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《心理咨询与心理治疗》-2
《心理咨询与心理治疗》是高等院校相关学科的专业教材，可为广大临床工作者，心理学工作者，教育及社会工作者提供参考。本思维导图总结了教材第三章（会谈技术）和第四章（对象的区分与心理诊断）的核心要点和具体案例。
编辑于2024-07-14 15:26:16- 心理治疗
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- 《心理咨询与心理治疗》-2
《心理咨询与心理治疗》是高等院校相关学科的专业教材，可为广大临床工作者，心理学工作者，教育及社会工作者提供参考。本思维导图总结了教材第三章（会谈技术）和第四章（对象的区分与心理诊断）的核心要点和具体案例。
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《心理咨询与心理治疗》-2
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《心理咨询与心理治疗》-2
第三章 会谈技术
会谈中的基本问题
会谈不仅仅是要交流信息，会谈还是一种具有特殊距离的人际关系。这就要求治疗者要有敏感性、洞察力等各种各样的能力和技巧，因为当你面对来访者时，你会遇到性格迥异的人、各种各样的生活经历、截然不同的社会经验、形形色色的世界观
会谈的目的与作用
按作用划分
收集资料式会谈
要了解来访者都有哪些需要帮助的问题，这些问题对他产生了哪些影响，他自己怎样看待这些问题，与这些问题有关的各种人物、条件、环境因素都有哪些，与来访者的性格、个人生活环境、经历等是否有关等
此种会谈通常在治疗者与来访者的第一次会谈中进行，一般占用一次会谈即可，也可能只占一次会谈中一半的时间
诊断（或评估）式会谈
首先是要区分来访者是否适合进行心理治疗，其次是要分清来访者的问题到底出在哪里，什么是对方的主要问题
治疗者在收集对方资料的基础上检查各种假设，必要时可借助于心理测验或问卷以便做出更为准确的诊断
心理治疗式会谈
帮助来访者产生某种改变
会谈中的治疗者与来访者
治疗者
对治疗者来说，意识到在面对来访者时他们也在表现自己，这一点是很重要的，只有意识到这一点治疗者才能更好地理解对方
指导会使对方的自我发现、自我探索的语句减少，会使那些原先防御心理就很强的人或攻击性较强的人的防御心理增强
但指导却会使那些过去感到极为需要自立的人们的防御能力减轻，而且能改善那些表现为外部场控制的来访者的治疗结果
对对方的指导应因人而异，对依赖性强的来访者应予以更多的指导
来访者要求治疗者是聪明的、有洞察力的、诚实的、客观的、敏感的、具有“能觉察各种体验”的能力和既能探查问题又能始终保持温暖而亲切的态度。有时治疗者偶尔有点“攻击性”能让人感到他是很强的也是有益的
来访者
对来访者自身而言，他们是在某方面感受到痛苦的人。他们在不同程度上感到不幸福、沮丧、抑郁、焦虑和不满。他们感到当前的状况不是自己希望的那样，他们想有所改变
不同社会阶层的人对会谈及心理治疗抱有的期望不同
不同性别的来访者对治疗者所采用的会谈方式及方法也会抱有不同的期望
男性在简化一个非常复杂的事件时，可能被认为是“线性”的或“假如……然后……”式的思维者。男性的思维方式倾向于注重结果和达到某个特定的目标。而女性则不同，她们是“相关”式的思考者，在她们开始行动之前，总要考虑各种可能性和这些可能性之间的关系
来访者在治疗会谈中可能不能真正表现出他们自己的本来面目。大多数人在不熟悉的环境中，都会有某种程度的不安
影响会谈的其他因素
环境
会谈的场所应为可以隔音的房间，这样才能满足保密的要求，还可以保证会谈的双方全神贯注于会谈本身，不受外界的干扰
会谈场所还应布置得整洁、舒适、色调适宜，使来访者一经步入便产生良好的印象
会谈场所的布置还应有助于来访者感到舒适和放松
来访者座位的摆放，不应设在背对房间门的位置，以免其因不知背后会有什么事情发生而产生不安全感。如有可能，来访者的座位应放在靠墙位置，与治疗者的位置呈直角，这样使来访者在必要时有某种避开治疗者视线的可能性
在会谈场所中，如可能，还应有能说明治疗者专业身份的标记，比如在治疗室门上写明你的姓名与职称
国外有研究表明，如果治疗者要去影响一个来访者，其自身必须让对方看起来配得上做一个影响他人的人
专业职称（或学位），整洁的环境，甚至治疗者的衣着、气质与风度都会产生某种先入为主的影响作用
注意倾听的技巧
开放式问题（open question）
能不能告诉我，这事为什么使你感到那么生气？”“能告诉我，你是怎样想的吗？”以“能不能……”“能……”开始的这类问题，可以说是最为开放的问题了，这种问题有助于来访者给予自己独特的回答
这类问题一般都会得到一个较为满意的答复，但也可能有的来访者会说“不能”或“现在我还不想说”等。如果发生这种情况，治疗者还可以进一步使用其他开放性问题，如“为什么……”等。当然这样的情况可能很少发生
