经典型骨肉瘤CSCO2023修改标记

这是一篇关于经典型骨肉瘤CSCO2023的思维导图，主要内容包括：术后化疗，病理学诊断，化疗心脏毒性预防管理，化疗所致骨髓抑制管理，骨肉瘤总体治疗原则（3），肢体骨肉瘤治疗原则，骨肉瘤总体治疗原则（1），病理学和实验室检查，AJCC第八版分期，随访，MDT学科构成，骶骨和脊柱骨肉瘤治疗原则，骨盆骨肉瘤治疗原则，化疗所致呕吐管理，肺转移治疗策略，自然病程，影像学诊断。

经典型骨肉瘤CSCO2023

• 自然病程
  • 本指南描述的骨肉瘤均为经典型骨肉瘤，以下简称骨肉瘤
  • 流行病学
    • 最常见的骨原发恶性肿瘤
      • （2-3/100万）
        • 占所有肿瘤0.2%，占原发骨肿瘤11.7%
    • 好发于青少年
      • 75%（15-25岁），中位20岁
        • 小于6岁或大于60岁相对罕见
      • 男性多于女性，1.4：1
    • 位置
      • 长管状骨80%-90%
      • 最常见：股骨远端，胫骨近端
        • 常见：肱骨近端
          • 三个部位约占所有肢体骨肉瘤的85%
    • 症状
      • 早期：局部疼痛、间歇性
        • 晚期：持续性、夜间明显
      • 关节肿大、硬度不一、有压痛、局部温度高、静脉曲张，可触及搏动、可有病理性骨折
  • 特点
    • 生长方式
      • 从中心向周围生长
        • 肿瘤边缘最不成熟
          • 挤压周围组织形成包膜
      • 3种反应
        • 间质反应
          • 血管反应
            • 炎症反应
    • 宿主-肿瘤相互作用
      • 局部侵袭性强
        • 直接破坏周围包绕组织
    • 自然屏障
      • 皮质骨
        • 关节软骨
          • 肌间隔
            • 关节囊
      • 腱鞘
        • 神经鞘膜
          • 韧带
    • 创伤和医源性影响
      • 指外伤或不当手术（不当活检和非计划手术）导致的创伤会影响自然病程
    • 肿瘤播散
      • 90%于肺，2年内
        • 极少淋巴结转移
          • 区域转移与远处转移预后相同
• MDT学科构成
  • 学科构成
    • 骨肿瘤外科、骨影像科、骨病理科、肿瘤内科（包括儿童肿瘤）
    • 胸外科、整形外科、介入科、血管外科、泌尿外科、普外科、神经外科、麻醉科、康复科、心理科、放疗科
  • 内容
    • 骨肿瘤内外科、影像、病理为MDT最核心科室
    • 放疗不建议单独使用（不敏感），主要作用为辅助和姑息治疗手段
      • 对不能手术或拒绝截肢患者有一定的作用和地位
    • 化疗主要作用时提高保肢率和长期生存率，对于转移的晚期患者，化疗是最主要的治疗方法之一
    • 部分患者需要皮瓣、肌瓣移植，需整形外科参与
    • 肺转移灶切除
      • 胸外科
    • 灌注化疗，脊柱深部病灶活检和消融，栓塞治疗或造影减少出血
      • 介入科
    • 肿瘤侵及重要血管，为保肢，游离或血管移植术
      • 血管外科
    • 骨盆巨大肿瘤术前术中，需要输尿管插管或结直肠修补造瘘
      • 普外科、泌尿外科
    • 术后关节及肌肉功能恢复
      • 康复科
    • 青少年患者经历截肢、化疗、手术等重大事件
      • 心理科
• AJCC第八版分期
  • 骨肿瘤分期系统（AJCC第8版）
    • 二级推荐，更适用于晚期远处转移者
  • 原发肿瘤（T）
    • 四肢、躯干、头面
      • Tx原发肿瘤无法评估
        • T0无原发肿瘤
          • T1肿瘤最大径≤8cm
      • T2肿瘤最大径＞8cm
        • T3原发部位的不连续肿瘤
    • 脊柱
      • Tx原发肿瘤无法评估
        • T0无原发肿瘤
      • T1肿瘤局限于1个椎体或2个邻近椎体
        • T2肿瘤局限于3个相邻椎体
      • T3肿瘤累及4个或4个以上相邻椎体或任意不相邻椎体
      • T4a 肿瘤累及椎管
        • T4b 肿瘤侵犯血管或有大血管瘤栓证据
    • 骨盆
      • Tx原发肿瘤无法评估
        • T0无原发肿瘤
      • T1
        • 肿瘤局限于骨盆一个区，同时没有骨外受累
          • T1a
            • 肿瘤最大径≤8cm
          • T1b
            • 肿瘤最大径＞8cm
