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流行病学
流行病学知识笔记思维导图整理，主要从绪论，病因的分布，病因与病因推断，描述性研究，队列研究，病例对照研究，实验流行病学研究，筛检与诊断试验的评价进行的思维导图整理。
编辑于2022-06-28 13:42:41- 传染病
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流行病学
绪论
定义
流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，借以制定和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学。
流行病学的研究方法
观察性研究
现况调查
现况调查是指在某一人群中应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内某种疾病或健康状况及有关变量的资料 ，以描述当时疾病或健康状况的分布及与疾病有关的因素。
生态学研究
生态学研究是在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系。
队列研究
又称随访研究 , 是将一个范围明确的人群按暴露因素的有无或暴露程度分为不同的亚组，追踪观察一定期限，比较不同亚组之间某病发病率或死亡率有无差异 ，从而判断暴露因素与结局有无关联以及关联大小的一种研究方法。
病例对照研究
是从研究人群中选择一定数量的某病病人作为病例组 ， 在同一人群中选择一定数量的非某病病人作为对照组 ， 调查病例组与对照组两组人群既往某些暴露因素出现的频率并进行比较 ，以分析这些因素与疾病的联系 。
实验性研究
临床试验
现场试验
社区干预试验
流行病学研究的重要观点
群体的观点
比较的观点
概率论的观点
社会医学的观点
多病因论的观点
疾病的分布
定义
疾病的分布：是指某病在不同地区 、不同人群及不同时间的发病 、死亡及患病水平等。
研究疾病分布常用的指标
率和比的概念
率
是表示在一定的条件下 ，某现象实际发生的例数与可能发生该现象总例数之 比，用以说明单位时间内某现象发生的频率或强度。 一般用百分率 、千分率 、万分率或 10 万分率表示。
比
也称相对比，是表示两个数相除所得的值 ，说明两者的相对水平 ，常用倍数或百分数表示。
构成比
表示事物内部各个组成部分所 占总体的 比重 ， 常以百分数表示 。
发病指标
发病率
是指一定时期内 ，特定人群中某病新病例出现的频率
罹患率
与发病率一样是测量新发病例频率的指标。
罹患率与发病率相同之处是分子均为新发病例数。不同之处是罹患率一般多用于衡量小范围 、短时间 的发病频率，是以月 、周 、日或一个流行期为时间单位。发病率用于对发病时间不易确定的一些疾病，如恶性肿瘤、高血压、糖尿病和精神病等疾病，一般初次诊断时间为发病时间。
患病率
是指在特定时间内，一定人群中某病新旧病例数
所占的比例。
患病率与发病率的区别 ：1.患病率的分子为特定时间内所调查人群中某病新旧病例的总和 ， 而发病率的分子则为一定时期内暴露人群中某病的新发病例数； 2.患病率是由 横断面询查获得的疾病频 ，是衡量疾病的存在或流行情况的静态指标 ，而发病率是由发病报告或队列研究获得的疾病频率 ，是衡量疾病发生情况的动态指标 当某地某病的发病率和病程在相当长的期间内保持稳定时则患病 率 、发病率和病程三者之间存在下述关系 ： 患病率 ＝ 发病率 x 病程 ， 因而可以根据患病率和发病率计算出平均病程。
感染率
是指在受检查的人群中某病现有的感染人数所占的比率 ，通常用百分率
表示。
续发率
也称二代发病率。 指在一定观察期内某种传染病在易感接触
者中二代病例出现的百分率。
死亡指标
死亡率
是指某人群在一定期间内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例。
死亡率是测量人群死亡危险最常用的指标 。常以年为单位计算。
婴儿死亡率
指年内未满周岁婴儿死亡数与年内活产婴儿数的比值。一般以
年度为计算单位，以千分率表示。
5岁以下儿童死亡率
指某年5岁以下儿童死亡数（包括婴儿死亡数）与同年活产数的比值。与婴儿死亡率相同 ，也是以年度为计算单位 ，以千分率表示。
孕产妇死亡率
指某年孕产妇死亡数与同年活产数之比。 常以万分率或十
万分率表示 。
病死率
表示一定期间内 ，患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。
生存率
是指患某种疾病的人 （或接受某种治疗措施的病人） 经 n 年的随访，到随访
结束时仍存活的病例数占观察病例总数的比例 。
疾病的流行强度
定义：是指某病在一定时期内，某地区某人群中某病发病率的变化及其病例间的联系程度。
