【外科学】第十章外科病人的代谢及营养治疗

包含外科病人的代谢变化、营养状况评定、肠外营养、肥胖与代谢病外科、肠内营养等，正常情况下的物质代谢，碳水化合物主要生理功能为提供能量，维持成年人正常生理功能所需能量中，55%~65%由碳水化合物提供。大脑、神经组织以及其他一些组织完全依赖葡萄糖氧化供能。

【外科学】第十章、外科病人的代谢及营养治疗 ♠♠

• 外科病人的代谢变化
  • 正常情况下的物质代谢
    • 碳水化合物
      • 55%~65%
    • 蛋白质
      • 肌肉蛋白50g，血浆蛋白20g
      • 正常机体蛋白质（氨基酸）需要量：1.2~1.5g（Kg·d）
      • 正常蛋白质的合成，必需的保证是热量
    • 脂肪
  • 能量代谢
    • 机体能量消耗组成、测定及计算
      • 25kcal
      • 正常人一般每日需要能量7535KJ（1500~1800kcal）
      • 实际静息能量消耗值与公式所得数值有一定差异
        • 择期手术约增加10%左右
        • 严重创伤、多发性骨折、感染时可增加20%~30%
        • 大面积烧伤时能量消耗增加最明显，最大可增高100%左右
    • 机体能量需要量的确定
  • 饥饿、创伤状况下机体代谢改变
    • 饥饿时机体代谢改变
      • 饥饿早期，机体首先利用糖原（24h后耗尽），然后再依赖糖异生，此时机体能量消耗下降，肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体，蛋白质合成下降。随后脂肪动员（一般2~3d后）增加成为主要能源物质
    • 创伤应激状态下机体代谢变化
      • 胰岛素分泌减少促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和抗利尿激素增加
      • 应激状态时，碳水化合物代谢改变主要表现为内源性葡萄糖异生作用明显增加，组织、器官葡萄糖的氧化利用下降以及外周组织对胰岛素抵抗，从而造成高血糖
      • 创伤后蛋白质代谢变化是蛋白质分解增加、负氮平衡
      • 脂肪是应激病人的重要能源，创伤应激时机体脂肪分解增强
• 营养状况评定
  • 临床检查
  • 人体测量
    • 体重
      • 无主观意识控制体重情况下，体重丢失＞10%（无时间限制）或3个月体重丢失＞5%，即存在营养不良
    • 体质量指数
    • 皮褶厚度与臂围
      • 三头肌
    • 握力测定
  • 生化及实验室检查
    • 血浆蛋白
      • 半衰期最短纤维连接蛋白
        • 纯（醇）白的铁线（纤）
    • 氮平衡及净氮利用率
    • 免疫功能
      • 总淋巴细胞计数正常值为（2.5~3.0）×10^9/L，低于1.8×10^9/L为营养不良
  • 综合性营养评价指标
    • 主观全面评定（SGA）
    • 微型营养评定（MNA）
    • 营养不良通用筛查工具（MUST）
  • 人体组成测定
  • 营养风险及营养风险筛查工具
    • NRD-2002
• 肠外营养
  • 一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应用肠外营养（小肠功能正常基本不需应用，如乙状结肠造瘘）
  • 肠外营养制剂
    • 碳水化合物制剂
      • 成人对静脉注入葡萄糖的利用速度一般为0.3g（Kg·h）
    • 氨基酸制剂
      • 补氮（g）和热量（kcal）的比例一般为1:150
      • 支链氨基酸与芳香族氨基酸竞争通过血脑屏障治疗肝性脑病
      • 精氨酸是巨噬细胞的主要能源物质
    • 脂肪乳剂制剂
    • 电解质制剂
    • 维生素及微量元素制剂
  • 肠外营养液的配制
    • 不允许在肠外营养液中添加其他药物
  • 肠外营养途径选择
    • 长期
      • 颈内静脉途径
      • 锁骨下静脉途径
      • 经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）途径
  • 肠外营养液的输注
  • 并发症及防治
    • 静脉导管相关并发症
      • 气胸（最常见）、空气栓塞（最严重）、血管、神经损伤
    • 代谢性并发症
      • 电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症
      • 长期输注静脉高价营养后，出现高渗性非酮症昏迷的主要原因是胰岛素分泌不足
      • 必需脂肪酸缺乏，可引起皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合延迟
    • 脏器功能损害
      • 肝脏脂肪浸润和胆汁淤积
      • 谷氨酰胺是小肠黏膜和胰腺细胞的主要能源物质
      • 肠源性感染
    • 代谢性骨病
• 肠内营养
  • 临床营养支持首选的方法
  • 因原发疾病或因治疗的需要而不能或不愿经口摄食或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用肠内营养
  • 肠内营养制剂
    • 非要素型制剂
      • 也称整蛋白型制剂
      • 适于胃肠道功能较好的病人，是应用最广泛的肠内营养制剂
    • 要素型制剂
      • 短肠综合征代偿期胰腺炎（但急性早期不适合）
    • 组件型制剂
    • 疾病专用型制剂
    • 消化道瘘者所用的营养制剂以肽类为主，可减轻对消化液分泌的刺激作用
  • 肠内营养方式和途径选择
    • 鼻胃/十二指肠、鼻空肠管喂养
    • 胃或空肠造口
  • 肠内营养的输注
    • 一次性投给
    • 间歇性重力输注
    • 连续经泵输注
    • 肠内营养液输注时应循序渐进，开始时采用低浓度、低剂量、低速度、随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量
    • 不宜采用大剂量推注的方法
  • 并发症及防治
    • 机械性并发症
    • 胃肠道并发症
      • 恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肠痉挛等症状
    • 代谢性并发症
    • 感染性并发症
      • 肠内营养感染性并发症主要与营养液误吸和营养液污染有关
• 肥胖与代谢病外科
  • 手术治疗
    • 手术适应证
    • 手术禁忌症
    • 手术方式
      • 袖状胃切除术
      • Roux-en-Y胃旁路术
    • 围术期处理与术后支持治疗
      • 术前对病人进行多学科评估
      • 对于BMI＞50kg/㎡或重要脏器功能不全的高风险病人，术前降低5%~10%体重，以降低手术风险
      • 术后全流质饮食——半流质饮食——饮食——普食逐步过渡
      • 术后戒烟酒，避免摄入过多的碳水化合物与脂肪
      • 术后养成适当体育运动的良好习惯
      • 术后终生定期随访
• 可耐受最高摄入量（UL）是指平均每日摄入营养素的最高限量