      • T2
        • 肿瘤局限于骨盆一个区伴骨外受累，或者肿瘤累及骨盆2个区同时没有骨外受累
          • T2a
            • 肿瘤最大径≤8cm
          • T2b
            • 肿瘤最大径＞8cm
      • T3
        • 肿瘤累及骨盆2个区同时伴有骨外受累
          • T3a
            • 肿瘤最大径≤8cm
          • T3b
            • 肿瘤最大径＞8cm
      • T4
        • 肿瘤累及骨盆3个区或跨越骶髂关节
          • T4a 肿瘤累及骶髂关节和达到骶神经孔内侧
          • T4b 肿瘤累及髂血管或主要盆腔大血管有瘤栓
  • 区域淋巴结（N）
    • Nx区域淋巴结无法评估
      • N0无区域淋巴结转移
        • N0有区域淋巴结转移
  • 远处转移（M）
    • M0无远处转移
      • M1a 肺转移
        • M1b 骨或其他远处转移
  • 组织学级别（G）
    • Gx无法评定级别
      • G1高分化-低级别
        • G2中分化-低级别
          • G3低分化-高级别
            • 经典型骨肉瘤是高级别恶性肿瘤，无需进行组织学分级
  • 分期（不包括淋巴瘤和骨髓瘤）
    • 远处转移
      • M0
        • N0
          • G1,Gx
            • T1
              • IA期
            • T2/3
              • IB期
          • G2,G3
            • T1
              • IIA期
            • T2
              • IIB期
            • T3
              • III期
        • N1
          • IVB期
      • M1a
        • N0
          • IVA期
        • N1
          • IVB期
      • M1b
        • IVB期
• SSS分期
  • 骨及软组织肿瘤外科分期（SSS分期）
    • 一级推荐，有利于指导外科诊疗，且不影响内科治疗
  • 临床使用最广泛，与预后有很好的相关性
    • 又称MSTS外科分期
  • 本指南采用该分期为治疗分层
  • 特点
    • 肿瘤位置能体现生物学行为特征，对治疗方案选择和切除范围有指导意义
    • 转移灶通常位于肺、淋巴结或髓内的“跳跃”病灶，预示预后不良
  • 外科分级G
    • 低级别G1
      • Broder's分级I-II级
        • 组织学分化良好，少量核分裂，中度细胞异型性
      • 临床病程为惰性
        • 转移率较低（＜25%)
    • 高级别G2
      • Broder's分级III-IV级
        • 组织学分化差，高细胞基质比率，高有丝分裂率，坏死和血管侵犯
      • 临床病程为活动性
        • 转移率较高
      • 影像学X线片上骨原发部位边界不清，伴浸润；血管造影显示病变周围常有反应性新生血管
  • 手术部位T
    • 间室内T1
      • 骨肉瘤完全位于骨内
        • A期
    • 间室外T2
      • 骨肉瘤穿透骨皮质
        • B期
  • M0
    • 分级G1
      • 部位T1
        • IA期
      • 部位T2
        • IB期
      • 经典型骨肉瘤是高级别恶性肿瘤，无I期
    • 分级G2
      • 部位T1
        • IIA期
      • 部位T2
        • IIB期
  • M1
    • III期
• 病理学和实验室检查
  • 病理学检查
    • 活检方式
      • 可疑病灶行穿刺活检、切开活检
        • 带芯穿刺活检
        • 不推荐细针穿刺活检和冰冻活检
      • 切除活检
    • 大体
      • 边界分析
        • 适用于术后、复发标本
      • 坏死率
        • 适合术后标本
          • 是重要的预后指标
    • 切片
      • HE染色切片光镜检查
      • 免疫组化、其他分子病理（FISH、PCR、DNA测序）
      • 适合活检、术后、复发、转移标本
      • 坏死率
        • 仅适用术后标本
