消化道大出血

这是一篇关于消化道大出血的思维导图，主要内容包括：并发症的观察与处理，护理措施，护理问题，现病史，既往，治疗经过，检查检验结果，一般资料。记录了患者的生命体征、疼痛、ADL（日常生活活动能力）、压力性损伤、跌倒、误吸等评分，以及现病史、阳性体征、有无留置管道、疾病和手术史、既往用药史和过敏史等详细信息。在治疗和护理方面，介绍了多个关键问题和对应的护理措施。

消化道大出血

• 一般资料
  • 姓名
  • 性别
  • 年龄
  • 诊断
  • 入院诊断
• 现病史
  • 主诉
  • 生命体征、疼痛、ADL、压力性损伤、跌倒、误吸等评分
  • 阳性体征
  • 有无留置管道
• 既往
  • 疾病、手术史
  • 用药史
  • 过敏史
• 检查检验结果
  • 血常规、肝肾功能、大便隐血等
  • 内镜检查
  • 其他
• 治疗经过
  • 入院时
    • 医嘱予一级护理、禁食、鼻导管吸氧、心电监护、止血、护胃、补液等对症治疗
  • 无再出血
    • 几月几日行内镜下**治疗，检查报告示**，予禁食、补液、抗炎等对症治疗
  • 再出血
    • 几月几日在全麻下行**手术，术中顺利，于几月几日几时返回病房，带回**，术后予一级护理、禁食、抗炎、补液支持等治疗
• 护理问题
  • 有出血的危险
  • 体液不足
  • 有水电解质紊乱的危险
  • 有跌倒坠床的危险
  • 有皮肤完整性受损的危险
  • 活动无耐力
  • 营养失调：低于机体需要量
  • 知识缺乏
  • 潜在并发症：穿孔、静脉血栓形成、感染
  • （插管）
    • 有受伤的危险：创伤、窒息、误吸
    • 有三腔二囊管牵引效能低下的危险
    • 有拔管的风险
• 护理措施
  • 有出血的危险
    • 密切监测患者的意识、生命体征、观察患者的皮肤粘膜、甲床色泽及肢端温度 有无呕血、黑便情况及呕血黑便的量、性质、次数；观察患者腹部体征，有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征及有无肠鸣音异常，遵医嘱复查血常规、电解质等，准确记录24h尿量或出入量
    • 嘱患者卧床休息，注意保暖，病情稳定后，活动动作应缓慢
    • 若发生大出血时，协助患者头偏向一侧，立即清除患者口鼻腔内异物，防止误吸，遵医给予吸氧，保持患者呼吸通畅，立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应
    • 心理护理：观察病人有无紧张、恐惧等心理反应。解释安静休息有利于止血，关心安慰病人。
  • 体液不足
    • 积极补充血容量，开通两路静脉通路，交叉配血，遵医嘱补液，吸氧，必要时使用血管活性药物，注意保暖
    • 密切观察患者生命体征变化，精神和意识状态，严密观察病人神志变化，加强观察失血性周围循环衰竭症状，准确记录每天出入量和呕血、黑便的颜色、性状，估计出血量
    • 定期复查血常规、大便隐血，电解质和血气分析，以了解贫血程度、出血是否停止
  • 有水电解质紊乱的危险
    • 观察病人的意识，肌力，感觉、腹部体征及肠鸣音的情况，评估电解质紊乱的原因，积极治疗原发疾病
    • 观察病人的心率，心律变化，必要时心电监护，正确采集电解质标本，及时关注结果
    • 根据医嘱补液，合理安排输液速度、顺序及量
  • 有跌倒坠床的危险
    • 创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护，出血患者需严格卧床休息，于床上大小便 ，将日常用品放在患者容易取到的地方。教会患者操作床头灯和呼叫器，放于容易取的地方，严格交接班、按时巡视病房
    • 患者活动时有人陪，当有需要而亲属不在旁边时，请呼叫护理人员协助。病情稳定后，患者下床活动时动作宜缓慢，先在床边坐5~10分钟，无头晕等不适时，再下床活动。
  • 有皮肤完整性受损的危险
    • 卧床期间定时翻身，必要时睡气垫床，协助翻身，护士多注意观察皮肤情况，加强交班
    • 保持床单位整洁、及时更换潮湿的衣物。使用便盆时动作要轻柔，防止摩擦。解便后做好肛门护理，保持局部皮肤干燥、清洁。