分类
散发
是指某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平 ，病例在人群中散在发生或零
星出现，病例之间无明显联系。
流行
指某地区、某病在某时间的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。
暴发
是指在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然发生许多临床症状相似
的病人。
疾病的分布
地区分布
疾病在国家间和国家内的分布
疾病的城乡分布
时间分布
短期波动
又称暴发或时点流行 ， 是指在一个集体或固定入群中，短时间内某病
发病数突然增多的现象
季节性
疾病在一定季节内发病频率升高的现象，称
为季节性。
周期性
疾病依规律性的时间间隔发生流行
长期趋势
是指在一个相当长的时间内（通常为几年、十几年或几十年），疾病的发病率 、死亡率、临床表现、病原体种类及宿主等随着人类生活条件的改变、医疗技术的进步及自然条件的变化而发生显著变化。
人群分布
年龄分布
性别分布
职业分布
种族和民族分布
婚姻和家庭状况
社会阶层
行为
移民流行病学
概念
移民流行病学是通过比较移民人群 、移居地当地人群和原居住地人群的某病发病率和死亡率差异 ， 分析该病的发生与遗传因素和环境因素的关系 。
原则
1. 若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率不同 ，而接近于移居地当地人群的率，则该病可能主要受环境因素的影响。
若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率相近 ，而不同于移居地当地人群的率，则该病可能主要受遗传因素的影响。
病因与病因推断
病因定义
指能使疾病发生概率升高的因素
病因分类
必要病因
是指引起某种疾病发生必须具备的条件，一旦该因素缺乏，疾病就不会发生，但是有该因素的存在，却并不一定会导致疾病的发生。
充分病因
是一组必然导致疾病发生的最低限度的状态或事件。
病因模型
三角模型
该模型认为疾病的发生是宿主、环境、动因三要素共同作用的结果。正常情况下 ，三者通过相互作用保待动态平衡 ，人们呈健康状态。一旦三者中的一个因素发生变化，且超过了该三角平衡所能维持的最高限度时，平衡被打破 ，人们将发生疾病。
轮状模型
轮状模型也称车轮模型 ，该模型强调宿主与环境的密切关系 。宿主占据轮轴的位
置 ，其中的遗传物质有重要的作用。外围表示环境，包括生物、理化和社会环境 ，机体生活在环境之中 ，而病因存在于机体和环境之中。
病因网模型
多病因学说认为疾病的发生是各种因素共同作用的结果。各种因素可以独立起作用 ， 也可以相互协同或相互桔抗。 各因素之间可以互为因果， 从而导致疾病发生的多样性。 不同的致病因素与疾病间构成不同 的连接方式 ， 即病因链 , 多个病因链交错连接起来就形成病因网。
病因的分类
宿主
遗传因素
免疫状况
年龄和性别
种族
性格、气质和精神心理状态
行为因素
不遵守法律和交通法规
环境
生物因素
物理因素
化学因素
社会环境因素
因果推断的逻辑方法
假设演绎法
Mill准则
求同法
求异法
共变法
类推法
排除法
因果关系的推断
疾病与暴露因素关联的形式
随机误差和系统误差
选择偏移
由于选择研究对象方法上的错误或缺点，使入选者与未入选者在某些特征上存在差异，造成所选的研究对象不能代表总体，从而导致暴露与疾病之间的联系偏离真实的清况。
信息偏移
又称观察偏倚或错误分类偏倚, 是指来自于测量或资料收集方法的问题 ，使得获取的资料存在系统误差。
混杂偏移
是指流行病学研究中，在估计暴露与疾病之间的联系时，受到一个或多个既与研究的疾病有密切关系 ， 又与暴露因素有密切联系的潜在危险因素的影响，从而歪曲（低估或高估）了所研究因素与疾病之间的真实联系。
虚假关联
继发关联
因果关联
单因单果
单因多果
多因单果
因果关联的推断标准
关联的强度
关联的强度是两事件发生频率的相对比。在流行病学中评价关联强度的主要指标常以相对危险度 (RR) 或 比值比 (OR) 表示。一般而言，关联的强度越大，则研究因素与某种疾病的因果关系可能性就越大。在设计和分析都正确的前提下 ，如果RR＞3 , 那么两事件间很可能存在因果关联。某因素与某种疾病的关联强度越大，则二者间虚假关联和间接关联的可能性越小， 因果关联的可能性越大。
关联的时间顺序
因果关联中，有因才有果，“因“一定先于“果”。在确定前因后果的时间顺序上，实验研究、前瞻性研究中容易判断，但病例对照研究或横断面研究中则常常难以判断。
关联的特异性
关联的可重复性
关联的可重复性指在不同的人群 、不同的地区 、不同的时间由不同的研究者用不同的研究方法进行研究均可获得相同 的结果。重复出现的次数越多，因果推断越具有说服力。