    • Huvos评级系统
      • Ⅰ级：几乎未见化疗所致的肿瘤坏死
      • Ⅱ级：化疗轻度有效，肿瘤组织坏死率（TNR）＞50%且≤90%，尚存有活的肿瘤组织
      • Ⅲ级：化疗部分有效，TNR＞90%，部分组织切片上可见残留的存活的肿瘤组织
      • Ⅳ级：所有组织切片未见活的肿瘤组织
  • 实验室检查
    • 碱性磷酸酶（ALP）（2A）
    • 乳酸脱氢酶（LDH）（2A）
    • 注释
      • 有特殊诊断意义，与预后相关
      • 40%-80%的患者升高，伴有转移或多中心骨肉瘤者升高更显著
      • 升高缺乏特异性，不仅见于骨肿瘤
      • 动态观察，可用于评估预后、复发和转移
    • 骨特异性碱性磷酸酶（BALP）（3类）
      • 可提高诊断的特异性
• 影像学诊断
  • 影像手段
    • X线
      • 正侧位X线，骨质破坏、不规则新生骨
        • 长管状骨干骺端发病
    • 增强CT
      • 显示骨质破坏状况（3D）、肿瘤内矿化程度、血运状况、肿瘤与血管关系、在骨与软组织中的范围
    • MRI
      • 便于术前计划、可显示在软组织侵犯范围、骨髓腔内侵及范围、发现跳跃灶、提供截骨长度的依据
    • 骨扫描和PET-CT
      • 显示代谢活跃程度，判断化疗效果
      • 全身筛查和评估
    • 原发灶、复发转移灶评估
    • 超声
      • 诊断区域淋巴结的可选策略
        • 主要用于复发肿瘤评估
  • 肿瘤部位
    • 原发肿瘤
      • X线、CT平扫+增强、MRI平扫+增强、全身骨扫描（ECT Tc-99m）
      • PET-CT（FDG）
    • 复发肿瘤
      • X线、CT平扫+增强/MRI平扫+增强、B超、全身骨扫描（ECT Tc-99m）
      • PET-CT（FDG）
    • 转移瘤
      • CT平扫+增强/MRI平扫+增强、全身骨扫描（ECT Tc-99m）
      • X线、PET-CT（FDG）
  • 分期检查
    • 胸部CT平扫、全身骨扫描（ECT Tc-99m）
    • 胸部X线、区域淋巴结B超和MRI
    • PET-CT（FDG）
• 病理学诊断
  • 活检标本
    • 切片
      • 组织学镜下观察
        • 浸润性生长方式，破坏骨单位；肿瘤细胞异型性及多形性；肿瘤成骨可多可少；如组织学形态典型可直接诊断
      • 免疫组化
        • 表达谱广泛，缺乏特异性
      • NGS
        • 对于诊断困难病例可尝试，利于治疗靶点筛选
  • 术后标本
    • 大体
      • 边界分析
        • 取材后观察骨内边界和软组织边界；可以边界受累应重取材
    • 切片
      • 组织学镜下观察
      • 免疫组化
      • 坏死率
        • 预测预后重要指标，取材包括累及软组织的部分，肿瘤与正常组织交界处等，参考Huvos评级系统
      • NGS
  • 复发/转移标本
    • 大体
      • 边界分析
    • 切片
      • 组织学镜下观察
      • 免疫组化
      • NGS
• 骨肉瘤总体治疗原则（1）
  • 综合治疗模式
    • 术前化疗-手术-术后化疗
  • 化疗
    • 术前化疗
      • 多柔比星75-90mg/m2，顺铂120-140mg/m2，异环磷酰胺12-15g/m2，大剂量甲氨蝶呤（监测血药浓度）8-12g/m2
      • 用药时间
        • 以上为单药推荐剂量，若联合用药则酌情减量，用药时间2-3个月
      • 方案
        • MAP
          • 大剂量甲氨蝶呤，多柔比星，顺铂
            • ≥60岁不建议使用HD-MTX
        • MAPI
          • 大剂量甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂、异环磷酰胺
            • ≥60岁不建议使用HD-MTX
        • API
          • 多柔比星、顺铂、异环磷酰胺
            • 不能行MTX化疗或不能检测MTX血药浓度可为首选
        • AP
          • 多柔比星、顺铂
            • 不能行MTX化疗或不能检测MTX血药浓度可为首选
      • 说明
        • 新辅助化疗并不能在化疗的基础上提高生存率，但有以下优点
        • 术前化疗优点