    • 加强营养支持，如静脉营养，注意观察患者各项检验指标
  • 营养失调：低于机体需要量
    • 注意观察患者体重及营养指数变化，皮肤弹性、毛发色泽、指甲颜色、血电解质、血生化指标变化
    • 评估患者，根据医嘱合理输液，合理安排输液计划，输液期间严密观察病情变化，监测患者Q8h血糖情况，根据血糖调整输液情况
    • 注意观察病人的恢复情况，及时开放饮食
  • 知识缺乏
    • 评估患者的知识水平，向病人和家属介绍本病的主要诱发因素、疾病过程及预后
    • 指导病人和家属掌握饮食卫生知识，在院时根据医嘱进食，在病人进食期间巡视病房，观察病人饮食是否符合要求
    • 发放与本疾病有关的宣传资料，保持情绪稳定、乐观，避免紧张、恐惧心理，合理安排生活，增强体质，应戒酒戒烟。应在医生指导下用药，避免乱用药物，以免诱发出血
    • 出院后予高营养易消化食物，避免进食过硬的食物和带刺食物、粗纤维的蔬菜、刺激性食物和饮料等，细嚼慢咽。定期复查凝血功能、血常规、肝功能、胃镜等检查。
  • （插管）
    • 有受伤的危险：创伤、窒息、误吸
      • 防创伤:留置三(四)腔二囊管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不足而不能止血，或压力过高而引起组织坏死。气囊充气加压12~24小时应放松牵引，予口服食用色拉油20-30ml，放气15~30分钟，将三腔管送入少许使胃底减压。如出血未止，再注气加压，以免食管胃底黏膜受压时间过长而发生糜烂、坏死。
      • 防窒息:当胃囊充气不足或破裂时，食管囊和胃囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应立即抽出囊内气体，拔出管道。对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。必要时约束病人双手，以防烦躁或神志不清的病人试图拔管而发生窒息等意外
      • 防误吸:应用四腔管时可经食管引流管抽出食管内积聚的液体，以防误吸引起吸入性肺炎;三腔管无食管引流管腔，必要时可另插一管进行抽吸。床旁置备弯盆、纸巾，供病人及时清除鼻腔、口腔分泌物，并嘱病人勿咽下唾液等分泌物
    • 有三腔二囊管牵引效能低下的危险
      • 注意充气量及提拉度，充气不足、提拉不紧，导致止血失败；充气不足、提拉过猛，气囊进入食管下端，出现胸骨下不适、恶心或频繁早搏；气囊拉出阻塞咽喉部引起窒息，一旦发生此种情况，立即抽出气囊内气体。
      • q8h测气囊压力，每次测压后补气5-10ml，抽胃液q4h，有出血立即汇报医生。置管48-72h，若出血停止，可先放去气囊内气体，观察12-24h后拔管。
      • 通常置管不超过3-5d。拔管前口服食用色拉油20-30ml，用力不可过猛。在置管下如还有活动性出血，建议尽早手术治疗。
      • 置管期间禁止饮水，口腔分泌物随时吐出，防止吸入性肺炎，注意口、鼻腔清洁，每日2次向鼻腔滴入少许色拉油
    • 有拔管的风险
      • 做好管路标识、固定、记录，宣教管路的重要性,必要时行约束
• 并发症的观察与处理
  • 穿孔
    • 观察患者腹部症状及体征的变化，注意有无腹痛加重。腹部有无压痛，反跳痛，肌紧张及腹膜刺激征，有异常及时汇报医生并处理
    • 监测生命体征及检验检查结果，若有异常及时汇报，根据医嘱应用抗生素，观察药物的作用和副作用 ，做好饮食指导，防止摄入带刺或粗糙食物
  • 静脉血栓形成
    • 根据病情，鼓励患者床上活动，如翻身、踝泵运动等，保持大便通畅，根据医嘱，使用弹力袜、足底静脉泵等。指导患者戒烟、戒酒、控制血糖及血脂
    • 如静脉血栓形成，应遵医嘱应用抗凝药，密切观察药物不良反应，患肢勿测量血压、输液及热敷按摩，一旦出现胸痛、晕厥、惊恐、咯血，警惕肺栓塞发生，及时汇报医生对症处理（详见肺栓塞急救流程）
  • 感染
    • 每日监测体温，卧床休息，病人如伴寒战，应及时调节室温，注意保暖。 补充营养和水分。禁食期间做好口腔护理，保持皮肤清洁，及时更换潮湿衣服