休克与烧伤

医学，介绍了休克与烧伤的定义、病理生理、临床分期与表现、治疗原则、护理评估、主要护理诊断、护理措施。

休克与烧伤

• 烧伤
  • 最常见的原因
    • 热力
  • 烧伤面积的估计☆
    • 1.手掌法——病人单掌面积为体表总面积的1%
    • 2.中国九分法（大面积烧伤）
      • 烧伤面积口诀：333，567，13 13 1，5 7 13 21
      • Ⅰ度烧伤 不计入烧伤面积！
  • 烧伤深度的估计及其临床表现☆
    • 三度四分法
      • Ⅰ度烧伤（红斑性烧伤）
        • 红斑，烧灼感，干燥
      • 浅Ⅱ度烧伤（水疱性烧伤）
        • 红肿明显，清水疱，剧痛
      • 深Ⅱ度烧伤
        • 红白相间，厚壁水疱，拔毛痛
      • Ⅲ度烧伤
        • 棕色，硬如皮革，痛觉消失
  • 烧伤严重程度分类
    • ①轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%以下
    • ②中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积11～30%或Ⅲ度不足10%
    • ③重度烧伤：烧伤总面积31%～50％或Ⅲ度11～20%或Ⅱ 、Ⅲ度不足上述百分比但已并发休克或吸入性损伤
    • ④特重度烧伤：烧伤总面积50％或Ⅲ度20%以上
  • 吸入性损伤☆
    • 热力/烟雾引起的呼吸道损伤，会导致窒息（并发症）
      • 可能情况
        • 烧伤现场相对密闭
        • 面、颈、口鼻有深度烧伤
        • 鼻毛烧焦，口唇肿胀
        • 刺激性咳嗽，咳出炭未痰
        • 声嘶、吞咽困难
        • 呼吸困难有哮鸣音
  • 全身表现
    • 大面积、重度烧伤（48h）：低血容量休克
      • 神志淡漠，呼吸急促，脉搏细速，血压下降，肢端湿冷等
  • 治疗原则
    • 1.现场急救
      • （1） 迅速脱离致伤源
        • 立即就地翻滚压灭火焰/用衣被扑盖灭火
        • 热液烫伤立即冷水冲淋后剪开衣裤取下
      • （2） 抢救生命
        • 优先处理窒息、心跳呼吸骤停、大出血、开放性气胸等危急情况
        • 对头颈部或疑有吸入性烧伤者，要保持呼吸道通畅
      • （3） 保护创面
        • 防止创面再损伤和污染
        • 忌用有色药物涂抹创面
      • （4）预防休克
        • 镇静止痛，稳定病人情绪
        • 轻者可口服含盐饮料防治
        • 烧伤面积大者静脉补充平衡盐溶液
        • 不宜单纯喝白开水或糖水
      • （5） 转运
        • 严重烧伤病人不宜搬动和长途转运，最好就地抢救
        • 建立静脉输液通道，进行抗休克治疗，保持呼吸道通畅，待病情平稳再转运
    • 2.抗休克
      • （1）容量补充
        • 口服含盐饮料、少量多次，成人每次不超过200mL；有呕吐或胃潴留者改静脉补液
      • （2）动力维持
        • 应用小剂量舒张循环微血管的药物
      • （3）其他治疗
        • 适当镇静止痛，促进病人休息，减少能量消耗
        • 应用甘露醇、维生素C等清除体内氧自由基堆积
        • 采用有效抗生素防治感染
    • 3.处理创面
      • 清洁、保护创面，控制感染，促进愈合
    • 4.防治感染
      • 应积极使用有效抗生素，严格控制创面及全身性感染
  • 主要护理诊断
    • 有窒息的危险 与吸入性损伤有关。
    • 皮肤完整性受损
    • 体液不足
    • 有感染的危险
    • 焦虑
  • 护理措施
    • 1.维持有效呼吸
      • （1）严密观察呼吸情况
        • 头面部严重烧伤或疑有吸入性烧伤的病人，床旁备气管切开包
        • 出现进行性上呼吸道梗阻征象，立即报告医生，行气管插管或气管切开
      • （2）保持呼吸道通畅
        • 注意清洁气道，清除气道分泌物，保持气道通畅
        • 鼓励病人定期深呼吸和咳嗽，经常翻身，行体位引流，拍打胸背部，以利痰液排出
      • （3）吸氧