          • 使肿瘤边界清晰化，缩小肿瘤所需的外科边界，使得外科手术更易于进行
          • 降低局部复发率，使得保肢手术可以更安全地进行
          • 可能迅速改善症状，结合肿瘤坏死率评估疗效和判断预后
      • 化疗后术前评估
        • 症状与体征：疼痛有无改善、皮温、肢体肿胀及表浅静脉怒张、关节活动度、患肢周径
        • 实验室检查：碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶
        • 影像学：X线、CT、MRI、ECT
        • 肿瘤坏死率（TNR）
          • 只能术后进行，是术前化疗疗效评估金标准
    • 策略
      • 化疗2-3个月，限期手术（1A）
        • 适用于所有II期和可切除III期患者
      • 化疗联合重组人血管内皮抑素（2A）
        • 适用于IIB期和III期患者
      • 不行术前化疗
        • 限IIA期和不可保肢IIB者
      • 姑息性化疗
        • 限不可切除III期者
    • 术后辅助化疗
      • 化疗前评估
        • 术前化疗疗效评估
          • 临床（症状和体征）
          • 影像（X线、局部平扫+增强CT、局部平扫+增强MRI、胸部CT、全身骨扫描）
          • 肿瘤坏死率检测
          • PET/CT（FDG）
        • 自身状况评估
          • 病史采集（年龄、化疗史、放疗史、内科基础病）、体格检查
          • 血液学检查(血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、凝血功能)
          • 重要脏器功能评价（心脏、肝、肾、肺等）
          • 评估术前化疗毒性（骨髓抑制、消化道症状、神经毒性、静脉炎等）
          • 育龄期患者，必要时可考虑进行生育咨询
      • 化疗选择策略
        • 已行术前化疗
          • 术前化疗疗效好（TNR≥90%）
            • 维持原方案化疗（1A）
          • 术前化疗疗效不好（TNR<90%)
            • 调整/维持原方案化疗（1A）
            • 临床试验（2B）
        • 未行术前化疗
          • 一线化疗（1A）
        • 推荐药物亦为大剂量甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂、异环磷酰胺，序贯或联合用药
        • 术后化疗维持总的药物剂量强度，用药时间6~10个月
• 骨肉瘤总体治疗原则（2）
  • 手术
    • 术前设计（周密）-术中实施（按计划严格实施）-术后评估（外科边界）系统是保证手术成功的关键
    • 术前化疗
      • 术前化疗有效
        • 广泛切除边界（2A）
        • 根治/广泛切除边界（2A）
        • 边缘切除边界（1B）
      • 术前化疗无效或未行术前化疗
        • 根治/广泛切除边界（2A）
    • 肢体骨肉瘤手术方式
      • 保肢手术
        • 适应证：预计手术可以达到安全的外科边界，化疗有效的肿瘤、重要血管及神经束未受累、软组织覆盖完好、预计保留肢体功能优于义肢。
        • 血管如果穿行进入肿瘤，只能行血管置换；如紧邻肿瘤，可采取血管外膜剥离术。
        • 神经切除后肢体感觉和运动功能受影响。
        • 病理骨折术前化疗有效，未累及神经、血管，具有安全边界可以保肢治疗。
      • 截肢手术（1B）
        • 预计手术难以达到安全的外科边界，患者要求截肢
        • 化疗无效的肿瘤
        • 重要血管及神经束受累
        • 缺乏保肢后骨或软组织重建条件
        • 预计义肢功能优于保肢
  • 放疗
    • 适用于因内科疾病不可外科手术、不可或难以手术切除部位（如骶骨/骨盆/脊柱等）、切缘阳性的骨肉瘤
    • 放疗策略
      • 不可切除部位的骨肉瘤
        • ≥70Gy/（1.8-2）Gy
          • GTV：影像学所见原发病灶
          • CTV：GTV外放2-3cm
        • 化疗+放疗（2A）
        • 单纯放疗（2A）
        • 质子/重离子治疗（3类）
      • 切除后边界不佳或复发的骨肉瘤
        • 术后辅助放疗（2A）
          • 应包括瘤床、切缘阳性区、手术瘢痕
