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妊娠合并症妇女的护理
这是一个关于妊娠合并症妇女的护理的思维导图，介绍了妊娠合并缺铁性贫血、妊娠合并病毒性肝炎、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病等详细内容。
编辑于2024-12-01 23:20:49- 妇产科护理学
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妊娠合并症妇女的护理
第一节 妊娠合并心脏病
是妇女在围生期患有的一种严重的妊娠合并症
常见类型
1. 结构异常性心脏病 ：最常见的结构异常性心脏病有先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌炎。
2.功能异常性心脏病：见于各种无心血管结构异常的心律失常。
3. 妊娠期特有的心脏病 ：主要包括妊娠期高血压疾病性心脏病和固生期心肌病。
临床表现
1.症状：病情轻者可无症状，重者可出现食欲缺乏、乏力、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯 血、水肿等症状。
2.体征：不同类型的妊娠合并心脏病病人有不同的体征。心脏结构或瓣膜异常者可在胸前区]及各种类型的心脏杂音；心律失常者可出现各种异常心律（率）；换金属瓣者有换瓣音。
并发症
1.急性心力衰竭和慢性心力衰竭
① 急性心力衰竭：以肺水肿为主要表现的急性左心衰多见。
症状：病人表现为呼吸困难、端坐呼吸，有窒息感、烦躁不安、口唇发绀、呼吸频速、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰
体征：两肺底部散在湿啰音，重症者两肺布满湿啰音，伴有哮鸣音。血压可正常或升高，但病情加重时,血压下降、脉搏细弱，甚至出现神志模糊、昏迷、休克、室息而死亡。
②慢性心力衰竭：慢性左心衰以呼吸困难为主要表现；慢性右心衰以上腹部胀满、食欲缺乏、 恶心呕吐、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性、水肿为主要表现。
2.其他并发症
肺动脉高压危象、恶性心律失常、感染性心内膜炎。
护理评估
（一）健康史
产科病史和既往病史：包括有无不良孕产史、心脏就诊治史；了解孕妇和家人对妊娠的适应状况及遵医行为。
（二）身体状况
1.判定心功能状态
2.评估与心脏病有关的症状和体征
(三） 心理-社会状况
相关知识掌握情况；母亲角色的获得及心理状 况。
（四）诊断要点
1.心电图 有助于诊断心律失常，如房颤、房扑、血度房室传导阻滞、ST段及T波异常及心肌缺血和梗死等。
2.24小时动态心电图 提供心律失常的持续时间和频次等。
3.超声心动图 可示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构畸形等。
4.胎心监护仪 NST动态评估，预测宫内胎儿储备能力。
5.X线检查 显示心脏明显扩大，尤其个别心腔扩大。
6.心肌酶学和肌钙蛋白检测 提示有无心肌损伤，脑钠肽的检测可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标。
（五）.处理原则
积极防治心力衰竭和感染 建立妊娠合并心脏病孕产妇抢救体系
护理诊断
活动无耐力：与心排血量下降有关
潜在并发症：心力衰竭、感染
知识缺乏：缺乏妊娠合并心脏病保健相关知识
护理目标
1.孕产妇能结合自身情况，描述可以进行的日常活动。
2.孕妇顺利经历妊娠、分娩过程。
3.孕产妇不发生心力衰竭、感染。
护理措施
1.非孕期
根据心脏病的类型，病变程度，心功能状态及是否有手术矫治等具体情况，综合判 断耐受妊娠的能力，决定是否适宜妊娠。对不应妊娠者，指导病人采取有效措施严格避孕。
2.妊娠期
加强孕期保健
病情观察，监测早期心力衰竭表现
早期心衰征象 1.轻微活动后胸闷、心悸、气短； 2.休息时HR2 110/分、R2 20/分; 3.夜间胸闷，需坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气； 4.肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失。
预防心衰
抢救心衰
体位
患者取坐位，双腿下垂，四肢轮扎
吸氧
高流量加压吸氧，30%酒精湿化，CPAP
开放静脉通道
按医嘱用药，观察毒性反应。
控制心衰，急诊剖宫产
终止妊娠
3.分娩期
(1) 一般护理：左侧卧位/半卧位；胎儿娩出后腹部压沙袋24h；输液控速。
(2) 病情观察：生命体征、心功能、心力衰竭症状、产程进展、胎儿情况。
(3) 缩短第二产程：避免屏气用力，必要时助产以缩短产程
(4) 预防产后出血和感染：静脉滴注缩宫素，避免麦角新碱、抗凝剂减量或停药。
(5) 心理护理
4.产褥期
1) 一般护理
早期适度活动，预防血栓，避免便秘，
(2) 病情观察
生命体征，主诉，识别早期心力衰竭症状。
(3) 预防产后出血及感染
静脉滴注缩官素、根据情况恢复抗凝药、无菌操作、抗生素。
(4) 母乳喂养
心功能I~Ⅱ级者可以母乳喂养；长期服用华法林、心功能皿级或以上者不宜哺乳..
