心律失常总论

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心律失常总论

• 心脏传导系统组成
  • 窦房结动脉起源于右冠状动脉的占60%起源于左冠状动脉回旋支的占40%，房室结的血供通常来自于右冠状动脉
    • 下壁心肌梗死和后壁心肌梗死
      • II、III、aVF 下壁 右冠状动脉或左回旋支
      • V7,~V9。正后壁 左回旋支或右冠状动脉
      • 下后又坐回
  • 左束支最先抵达室间隔左室面，使该区域成为心脏最高激动的部位
  • 右束支其主干细又长易受损伤而发生传导阻滞
• 心电图基础知识
  • 12导联
    • 胸导联
      • V1：胸骨右缘第4肋间
      • V2：胸骨左缘第4肋间
      • V3：V2与V4两点连线的中点
      • V4：左锁骨中线与第5肋间相交处
      • V5：左腋前线与V4同一水平
      • V6：左腋中线与V4同一水平
    • 肢体导联
      • II与心脏长轴位于一条线上，故临床上以II导联为标准导联
      • 红色电极位于右上肢手腕部，黄色电极位于左上肢手腕部，绿色电极位于左下肢足踝部，黑色电极位于右下肢足踝部
  • 心电图的描记
    • 
    • 心率=60÷ P-P或R-R间隔 （次/分）
  • 心电图波形的意义
    • P波
      • P波=心房：心律失常种类4+2
        • 房早：即房性期前收缩，赶在窦房结之前的心房异常起搏点产生的兴奋传到心室
        • 房速：≥3个的房早
        • 房扑：异常起搏点固定，P波消失代之以F波
        • 房颤：异常起搏点不固定，P波消失代之以f波
        • 左房大：P波宽度大于3小格，双峰P波
        • 右房大：P波高度大于2.5个小格，肺型P波
      • 正常图形
        • I、II、aVF、V4-6导联方向向上，在 aVR导联方向向下；
          • 第四象限：与心脏长轴一致，方向向上
            • I、II、aVF、V4-6导联
          • 第二象限：与第二象限呈对角关系，与心脏长轴相反，方向向下
            • aVR
        • 时间 ≤ 0.11s；振幅< 0.25mV
          • 宽度<3小格； 高度<2.5小格
    • PR间期
      • P波开始到QRS波开始，代表心房信号传导心室信号的过程
        • 房室延搁
      • 时间为 0.12-0.20s
        • 大于0.20s：房室传导阻滞三度四型
        • 小于0.12s预激综合征
      • 3小格<宽度<5小格
    • QRS波
      • QRS波=心室去极化：心律失常 4个
        • 室早
        • 室速
        • 室扑
        • 室颤
      • I、aVL、aVF主波向上，aVR导主波必向下；
        • 一四象限主波向上，第二象限主波必向下
      • 时间≤ 0.11s； 振幅Rv1 ≤1.0mv、Rv5 ≤2.5mv
        • 宽度<3小格； 高度V1/V5＜2/5大格
        • P波QRS波时间都是小于0.11s
        • v5接近心脏长轴
    • ST段
      • ST段=心室肌动作电位二期平台期
      • 下移在任何导联ST段水平≤ 0.05mv
      • 提示疾病
        • ST段弓背向上抬高：STEMI
        • 弓背向下抬高：心包积液
        • 一过性抬高：变异性心绞痛
        • 持续性抬高：心室壁瘤
        • 压低大于等于0.1mv:UA NSTEMI
    • T波
      • T波等于心室肌快速复极化
      • 大多与QRS主波方向相同，I、II、 V4-6导直立；aVR导倒置；
        • 第四象限：与心脏长轴一致，方向向上
          • I、II、V4-6导联
        • 第二象限：与第二象限呈对角关系，与心脏长轴相反，方向向下
          • aVR