剂量反应关系
因素与疾病分布的一致性
关联的生物学合理性
实验证据
相似性
描述性研究
概述
概念
描述性研究是指利用已有的资料或通过专题调查获得的资料（包括实验室检查结果），描述疾病或健康状况的三间分布特征，进而获得病因线索，提出病因假设。
特点
1.以观察为主要研究手段,不对研究对象采取任何干预措施。通过观察和收集相关资料，分析和总结研究对象或事件的特点。
2.暴露因素不是随机分配的，且研究开始时一般不设立对照组。
3. 暴露与结局的时序关系无法确定，对于暴露与结局间关系的因果推断存在一定的局限性，但可做一些初步的 比较性分析，为后续研究提供线索。
种类
1.个例调查：又称个案调查，是指到发病现场对新发病例的接触史、家属
及周围人群的发病或健康状况以及可能与发病有关的环境因素进行调查。
2.病例报告：病例报告是对临床上某种罕见病的单个病例或少数病例进行研究
的主要形式，属千定性研究的范畴。
3.病例系列分析：病例系列分析是临床医生最为熟悉的临床研究方法，它是对一组（可以是几例、几十例、几百例甚至是几千例）相同疾病病人的临床资料进行整理、统计、分析并得出结论。
4.现况研究
现况研究是在一个特定时点或时期内，在特定范围的人群中，对某种（些）疾病或健康状况以及相关因素进行调查的一种方法。
5.生态学研究
也称相关性研究，生态学研究是在群体水平上研究暴露与疾病之间的关系，以
群体为观察分析单位，是一种粗线条的研究，仅能在一定程度上提供病因线索。
应用
1. 描述疾病或健康状况的三间分布及发生发展的规律
2.获得病因线索，提出病因假设
种类
现况研究
概念
是指按照事先设计的要求，在某一特定人群中，应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内某种疾病或健康状况及有关因素的资料，以描述资料的分布特征 。
特点
在设计阶段一般不设立对照组
特定时间
确定因果关系时受到限制
在研究对象固有的暴露因素可以作因果推断
用现在的暴露(特征）来代替或估计过去情况的条件
定期重复进行可以获得发病率资料
一般不用于病程较短的疾病
目的
描述特定时间疾病或健康状况的三间分布
发现病因线索
适用于疾病的二级预防
评价疾病的防治效果
用于疾病监测
为研究和决策提供基础性资料
研究类型
普查
概念
* 即全面调查，是指为了解某人群健康状况或某疾病的患病率，或制定某生物学检验标准，在特定时间内对特定范围内（某一地区或具有某种特征）入群中每一成员所做的调查或检查。
目的
* 早期发现、早期诊断、早期治疗某些疾病。 * 了解疾病和健康状况的分布 * 了解当地居民健康水平
适用条件
* 1.有足够的人力、物力和设备用于发现疾病和及时治疗；2.所普查的疾病患病率较高3.疾病的检验方法较简单易行，试验的敏感性和特异性较高。
优缺点
* 优点 * 1.能发现人群中的全部病例，早发现、早诊断疾病，全面描述疾病的分布与特
征，并可以普及 医学卫生知识；2.可以同时调查目标人群中多种疾病或多种健康状况的分布情况；3.比较容易为公众所接受 ；4.不存在抽样误差。
* 缺点 * 1.工作量大，费用较高，组织工作复杂，参加普查的工作人员多，调查质量不易控制 ；2. 调查内容有限，不适用于患病率很低和现场诊断技术比较复杂的疾病；3.由于普查对象多，调查时间短，难免重复和遗漏，无应答率较高。
抽样调查
概念
* 是指在特定时点、特定范围内的某人群总体中，按照一定的方法抽取一部分有代表性的个体组成样本进行调查分析，以此推论该人群总体某种疾病的患病率及
某些特征的一种调查。
优缺点
* 优点 * 与普查相比，抽样调查具有节省人力、物力和时间以及由于调查范围小而使调查精度较高的优点 ，在流行病学调查中占有很重要的地位，是最常用的方法 。 * 缺点 * 抽样调查的设计、实施与资料分析均比普查要复杂，重复和遗漏不易被发现；不适用于变异较大的资料和需要普查普治的情况，不适用于患病率较低的疾病。
抽样方法
* 单纯随机抽样 * 从总体的 N 个对象中，利用抽签或随机数字法抽取n个对象，构成一个样本，总体中每个对象被抽到的概率相等 (n/N)。 * 系统抽样 * 系统抽样又称机械抽样，是按照一定的顺序，机械的每隔若干单位抽取一个单位的方法。具体方法：设总体单位数为N,需要调查的样本数为n,则抽样比为n/N ,抽样间隔为 K=N/n。 * 整群抽样 * 整群抽样是从总体中直接抽取若干群组 （如村、居委会、班级、车
间等）作为观察单位组成样本。
* 分层抽样 * 先根据某种特征将总体分为若干次级总体(层），然后再从每一层内进行单纯随机抽样，组成一个样本，这种抽样方法称为分层抽样。 * 多阶段抽样 * 在大型流行病学调查中，常同时将上面几种抽样方法结合起来使用，把抽样过程分为不同阶段。其实施过程为：先从总体中抽取范围较大的单元，称为一级抽样单位（如省 、自治区 直辖市），再从每个抽得的一级单元中抽取范围较小的二级单元 （县 、 乡 、镇、街道） … … 以此类推，最后抽取其中范围更小的单元 （如村 、居委会） 作为调查单位。