(5) 心理护理及健康指导
避孕、产后复查。
第二节 妊娠合并糖尿病
是一种内分泌代谢性疾病， 是由于胰岛素分泌不足或功能失调所致。
常见类型
孕前糖尿病
妊娠期糖尿病
高危因素
①孕妇年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征；
②具有糖尿病家族史；
③有不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史；
④本次妊娠发现胎儿大于孕周、羊水过多，反复外阴阴道假丝酵母菌病者。
分期
A级：妊娠期诊断(A1; A2)
B级：显性糖尿病
C级：10-19岁发病
D级：或有单纯性视网膜病
F级：糖尿病性肾病
R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血
H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病
T级：有肾移植史
临床表现
多饮、多食、多尿。 但大多数GDM孕妇无明显的临床表现。
护理评估
（一）健康史
糖尿病病史及家族史、糖耐量异常史、阴道炎病史、孕产史等。
（二）身体状况
对孕妇的影响
1.流产
2.妊娠期并发症
3.感染
4.羊水过多
5.糖尿病酮症酸中毒
6.增加再次妊娠患GDM风险
对胎儿的影响
1.巨大儿
2.流产、早产
3.胎儿生长受限
4.胎儿畸形
对新生儿的影响
1.新生儿呼吸窘迫综合征
2.新生儿低血糖
孕期
重点评估：
三多症状;
是否有视力模糊；糖尿病的严重程度；产科并发症；
胎儿官内发育情况有无低血糖；
分娩期
重点评估：
有无低血糖；
酮症酸中毒；
产程进展情况；
产褥期
重点评估：
血糖高低；
产后出血；
感染；
评估新生儿状况。
（三） 心理-社会状况
心理状态、家属知晓、支持度
（四） 诊断要点
(1) 孕前糖尿病(PGDM):符合以下2项中任意一项者，可诊断为PGMD.
1) 妊娠前已确诊为糖尿病的病人。
2) 存在糖尿病高危因素，达到以下任何一项标准：①空腹血糖≥7.0mmol/L;②75g OGTT的2h血糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)；③糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%；④伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L。
(2) 妊娠期糖尿病 (GDM):
①妊娠24~28周及28周后首次就诊时行75g OGTT，空腹及服糖后1h、2h 的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准者诊断为GDM;
②孕妇具有GDM高危因素或医疗资源缺乏地区，建议24~28周首先检查空腹血糖。空腹血糖25.1mmolL，可直接诊断为GDM。
(3) 相关辅助检查：
1)胎儿超声心动图检查:妊娠晚期应每4~6周进行1次超声检查
2)无应激试验(NST):药物控制血糖者，32周起，每周行1次NST检查，
3)胎盘功能测定:尿雌三醇，血中HPL值
4)肝肾功能检查:24小时尿蛋白定量，尿酮体及眼底等相关检查。
（五） 治疗要点
积极治疗糖尿病，加强胎儿监护，适时终止妊娠。
护理诊断
1.营养失调一低于或高于机体需要量。
2.知识缺乏一--缺乏血糖监测、妊娠合并糖尿病自我管理等的相关知识
3.有感染的风险一与孕妇患糖尿病导致抵抗力下降有关
4.有胎儿受伤危险——与糖尿病可能引起的胎儿异常有关
护理目标
目标一
1.孕妇及家人能够描述个体化饮食方案，体重增长保持正常范围。
目标二
2.孕妇及家人能描述监测血糖的方法，掌握发生高血糖及低血糖的症状及应对措施。维持母儿健康。
目标三
3.孕妇能够描述感染的危险因素，保持良好的卫生习惯，无新增感染的症状和体征。
目标四
4.孕妇能自我监护胎儿，有异常时能及时汇报，胎儿宫内窘迫能及时得到控制。
护理措施
（一）非孕期
1.妊娠期应寻求产前咨询和详细的评估，确定糖尿病的病情程度。
2.按White分级，病情达D、F、R级，不宜妊娠，
3.器质性病变较轻者，指导控制血糖水平在正常范围内再妊娠。
（二）妊娠期
1.健康教育重要性
2.孕期母儿监护
3.营养治疗
4.运动干预
（三）分娩期
1.终止妊娠时间
2.病情观察
3.治疗配合
术中血糖控制在6.7~ 10.0mmol/L。
4.新生儿护理
（四）产褥期
1.调整胰岛素用量：产前用量的1/2-1/3
2.病情观察，预防产褥感染
3.建立亲子关系，提供避孕指导
4.随访指导：产后6-12周随访，每三年复查OGTT
第三节 妊娠合并病毒性肝炎
·病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起， 以肝实质细胞变性坏死为主要病变的一组传染病。
常见类型和传播方式
根据病毒类型可分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等。
消化道传播：甲型 (HAV)、戊型(HEV)。
血液、体液、母婴传播：乙型 (HBV)、丙型 (HCV)、丁型(HDV)。
其他：庚型肝炎和输血传播（己型) 肝炎病毒，致病性尚不明确.
