消化内科

这是一篇关于消化内科的思维导图，主要内容包括：第二章食管癌，第一章胃食管反流病。介绍详细，知识全面，希望可以对大家有所帮助！

消化内科

• 第一章 胃食管反流病
  • 病因
    • 1.抗反流屏障结构与功能异常
      • 贲门失驰缓症术后、食管裂孔疝、腹内压升高（如妊娠、肥胖、腹腔积液、便秘、呕吐、负重劳动等）及长期胃内压增高（胃排空延迟、胃扩张等）
    • 2、食管清除作用降低
      • 常见于食管蠕动异常和唾液分泌减少的疾病
    • 3、食管粘膜屏障功能降低
      • 长期饮酒、吸烟、刺激性食物或药物可使食管黏膜抵御反流物损害的屏障功能
  • 临床表现
    • 食管症状
      • 典型症状
        • 反酸、烧心，常发生与餐后1小时，卧位、弯腰或腹内压增高时可加重，部分病人也可发生于夜间睡眠时
      • 非典型症状
        • 胸痛由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后，严重时表现为剧烈刺痛，可放射至心前区、后背、肩部、耳后，有时酷似心绞痛，伴或不伴反流和烧心。
    • 食管外症状
      • 由反流物刺激或损伤食管意外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症
    • 并发症
      • 1、上消化道出血
        • 食管粘膜糜烂及溃疡可导致呕血或黑便
      • 2、食管狭窄
        • 食管炎反复发作引起纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄
      • 3、Barrett食管
  • 辅助检查
    • 1、胃镜
    • 2、24小时食管PH监测
    • 3、食管钡剂造影
    • 4、食管测压
  • 诊断与鉴别诊断
    • 反流性食管炎
      • ①有反流或烧心症状
      • ②胃镜下发现反流性食管炎
    • 胃食管反流病
      • ①有反流或烧心症状
      • ②胃镜检查阴性
      • ③24小时胃管
      • ④PPI治疗有效
    • 鉴别诊断
      • 感染性食管炎、嗜酸性粒细胞性食管炎、药物性食管炎、贲门失弛缓症、食管癌、消化性溃疡、胆道疾病等
  • 治疗
    • 药物治疗
      • 抑酸药
        • PPI（质子泵抑制剂）：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑钠
        • 组胺H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁
      • 促胃肠动力药
        • 多潘立酮、莫沙必利、依托必利等
      • 抗酸药
        • 用于轻中症临时缓解症状
      • 难治性GERD
      • 维持治疗
    • 病人教育
      • 进食后不应立即卧床，睡前2小时不宜进食，睡时可将床头抬高15-20cm
      • 减少引起腹内压增高的因素：便秘、肥胖、紧束腰带等；避免食用高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等；慎用硝酸甘油、钙通道阻滞剂（硝苯地平、苯磺酸氨氯地平、尼莫地平、维拉帕米缓释片、非洛地平）、抗胆碱能药物（阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、普鲁苯辛、颠茄）
    • 抗反流手术治疗
      • 腹腔镜胃底折叠术
    • 并发症治疗
      • 上消化道出血
      • 食管狭窄
        • 内镜下食管扩张术
      • Barrett食管
• 第二章 食管癌
  • 病因
    • 1、亚硝胺类化合物和真菌毒素
      • 真菌毒素：霉变食物中的黄曲霉素、镰刀菌等真菌不仅能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，而且能促进亚硝胺等致癌物的合成，并常与亚硝胺协同致癌
    • 2、慢性理化刺激及炎症