            • 近切缘但切缘阴性：56-60Gy/2Gy
            • 切缘阳性：60-70Gy/（1.8-2）Gy
    • 切缘不充分导致躯干骨肉瘤的复发率盆腔、脊柱和颅骨分别为70%、68%和50%
      • 可能是放疗获益人群(2A)
    • 非R0切除联合放疗预后优于单纯放疗
    • 新辅助化疗后再接受辅助放疗10年局部控制率、无病生存率和总生存率分别为82%、58%和73%
    • 对于化疗敏感者，放疗后5年局部控制率可达100%，不敏感者则均失败
    • 三维适形调强放疗作为标准推荐放疗技术
• 骨肉瘤总体治疗原则（3）
  • 本部分为骨肉瘤二线药物治疗选择
  • 临床试验（1A）
  • 吉西他滨 1000mg/㎡ d1、8+/-多西他赛 100mg/㎡ d8 q3W
  • 环磷酰胺 4g/㎡ d1+依托泊苷 200mg/㎡ d2-4 q3~4W
  • 环磷酰胺250mg/㎡d1~5+托泊替康 0.75mg/㎡d1~5 q3W
  • 大剂量异环磷酰胺 3g/㎡ d1~4+依托泊苷750mg/㎡ d1~4 q3W
  • 异环磷酰胺 1800mg/㎡ d0~4+卡铂400mg/㎡ d0~1+依托泊苷 100mg/㎡ d0~4 q3W
  • 大剂量甲氨蝶呤8g/㎡ d10~14+异环磷酰胺2.5g/㎡ d1~3+依托泊苷 150mg/㎡ d1~3 q3W
  • 吉西他滨+西罗莫司/153Sm-EDTMP/Ra223
  • 索拉非尼、索拉非尼500mg/d+依维莫司5mg/d、瑞戈非尼160mg/d（服3周停1周）
  • 帕博丽珠单抗（MSI-H/dMMR阳性）
  • 最佳支持治疗（3类）
• 肢体骨肉瘤治疗原则
  • 肢体IIA期
    • 术前化疗2-3个月，限期手术（1A）
      • 保肢手术（2A）
        • 由于肿瘤位于间室内，因此保肢手术作为I级推荐，如果术前接受新辅助化疗，但在化疗中出现进展变为IIB期，参考IIB期治疗策略
      • 截肢手术（1B）
    • 不行术前化疗，限期手术
      • 缺乏研究证据，仅为临床医师经验，故无证据级别
        • 术后一线化疗（1A）
  • 肢体IIB期
    • 可保肢
      • 术前化疗2-3个月，限期手术（1A）
        • 化疗有效（TNR≥90%）且血管、神经无侵犯
          • 保肢手术（2A）
          • 截肢手术（1B）
          • 术后维持原化疗方案（1A）
        • 化疗无效（TNR＜90%）或血管、神经侵犯
          • 截肢手术（2A）
          • 保肢手术（1B）
          • 术后化疗
            • 调整/维持原方案化疗（1A）
            • 临床试验（2B）
      • 术前化疗联合重组人血管内皮抑素（2A）
    • 不可保肢
      • 术前化疗2-3个月，限期手术（1A）
      • 术前化疗联合重组人血管内皮抑素（2A）
      • 截肢手术
        • 术前化疗疗效好（TNR≥90%）
          • 术后维持原方案化疗（1A）
        • 术前化疗疗效不好（TNR<90%)
          • 术后调整/维持原方案化疗（1A）
          • 临床试验（2B）
      • 不行术前化疗，限期手术
        • 缺乏研究证据，仅为临床医师经验，故无证据级别
          • 术后一线化疗（1A）
  • 肢体III期
    • 可切除者
      • 术前化疗2-3个月，限期手术（1A）
        • 术前化疗有效
          • 局部手术+转移瘤切除（2A）
            • 肺外转移灶主要包括骨、软组织、内脏
            • 术后辅助放疗（2A）
              • 切除术后边界不佳或复发者
          • 放疗
          • 术后维持原化疗方案（1A）
        • 术前化疗无效
          • 为晚期患者，化疗无效情况下，预计生存期短，为保证生活质量，以姑息手术为主
          • 局部有效，但转移灶进展
            • 局部手术（2A）
              • 术后辅助放疗（2A）
                • 切除术后边界不佳或复发者
            • （转移灶切除±术后辅助放疗）/放疗/二线药物治疗（2B）
          • 局部及转移灶均进展
            • 局部姑息手术+转移灶切除/放疗/化疗（二线药物）（2B）
          • 术后化疗
