内科-肺部感染性疾病

这是一篇关于肺炎的思维导图，主要内容包括：肺炎支原体肺炎，葡萄球菌肺炎，肺炎链球菌肺炎，概述。介绍详细，知识全面，希望可以对大家有所帮助！

肺炎

• 概述
  • 定义
    • 肺炎（pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致
  • 发病途径
    • ① 空气吸入
    • ②血流播散
    • ③邻近感染部位蔓延
    • ④上呼吸道定植菌的误吸
  • 分类
    • 解剖分类
      • 大叶性(肺泡性)肺炎
        • 在肺泡引起炎症，经肺泡间孔( Cohn 孔 )向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症，通常并不累及支气管
        • 致病菌多为肺炎链球菌；X线影像显示肺叶或肺段的实变阴影，可见支气管充气征
      • 小叶性(支气管性)肺炎
        • 常继发于其他疾病，引起细支气管 、终末细支气管及肺泡的炎症
        • X线影像显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变征象 ，肺下叶常受累
      • 间质性肺炎
        • 以肺间质为主的炎症，故呼吸道症状较轻，病变广泛则呼吸困难明显
    • 病因分类
      • 细菌性肺炎
        • 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌 、铜绿假单胞菌肺炎和鲍曼不动杆菌等
      • 非典型病原体
        • 军团菌、支原体和衣原体
      • 病毒性肺炎
        • 冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒
      • 肺真菌病
        • 念珠菌 、曲霉、隐球菌、肺抱子菌、毛霉
      • 真他病原体
        • 立克次体、弓形体、寄生虫
      • 理化及过敏因素
        • 放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎
    • 环境分类
      • 社区获得性肺炎(CAP)
        • 定义
          • 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
        • 细菌
          • 肺炎链球菌、非典型病原体(支原体、衣原体)、流感嗜血杆菌、 呼吸道病毒（ G+球菌为主，肺炎球菌占 40-50%）
      • 医院获得性肺炎(HAP)
        • 定义
          • 指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎
        • 细菌
          • 无感染高危因素者：肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌
          • 有感染高危因素者：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌
          • 以 G -杆菌为主;MDR 增多(MRSA、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌)
  • 诊断
    • 临床诊断
      • ① 社区发病
      • ② 肺炎相关临床表现
        • a. 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛/ 呼吸困难/咯血
        • b. 发热
        • c. 肺实变体征和(或)闻及湿性啰音
        • d. WBC>10×10⁹/L 或<4×10⁹/L，伴或不伴中性粒细胞核左移
      • ③ 胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
    • 病情评估
      • CURB-65 计分法
        • ①意识障碍 ②尿素氮>7mmoνL ③呼吸频率注30 次/分 ④收缩压<90mmHg或舒张压运60mmHg ⑤年龄≥65岁
      • 重症肺炎标准
        • 主要标准
          • ① 需要气管插管行机械通气治疗
          • ② 服毒症体克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗
        • 次要标准
          • ① 呼吸频率≥30 次／分
          • ② 氧合指数（PaO2／FiO2) ≤250
          • ③ 多肺叶浸润
          • ④ 意识障碍／定向障碍
          • ⑤ 氮质血症（BUN≥20mg/dL)
          • ⑥ 低血压，需要强力的液体复苏
        • 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎
    • 确定病原体
      • 痰标本(最常用)
        • 直接涂片镜检每个低倍镜视野白细胞>25 个或鳞状上皮细胞<10 个，或鳞状上皮细胞：白细胞<1：2.5
        • 痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率