“那么之后又发生了什么事情？”“当时你有些什么反应？”“还有什么人在场？”这种包括有“什么”在内的疑问句，可以帮助治疗者找出某些与问题有关的特定的事实资料
对这件事你是怎样看的？”“你是怎么知道别人的这些看法的呢？”这类带“怎么”一词的问题往往会引导出对方对事情经过的描述，当问题涉及对方自己的想法、看法时，治疗者所要了解的就是来访者个人对问题的考虑了。
“为什么你觉得这样做不公平？”“为什么你说别人都看不起你？”“你当时为什么那样做？”与“为什么”有关的问题的任务通常是需要找出来访者对某事所产生的看法、做法、情绪等原因，这可能会得到多种较为具体的解释与回答
开放式问题的目标都始终趋向于来访者问题的特殊性。通过这类问题的提问，实际上治疗者非常可能获得对来访者问题的一般性了解，对与问题有关的具体事实的掌握以及对来访者的情绪反应和他对此事的看法及推理过程的了解
注意语气语调的运用
封闭式问题（closed question）
可以以“是”或者“不是”，“有”或者“没有”，“对”或者“不对”等一两个字给予回答
比如“你现在最关心的就是这件事了，是吗？”“他当时没有表示同意？”“你确实这样想过了？”等问题就是所谓封闭式问题
这类问题在会谈中具有收集信息、澄清事实、缩小讨论范围、使会谈能集中探讨某些特定问题等功效
不要过多地采用这类问题而仅在必要时应用
没有人愿意自己在谈话中总处于被动回答的地位，所以封闭式问题的采用如果超过一定的限度，就有可能对治疗关系产生破坏性影响
鼓励和重复语句
鼓励或重复看上去很简单，但它对来访者的影响却是不容忽视的
鼓励（encourager）
来访者所说的话的简短的重复或仅以某些词语如“嗯……嗯”“噢”“是这样”或“后来呢？”来鼓励对方进一步讲下去或强调对方所讲的某部分内容
重复语句（restatement）
以重复语句（restatement）作为鼓励对方的一种反应，是一种很有效力的反应方式，这可以表明治疗者对来访者所说的话中关键词语的注意。通过这样的鼓励，可引导来访者的谈话向某一方向的纵深部位进行
案例
来访者：人一多我总是非常容易紧张，这回他们都看出我紧张了，他们都会看不起我，我们班那么多人看着，我紧张得连话都说不好。
在来访者的这段话中，治疗者可以选择作为重复语句的有好几个：“人一多你就容易紧张……”“他们都看出你紧张来了”“他们都会看不起你”等
在上述来访者的这段话中，可能以选择“你觉得非常难堪”作为治疗者的重复句子最好。这种反应，一方面可以抓住来访者问题的重心，另一方面也可以表示对来访者的理解
通过这一鼓励，可以促使来访者对这一问题予以更为详细的说明（比如来访者为什么会感到非常难堪——她可能希望自己处处显得大方、自然，希望自己能被班里同学所喜爱，最怕别人看不起自己，等等）
治疗者还要注意自己身体语言的运用，如专注于对方的神情，倾听的姿势以及点头示意等。专注的神情和倾听的姿势对对方的谈话也是一种无声的鼓励，而点头所表示的含义就更为明确了
说明语句（paraphrase）
来访者在谈话中所讲的主要内容及其思想的实质进行复述，简而言之就是对其谈话进行实质性的说明。
案例
治疗者：我想你刚才说了那么多，主要意思就是你希望自己无论做什么都能做好，让别人都觉得自己挺聪明、挺能干、希望别人喜欢自己，对吗？
第一次是对前面来访者的大量谈话内容的总结，其语句中“让别人觉得自己挺聪明”“挺能干”“希望别人喜欢自己”里面的“挺聪明”“挺能干”“希望别人喜欢我”都是来访者的原话
来访者：嗯，差不多吧，我什么都想做得十全十美。
治疗者的第一次说明使来访者也对自己的问题做了进一步的思考，来访者进一步解释自己的想法说，“我什么都想做得十全十美”也是她自己对问题实质的进一步思考的结果
治疗者：愿做一个完美的、无可挑剔的人？来访者：嗯（点头）。
治疗者的第二次说明使双方对问题的实质的认识都得到了进一步的深化
感情的反映（reflection of feelings）
说明语句所关心的更多的是对事实本质的了解，而对感情的反映则注重的是对对方情绪情感的认识。二者常常会在治疗者的话语中同时出现。
有时你所面对的来访者可能根本说不清他的复杂而丰富的内心体验，也有时来访者只是叙述了某件事，并没有说出他的主观情绪体验，但治疗者感到了他内心的强烈情绪。对这样的来访者就需要治疗者能够较准确地对这些情感进行反映，甚至帮助来访者澄清他说不清的情绪体验。能做到这一点，来访者会深切体验到被人理解的感觉，而治疗者也才有可能向着共情的境界迈进。
对来访者的情绪体验，不论是过去的还是现在的，治疗者都要进行准确而及时的反映，使之成为了解对方，打开对方心灵门扉的一把钥匙
总结
总结就是把来访者所谈所讲的事实、信息、情感、行为反应等经过治疗者的分析综合后以概括的形式表述出来
心理治疗会谈中的倾听活动对治疗者说来并非仅仅是一个被动的记录事实与听取对方谈话的过程，而是一个主动引导、积极思考的过程
影响对方的技巧
解释（interpretation）
当治疗者运用说明、对感情的反映等技术时，是从来访者的参考体系出发的，而当治疗者运用解释的技巧时，则是从治疗者自己的参考体系出发的
来访者前来治疗时，往往是有自己解决不了的问题、困难和苦恼，所谓难以解决和应付正是从他们自己的参照系出发所导致的。