偏倚
选择偏倚
无应答偏倚
选择性偏倚
信息偏移
调查对象引起的偏倚
* 回忆偏倚
调查员偏倚
测量偏倚
优缺点
优点
常用抽样调查 ，结果有较强推广意义 。
有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性。
可同时观察多种因素。
缺点
L 难以确定先因后果的时相关系 。
不能获得发病率资料
研究对象可能处于临床前期而被误定为正常人
生态学研究
概念
是描述性研究中的一种，它是以群体为基本单位收集和分析资料，在群体的水平上描述不同人群中某因素的暴露状况与某种疾病的频率，研究某种因素与某种疾病之间的关系。例如烟草消耗量与肺癌发病率关系的研究。
特点
与现况研究不同生态学研究在收集疾病以及某因素的资料时，不是在个体水平上进行，而是以群体为单位 （如国家、城市、学校等）。虽然无法得知个体的暴露与效应间 的关系，但可以反映群体的平均水平，这是生态学研究的最基本特征。
目的
1. 根据对人群中某因素的暴露情况与某疾病频率的比较 、分析，产生病因学假设。
对人群中某干预措施的实施情况与某疾病频率进行比较分析 ，评价人群中某干预措施的效果。
类型
生态比较研究
是生态学研究中应用最广泛的一种方法，观察不同人群或地区某种疾病或健康状况的分布，然后根据同一时期，不同地区或人群疾病或健康状况分布的差异， 探索差异产生的原因， 提出病因假设。
生态趋势研究
是连续观察平均暴露水平的变化 （或者给予干预） 和一个群体中某种疾病或健康状 况频率变化的关系，了解其变化趋势，通过比较暴露水平变化前后疾病或健康状况频率的变化情况，判断该暴露与某种疾病或健康状况的联系 。
主要用途
1. 提供病因线索 ， 产生病因假设
2. 评价干预实验或现场实验的效果
3. 监测
优点
可应用常规或现成资料进行研究，节省时间 、人力 、物力 、财力 。
可提供线索供病因未明疾病的病因学研究 ， 这是生态学研究最显著的优点 。
对于个体的暴露剂量无法测量的变量研究（如空气污染与肺癌的关系 ） 和人群中变异较小和 难以测定的暴露研究 （如脂肪摄入量与乳腺癌的关系）， 生态学研究是唯一可供选择的研究方法。
适合于对入群干预措施的评价。
当研究的暴露因素在一个人群中的变异范围很小时，很难测量其与疾病的关系。这种情况下，更适合采用多个人群比较的生态学研究。
在疾病监测工作中，应用生态趋势研究可估计某种疾病的发病趋势。
局限性
1.生态学谬误
生态学研究是以由各个不同情况的个体集合而成的群体为观察和分析的单位 ，无法得知个体的暴露与效应 （疾病或健康状况） 间的关系，得到的资料是群体的 平均水平，是粗线条的描述，因此会削弱变量之间 的联系，同时存在的混杂因素等原因会造成研究结果与真实情况不符，从而产生了生态学谬误。
2. 缺乏控制可疑混杂因素的能力
3. 当暴露因素与疾病之间存在着非线性关系时， 生态学研究很难得出正确结论
队列研究
概念
是将研究入群按照是否暴露于某个因素或暴露的程度分为暴露组和非暴露组，追踪观察并比较两组成员在特定时间内与暴露因素相关结局（如疾病）发生率的差 异，从而判定暴露因素与结局之间有无因果关联及关联程度的一种观察性研究方法 。
特点
时间上是前瞻性的
属于观察性研究
研究对象按暴露与否进行分组
是从“因”到“果”的研究
用途
检验病因假设
评价预防效果
研究疾病的自然史
预后因素研究和新药上市后监测
类型
前瞻性队列研究
历史性队列研究
历史前瞻性队列研究
资料整理与分析
结局发生率的计算
累积发生率 CI
当研究人群的数量比较多，人口比较稳定（即固定队列），无论发病强度大小和观察时间长短，均可计算研究疾病的累积发病率，即以整个观察期内的发病人数除以观察开始时的人口数。
累积发病率 ＝观察期内发病人数/观察开始时的人口数xk
发生密度 ID
观察时间比较长的队列研究，很难做到研究人口的稳定。当观察的人口不稳定， 观察对象进入研究的时间先后不一以及各种原因造成研究对象在不同时间失访等均可造成每个研究对象被观察的时间不一样，这样的队列即为动态队列。此时以总人数为单位计算发病率是不合理的，因为提早退出的研究者若能坚持到随访期结束，则仍有发病的可能。需以观察人时即观察人数与观察时间的乘积为分母计算发病率。
发病密度 ＝观察期内的发病人数/观察人年数 xk
标化比SMR
当研究对象数量较少，结局事件发生率比较低时，无论观察时间长短，都不宜直接计算率。此时可以全人口的发病（或死亡）率作为标准，计算出观察人群的预期发病（或死亡）人数，再求得观察人群中实际发病（或死亡）人数与此预期发病（或死亡）人数之比，即标化发病（或死亡）比。
