导图社区 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
基于第十版内科学整理的动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病，介绍了发病机制 病理解剖和病理生理机质、临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断、预后、治疗等等。
医学考研，生理学细胞常考物质跨膜转运的总结。葡萄糖/氨基酸：普通细胞（红细胞/脑细胞），特殊细胞（小肠上皮细胞/肾脏近端小管细胞）；单胺类递质再摄取。
局部血液循环障碍：血液量：增多、减少；血液性质：血栓形成、栓塞；血管壁改变：通透性增加、漏出性出血、激进性出血。
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动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
动脉粥样硬化
病因和危险因素
年龄、性别
血脂异常（最重要）
高血压
糖尿病和糖耐量异常
吸烟
肥胖
家族史
其他
A型性格者
口服避孕药
睡眠障碍
发病机质
动脉粥样硬化是一种炎症性疾病
病理解剖和病理生理
动脉粥样硬化主要累及大动脉（主动脉）和中动脉（冠状动脉、脑动脉、肾动脉）
动脉粥样硬化斑块
稳定型
不稳定型
临床表现
主动脉粥样硬化
收缩压增高、脉压增大
主动脉瘤、动脉夹层分离
冠状动脉粥样硬化性心脏病概述
指冠状动脉发生粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。
临床分型
慢性冠脉综合征（CCS）
伴稳定心绞痛症状和/或呼吸困难的疑似冠心病病人
新发心力衰竭或左心室功能障碍的疑似冠心病病人
ACS后1年内或者近期血运重建的无症状或症状稳定病人
初次诊断或者血运重建1年以上的无症状或有症状病人
疑似血管痉挛或微血管疾病的心绞痛病人
筛查时发现的无症状CAD病人
急性冠脉综合征（ACS）
不稳定型心绞痛（UA）
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
猝死
发病机制
心肌细胞摄取血液氧含量达65%~75%，只能依靠增加冠脉血流量来供氧
决定心肌耗氧量的因素
心率
心肌收缩力
心室壁张力
临床上用心率×收缩压估计耗氧量
1~5胸交感神经节和相应脊髓段
胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是左侧
慢性冠状动脉综合征
稳定性心绞痛
病理解剖和病理生理机质
冠脉狭窄70%
左冠脉主干狭窄
冠脉无狭窄
症状
诱因
部位
性质
持续时间
缓解方式
体征
辅助检查
实验室检查
血糖、血脂
心肌损伤标志物
心肌肌钙蛋白I或T
肌酸激酶CK和同工酶CK-MB
NT-proBNP
血常规
甲功
心电图检查
ECG负荷试验
Holter检查
CT血管造影(CTA)
CTA血流储备分数（CT-FFR）
超声心动图
放射性核素检查
心肌灌注显像及负荷试验
铊TI
Tc-MIBI
放射性核素心腔造影
正电子发射断层心肌显像
冠脉磁共振成像（CMRA）
有创检查
冠脉造影
金标准
诊断和鉴别诊断
CCS分级
200m一层楼
鉴别诊断
ACS
X综合征
肋间神经痛和肋软骨炎
心脏神经症
预后
左冠脉主干
治疗
原则
发作时治疗
休息
药物
硝酸甘油
硝酸异山梨酯
缓解期治疗
生活方式
改善缺血、减轻症状从而提高生活质量
β受体拮抗剂
硝酸酯类药物
钙通道阻滞剂
曲美他嗪
尼可地尔
伊伐布雷定
雷诺嗪
预防心肌梗死，改善预后
抗血小板药物
环氧化酶抑制剂
不可逆
阿司匹林
可逆
吲哚布芬
P2Y12受体拮抗剂
氯吡格雷
替格瑞洛
调脂药物
降低LDL-C
他汀类
胆固醇吸收抑制剂
衣折麦布
前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）
依洛尤单抗
阿利西尤单抗
托莱西单抗
降低TG
贝特类
处方级w-3脂肪酸
二十五碳五烯酸
ACEI、ARB、ARNI
血运重建治疗
经皮冠状动脉介入术PCI
冠状动脉旁路移植术CABG
缺血性心肌病
冠心病的一种特殊类型或者晚期阶段
病理生理
冠状动脉粥样硬化病变使心肌长期缺血、缺氧以至心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成
充血型缺血性心肌病
心绞痛
心力衰竭
心律失常
血栓和栓塞
限制型缺血性心肌病
诊断
有明确心肌坏死或心肌缺血证据
既往曾发生过心脏事件
既往有血运重建病史
临床有静息或者负荷状态下心肌缺血客观证据
心脏明显增大
心功能不全的临床表现或实验室依据
隐匿性冠心病
无心绞痛，有心肌缺血客观证据
无心绞痛，有心梗史，有客观证据
有时有心绞痛有时没有，有客观证据
急性冠脉综合征
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死
病因和发病机制
冠脉粥样硬化基础上，一支或者多支血管管腔闭塞
病理
冠脉病变
心肌病变
先兆
疼痛
时间、性质、持续时间、部位
全身症状
发热、心动过速、白细胞增高、红细胞沉降率增快
胃肠道症状
室性心律失常
房室传导阻滞和束支传导阻滞
低血压和休克
急性左心衰→肺水肿→急性右心衰
Killip分级
左心排血功能障碍导致
重度左心室衰竭或肺水肿
左室舒张末期压和左心房与肺毛细血管楔压增高
心源性休克
心排血量和动脉压的降低
泵衰竭
Forrester分级
心脏
浊音界
心尖区第一心音、收缩期杂音或伴收缩中晚期喀拉音
心包摩擦音
血压
实验室和辅助检查
心电图
特征性改变
ST段弓背向上抬高
宽而深的病理性Q波
T波倒置
动态性改变
定位和定范围
超声心电图
CMR（心血管磁共振成像）
白细胞
中性粒细胞
嗜酸性粒细胞
红细胞沉降率
c反应蛋白
血清心肌坏死标志物
肌红蛋白
肌钙蛋白
肌酸激酶同工酶CK-MB
主动脉夹层
急性肺栓塞
急腹症
急性心包炎/心肌炎
嗜铬细胞瘤
并发症
乳头肌功能失调或断裂
心脏破裂
栓塞
心室壁瘤
心肌梗死后综合征
Dressler综合征
监护和一般治疗
解除疼痛
吗啡或者哌替定
抗血小板治疗
抗凝治疗
再灌注心肌治疗
PCI
直接PCI
补救性PCI
溶栓治疗再通者PCI
溶栓
适应症
禁忌症
溶栓药物
特异性纤溶酶原激活剂
重组人尿激酶原（pro-UK）
阿替普酶（rt-PA）
瑞替普酶（r-PA）
替奈普酶（TNK-tPA)
非特异性纤溶酶原激活剂
溶栓再通标准
紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）
ACEI、ARNI
调脂治疗
抗心律失常和传导障碍
室性期前收缩或室速
利多卡因50~100mg静脉注射，5-10分钟重复1次，总量达300mg
室颤或多形性室速
非同步直流电除颤或同步直流电复律
缓慢型心律失常
阿托品0.5~1mg肌内或静脉注射
房室传导阻滞二度、三度伴血流动力学障碍
临时起搏
室上型心律失常
美托洛尔、胺碘酮
抗休克
抗心力衰竭
右心室心肌梗死
极化液疗法
冠状动脉疾病的其他表现形式
冠状动脉痉挛
心肌桥
微血管病变