      • 振幅：以R波为主的导联，T >1/10R
      • 提示疾病
        • 高尖T波：高钾血症
        • T波后有U波：低钾血症
  • 心电图阅读方法
    • 先看心率齐不齐，根据齐不齐可分为两大类
      • 节律整齐
        • 窦速窦缓、室上速、Ⅰ度Ⅲ度房室阻滞、预激
      • 节律不整：
        • 房早房颤、室早室颤、Ⅱ度房室传导阻滞
    • 再看基本波段
      • 1. P波
        • 双峰P波左房大（二狭）
        • 高尖P波右房大（肺心病）
        • 提前出现：房早房速
        • 消失：
          • 规律F波中间无等电线：房扑
          • 不规律f波：房颤
          • P波缺如室上速
      • 2. PR间期
        • 大于0.20s：房室传导阻滞三度四型
        • 小于0.12s预激综合征
      • 3. QRS波
        • ＞0.12s即宽大畸形：室性心律失常
        • V1R波大于2个大格提示右心室肥厚
        • V5R波大于5个大格提示左心室肥厚
      • 4. ST段
        • ST段弓背向上抬高：STEMI
        • 弓背向下抬高：心包积液
        • 一过性抬高：变异性心绞痛
        • 持续性抬高：心室壁瘤
        • 压低大于等于0.1mv:UA NSTEMI
      • 5. T波
        • 高尖T波：高钾血症
        • T波后有U波：低钾血症
  • 有关动态心电图出现考点
    • 患者发作性心悸伴头晕，为明确诊断，应选用的检查措施是：动态心电图
      • 干扰选项：心电图运动试验：对怀疑患有冠心病患者适用
      • 而这里心悸伴头晕我们怀疑的是心律失常
    • 动态心电图检查对评价心律失常临床价值最小的是：心律失常病因
      • 对诊断各种心率变异性、心律失常类型、心律失常性质及了解起搏器工作情况和采取措施预防猝死有重要意义
      • 心律失常病因和类型这两个概念别混了
• 心律失常分类
  • 心律失常按发生部位分为室上性(包括窦性、房性、房室交界性)和室性心律失常两大类;按发生时心率的快慢,分为快速型与缓慢型心律失常两大类;按发生机制分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。
  • 冲动形成异常
    • 1.窦性心律失常①窦性心动过速;②窦性心动过缓;③窦性心律不齐;④窦性停搏。
    • 2.异位心律
      • (1)被动性异位心律:逸搏及逸搏心律(房性、房室交界区性、室性)。
      • (2)主动性异位心律:①期前收缩(房性、房室交界区性、室性);②阵发性心动过速(房性、房室交界区性房室折返性、室性)与非阵发性心动过速;③心房扑动、心房颤动;④心室扑动、心室颤动。
        • 大纲考点
  • (二)冲动传导异常
    • 1.干扰及干扰性房室分离常 为生理性。
      • 区分干扰性房室分离和三度传导阻滞
        • 干扰性房室分离是生理性的，在题目中写房室分离代表的意思就是干扰性房室分离，QRS波的频率大于P波的频率
        • 三度房室传导阻滞P波频率大于QRS波频率
    • 2.心脏传导阻滞①窦房阻滞;②房内阻滞;③房室阻滞(一度、二度和三度房室阻滞);④室内阻滞(左束支、右束支和分支阻滞)。
    • 3.折返性心律阵发性心动过速(常见房室结折返、房室折返和心室内折返)。
    • 4.房室间传导途径异常预激综合征。
  • (三)冲动形成异常与冲动传导异常并存反复心律和并行心律等。
  • (四)人工心脏起搏参与的心律
    • 包括DDD(R)和VVI(R)起搏器所具有的时间周期、起搏、感知与自身心律的相互影响等
• 心律失常发生机制
  • 冲动形成异常
    • 自律性异常
      • 自律性异常是指具有自律性的心肌细胞如窦房结、结间束、房室结和希氏東-浦肯野纤维系统等因自主神经兴奋性改变或其内在病变,导致不适当的冲动发放;