乙肝炎病毒的母婴传播途径 ·宫内传播 （胎盘） ·产时传播 （母血、羊水、阴道分泌物） ·产后传播 （母乳、唾液等）
临床表现
1.消化系统表现
不明原因食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、厌油腻、乏力、肝区叩击痛等。
2.重症肝炎表现
(1) 多见于妊娠末期，起病急、病情重。
(2) 消化系统症状严重，腹水、肝臭气味、肝脏进行性缩小。
(3)畏寒发热，皮肤巩膜黄染迅速，尿色深黄。
(4)急性肝衰竭及不同程度肝性脑病症状。
(5) 能触及肝脏。
护理评估
1. 健康史
肝炎病人密切接触史或输血、注射血制品史，家族史及流行病史等，本次妊娠经过，重症肝炎诱发因素，治疗用药情况。
2.身体状况
母体消化系统症状及体征，尿色，出血倾向，子痫前期发病率高，肝性脑病前驱症状等；胎儿宫内情况。
重症肝炎多见于妊娠末期，起病急、病情重，表现为畏寒发热、皮肤巩膜黄染迅速、尿色深黄、食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀、腹水、肝臭气味.
肝脏进行性缩小，急性肾衰竭及不同程度的肝性脑病症状，如嗜睡、烦躁、神志不清、甚至昏迷。
3.心理-社会状况
对疾病的认知程度、家庭社会支持系统、孕产妇情绪变化。
4.辅助检查
(1) 肝功能检查主要指标
丙氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶(AST)等，其中ALT是反映肝细胞损伤程度最常用的敏感指标。
胆红素持续上升而转氨酶下降，称为胆酶分离，提示重型肝炎的肝细胞坏死严重，预后不良。
凝血酶原时间百分活度正常值80% -100%，<40%是诊断重型肝炎的重要指标之一
(2) 血清病原学检测及其意义
1) 甲型病毒性肝炎：急性期病人血清中抗HAV-IgM(+)有诊断意义
2) 乙型肝炎病毒血清病原学检测及意义
(3)影像学检查：主要是B型超声检查。
(4)凝血功能及胎盘功能检查
5.治疗要点
(1) 护肝、对症、支持治疗
(2) 缩短第二产程
(3) 预防产后出血
护理诊断
1.知识缺乏：缺乏有关病毒性肝炎感染途径、传播方式、母儿危害及预防保健等知识。
2.有复杂性悲伤的危险 与肝炎病毒感染造成母儿损害有关
3.潜在并发症：肝性脑病、产后出血。
护理目标
1.孕产妇及家人能描述病毒性肝炎的病程、感染途径及自我保健应对措施等。
2.建立良好的家庭支持系统，减轻孕妇负面情绪，促进母亲角色的获得。
护理措施
（一）加强卫生宣教，普及防病知识
（二） 妊娠期
1.妊娠合井轻型肝炎者、非孕期肝炎病人
1)保证休息，避免体力劳动
(2)定期产前检查，防止交叉感染
(3)妊娠中后期HBV-DNA载量>2*10⁶lU/ml, 可于妊娠第28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定，建议于产后1-3个月停药，停药后可以母乳喂养。----宫内阻断
2.妊娠合并重症肝炎者
(1)保护肝脏，积极防治肝性脑病：
·严格限制蛋白质的摄入量，每日应<0.5g/kg
遵医嘱口服新霉素或甲硝唑
·严密观察肝性脑病前驱症状（病人有无性格改变，行为异常、扑翼样震颤）
·保持大便通畅，严禁肥皂水灌肠。
(2)预防DIC及肝肾综合征
（三）分娩期
1.密切观察产程进展，促进产妇身心舒适
2.监测凝血功能
3.正确处理产程，防治母婴传播及产后出血
4.预防感染并严格执行消毒隔离制度
（四）产褥期
1.预防产后出血
2.指导母乳喂养
3.新生儿免疫
4.健康教育
第四节 妊娠合并缺铁性贫血
贫血(anemia) 是由多种病因引起，通过不同的病理过程， 使人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。
妊娠期贫血分度标准 ★ 根据血红蛋白水平，妊娠合并缺铁性贫血可分为：
轻度贫血 (100~109g/L)
中度贫血(70~99g/L)
重度贫血 (40~69g/L)
极重度贫血(<40g/L)
临床表现
症状及体征
轻者多无明显症状，或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜苍白；重者出现头晕、乏力、耳鸣、心悸、气短、皮肤毛发干燥、指甲脆薄、倦怠、食欲缺乏、腹胀、腹泻以及口腔炎、舌炎等。
并发症
贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病性心肌病等。
护理评估
1.健康史
月经过多等慢性失血性病史，不良饮食习惯及营养不良病史。
2.身体状况
评估孕妇贫血的症状和体征，感染征象；胎儿宫内生长发育状况。
3.心理-社会状态
倦怠心理、对疾病的认知情况、家庭社会支持系统。
4.诊断要点
1.血象外周血涂片为小红细胞低色素贫血，血红蛋白<110q/L, 血细胞比容<0.33，红细胞<3.5*10¹²/L.