SMR= 观察发病 （ 或死亡 )数/预期发病（或死亡）= 观察发病（或死亡）数/全人口发病（或死亡）率x观察人数
关联强度的估计
相对危险度RR
相对危险度是反映暴露与发病（或死亡）关联强度的最常用指标，也叫率比或危险度比,是暴露组和非暴露组的发病（或死亡）率之比。
RR=I1/I0
式中I 1和 I0 分别代表暴露组和非暴露组的发病 （或死亡）率。 RR 表示暴露组发病 （或死亡） 的危险是非暴露组的多少倍。 RR=1表示两组的发病（或死亡）率没有差别 ；RR> l 表示暴露组的发病（或死亡）率高于非暴露组 ，暴露可增加发病 （或死亡） 的危险性 ， 暴露因素是疾病的危险因素； RR<l 表示暴露组 的发病 （或死亡） 率低于非暴露组 ， 暴露可减少发病 （或死亡） 的危险性 ，暴露因素是疾病的保护因素。 RR 值离 l 越远 ， 表明暴露的效应越大 ，暴露与结局关联的强度越大。
归因危险度AR
归因危险度又叫特异危险度、率差和超额危险度, 是暴露组发病（或死亡）率与对照组发病（或死亡）率相差的绝对值，说明发病（或死亡）危险特异地归因于暴露因素的程度,即由于暴露因素的存在使暴露人群发病（或死亡)率增加或减少的程度。
AR=I1-l。
* RR和AR区别：RR 和 AR 都说明暴露的生物学效应， 即暴露的致病作用有多大 ， 但其意义却不同。 RR 说明暴露者与非暴露者比较发生相应疾病危险的倍数，具有病因学的意义 ；AR 则是暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生率，亦即如果消除该暴露因素，就可减少这个数量的疾病发生，它在疾病预防和公共卫生学上的意义更大。
归因危险度百分比ARP, AR%
归因危险度百分比又称为病因分值, 是指暴露人群中归因于暴露的那部分发病（或死亡）率占全部发病（或死亡)率的百分比。 AR% 主要与 RR 的高低有关
人群归因危险PAR
人群归因危险度百分比也称人群病因分值 , 是指总人群发病（或死亡）率中归因 于暴露的部分占全部发病（或死亡 ）率的百分比。
优点与局限性
优点
1. 由于研究对象暴露资料的收集在结局发生之前，并且都是由研究者亲自观察得到或来自历史记录，所以资料可靠。
可以直接获得暴露组和对照组的发病（或死亡）率，直接计算出RR和AR等反映暴露与疾病关联强度的指标。
由于暴露在前，疾病发生在后，因果时间顺序明确，加之偏倚较少，故检验病因假说的能力较强，可证实因果联系。
随访观察过程有助于了解人群疾病的自然史 。
能对一种暴露因素所致的多种疾病同时进行观察，分析一种暴露与多种疾病的关系 。
局限性
1. 前瞻性研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，不易实施。
不适于发病率很低的疾病的病因研究。
由于随访时间较长，容易产生失访偏倚。 4 在随访过程中，未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化。
病例对照研究
概念
是按照有无所研究的疾病或某种卫生事件，将研究对象分为病例组和对照组，分别追溯其既往（发病或出现某种卫生事件前）所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与因素之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。
主要用途
广泛探索影响因素
深入检验某个或某几个病因假说
研究健康状态等事件发生的影响因素
疾病预后因素的研究
临床疗效影响因素的研究
研究类型
非匹配病例对照研究
非匹配病例对照研究对于病例和对照之间 的关系不作限制和规定。 在设计所规定的病例和对照人群中，分别抽取一定数批的研究对象，一般对照人数应等于或多于病例人数。
匹配病例对照研究
定义
匹配又称作配比，是指所选择的对照在某些因素或特征上与病例保持一致。这些因素或特征被称为匹配因素或匹配变量，例如年龄、性别、居住地等。匹配的目 的是去除这些因素或特征对研究结果的干扰，从而更准确地说明所研究因素与疾病的关系，提高研究的效率。
分类
成组匹配病例对照研究
成组匹配又称频数匹配, 是指对照组具有某种或某些因素或特征者所占的比例与病例组一致或相近，即病例组与对照组之间某些因素和特征的分布一致或接近。
个体匹配病例对照研究
是指以个体为单位使病例和对照在某种或某些因素或特征方面相同或接近。
资料分析
描述性分析
(一) 研究对象的一般特征描述
（二） 均衡性检验
推断性分析
非匹配或成组匹配设计资料的分析
暴露与疾病关联性分析
检验病例组某因素的暴露率或暴露比例 (a/n, ) 与对照组 ( b/n。) 之间的差异是否具有统计学意义，如果两组某因素暴露率差异有统计学意义，说明该暴露与疾病存在统计学关联.