      • 或无自律性的心肌细胞,如心房和心室肌细胞,在病理状态下出现异常自律性,如心肌缺血、药物电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致自律性异常增高而形成各种快速型心律失常,
      • 前者为正常节律点的自律性异常,后者为异常节律点形成。
      • 自律性异常可引起两种类型心律失常,一类是由于窦房结频率减慢或冲动被阻滞时,异位冲动夺获心室称为被动性异位心律(逸搏或逸搏心律);
      • 另一类是异位自律点频率超过窦房结频率而主导心脏节律,称为主动性异位心律(期前收缩或自主性心动过速)
    • 触发活动
      • 触发活动( rigered acivi) 是指心房、心室与希氏東浦肯野组织在动作电位后产生的除极活动,又称为后除极( afler deplarization)。
      • 后除极包括早期后除极和延迟后除极,前者发生于动作电位2相或3相,主要与内向钙电流(1a)有关，后者发生于动作电位4相,主要与细胞内钙离子浓度增高时的时相性波动有关。
      • 若后除极的振幅增高并达到阈值,便可引起一-次激动,持续的反复激动即形成快速型心律失常。它可见于局部儿茶酚胺浓度增高心肌缺血再灌注、低血钾高血钙和洋地黄中毒时
  • 冲动传导异常
    • 折返激动
      • 折返是快速型心律失常的最常见发生机制。
        • 
      • 折返形成与维持的三个必备条件是折返环路单向传导阻滞和缓慢传导。
      • 心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同,包括传导速度快而不应期长的快径(β径)和传导速度慢而不应期短的慢径(a径) ,快径与慢径相互连接形成一个闭合环;
      • 其中一条通道发生单向传导阻滞,另一条通道传导缓慢,使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性,原先阻滞的通道再次激动,从而完成--次折返激动,冲动在环内反复循环,产生持续而快速的心律失常
      • 折返机制形成的心动过速的特征是发作呈突发突止,且常由期前收缩诱发,也易被期前收缩或快速程序刺激终止
    • 传导阻滞
      • 冲动传导至某处心肌时,如适逢生理性不应期,可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍由非生理性不应期所致者，称为病理性传导阻滞
    • 异常传导
      • 异常传导主要是传导途径异常,房室旁道是最常见的异常途径。窦性或房性冲动经房室旁道传导引起心室预激,房室旁道和正常房室传导途径之间折返则形成房室折返性心动过速。
• 快速性心律失常的控制原则
  • 心率＞100次
  • 没有症状不治疗
    • 个人总结：除房颤要抗凝，其他非致命性心律失常没有症状都不治疗，也不用预防治疗
      • 把握住
  • 有了症状才治疗先看血压
    • 血压低我电击（电复律）
      • 血流动力学紊乱
    • 血压正常我用药
    • 偶发心率失常＜5次每分
      • 首选观察
      • 最佳：射频消融，无射频消融再选观察
        • 2015N60A
  • 抗心律失常的药物
    • 抗心律失常的药物作用部位
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    • 分类
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      • Ⅰ类 阻断快速钠通道
        • IA（适度抑制钠通道）
          • 减慢动作电位0相上升速度（Vmax），抑制外向钾电流而延长动作电位和有效不应期；其次抑制钙内流降低心肌收缩力
          • 奎尼丁、普鲁卡因胺（广谱抗心律失常药，治疗室上性及室性）丙吡胺
            • 带奎和胺的陈奎安是大哥A
        • IB（轻度抑制）
          • 抑制心肌细胞钠内流，降低0相除级速度，促进细胞钾外流，缩短动作电位时程及有效不应期；主要是减慢传导而非延长不应期
          • 利多卡因、美西律（慢心律）、 苯妥英钠（治疗室性心律失常）
            • 利B亚被英美干了
        • IC （明显抑制）