            • 调整/维持原方案化疗（1A）
            • 临床试验（2B）
      • 不行术前化疗，限期手术
        • 同上，缺乏证据
          • 术后一线化疗（1A）
      • 术前化疗联合重组人血管内皮抑素（2A）
    • 不可切除者
      • 姑息性化疗（1A）/(化疗+放疗)（2A）
      • 单纯放疗（2A）
      • 质子/重离子治疗（3类）
        • 适用于三维适形调强放疗难以给予病变区及亚临床病变足够高剂量的特殊部位
• 骨盆骨肉瘤治疗原则
  • 预后因素：肿瘤大小、边界、早期发生转移、是否累及骶骨
  • II期
    • 化疗2-3个月，限期手术（1A）
      • 化疗有效
        • 主要血管、主要神经及髋关节共3项，有0-1项侵犯
          • 保肢手术（2A）
          • 截肢手术（3类）
        • 主要血管、主要神经及髋关节共3项，有2-3项侵犯
          • 截肢手术（2A）
          • 保肢手术/局部放疗（1B）
        • 术后维持原化疗方案（1A）
      • 化疗无效
        • 局部姑息手术/局部放疗/临床试验（2B）
          • 术后化疗
            • 调整/维持原方案化疗（1A）
            • 临床试验（2B）
    • 化疗联合重组人血管内皮抑素（2A）
    • 不行术前化疗，限期手术
      • 缺乏研究证据，仅为临床医师经验，故无证据级别
        • 术后一线化疗（1A）
  • III期
    • 化疗2-3个月，限期手术（1A）
      • 化疗有效
        • 局部手术+转移瘤切除（2A）
          • 术后维持原化疗方案（1A）
      • 化疗无效
        • 局部有效+转移瘤进展
          • 局部手术（1B）
            • 术后化疗
              • 调整/维持原方案化疗（1A）
              • 临床试验（2B）
          • 局部放疗+转移灶切除/放疗
        • 局部及转移瘤均进展
          • 局部放疗+转移灶切除/放疗或二线药物治疗/临床试验（3类）
    • 化疗联合重组人血管内皮抑素（2A）
    • 姑息性化疗（1A）/(化疗+放疗)（2A）
    • 单纯放疗（2A）
    • 质子/重离子治疗（3类）
      • 适用于三维适形调强放疗难以给予病变区及亚临床病变足够高剂量的特殊部位
    • 限不可切除者
• 骶骨和脊柱骨肉瘤治疗原则
  • 躯干骨肉瘤生存预后不良因素：新辅助化疗反应差、手术切缘不充分
  • II期
    • 化疗2-3个月，限期手术（1A）
      • 化疗有效
        • 局部手术（2A）
      • 化疗无效
        • 姑息手术+放疗/临床试验（3类）
    • 化疗联合重组人血管内皮抑素（2A）
    • 不行术前化疗，限期手术
      • 缺乏研究证据，仅为临床医师经验，故无证据级别
        • 术后一线化疗（1A）
  • III期
    • 化疗2-3个月，限期手术（1A）
      • 化疗有效
        • 局部手术+转移瘤切除（2A）
      • 化疗无效
        • 局部有效+转移瘤进展
          • 局部手术（2A）
          • 局部放疗+转移灶切除（3类）
        • 局部及转移瘤均进展
          • 局部姑息手术/局部放疗+转移灶切除/放疗或化疗（3类）
        • 术后化疗
          • 调整/维持原方案化疗（1A）
          • 临床试验（2B）
    • 化疗联合重组人血管内皮抑素（2A）
    • 姑息性化疗（1A）/(化疗+放疗)（2A）
    • 单纯放疗（2A）
    • 质子/重离子治疗（3类）
      • 适用于三维适形调强放疗难以给予病变区及亚临床病变足够高剂量的特殊部位
    • 限不可切除者
• 术后化疗
  • 已行术前化疗
    • TNR＞90%
      • 维持原化疗方案（1A）
    • TNR≤90%
      • 调整/维持原方案（1A）
      • 临床实验（2B）
  • 未行术前化疗
    • 一线化疗（1A）
• 肺转移治疗策略
  • 不论肺转移灶何时出现，能够局部治疗者均应行局部治疗
  • 术前出现
    • 术前化疗中疾病未进展且术前化疗疗效好（TNR≥90%）
      • 局部治疗+原化疗方案（1A）