来自各种不同的心理咨询与治疗的理论
案例
一位男性来访者，小时候一直被寄养在某地农村的亲戚家中，因其姓氏与村中人们不同，作为外姓人常常受到欺负。长大以后与人相处不是很好，没有交往很深的朋友。与别人谈自己感兴趣的事情还可以，如谈的东西自己不太了解就会感到索然无味，离群自走。他希望改变这种状况，但又不知道问题出在什么地方。
对这类情况，心理分析式的解释可能是要追溯到来访者的童年经历，认为来访者从小与人交往就缺乏安全感，以避开或不与当时村中儿童一起玩耍的方式躲避欺辱。成人后与人交往仍是如此
行为治疗式的解释可能是，与人交往使来访者感到害怕、紧张、焦虑，采取某些逃避措施之后，紧张害怕的心情有所缓和，焦虑下降。最初是偶然、无意识地这样做，以后则形成了条件反射，一有类似的情况出现，就采用同样的逃避措施以减轻焦虑。
认知治疗式的解释则更关心来访者在面对他人时是怎样想的，也就是说关心他的认知结构。其解释可能认为来访者当时的想法使得他产生了离开人群的行为。
这些解释可以使来访者借助于治疗者提供的帮助从另一角度了解和认识自己及周围事物，这对他来说可能从未想到过
来访者在其参照系中，从未了解到的事情，借助于治疗者的帮助达到了新的认识，这就是解释的作用。
根据治疗者个人的经验、实践与观察得出
任何一次治疗会谈来说，两个或三个运用得当的解释可能是其最大的限度。对来访者现存的参考体系来说，这是他所能承受来自外部的挑战的上限
解释应用过多会使来访者否认你的才智（你的参照体系），或者他可能会干脆不再来访
指导（directive）
采用指导技巧一定要注意，要在与来访者建立良好的关系的基础上进行，否则将会事倍功半，收效甚微
告诉来访者做某事
治疗者还可能引导来访者进行想象（人本主义的治疗），指导来访者进行放松训练（行为治疗），教以某些特定的行为方式（决断训练）或使来访者进行自由联想（心理分析治疗），等等。这些都是治疗者的指导行为，甚至让来访者完成家庭作业也可归入指导行为的行列
指导言语的改变
如治疗者对来访者说：“请把你所说的‘我应该怎样’改为‘我希望怎样’”“把‘我干不了’改成‘我可能干得了’”
案例
如有的人怕说一些可能会使人远离自己的话，但不说自己利益又会受损，像有些人借了钱老不还，自己要用不敢去要，治疗者就可用指导技巧教其怎样去说
特殊的建议或指示
案例
来访者有考试焦虑，治疗者可能会建议其修改每日复习功课的计划，不要搞得过度疲劳，每天坚持体育锻炼等
或者有来访者每日的事情都要拖到第二天才做，治疗者就会要求来访者今日回去做一件事，做完就奖励自己，没做则给自己以某种形式的惩罚
自由联想式的指导
“带着这种情绪进行联想，回想一下你儿童时代的经历……”“保持这种情绪进行联想。现在告诉我，你最先想到的是什么？”这可能是心理分析治疗家的常用话语，以指导和帮助来访者按心理分析的理论模型寻找问题的根源
角色性指导
角色性指导包括如角色扮演、角色颠倒练习和固定角色练习等
角色扮演在行为治疗中很常见，让来访者扮演自己当时的情况，治疗者或治疗小组中的其他成员再进一步给予指导。治疗者会要求来访者：“现在我们来重演一下当时的情景……”
角色颠倒的情况与角色扮演类似，但来访者不是演自己而是扮演另一个与自己有关的人
固定角色则是人本主义心理治疗中的技术之一。治疗者让来访者在一段时间内，以不同于他原来的情况的角色出现，以此让来访者获得不同以往的新的体验
训练性指导
训练性指导种类很多，如放松训练、决断训练、系统脱敏训练等
忠告与信息（advice and information）
治疗者借助为来访者提供建议，给予指导性的信息，或为其提供具有指导意义的思想观点等帮助来访者
治疗者借助为来访者提供建议，给予指导性的信息，或为其提供具有指导意义的思想观点等帮助来访者
切不可认为自己所提忠告是最好的，对方好歹不识而对其另眼相看
忠告或建议可能会因使用过多而失效
在大多数情况下，当对方询问治疗者的意见、建议时再给予忠告、建议，一般不应主动提出过多的建议
如果问题真的出在自己提了过多的建议上，可以马上改用倾听技巧，向对方提出问题或作一说明给对方进一步解释自己问题的机会
例如，治疗者可以这样发问：“你觉得这种方法对你起不了什么作用，那么你觉得什么方法可能更适合于你呢？”或者“你认为这样不行，解决不了你的问题，那么你希望我们给你些什么样的帮助呢？”
在提出忠告的措辞方面也应注意，例如可以采用这样的词句：“如果那样的话可能会对您更好”“如果我是您的话，我可能会……”等
自我暴露（self-disclosure）
自我暴露的意思是指把自己个人的有关信息讲出来，使别人知道这样一个过程
自我暴露对治疗者来说是一种有助于与来访者建立相互信任和开诚布公的良好关系的影响技巧
治疗者的自我暴露行为可以使来访者的自我暴露增多
若治疗者的自我暴露提供的是与他们自己有关的负性的信息的话，来访者感到了其更多的共情、温暖和信任，这种感受比那些仅仅得到有关治疗者的好的方面的信息的人们更为明显
治疗者的自我暴露在会谈中起着非常积极的作用，它使来访者感到治疗者对他的吸引力增加了，也提高了来访者积极参与会谈的兴趣。