      • 长期吸烟和饮酒、喜食粗糙和过烫食物等对食管黏膜的慢性理化刺激，胃食管反流病、腐蚀性食管灼伤和狭窄、贲门失弛缓症、食管憩室等慢性食管疾病引起的炎症均可引起食管癌发生率增高
    • 3、营养因素
      • 维生素（A、B2、C、E、叶酸等）、锌、硒、钼等微量营养素缺乏时食管癌的危险因素
    • 4、遗传因素
      • 父系最高，母系其次，旁系最低
  • 病理
    • 大体病理
      • 早期食管癌
        • 病灶局限于粘膜层和黏膜下浅层，不伴淋巴结转移。胃镜下呈充血、斑块、糜烂和乳头状。充血状多为原位癌，是食管癌的早期表现；斑块型最多见，癌细胞分化较好；糜烂型次之，癌细胞分化较差；乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好。
      • 中晚期食管癌
        • 癌组织逐渐累及食管全周、突入腔内或穿透管壁侵犯邻近器官。分类为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。
    • 组织病理
      • 90%的食管癌为鳞状细胞癌，少数为腺癌（多为Barrett食管有关）
    • 食管癌的扩散和转移方式
      • 1、直接蔓延：首先向粘膜下层和肌层浸润，穿透食管壁后向周围组织及器官蔓延
      • 2、淋巴转移：主要转移方式
      • 3、血行转移：晚期常转移至肝、肺、骨等处
  • 临床表现
    • 早期症状
      • 胸骨后不适、烧灼感及针刺或牵拉样痛，可有食物通过缓慢、滞留或轻度哽噎感
    • 中晚期症状
      • 1、进行性吞咽困难：中晚期食管癌典型症状
      • 2、食物反流
      • 3、咽下疼痛
      • 4、其他症状：肿瘤压迫喉返神经可出现声嘶、呛咳；侵犯膈神经可导致呃逆；出现肝转移可引起黄疸；发生骨转移可引起疼痛；侵入气管、支气管可引起食管-支气管瘘、纵膈脓肿、肺炎、肺脓肿等；侵犯主动脉可造成致死性大出血。
    • 症状
      • 晚期可出现消瘦、贫血、营养不良、脱水或恶病质等。出现转移后，常客触及肿大而质硬的浅表淋巴结或肿大而有结节的肝脏，少数病人可出现腹腔或胸腔积液
  • 辅助检查
    • 1、胃镜
    • 2、食管钡剂造影
    • 3、CT
    • 4、EUS
    • 5、其他检查：PET-CT
  • 诊断与鉴别诊断
    • 1、贲门失弛缓症：间歇性咽下困难、食物反流和胸骨后不适或疼痛，病程较长，一般无进行性消瘦
    • 2、胃食管反流病
    • 3、食管良性狭窄：有腐蚀性或反流性食管炎、长期留置胃管或食管相关手术病史
    • 4、癔球症：女性多见，主要症状为咽部异物感，进食时消失，常由精神因素诱发，多无器质性食管病变
    • 5、其他：食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵膈肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房增大、主动脉瘤等引起吞咽困难的疾病
  • 治疗
    • 内镜治疗
      • 早期食管癌
        • ①内镜黏膜切除术
        • ②多环套扎黏膜切除术
        • ③内镜黏膜下剥离术
        • ④内镜下非切除治疗：射频消融术、光动力疗法、氩离子凝固术及激光疗法
      • 晚期食管癌
        • ①单纯扩张：缓解症状持续时间短且需反复扩张，不适用于病变范围广泛者
        • ②食管内支架置放术：内镜下放置支架，可较长时间缓解梗阻
        • ③内镜下癌肿消融术：可用于中晚期食管癌的姑息治疗
    • 手术
      • 切除率58%~92%，早期切除可达到根治效果
    • 放疗
      • 主要适用于上段食管癌及有手术禁忌者，也可用于术前或术后治疗
    • 化疗
  • 预后
    • 早期食管癌及时根治预后良好，内镜或手术切除5年生存率大于90%。已出现症状且未经治疗的食管癌病人一般在1年内死亡。病灶位于食管上段、病变长度超过5cm、已侵犯食管肌层、癌细胞分化差或伴有转移者，预后不良