        • 氧浓度一般为40%，氧流量为4~5L/min
        • 合并一氧化碳中毒者可经鼻导管予以高浓度氧或纯氧吸人
    • 2.维持有效循环
      • （1） 密切观察病情
        • 密切监测意识、生命体征、未梢循环、中心静脉压、氧饱和度、尿比重、尿量等
      • （2）补液治疗☆
        • 胶体和电解质液比例一般为1：2 大面积深度烧伤与小儿烧伤比例为1:1
        • ☆第一个24h：烧伤面积×体重（kg）×1.5＋2000 ☆第二个24h：烧伤面积×体重（kg）×1.5×1/2＋2000
        • 伤后第一个8小时输入总量的一半，第二个和第三个8小时分别输入总量的1/4
        • 补液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢
      • （3）补液观察
        • ①成人维持尿量50~70ml/h，小儿1~2ml/（h•kg），老年人和合并心脑疾病者尿量不超过50ml/h；②病人安静、无烦躁及无明显口渴；③脉搏心跳有力，脉率 100~120次/min，收缩压维持在90mmHg以上，脉压维持在20mmHg以上；④呼吸平稳
    • 3.创面护理
      • （1） 早期清创
        • 水疱完整者，应予保存；水疱大者，可用消毒空针抽去水疱液
        • 如水疱已经撕破，用无菌纱布、油性纱布包扎
      • （2） 包扎疗法
        • 适用于四肢
        • 适当抬高患肢，定时翻身，每日检查肢体末梢循环情况，敷料是否浸湿
        • 关节保持在功能位
        • 定期更换敷料
      • （3） 暴露疗法
        • 适用于大面积、面部和会阴部烧伤
        • 注意消毒隔离制度，保持创面干燥，避免形成厚痂
        • 室温维持在 28~32°C，湿度维持在40%~50%
        • 避免创面受压，定时翻身，大面积烧伤使用翻身床或悬浮床
      • （4） 半暴露疗法
        • 适用于不适于包扎部位的ll度创面，如面、颈、臀、会阴部
      • （5） 去痂
      • （6） 植皮
        • 术前用75%的酒精消毒
    • 4.特殊部位烧伤处理
      • 头面部烧伤
        • 1.急救
          • 易合并吸入性损伤，床旁备气管切开包
        • 2.清洁
          • 创面用盐水或消毒液清洗
        • 3.体位
          • 无休克：半卧位，枕部和头顶烧伤：坐位
        • 4.补液
      • 手部烧伤
        • 1.体位
          • 抬高患肢
        • 2.包扎
          • 将手置于功能位，包扎不可过紧
        • 3.功能锻炼
          • 主动及被动锻炼，利于消肿
      • 会阴部烧伤
        • 1.体位
          • 双下肢外展60°，外用1%磺胺嘧啶银糊剂
        • 2.清洁
    • 5.全身性感染护理
      • 1.积极处理创面
        • 创面外用1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等
      • 2. 抗生素的应用
    • 6.营养支持
      • 补充高热量、高蛋白、富含维生素的营养物质
• 休克
  • 定义
    • 机体受致病因子侵袭，引起有效循环血容量锐减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱、组织器官功能受损的病理生理改变综合征
  • 病理生理
    • 1.微循环变化☆
      • （1）微循环收缩期（缺血期）
      • （2）微循环扩张期（淤血期）
      • （3）微循环衰竭期（DIC）
    • 2.细胞损伤和代谢障碍
      • ATP大大减少，代谢性酸中毒
    • 3.炎症介质释放
    • 4.内脏器官的继发损害
  • 临床分期与表现
    • 1.休克代偿期
      • 中枢神经兴奋性和交感神经活动性升高
      • 精神紧张，脉搏细速、血压正常或稍高，脉压缩小（<20mmHg），尿量正常或减少