治疗者的自我暴露有两种形式
一种是向来访者表明自己在治疗会谈当时对来访者言行问题的体验
案例
治疗者说：“我很高兴你不再让你母亲陪着你，而是你自己一个人坐车来这里了”，当一个患社交恐怖症的来访者第一次不用他人陪伴独自出门来到心理门诊时，治疗者以这样自我暴露的方式表明了自己对对方进步的欢欣。
另一种则是告诉对方自己过去的一些有关的情绪体验及经历经验
案例
比如治疗者说：“你说你感到一种可怕的孤独，我可以想象得出，我也有过类似的体验。它使你害怕一个人待着，要出去找一个哪怕是什么人都行。但和其他人在一起时，这种感觉仍不放过你，紧紧抓住你不放……不过，你能说说什么时候这种感觉最容易出现吗？”
在这种形式的自我暴露中，治疗者在讲述自己的过去经验时，应注意做到简明扼要
反馈（feedback）
指治疗者为来访者提供自己或他人会怎样看待来访者的问题的特殊的信息
应用反馈技巧的目的是帮助来访者开阔眼界，看看其他人是怎样想、怎样处理同类事情的。通过这样的方式，为对方提供与之不同的感知思维模式，以达到影响对方的目的。
案例
如对某一位总是担心自己不能集中精力复习，考试前将时间安排得很紧张的来访者，治疗者指出：“我想如果你照你平时的方式去复习，照样可以参加考试。但你现在反复担心，搞得自己很焦虑，时间又排得满满的，反而不可能很好地集中精力复习了。对别的一些考大学的学生，人们作过调查，高考成绩好的学生一般最后一天晚上都不再看书复习了，而是参加些娱乐活动，使自己放松下来。相反有些直到最后一天晚上还在苦苦用功的学生，其高考成绩并不理想……”
在这里，前面的反馈信息是治疗者谈自己对来访者复习考试情况的看法，后半部分则为对方提供了其他人考前复习的有关信息
这些信息中，包含对考前复习准备的看法与行为方式等，这无疑会对来访者产生某种影响
逻辑推论（logical consequences）
是治疗者根据来访者所提供的有关信息，运用逻辑推理的原则，引导来访者认识其思维及行动可能引出的结果
运用这种技巧时，治疗者常常可以用“如果……就会……”这一类条件语句
使用这一技巧，毫无疑问，也必须有良好的治疗关系作为基础，否则将会遇到来自来访者的阻抗
案例
一个来访者近来发现自己一看书就安不下心来，老想动动这儿，动动那儿。他很担心这会影响自己马上就要面临的一次重要考试。为此，每次坐下来看书之前都要想一下：“今天可别再出现那样的情况了，要是再这样下去我怎么能考试？以后要老这样，什么也干不成……”
治疗者对他说：“如果你每次坐下来看书之前都要如此这般地想上一番，那么这些本来微不足道的事对你来说就会变得关系重大，你也就摆脱不了它的困扰。而当你害怕这种情况出现时，却使它得到了某种强化。”
在这里，治疗者就是在帮助来访者看到其思维可能导致的严重后果。当然进一步看，治疗者在此还可以帮助对方了解为何会如此的事实真相。如：你越注意此事，就会更怕它出现，而这却使这些行为得到了某种强化，使它们出现的次数反而更多了
案例
如一对感情很好的夫妇，却常因做饭的事情闹别扭。妻子的单位离家远，工作忙，丈夫常常负责做饭。妻子偶尔早回家也主动张罗做饭的事情，但因技术欠佳，每回辛苦半天做出的饭菜质量都不是很高。丈夫于是就说：“看你那么笨，在厨房那么半天，比我用的时间多一倍，可做的这饭……”治疗者引导丈夫对其言行进行逻辑推断：“如果你是她，辛辛苦苦忙半天，到头来反受一顿数落，你心里会怎么想？一定很委屈，觉得好心没好报，下次也不愿再做了……”
逻辑推论也是在为来访者提供另一种思维方式，引导对方从不同的角度、不同的思维方式，预先想到事情发展的可能结果，进而使其意识到自己思维、言行的不妥之处，从而改变之
影响性总结
治疗者可先总结一下在此次会谈发现来访者都有些什么样的问题，然后讲一下在此次治疗中重点对哪几个问题进行了工作，第三步可以概括一下本次会谈的治疗要点
会谈结束时的影响性总结甚至可以以治疗者提问让对方回答的方式进行，这样效果更好
会谈中的非语言性技巧
目光的接触与身体语言
一旦你要参加某个会谈，你就应注视着你的会谈对象，一直保持视线的自然接触
当你倾听对方谈话与叙述时，目光可直接注视着对方的双眼；当你在讲话解释时，这种视线的接触可比听对方谈话时少些
也就是说，对方讲话时，一定要用目光表示你的关注；自己谈话时，有时视线可以短时间离开对方
治疗者要避免的动作
比如颤动双腿，这可能会使来访者感到压抑与不安
在办公桌上与人交谈，在自己的同事与朋友面前也许是适当的行为，但对来访者就有不利影响，这会产生一种治疗者“居高临下”的感觉
适宜的行为
当来访者初次到来时，可以和对方握手表示欢迎与接纳之意。如有的治疗者不习惯这种方式，也可以不用握手的方式，但需起身招呼来访者坐下
在整个治疗过程中，要使自己坐得舒适、自如，同时又要表示出对对方的关注。这在倾听对方谈话时更重要，可使自己面对对方，使自己的身体略微倾向于来访者，并用点头等方式表示自己的注意
在说明问题时，可借助某些手势加强谈话效果，但要注意运用适度，不能显得过分夸张，以免使人感到有“取宠”之嫌
在每次会谈结束时，治疗者应起身将来访者送出门外，这可以看作是一种礼节，但也表明了会谈中治疗者对来访者的主观态度