          • 减慢Vmax，减慢传导，轻微延长动作电位时程
          • 普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼、 莫雷西嗪（治疗室上性及室性）
            • C罗、卡卡、莫雷
      • Ⅱ类
        • 阻断β受体
          • 二逼青年欢乐多
        • 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔 （治疗室上性及室性）
          • 三负：负性肌力负性传导负性心率
          • 窦房结：自律性下降
          • 房室结：传导性下降，慢钙通道内流减慢
      • Ⅲ类
        • （复极 抑制药） 阻断钾通道，延长复极
        • 胺碘酮，索他洛尔（治疗室上性 及室性）
          • 胺碘酮（可达龙）堪称神药，用它不会错，最严重心外毒性副作用是肺纤维化
          • 索他不是二类
      • Ⅳ类
        • 阻断慢钙通道
          • 慢钙通道是窦房结房室结零期去极化通道
          • 加强房室延搁
            • 房室结传导性下降
        • 非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（硫氮卓酮、合心爽）（治疗室上性心律失常）
          • 抑制窦房结
          • 加强房室延搁
          • 不会引起心率反射性加快
        • 维搏
  • 电复律适应症
    • ①恶性室性心律失常；
    • ②近期发生的心室率较快的房颤；
    • ③房扑为同步电复律的最佳适应症；
    • ④ 其他方法治疗无效的室上速
  • 电复律禁忌症
    • ①病史多年，心脏明显扩大、伴高度或完全房室传导阻滞的房颤；
    • ②伴完全房室传导阻滞的房扑；
    • ④ 洋地黄中毒、低钾血症
    • 房室结阻滞严重重启无效还是传不下去
    • ③伴病窦综合征的异位性心律失常；
      • 启动点坏了，重启还是不行
  • 永久起搏器适应症
    • ①伴有症状的任何水平的完全性或高度房室传导阻滞；
    • ②束支-分支水平阻滞，间歇发生二度Ⅱ型 房室阻滞，有症状者；
    • ③ 病窦综合征或房室阻滞，心室率经常 <50次/分，有明确症状；或间歇发生心 室率<40次/分。
    • 电复律不行的起搏器多可以
  • 射频消融适应症
    • ①预激综合征合并阵发性房颤和快速心室率；
      • 预激综合征伴有异常折返通路
    • ②反复发作的房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、
      • 有折返
    • 反复发作的房速、特发性室速；
      • 反复的异常起搏点
    • ③发作频繁、心室率不易控制的典型、 非典型房扑；
      • 房扑，单个异位起搏点
    • ④ 发作频繁的药物无效的心梗后室速。
      • 心室异常起搏点
    • 我们可以看出射频消融要么是把它的异常折返通路给灭了，或者就是某个一直反复发作的异常起搏点，注意是一个！或者是局限在一个范围内，像是房颤和室颤，根本没法用消融来给他全部灭了，这样心脏也灭了。那么房颤灭的是什么，灭的是与房颤一起产生快心率的异常折返，把它折返给灭了，房颤只能走房室结，有房室延搁在，心室率不至于到一个很可怕的数字。
• 常见心律失常
  • 节律整齐：窦速窦缓、室上速、Ⅰ度Ⅲ度房室阻滞、预激
    • 记忆：
      • 小三大五窦速缓，三五之间无异变，一度三度房室阻，缺血梗死ST，P波缺如室上速，预激整齐难不住。V1和V5区分右 跟左；V1上为右，V5上为左；宽大为完束，高尖为室肥
      • 窦速窦缓室上速、Ⅰ度Ⅲ度房室阻、还有预激综合征
  • 节律不整：房早房颤、室早室颤、Ⅱ度房室传导阻滞
    • 记忆：房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单，房颤P波月亮湾，二度阻滞不难看
    • 房早房颤II度阻，还有室早和室颤