        • 定量培养：细菌浓度≥10⁷cfu/ml
      • 纤维支气管镜或人工气道吸引：细菌浓度≥10⁵cfu/ml
      • 支气管肺泡灌洗（BAL）：细菌浓度≥10⁴cfu/ml
      • 防污染样本毛刷（PSB）：细菌浓度≥10³cfu/ml
      • 经皮细针针吸（PFNA）：敏感性和特异性都高
      • 血培养：可认为致病菌，但不一定是肺炎致病菌
      • 胸液培养：可认为是肺炎的致病菌
  • 治疗
    • 经验性治疗
      • 青壮年和无基础疾病
        • 大环内酯类、青霉素、第一代头孢类、喹诺酮类
      • 老年人和有基础疾病
        • 第二代头孢类、ß－内酰胺类╱酶抑制剂、喹诺酮类、或联合大环内酯类
      • 需要住院的
        • 第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类；ß－内酰胺类╱酶抑制剂；新喹诺酮类；青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类
      • 医院获得性
        • 第二、三代头孢类、ß－内酰胺类╱酶抑制剂、碳青霉烯类、新喹诺酮类
      • 重症肺炎
        • 第三代头孢类，联合大环内酯类、ß－内酰胺类╱酶抑制剂，联合大环内酯类、碳青霉烯类、必要时联合万古霉素、可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类
    • 抗病原体治疗（目标性治疗）
      • 根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素
  • 治疗后初评价
    • 有效
      • 体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复, X 线病灶吸收一般出现较迟
      • ①体温≤37. 8°C ②心率≤100 次/分 ③呼吸频率≤ 24 次/分 ④收缩压≥90mmHg ⑤氧饱和度≥90%
    • 无效
      • 症状无改善或加重, 或一度改善复又恶化
      • 仔细分析原因, 做必要检查, 重新调整治疗方案
• 肺炎链球菌肺炎
  • 病因
    • ① 毒力仅和荚膜中的多糖结构及含量有关
    • ② 发病前常有淋雨受凉、过度疲劳、酗酒等病史
    • ③ 不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞，最易形成大叶性肺炎(不累及支气管)
  • 病理
    • 充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期
  • 临床表现
    • 症状：急性起病、高热(稽留热)/寒战伴全身症状、咳嗽咳痰(铁锈色痰)、呼吸困难、 胸痛
    • 体征：急性病容、鼻翼扇动、发绀、口唇疱疹、肺实变、胸膜摩擦音
    • 自然病程大致1-2周
  • 治疗
    • 抗菌治疗：首选青霉素 G(疗程一般 14d)，过敏者选用氟喹诺酮类、头孢类，多耐药可选用万古霉素类
    • 支持疗法：重症时给予呼吸支持；禁用阿司匹林解热药(防止过度出汗而虚脱、干扰热型)；鼓励饮水每日1～2L，失水者可输液；麻痹性肠梗阻应禁食禁饮胃肠减压
    • 处理并发症：抗菌治疗后 1d 内高热消退，否则需考虑肺外感染，如腋胸 、心包炎、脑膜炎或关节炎；应酌情取胸液检查及培养以确定其性质
• 葡萄球菌肺炎
  • 病因
    • 金黄色葡萄球菌（凝固酶阳性）、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌（凝固酶阴性）
    • 毒素与酶（溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素）具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痊孪等作用
    • 原发性吸入性感染最常见，也可经血液循环抵达肺部
  • 临床表现
    • 症状：急性起病、高热/寒战伴全身症状(毒血症状明显)、咳嗽咳痰(多量黄脓痰/脓血痰)
  • 诊断
    • 胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或成小叶状浸润，其中有液气囊腔
    • X线影像阴影的易变性：表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影
  • 治疗
    • 早期清除和引流原发病灶，选用耐酶青霉素；MRSA 选用万古霉素类
• 肺炎支原体肺炎
  • 病因
    • 损伤气道上皮及纤毛活动，致病性可能与病原体或其代谢产物过敏反应有关
  • 特点
    • 潜伏期 2-3 周，起病较缓；儿童和青壮年是主要易感人群
  • 症状
    • 缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状，刺激性咳嗽为突出症状
  • X线
    • 呈节段性分布，肺下野多见，3～4周后自行消散
  • 诊断
    • 血清学检查为主：冷凝集试验、支原体IgM抗体检测、支原体抗原PCR检测
  • 治疗
    • 首选大环内酯类抗生素：红霉素（＜8岁）、四环素类（8～18岁）、喹诺酮（＞18岁）
    • 青霉素类、头孢类无效——支原体无细胞壁
    • 具有自限性，多数病例不经治疗可自愈