • 与中毒型菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、Reye综合征、急性呼吸窘迫综合征等疾病鉴别
    • 散发或不典型病例鉴别
      • ①口蹄疫
        • 成人牧民多见
        • 皮疹特征为口、咽、掌等部位出现大而清亮的水疱
      • ②疱疹性口炎
        • 由单纯疱疹病毒感染引起
        • 典型表现为口腔黏膜多个针头大小、壁薄透明、成簇分布的小水疱
      • ③脓疱疮
        • 形态初起时为红斑、丘疹或水疱，迅速变成脓疱
        • 皮疹好发于颜面、颈、四肢等暴露部位
• 预后
  • 绝大多数手足口病患者仅表现为发热及手足口部位皮疹，无严重器官系统功能损害预后良好，般在1周内痊愈，无后遗症
  • 少数患者表现为重症手足口病，发病后迅速累及神经系统，尤其是脑干脑炎患者可能发展为循环衰竭、神经源性肺水肿，甚至危及生命，导致死亡
• 治疗
  • 一般治疗
    • ①消毒隔离，避免交叉感染
      • 一般需2周
    • ②休息及饮食
    • ③口咽部疱疹治疗
      • 西瓜霜、冰硼散、珠黄散
    • 手足皮肤疱疹治疗
      • 剪短患儿指甲，必要时包裹双手，防止破皮疹，破溃感染
      • 选冰硼散、金黄散、青黛散等任一种用蒸馏水稀释溶化后用消毒棉签蘸涂患处
      • 每天3~4次疱疹破裂者，局部涂擦1%甲紫或抗生素软膏
  • 对症治疗
  • 病原治疗
    • 利巴韦林
  • 重症病例的治疗
    • 神经系统受累
      • 控制颅内高压：甘露醇脱水
      • 静脉注射免疫球蛋白
      • 酌情应用糖皮质激素
      • 降温、镇静、止惊
    • 呼吸循环衰竭
      • (1)保持呼吸道通畅，吸氧。呼吸功能障碍时，及时气管插管，使用正压机械通气
      • (2)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量
      • (3)根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物
      • (4)保护重要脏器功能，维持内环境稳定
      • (5)监测血糖变化，严重高血糖时可使用胰岛素
      • (6)应用西咪替丁、奥美拉唑等抑制胃酸分泌
      • (7)抗生素防治继发肺部细菌感染
• 预防
  • EV71灭活疫苗
  • 搞好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键