其他非言语性的技巧
说话的语气、语调及速度
治疗者所说的话语，对他来说是理性化的东西，而从声调与语气中，他感受到的是某种态度与情绪，这种态度与情绪并不就到此为止了，它还会诱发来访者的感情
技巧
比如发音不能太平，这会使人感到平淡无奇，枯燥无味。讲话时要有些抑扬顿挫、变速与停顿，这会使你的话语变得有生气、有吸引力
讲话时，要尽量发出明确的声音，使对方能够听清楚，含混不清易使对方产生犹疑
语速不要过快或过慢，一般中等速度较为适宜。过慢会使对方感到拖沓、不精炼，过快有时对方容易跟不上你的速度，因为他们同时还需要思考
掌握谈话中的停顿有助于对方思考，停顿并非留下谈话的空白
停顿有三个作用：①留下言语的余韵；②求得同意、领会；③加强听者的紧张状态，这实际上是让对方参与其中的艺术
某些基本技巧的实践练习
对于好的听众与不好的听众的观察
注意你周围的人，找出你认为是最好的听众的那些人，这些人应具有使周围人愿意和他们谈话，在有困难和问题时，愿意向他们倾诉的特点
记下他们与谈话对象目光接触的情况，身体语言的表达以及对对方话语的反应方式
同样的方式找出你认为是最让人不喜欢的谈话伙伴，记录他们在这些方面的特征性情况
回顾一下你过去的经验，想一想过去曾经对你有过帮助的那些人们的情况，以及对你并未有什么帮助的人（这些人也许当时很想帮助你）的情况。分析他们的特征性行为
会谈的实践性练习
在你与朋友或家人谈话时，有意识地引入某些消极行为（如眼睛看着别处，样子懒懒散散、心不在焉）；而在另一些时候，则有意识地注意以积极的方式参与谈话（注视对方，身体面对对方倾斜等）。记下这两种方式产生的影响，对不同的人情况怎样
其他
比如，我们可以注意观察电视剧中某个对他人讲话具有影响的人，他的风格，他的特点，分析他为何受人欢迎；反过来也可对某些不受欢迎的人进行分析。这样的练习都会有助于治疗者专业水平的提高
非语言行为的观察技术
当人们收集到的各种信息不一致时，其总体效果等于7%的言语联系加38%的声音联系加上55%的面部表情联系。即当言语及身体语言所表达的信息不一致时，其中影响力最大的是面部表情；其次是声音的音调，最后才是言语本身
理解他人的这些非言语行为所传递的信息的途径之一，就是在生活中的每一刻都有意识地模仿或观察非言语行为
仔细观察电影及电视中的非言语交流也会从中获益
一个有效的治疗者应学会“倾听”和理解下列非言语行为
面部表情
如果自认为地位低于治疗者，听讲时投来的目光就要多于自己讲话时；女性一般比男性更爱直眼看人，常仔细打量对话者，注视人的时间往往更长
视线的转移或目光的间断在治疗过程中也有着重要意义
案例
比如你若对一个来访者说：“当一个人谈到自己时，总是感到很困难的，是吗？”对方回答说：“我可不这样。”但在说话过程中带着苦相，眼睛看着别处，此时面部表情及目光所反映的信息比言语的更为重要和真实
在治疗过程中，当治疗者做解释、说明等工作时，对方的目光还可能表现出疑惑不解、大彻大悟、悲哀、惊奇、快活、专注等不同的情绪色彩，这些一般治疗者根据自己的生活经历即可确认
在来访者出现欲哭状时，治疗者不能无动于衷
要把你的关注表现出来，如备有纸巾之类的物品，可以递给来访者；如发现来访者又强忍泪水时，可鼓励他们哭出来，如说：“想哭，你就哭一下吧。”治疗者此时如果无任何表示，来访者会把这种沉默看作对自己的负性看法或对自己行为的一种批评态度
嘴部是整个面部又一表情丰富之处
身体动作
手势
手势具有说明、强调、解释或指出某一问题、插入谈话等作用，是很难与口头的言语表达分开的
会谈过程中，当来访者谈到某些涉及可能为社会上一般人不易接受的内容时，常常会更多地运用手势等身体语言
身体姿势
会谈过程中，当来访者谈到某些涉及可能为社会上一般人不易接受的内容时，常常会更多地运用手势等身体语言
人处于紧张或烦躁不安时，往往出现这样一些身体动作：身体坐不稳，仿佛坐椅使之感到不适，膝盖或脚尖有节奏地抖动，手指不停地转动手里的东西，相互摩擦，摆弄衣服，乱摸头发等。这些动作往往是人的感情的自然流露，他们本身也可能不知自己为何如此
声音特征
的声音大小的变化所反应的情绪特征往往可借鉴日常生活经验来确认，说话节奏的快慢可能反映了每个人的个性特征
声音音调的提高表明人们对所谈事物的看法（如强调、重视）和情绪（如激动、兴奋等）；音调的降低也是这样，可能表明对方主观上意识到所谈内容与人们一般看法不一致，或正是谈到了使之感到痛苦抑郁的部分
说话节奏的变快可能表明情绪的激昂与兴奋，而节奏变慢可能说明对方正在进行某种思考或说出某事心理上尚有阻力
停顿也被认为是喉部肌肉变化所带来的现象。这些肌肉僵硬和紧张及放松的变化使声音和音调出现短暂的停顿。这可能表明了讲话人带有很强的情绪色彩
综合印象
某人与你所保持的距离可能反映了他对同性（异性）的某种态度，反映了他对你的看法，反映了他本人的教养与社交经验、习惯等内容
一般说，人们最初往往由人的举止等对对方作出判断，其后的评价才可能集中于谈话和内容
首因效应
沉默现象
创造性沉默
创造性沉默是来访者在会谈过程中，对他自己刚才所说的话、所体验到的感觉的一种反应
案例