关联强度分析
关联强度分析的目的是推断暴露因素与疾病关联的 密切程度，是病因学研究 中资料分析的核心内容。 相对危险度(RR) 为表示关联强度最常用的指标 ，是暴露队列的发病率或死亡率与非暴露队列发病率或死亡率之比。因病例对照研究中无暴露和非暴 露人群的观察人数，故不能计算发病率或死亡率， 因而不能求得 RR ,但可通过计算比值比(OR)来近似估计RR 伐K忙计十 RR。
比值比OR
* 是指病例组某因素的暴露 比值与对照组该因 素的暴露 比值之比，反映了
病例组某因素的暴露比值为对照组的若干倍。
*
偏倚及其控制
选择偏倚
分类
入院率偏倚
现患病例 － 新发病例偏倚
检出征候偏倚
选择偏倚的控制
研究时尽可能选人群病例和人群对照
信息偏倚
分类
回忆偏倚
调查偏倚
控制
主要通过提高测量的准确性和可靠性。严格定义诊断标准及暴露 ， 并规范执行；严格培训调查员 ，最好采用盲法调查 ， 尽量采用客观的方法来获取信息。 调查项目繁简得当、问题明确 、 指标客观， 调查者询问 方式适当 、态度认真 ，气氛融洽及被调查者心态平和等都是减少或避免信息偏倚的有效方法。通过随机抽取一定 比例的研究对象进行重复调查而进行质量控制 ， 也是减少信息偏倚的方法。
混杂偏移
疾病的发生是多因素综合作用的结果， 因素与因素、 因素与疾病之间 的作用是非常复杂的。 当探讨研究因素与某种疾病的关系时 ， 某个既与疾病有关联又与暴露有关联的 因素可能掩盖或夸大了研究因素与研究疾病之间的关系 ， 这就产生了 混杂偏倚 。 在病例对照研究中常涉及众多研究因素， 混杂偏倚的产生在所难免。 通常在研究 的设计阶段， 可用 随机化、限制和匹配的方法来控制混杂偏倚的产生 ；在资料的分析阶段， 可用分层分析 、多因素分析等方法分析和控制混杂偏倚。
优点与局限性
优点
1. 适用于罕见的 、潜伏期长的疾病研究，有时往往是罕见病病因研究的唯一选择。 也适千研究一些新出现的或原因不明的疾病，能广泛地探索其影响因素，可为公共卫生干预策略与方案的制定提供重要依据。
与 队列研究相比，病例对照研究需要的样本量较小，因此，相对更节省人力 、 物力 、经费和时间 ， 并且较易于组织实施。
适用于多种暴露因素与某一种疾病关联的研究 ，也可进行多种因素间交互作用的研究。
不仅应用于病因的探讨，也可用于疾病预后、临床疗效、药物不良反应、疫苗免疫学效果的评价及影响因素的研究，也可在疾病暴发调查中为寻找病因提供线索。
局限性
1. 不适用于研究人群中暴露比例很低的因素，因需要的样本量较大，从而影响研究的可行性。
易发生各种偏倚，包括选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚，尤其是难以避免回忆偏倚、选择偏倚，故而影响到病例对照研究结果的真实性。 3 难以确定暴露与疾病的时间先后顺序，无法直接推论因果关联。
不能直接计算暴露组和非暴露组的发病率，只能估计相对危险度，因此，难以充分而直接地分析研究因素与疾病之间的关系。
实验流行病学研究
概述
概念
又称干预试验, 是指研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到试验组和对照组，对试验组人为地施加或减少某种因素，然后追踪观察该因素的作用结果，比较和分析两组或多组人群的结局，从而判断干预措施的效果。
基本特点
属于前瞻性研究
随机分组
具有均衡可比的对照组
有人为施加的干预措施
主要类型
临床试验
现场试验
社区干预试验
临床试验
概念
是以已确诊患有某病的病入作为研究对象，以临床治疗措施（药物或治疗方案）为研究内容，通过观察和 比较试验组和对照组的临床疗效和安全性，从而对临床各种治疗措施的效果进行科学评价。
基本原则
随机对照试验
对照原则
随机化原则
盲法原则
重复原则
非随机对照试验
设计与实施
1.确定研究的问题和目的
2.研究对象的确定
3.结局的确定和测量
4.确定样本量
5.设立严格的对照
标准对照（阳性对照）
安慰剂对照（阴性对照}
交叉对照
互相对照
自身对照
6.随机分组
简单随机化