        • 局部治疗指对肺转移瘤，包括手术、射频消融和立体定向放疗
    • 术前化疗中疾病未进展但术前化疗疗效不好（TNR＜90%）
      • 局部治疗+原化疗方案（1A）
      • 局部治疗+调整化疗方案（2A）
      • 局部治疗+临床试验（2B）
    • 术前化疗中疾病进展
      • 调整/更换化疗方案（2A）
      • 临床试验（2B）
    • 未行术前化疗
      • 一线化疗+局部治疗（2A）
  • 辅助化疗期间出现
    • 可行局部治疗
      • 局部治疗+/-更换/调整化疗方案（2A）
      • 临床试验（2B）
    • 不可行局部治疗
      • 更换/调整化疗方案（2A）
      • 临床试验（2A）
  • 化疗结束后1年内出现
    • 可行局部治疗
      • 局部治疗+/-更换/调整化疗方案（2A）
      • 临床试验（2B）、局部治疗（2B）
    • 不可行局部治疗
      • 更换/调整化疗方案（2A）
      • 临床试验（2A）
  • 化疗结束1年后出现
    • 可行局部治疗
      • 局部治疗+/-原化疗方案（2A）
      • 局部治疗（2B）
    • 不可行局部治疗
      • 原化疗方案（2A）
• 化疗所致呕吐管理
  • 呕吐分类
    • 急性恶心和呕吐
      • 发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5-6h达高峰，但多在24h内缓解
    • 延迟性恶心和呕吐
      • 多在化疗24h后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和多柔比星，可持续数日
    • 预期性恶心和呕吐
      • 在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前发生的恶心和呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起
    • 爆发性呕吐
      • 即使进行了预防处理仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”
    • 难治性呕吐
      • 在以往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐
  • 肿瘤药物致吐分级
    • 高度致吐危险（＞90%）
      • 顺铂、多柔比星或表柔比星+环磷酰胺（AC）、环磷酰胺≥1500mg/m2、卡莫司汀＞250mg/m2、多柔比星＞60mg/m2、表柔比星＞90mg/m2、异环磷酰胺≥2g/m2、氮芥、氮烯咪胺
        • 静脉
      • 丙卡巴肼、六甲蜜胺
        • 口服
    • 中度致吐危险（30%-90%）
      • 白介素-2＞1200万-1500万/m2、阿米福汀＞300mg/m2、苯达莫司汀、卡铂、卡莫司汀≤250mg/m2、环磷酰胺≤1500mg/m2、阿糖胞甘＞200mg/m2、奥沙利铂、甲氨蝶呤250mg/m2、多柔比星≤60mg/m2、表柔比星≤90mg/m2、伊达比星、异环磷酰胺＜2g/m2、α 干扰素≥1000万IU/m2、伊立替康、美法仑、更生霉素、柔红霉素、阿伦珠单抗
        • 静脉
      • 环磷酰胺、替莫唑胺、伊马替尼
        • 口服
    • 低度致吐危险（10%-30%）
      • 阿米福汀≤300mg/m2、白介素-2≤1200万/m2、卡巴他赛、阿糖胞甘（低剂量）100-200mg/m2、多西他赛、多柔比星（脂质体）足叶乙苷、5-FU、氟尿苷、吉西他滨、α 干扰素500-1000万IU/m2、甲氨蝶呤50-250mg/m2、丝裂霉素、米托蒽醌、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、培美曲塞、喷司他丁、赛替派、拓普替康、硼替佐米、西妥昔单抗、帕尼单抗、曲妥珠单抗
        • 静脉
      • 卡培他滨、替加氟、氟达拉宾、沙利度安、足叶乙苷、来那度胺、舒尼替尼、拉帕替尼、依维莫司
        • 口服
    • 轻微致吐危险（＜10%）
      • 门冬酰胺酶、博来霉素、克拉屈滨、阿糖胞甘＜100mg/m2、长春瑞滨、地西他滨、右雷佐生、氟达拉宾、α 干扰素≤500万IU/m2、贝伐珠单抗
        • 静脉
      • 苯丁酸氮芥、羟基脲、美法仑、硫鸟嘌呤、甲氨蝶呤、吉非替尼、索拉非尼、厄洛替尼
        • 口服
  • 止吐
    • 大剂量甲氨蝶呤（中度）
      • 选择性5-HT3受体拮抗剂+地塞米松（1A）