例如，一位妇女说：“我从未从这个角度想过这件事，但我想，我是一直对自己的儿子充满怨恨，因为我丈夫更爱和他待在一起。”她停下来不再说什么了，她的目光凝视着空间某一点。此时很明显，她在思索她刚刚领悟到的问题的实质，可能她的头脑中充满了各种各样的想法，她可能体验到各种各样的情绪，她可能会因此沉默1分钟或5分钟，沉浸在自己的思维与情绪之中。
“凝视着空间某一点”也许可以看作是这种沉默的一种标志。这往往是人们集中注意力思考问题的特征
此时，治疗者最好什么也不要说，但要在等待中注视着对方
如果觉察到对方不情愿讲出其当时的心理活动时，可以建议下次会谈再与来访者讨论此事
自发性沉默
自发性沉默往往来自不知下面该说什么好这样的情境
来访者的目光不是盯着前面某一点，而其目光更多的是游移不定的，从一处看到另一处，也可能会以征询、疑问的目光看着治疗者
如果治疗者允许这种沉默持续下去，那么这种沉默持续的时间越长，对方的内心就会感到越紧张。此时治疗者可以先略等片刻以确定这种沉默是否属于第一种创造性的沉默，如若不是，治疗者应立即有所反应
治疗者可以这样发问：“你可以告诉我现在正在想什么吗？”
冲突性沉默
冲突性沉默可能由于害怕、愤怒或愧疚引起
他们也可能在生治疗者的气，并用沉默作为一种被动攻击的形式
当搞清楚这种沉默不语是由于紧张害怕造成时，提一些一般性的不涉及某些事情要害的问题以及作些保证可以减少这种害怕的心理
治疗者要告诫来访者，最好把他们害怕的事物讲出来，当然他们有权选择讲还是不讲，不过要保证这些东西讲出来只限于这一场合，不会扩散到其他地方去
案例
有个年约16岁的男孩子沉默很久不敢讲他的问题，治疗者对他保证说我并不会说出去，而且在这里说什么都不要害怕，他才开口谈他有许多性方面的幻想，这使他长夜难眠。如果对方的害怕情绪极其强烈，那么可以换一个不使他感到那么可怕的话题先谈
当沉默是由于愤怒造成时，这种情绪可能是针对治疗者的，如果治疗者的非言语行为表示“如果你不开口，我也不打算讲什么”时，二者都采取被动攻击行为
如果看到对方明显是在生气，治疗者最好采取主动对峙的方式，如直接问对方：“你似乎想用沉默的方式告诉我什么事情，你能不能直接说说你现在的想法？”这可能会马上打破僵局，双方可以进行开诚布公的对话。即使对方不这样做，治疗者这种做法也是有用的，至少为后面的会谈中双方进行充分的意见交流打下了基础
面临冲突性沉默时，治疗者要以真诚的态度与来访者相处，表达自己的想法：“我们遇到了个问题，以最快最简便为原则，这就是我解决问题的方式。”如果对方拒绝配合，那么治疗者要等待一下，直到对方打算这么做了。此时的时间并未白白浪费，因为沉默的持续在不断增加着对方内心情绪紧张的程度，直至对方感到无法再沉默了。这种信息也会有助于以后的治疗工作
第四章 对象的区分与心理诊断
对象的区分
精神病人
一般意义上讲，除了精神病人、有脑器质性病变的人、有人格障碍的人以外，一般人均可进行心理咨询与治疗
一般来说，所有精神病人都不适宜进行心理咨询与治疗。但自知力已恢复的康复期病人也可作为心理咨询与治疗的对象
主要讲一下对精神分裂症病人和躁狂抑郁症病人的区分问题
精神分裂症病人的特征
精神分裂症病人常常存在思维障碍，其中最常见的一种思维障碍是妄想
妄想是指病人在病理基础上产生的歪曲的信念、错误的判断和推理
尽管完全没有事实作为依据，很荒谬，但病人自己不能认识，不能批判
案例比如病人可能把周围环境中与他无关的事情都看成是与他有关的——别人吐痰、关门、谈笑都是别有用心地针对他的；或者坚持认为有人要害他，用某种仪器监视他的行踪，等等
思维联想方面的障碍
表现为话讲了半天，中心思想松散或无主题
思维逻辑方面的障碍
表现为概念混乱和奇怪的逻辑推理
感知觉障碍
幻听与幻视最为常见
情感方面的障碍
如对人冷漠，对亲人亦变得不关心等。此外，病人性格与以前比，有一种突变，变得懒散、不讲卫生、对自己不良的行为状态并不焦虑、不想改变等
精神分裂症病人一般说来，从不主动求医，除非家人、亲友送来看病。他们对自身的疾病状态没有自知力，这一点与神经症病人迫切求医的情况迥然不同
因此，当来访者是在其家人、亲友的陪伴下前来心理门诊时，应向其陪伴者了解情况。如果来访者在来心理门诊之前曾去精神科或有关医院就医，还应从诊断、服药方面了解情况，以判断其是否患有重性精神病，是否属于心理门诊的治疗对象
躁狂抑郁症病人
躁狂状态时，表现为情绪高涨，始终很快活，谈笑风生
处于抑郁状态时情况相反，他们表现为情绪极为低落、抑郁，常常愁眉不展，伤心落泪
有些病人觉得自己曾做过许多对不起他人的事情，甚至把很小的过失看成是不可饶恕的罪行；对自己、对前途悲观失望，有自杀的企图和行动；他们觉得脑子变慢了，开动不起来，办事困难，言语与活动都比以前显著减少
当仅有一种状态出现时，也被分别称作躁狂症和抑郁症
与抑郁性神经症的区别
子主题
人格障碍
人格障碍是指人格在其发展和结构上明显偏离正常，以致不能适应正常的社会生活的障碍
人格障碍也称变态人格
分类
反社会人格
极端利己主义者、冷酷无情、易冲动、常触犯法律，从无悔改歉疚之意
偏执型人格
有固执、多疑、死板、狭隘、自我评价过高、爱诡辩等特征
冲动型人格