区组随机化
分层随机化
7.应用盲法
单盲
单盲是指研究对象不知道自己的分组和所接受处理情况，但观察者和 资料收集分析者知道。
双盲
研究对象和观察者都不知道分组情况，也不知道研究对象接受的处理 措施，称为双盲。
三盲
研究对象、观察者和资料整理分析者均不知道研究对象的分组和处理情况 ， 只有研究的组织者知道 ，直到试验结束时才公布分组和处理情况。
8.质量控制
偏倚及其控制
常见偏倚
失访
干扰
沾染
控制
排除
提高试验对象的依从性
降低试验对象的失访率
现场试验和社区干预试验
概述
均是以社区人群作为研究对象、在现场环境下进行的干预研究，但前者接受干预措施的基本单位是个人，后者接受干预措施的基本单位是整个社区，或某一人群的各个亚人群。也有人把两者统称为 “现场试验”。
目的
1. 评价疫苗、药物或其他措施预防疾病的效果。
2. 评估病因和危险因素主要通过于预危险因素的暴露、观察千预对预防疾病或促进健康的效果来评估病因或危险因素。例如 ， 通过评估戒烟对预防肺癌发病的效果来验证吸烟与肺癌的因果关系。
3. 评价卫生服务措施的质量
4. 评价公共卫生策略
设计类型
随机对照试验（RCT）
指以个体为干预单位的随机分组的现场试验。例如，评价流感疫苗对
流感的预防效果，可采用随机对照试验设计。
群组随机对照试验
采用以群组为单位随机分组的试验研究方
法称为群组随机对照试验。
类实验
类实验是不能做到随机分组或没有平行对照的实验。由于社区试验中干预措施分
配的单位是群体，而且常常对象多，范围广，较难做到随机分配，因此常属于类实验。
评价指标
保护率
效果指数
抗体阳转率
优点与局限性
优点
1. 采用随机化分组将研究对象随机分为试验组和对照组，两组间除干预措施外， 其他基本特征相似具有较高的可比性，减少了混杂偏倚。
实验流行病学研究为前瞻性研究，在整个试验过程中，通过随访将每个研究对象的反应和结局自始至终观察到底，试验组和对照组同步进行比较，最终作出肯定性的结论，因而检验假设的能力比队列研究强。
有助于了解疾病的自然史，并且可以获得一种干预与多种结局的关系
局限性
1. 整个实验设计和实施条件要求高 、控制严 、难度较大 ，在实际工作 中有时难以做到。
受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够，以致会不同程度的影响实验结果推论到总体。
有时需要随访较长的时间，因此依从性不易做得很好，影响实验效应的评价。
由于长期的随访，因为死亡、退出、搬迁等造成的失访难以避免，从而影响研究的真实性。
有时对照组不使用药物或其他疗法，只使用安慰剂；或者受试药物的疗效不如传统药物或存在副作用，就会存在伦理学问题。
筛检与诊断试验的评价
概述
概念
是运用快速、简便的检验、检查或其他措施在健康人群中将那些可能有病或有缺
陷但表面健康的人同那些真正无病或无缺陷的入区别开来。
筛检试验和诊断试验的区别
目的与意义
筛检的目的和意义
首先通过筛检可早期发现可疑病人，做到早诊断、早治疗，提高治愈率，实现疾病的二级预防。其次，筛检可发现高危人群，以便实施相应的干预，降低人群的发病率，实现疾病的一级预防。
诊断的目的和意义
诊断的主要目的是明确可疑病人是否患病 ，对病人病情做出及时、正确
的判断。
金标准
又称为标准诊断、标准试验，是指目前医学界公认的诊断某种疾病最准
确的方法。
ROC曲线法
概念
ROC曲线又称为受试者工作特征曲线。诊断试验以计量资料表达结果时，将测量值按大小顺序排列，并将诊断试验的连续变量设定出多个不同的临界值，从而计算出一系列的灵敏度／特异度对子，以灵敏度为纵坐标，以(1- 特异度）即误诊率为横坐标绘制出的曲线就是ROC曲线。
评价
真实性的评价
灵敏度
也称敏感度 、真阳性率， 是指评价诊断试验发现病人的能力 。 即实际有病
且被该诊断试验正确地判为有病的概率。
灵敏度 (Se)= [ a/( a+c) ] x 100%
假阴性率
也称为漏诊率或第二类错误，即实际有病但依据该诊断试验被确定为非病人的概率。
假阴性率 = [ c/(a+c) ] x 100%
特异度