      • NK1受体拮抗剂、质子泵抑制剂、镇静剂、H2受体拮抗剂（2A）
    • 异环磷酰胺 、多柔比星、顺铂（高度）
      • 选择性5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK1受体拮抗剂（1A）
      • 质子泵抑制剂、劳拉西泮、H2受体拮抗剂（2A）
    • 低度
      • 单一止吐药物：地塞米松、5-HT3受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂
• 化疗所致骨髓抑制管理
  • 大剂量甲氨蝶呤
    • 既往应用后出现IV骨髓抑制，下次应用时预防应用G-CSF（1A）
    • 预防应用G-CSF（2A）
  • 异环磷酰胺 、多柔比星
    • 预防应用G-CSF（1A）
  • 多药联合
    • 预防应用G-CSF（1A）
  • 化疗所致血小板减少症（CIT）治疗流程
    • 出血
      • 输注血小板
      • 输注血小板+rhTPO
    • 无出血
      • 血小板≤10×109/L
        • 预防性输注血小板或输血血小板+rhTPO
      • 10×109/L＜血小板＜75×109/L
        • 使用rhTPO和/或rhIL-11
      • 75×109/L≤血小板＜100×109/L
        • 密切观察血小板及出血情况
  • WHO化疗毒副反应分级
    • 血红蛋白（g/L）
      • 0（≥110）
        • I（95-109）
          • Ⅱ（80-94）
            • Ⅲ（65-79）
              • Ⅳ（＜65）
    • 白细胞（×109/L）
      • 0（≥4.0）
        • I（3.0-3.9）
          • Ⅱ（2.0-2.9）
            • Ⅲ（1.0-1.9）
              • Ⅳ（＜1.0）
    • 粒细胞（×109/L）
      • 0（≥2.0）
        • I（1.5-1.9）
          • Ⅱ（1.0-1.4）
            • Ⅲ（0.5-0.9）
              • Ⅳ（＜0.5）
    • 血小板（×109/L）
      • 0（≥100）
        • I（75-99）
          • Ⅱ（50-74）
            • Ⅲ（25-49）
              • Ⅳ（＜25）
    • 出血
      • 0（无）
        • I（瘀点）
          • Ⅱ（轻度失血）
            • Ⅲ（明显失血）
              • Ⅳ（严重失血）
• 化疗心脏毒性预防管理
  • 多柔比星
    • 终生累积剂量550mg/m2、右雷佐生（1A）
    • 换用脂质体多柔比星（2A）
    • 其他心脏保护剂（3类）、辅酶Q10、N-乙半胱氨酸、抗氧化剂、铁螯合剂
  • 脂质体多柔比星
    • 右雷佐生（1A）
    • 其他心脏保护剂（3类）、辅酶Q10、N-乙半胱氨酸、抗氧化剂、铁螯合剂
  • 危险因素
    • 累积剂量、女性、年龄（＞65岁或＜18岁）、肾功能不全
    • 联合或既往放疗累及心脏、联合应用其他化疗药物（烷化剂、抗微管药、免疫、靶向）
    • 既往史（心脏病致室壁张力增高、高血压、遗传素质）
  • 累积剂量与心衰关系
    • 多柔比星
      • 400mg/m2（3-5%）
        • 550mg/m2（7-26%）
          • 700mg/m2（18-48%）
    • 表柔比星
      • ＞900mg/m2（0.9-11.4%）
    • 脂质体多柔比星
      • ＞900mg/m2（2%）
    • 去甲氧柔红霉素
      • ＞90mg/m2（5-18%）
    • 米托蒽醌
      • ＞120mg/m2（2.6%）
• 随访
  • 时间
    • 第1-2年：每3月/1次
    • 第3年：每4月/1次
    • 第4-5年：每6月/1次
    • 5年后：每年/1次
  • 内容
    • 局部
      • 体格检查、X线、B超、肢体功能/功能评分
      • 局部CT
    • 全身
      • 胸部CT、全身骨扫描（ECT Tc-99m）、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶
      • 胸部X线、区域淋巴结B超或/和MRI
      • PET-CT（FDG）
• 术后化疗为新增