2.血清铁测定：孕妇血清铁<6.5umol/L（正常成年妇女血清铁7~27umol/L), 即可诊断为缺铁性贫血。
3.骨髓象为红细胞系统呈轻度或中度增生活跃、中、晚幼红细胞增生为主。
4.骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少， 细胞外铁减少明显。
5.治疗要点
补充铁剂和纠正导致缺铁性贫血的原因。
护理诊断
1.有活动无耐力的危险 与贫血引起的乏力有关。
2.有感染的危险 与血红蛋白低、机体免疫力低下有关。
3.有受伤的危险 与贫血引起的头晕，眼花有关。
护理目标
1.孕产妇能结合自身情况，描述可以进行的日常活动。
2.妊娠期、分娩期母婴维持最佳的的身心状态，无感染等
并发症发生。
3.孕产妇住院期间得到满意的生活护理，无跌倒、受伤等
意外发生。
护理措施
1.预防
妊娠前应积极治疗慢性失血性疾病，改变长期偏食等不良饮食 习惯，调整饮食结构，适度增加营养，必要时补充铁剂，以增加铁的储备。
2.妊娠期
1.饮食护理
2.正确补充铁剂
3.加强母儿监护
4.健康指导
3.分娩期
1.重度贫血应备血。
2.预防急性左心衰竭.
3.严密观察产程，可阴道助产缩短第二产程鼓励产妇进食；加强胎心监护。
4.给予低流量吸氧。
5.积极预防产后出血。
6.预防感染。
4.产褥期
1.密切观察子宫收缩及阴道流血情况，按医嘱补充铁剂，纠正贫血并继续应用抗生素预防和控制感染。
2.指导母乳喂养，重度贫血不宜哺乳。
3.提供家庭支持，增加休息和营养。
低GI食物 ·谷类：大麦、小麦、燕麦、荞麦、黑米等；·薯类：马铃薯粉条、藕粉、苕粉、魔芋等；。奶类：低脂牛奶； ·豆类：黄豆、豆腐、豌豆、四季豆、扁豆等 ·水果类：含果酸多的水果，如苹果、梨、樱桃、 李子、柑、柚等； ·混合类膳食：馒头+芹菜炒鸡蛋、烙饼+鸡蛋炒 木耳、米饭+鱼、猪肉炖粉条； 可以选择食用这些食物
心功能分级： 主观功能容量★ Ⅰ级：一般体力活动不受限制 一无 Ⅱ级：轻度限制（心悸、轻度气短） 二轻 Ⅲ级：显著受限制，有心衰史 三明显 IV级：不能进行任何活动，休息时有心衰表现 四级不动也会喘 客观检查分级 A级：无心血管病 B级：属轻度心血管病 C级：属中度心血管病 D级：属重度心血管病
诊断标准为：妊娠早期血红蛋白<110q/L，红细胞比容<0.33。 以铁铁性贫血最常见，妊娠期对铁的需求增加导致的。
乙型肝炎的免疫预防★ 最有效的办法是注射HBlg或乙型肝炎血源疫苗。我国新生儿出生后常规进行免疫接种，是阻止母婴传播的根本办法。乙肝疫苗的保护程度可达98%~100%，是预防HBV感染最有效的方法。 ◆乙肝表面抗原(HBsAg)阴性母亲的新生儿：在出生24小时内注射第一针，随后分别在1个月、6个月注射第二针和第三针(即0-1-6方案）。 ◆ HBSAg阳性或母亲不详的新生儿：应在出生后尽早注射1剂次乙肝免 疫球蛋白(100IU)，同时在不同部位接种乙肝疫苗(0-1-6方案），并在接种第3剂疫苗后1-2个月检测HBsAg和乙肝表面抗体（抗-HBs)。若HBsAg、抗-HB阴性，可按0-1-6方案再接种3剂乙肝疫苗。