特异度也称为真阴性率，是诊断试排除没有病的人的能力。即实际无病，按该诊断试验被正确地判为无病的概率。
特异度 (Sp)= [ d/ ( b+d) ] x 100%
假阳性率
也称为漏诊率或第二类错误，即实际有病但依据该诊断试验被确定为非病人的概率
假阳性率= [ b/(b+d) ] X 100%
似然比
阳性似然比
为真阳性率与假阳性率的比值。说明“金标准“ 阳性组中该诊断试验出现阳性 结果的机会是“金标准“阴性组中诊断试验出现阳性结果的机会的多少倍。该比值越大，说明该诊断试验的诊断价值越高。
* LR+= 真阳性率 / 假阳性率 = [ a/(a+c) ]/ [ b/( b+d)]=Se/(l-Sp)
阴性似然比
为假阴性率与真阴性率的比值。说明“金标准“ 阳性组该诊断试验出现阴性结 果的机会是“金标准“阴性组的多少倍 ，该比值越小，说明该诊断试验的诊断价值越高。
* LR-= 假阴性率 / 真阴性率＝［ c/(a+c) ]/ [ d/( b+d) ]= (1-Se)/Sp
约登指数
也称正确诊断指数，为灵敏度与特异度之和减1 。该指数表示诊断试验能正确判断病人和非病人的能力。范围在 0-1 之间，可用于两个或多个诊断试验的比较。理想的约登指数为1。
约登指数 ( YI)= (灵敏度 ＋ 特异度） -1=1- (假阳性率 ＋ 假阴性率）
可靠性的评价
定量指标
对同一样品或同一组个体差异较小的样品，进行多次重复测量，可用标准差和变异系数两个参数反映可靠性，两个参数越小，可靠性越好。
定性指标
符合率（一致率、准确度）
为同一批研究对象两次诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之和占所有进行诊断试验人数的比率。
一致性检验（Kappa检验）
是评价不同地点或不同操作者对同一试验结果一致性的指标，它考虑了机遇因素对一致性的影响并且加以校正，从而提高了判断的有效性。
影响可靠性的因素
受试者
实验室因素
观察者
收益
预测值
定义
是应用诊断试验结果来估计受检者患病与否及其可能性大小的指标。 由 于诊 断试验的结果分为阳性和阴性 ， 因此预测值分为阳性预测值和阴性预测值。
计算方法
阳性预测值
* 阳性预测值 (PPV) =a/(a+b) x 100%
阴性预测值
* 阴性预测值 (NPV)=d/（c+d) x 100%
灵敏度 、特异度和疾病的现患率与预测值的关系
灵敏度、特异度
一般来说，患病率相同时，诊断试验的灵敏度越高，则阴性预测值越高，医生 更有把握判断阴性结果的受试者为非病人；反之，特异度越高，则阳性预测值越高，医师更有可能判断阳性结果的受试者为病人。
患病率
当一项诊断试验的灵敏度和特异度确定后 ， 阳性预测值和患病率成正 比，阴性 预测值和患病率成反比。
提高筛检与诊断试验效率的方法
选择患病率较高的人群
采用联合试验
并联试验
也叫平行试验，即同时应用多个诊断试验进行诊断，只要有任何一项试验结果为阳性就可定为阳性，只有全部试验结果均为阴性才将最终结果判断为阴性。
该法可以提高灵敏度，降低特异度。在临床急需作出诊断时，可采取并联试验，不易漏诊，阴性预测值提高。但其代价是特异度降低，假阳性率升高，容易造成误诊
串联试验
也叫系列试验，即依次应用多项诊断试验进行诊断，全部试验结果均为阳性，才将最终结果判断为阳性，任何一项试验结果为阴性就可定为最终结果阴性。
该方法可以提高特异度，降低灵敏度。当目前使用的几种诊断方法的特异度均较低时，可选用串联试验，减少误诊。其代价是灵敏度降低，漏诊率增加。另外， 某些诊断试验本身价格昂贵或有一定的危险性，为确诊某病又不得不做，这时可以选择几种虽特异度不高但简单安全的方法进行试验，提示有可能有某种病时，再进一步做价格昂贵的试验。
偏倚
领先时间偏倚
是由于筛检的时间和临床诊断时间之差，被解释因为筛检而延长的生存时
间。实际是筛检导致诊断时间提前所致的偏倚。
病程长短引偏倚
病程短的疾病被筛检出的可能性低于病程长的疾病。但实际上病程生长缓慢的肿瘤本身要比生长快的肿瘤生存期长，而不是由于筛检引起的生存期延长。