    • 2. 休克失代偿期
      • 中枢抑制状态：表情淡漠、反应迟钝，口唇青紫，收缩压低于90mmHg以下
  • 血流动力学监测：中心静脉压（CVP）☆
    • ☆CVP的正常值：5~12cmH₂0
    • CVP＜5cmH₂0——血容量不足
    • CVP＞15cmH₂0——心功能不全
    • CVP＞20cmH₂0——充血性心力衰竭
  • 治疗原则
    • 1.急救☆
      • （1）积极处理原发病
        • 及时有效现场止血 止血敷料加压包扎、止血带
      • （2） 保持呼吸道通畅和吸氧
        • 头部仰伸，解除气道压迫
      • （3）采取休克体位
        • 头胸部抬高 10°~20%，下肢抬高20°~30%
          • 有利于脑部血供和增加回心血量
      • （4）保持安静，减少搬动，注意保暖
    • 2.补充血容量
      • 补液原则是及时、快速、足量，通过连续监测血压、CVP和尿量评估补充血容量的效果
    • 3. 积极处理原发病
      • 内脏大出血、消化道穿孔、急性梗阻性化脓性胆囊炎
    • 4.纠正酸碱平衡失调
      • 5%碳酸氢钠——纠正酸中毒
    • 5. 合理应用血管活性药物☆
      • 小剂量、低浓度、慢速度
      • （1）血管收缩剂：去甲肾上腺素、血管升压素
      • （2）血管扩张剂
        • 血容量已基本补足的条件下可考虑应用☆
      • （3）强心药
        • 强心苷（西地兰）
    • 6. 治疗 DIC 改善微循环
    • 7. 肾上腺皮质激素应用
  • 护理评估
    • 脉搏
      • 休克早期脉率增快，加重时脉搏细弱
      • 休克指数： 脉率（次/min） / 收缩压（mmHg）
        • 0.5提示无休克 ＞1.0有休克，＞2.0有严重休克
    • 血压
      • 血压并不是反映休克程度最敏感的指标
  • 主要护理诊断
    • 体液不足☆
    • 组织灌注量改变
    • 气体交换受损
    • 有感染的危险
  • 护理措施
    • 1.一般护理
      • ⑴体位
        • 休克体位： 头胸部抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°
      • （2） 维持正常体温
        • 禁忌热水袋等方法提升体表温度
        • 避免表皮血管扩张，加重内脏重要脏器血流量进一步减少，也可防止体表组织耗氧量增加而致脏器缺氧加重
      • （3） 呼吸道护理
    • 2.恢复有效循环血量
      • （1）建立静脉通路
      • （2） 合理补液
        • 先晶（平衡盐溶液）后胶（全血、血浆） 晶胶比2：1
      • CVP 与补液的关系☆
        • CVP：反映血容量（决定输不输液） 血压：反映泵血功能，决定输多少
        • 补液试验：取等渗生理盐水250ml，于5-10分钟内静脉滴入
      • （4） 严密监测病情变化
    • 3.用药护理
      • （1）血管收缩和舒张药
        • 输液泵精准调控：防止药物外渗致小血管收缩而引起皮肤及皮下组织坏死☆
      • （2）强心苷类药
    • 4.防治感染
    • 5.维持正常体温
      • （1）低体温
        • 输血前应注意将库血置于常温下，复温后再输入
      • （2）高热
        • 物理降温，必要时遵医嘱药物降温
    • 6.心理护理
  • 低血容量性休克
    • 失血性休克
      • 首选治疗：迅速补充血容量 静脉快速滴注平衡盐溶液
    • 创伤性休克
      • 常发生多器官衰竭
  • 感染性休克
    • 病因
      • 感染：释放内毒素的革兰阴性杆菌
    • 全身炎症反应综合征（SIRS ）
      • ①体温＞38℃/＜36℃
      • ②心率＞90次/min
      • ③过度通气
      • ④白细胞计数增多或减少
    • 分类☆
      • 1.低动力型休克——冷休克
      • 2.高动力型休克——暖休克
    • 治疗原则
      • 休克未纠正前，在治疗休克的同时控制感染；休克好转后，着重治疗感染