不考虑行为后果，情绪变化反复无常、不可预测，对行为暴发不能控制
分裂型人格
具有奇异的信念或想法，反常的行为或外貌，言语怪异，对人冷淡
强迫型人格
做事要求十全十美，过分克制，拘谨、固执，讲究秩序性、墨守成规
表演型人格
寻求注意，表情夸张、做作，易受暗示，情绪不稳定，易走极端，爱幻想
人格障碍一般从青春期开始渐趋明显。这种人社会适应不良，对自己的人格障碍缺乏自知力，不能从以往经验中吸取教训
人格障碍一旦形成就不易改变，药物治疗及行为矫正收效甚微，被认为到其晚年可渐趋缓和
因此，这种人也不适于进行心理咨询与治疗
心理测验的应用
按测验目的来分
智力测验
吴天敏修订的比内-西蒙量表，主要用于测查儿童的智力发展水平；
龚耀先等人修订的韦氏成人智力量表等
人格测验
艾森克人格问卷，此问卷有南北两种修订版（南方为龚耀先修订，北方为陈仲庚修订），问卷主要涉及人格的内外向、神经质、精神质等人格维度
卡特尔16人格因素问卷（16个因素为温情乐群、聪明伶俐、成熟镇静、支配攻击、热心健谈、谨慎固执、鲁莽厚皮、敏感优柔、多疑善嫉、豪放淡泊、世故圆滑、焦虑不安、批评试验、自负自决、克己严格和紧张兴奋）
明尼苏达多项人格调查表（MMPI）
MMPI是目前世界上应用最广、影响最大的人格量表，也被认为是有较高的信度和效度的量表
不仅可用于检查精神病人，亦被用于检查正常人
MMPI还有助于治疗者了解对方是否属于精神异常范围
特种技能测验
诊断测验
注意事项
要正确选择测验材料
任何心理测验都有一定的适用范围，超出一定的范围，测验的效度和信度就不可靠了
不要滥用心理测验
心理测验是为了帮助诊断和分析，如果通过与咨询或治疗对象的交谈，对其问题已形成明确的看法，就可放弃不必要的心理测验
测验结果要可靠，为了做到这一点，首先专业人员要有标准的指导语、标准的答案和统一的记分方法，不可因人而异；其次要使咨询或治疗对象打消思想顾虑，如实地完成测验项目
对问题的确认和分析过程
必须了解的
这个人是谁？其性别、年龄、职业情况怎样？有何重要特征（人格特征）？
其家庭背景和生活方式如何？与其有关的文化与环境背景因素有哪些？
发生了什么事情？事情的具体情况怎样（要详细了解）？这样的事是否经常发生？这事是在什么样的情况下发生的（尽可能知道具体的详情）？
问题是何时发生的？是什么时候开始的？其时间顺序的重要线索是什么（有些问题常在特定时间发生，如自杀、抑郁常常在春季和大学放假之前发生）？问题发生之前的情境和问题发生之后的情境如何？来访者对这个问题的反应模式是什么？
问题在何处发生？在什么情况、条件下发生？和何人在一起时发生？
来访者对问题的行为反应是什么？来访者对问题的情绪反应是什么？
这个问题为什么会发生（有些理论学派不太看重对原因的寻求，但若进行仔细的考察可能能得到明确的答案）？
来访者对其自身的问题的看法怎样？在来治疗之前作过何种努力？
一般在初次治疗会谈中都是必须了解的
对来访者问题确认的大致程序
子主题
来访者的问题的确认和分析
问题
可能的提问有：问题是何时发生的，发生时整个经过情况如何，当时和谁在一起，那个人怎么看这一问题，这样的事是否经常发生，别人当时的行为、情绪反应如何
问题形成的可能原因
问题形成的原因可能有多种，这可能与来访者看问题的方法、他对世界的看法有关；也可能与其个人历史、人格特征有关；也可能与其家庭、单位等环境背景有关；亦可能是生活中发生了重大变故；或与事前的原因、事后的强化有关
治疗者要边提问，边分析，一个个地排除或证实某些可能性。
对问题的分析
治疗者在对问题的可能原因进行分析时，犹如计算机程序一样，对A原因的肯定与否定使之进一步引深到对B原因的查证，在B原因中，又有B1与B2等几种可能性，对这几种可能性的核实进一步把问题引向更深入的分析
对来访者的问题，治疗者要有整体性的认识，在此基础上做出分析
表面的问题与深层次的问题
来访者提出了一个问题，往往最初出现的形式都是问题外显的一面，可称之为表面的问题；而其背后的原因，可叫作深层次的问题
案例
例如一个男性大学生，初次来访，经与他交谈之后，初步分析其问题为： 看书时有一种紧张感，左胸部同时有憋闷感； 与人交往时，有一种排斥感和紧张感； 做一件事往往想马上完成，也有一种紧张感。
乍一看几个问题之间并无特别的联系。寻找其背后的原因，发现因父母均在船上工作，所以他从小寄人篱下，因与村中的孩子不同姓，常被欺辱。只有以学习取胜，以知识压倒其他孩子才有快感。因此难与他人建立友谊，对人排斥，不能理解他人，也无法使别人理解自己。读书时紧张是想尽早掌握书中的内容及方法去战胜、驳倒他人。完成某件事时，也是想要完成得又快又好。以这些方式证实自己的存在价值，求得他人的承认。综合分析得出其深层次的问题为早期经历造成的自卑心理，以上述三种形式表现出来。
找到表面现象背后的原因，是心理诊断中最重要的问题之一
把问题具象化
来访者的问题常各有不同，即使其问题相似，形成的原因也可能各不相同
例如，一位做父亲的来访者前来询问对孩子教育的有关问题。当问及如何才能使孩子与自己更亲近一些时，可能治疗者会推测这位做父亲的来访者平时对孩子过于严厉，或对孩子关心较少，或很少有时间与孩子一起玩而造成了孩子与其关系疏远。这些推测有可能正确，也有可能不正确。判断其是否符合这位来访者的情况，必须具体了解其与孩子之间的关系。最好是让对方举一些典型的事例，以便进一步确认其问题所在。
案例
来访者叫萨莉·安，15岁，一个聪明的女孩子。她是一位富有的经济学家和其妻子的唯一的孩子。她3个月以来成绩急剧下降，不肯好好学习，行为表现也不好，情绪很坏，易激惹，攻击性强。但此前是个学习很好的学生，给同学、老师的印象都很好。她近来曾对父母声称她要自杀。
对她这种情况先是考虑到可能有生理问题（如疾病等），但医学方面的检查发现没有这方面的问题
到心理门诊之后，发现她的问题亦与学校、老师、同学无关
她怀疑父亲与另一女人相好
“首先，我想说，如果你说的事情是真的，那么他（指女孩的父亲）可能自有他的道理。第二，我需要你拿出更多的证据。第三，我想确切地知道这件事为什么使你感到这么烦恼……
结果发现她所说的她父亲的事并非属实。其父母之间常有些摩擦，但这并未影响他们的关系，而问题在于她自己对父母之间的小摩擦过于敏感
另外她还害怕她父亲，怕他发怒或指责她
对于她的问题，拉扎勒斯采用了行为治疗的方法。如对她在父母关系上过于敏感的问题采用了系统脱敏的方法
在她害怕父亲的问题上采用了角色扮演的方法等
收集与问题有关的信息，进行综合分析、判断，然后决定治疗应采用的方法及主要的工作方面，是一个由部分（收集信息）到整体（综合分析、对问题的确认）再到部分（在抓住主要问题的前提下各个击破）的工作过程
①不要把不同的东西分开来想，这么做会使你变成瞎子而什么都看不见；②对放置着各种不同东西的场景，集中你的注意力去看它的构造；③抓不准的情况或完全看不懂的地方，即成为问题的部分，要放到更大的背景或构造之中，重新观察；④其后，试予追究各部分事实在整体构造中发挥着什么样的功用。
有关心理诊断方面的论述
五个问题
来访者的问题是什么？
来访者所提出的问题可能并非治疗者所应围绕其开展治疗的中心问题。治疗者若只着眼于来访者提出的问题可能会因小失大、失去更重要的线索。治疗者必须在来访者提出的问题的基础上，帮助他们找出事情的来龙去脉
来访者是怎样看待世界的？
来访者用于描述其周围世界的言语会反映他对世界的看法。他们对问题的思索与看法可能就是引起其问题的因素或重要影响因素
来访者所处的情景和其周围环境如何？
重要的环境因素有七个：个人的、性别的、家庭的、种族的、地方的、社会阶层和文化的因素。其中家庭因素与文化因素被认为对鉴别诊断来说是更为有意义的重要因素
治疗者的基本理论倾向是什么？
要评价来访者，治疗者先要评价和理解他自身，并了解自己所采用的理论与个人的结构系统对来访者的潜在影响
治疗者将要做什么？
对来访者问题的评价的最终目的是要决定治疗者能做些什么
对来访者言语的分析
来访者的言语，即使是很简单的话语，往往也可以成为观察其认识自己和周围世界的线索
一个人对某件事物的言语的表述，往往反映了他对该事物的主观态度。这在语用学中被称为“会话含意
案例
例如在家庭中，可能会有这样的事情发生：水龙头漏水了，对此事每个人可能会有不同的反应，如： 水龙头漏水了。 我关不紧水龙头了。 水龙头出毛病了。
第一种说法只是简单地叙述了一件事实；第二种说法，说话人可能打算对此事负责；第三种说法则反映了说话者的另一种态度：这可不是我弄的
来访者说：我没法让他戒酒。这种说法表明来访者为此事很操心，很想管好对方。另一种说法是：他根本不想戒酒。主语变成了对方，责任自然归在对方身上而不是来访者了。来访者还可能这样说：他不能戒酒，我觉得很不好受。这样的说法就比较客观
治疗过程中，治疗者就要注意分清事实与来访者的主观描述，特别是当来访者谈及的某事涉及其他人时
治疗者对于来访者的言语还应具有这样一种反应能力，即当来访者说到某件事对他的影响时，说到他出现大的情绪波动时，应立即深入发问
为什么这件事会这样，你是怎么看的；为什么你的情绪受到这么大的影响；为什么你用这样一个形容词来形容这个人，等等
这其中可能暗藏着许多对于治疗者了解对方问题的有用的信息。即使是有时来访者有意隐藏一些事实或他的想法等，其所用的言词也可能在不知不觉中显露端倪
其他有关问题
治疗个案记录
来访者的基本情况：姓名、性别、年龄（或出生年月）、婚姻状况、民族、住址（或单位）、电话等，有些情况须记下联系人的地址、电话（初次来访之后不必重复记录）。
来访日期、治疗个案编号、治疗者姓名。
来访者叙述内容（包括亲友叙述）
确认来访者的主要问题（诊断意见、心理测验结果、治疗目标等）。
处理意见及方式（包括作业以及下次治疗要点等）。
提问方式
向来访者提问时要注意问话的方式
可以以这样的发问开始：您今天来这里想谈谈什么问题？等等。不要一开始就说你有什么病之类的话，以免引起对方反感
提问时问题尽可能简单、口语化，使对方感到易于理解并能很快抓住要领，不要使用很多术语
把大问题化小，如时间线索，事物种类，感觉不适的身体部位等，分清问题的真实所在或最严重的部分
图示法
有些问题对方一时难以解释清楚，如可能，可让对方以图示方法说明，治疗者亦可用图示的形象说明，使问题更为明了
在了解对方问题严重程度时亦可使用等级标尺