《腹直肌鞘阻滞中国专家共识（2023版）》

《腹直肌鞘阻滞中国专家共识（2023版）》，发表于中华疼痛学杂志2023年2月底9卷第1期。全面阐述腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block, RSB）相关内容，包括解剖学特点、常用阻滞药物、阻滞方法、效果判断、并发症及注意事项、临床应用等，为临床应用提供指导。

《腹直肌鞘阻滞中国专家共识 （2023版）》

• 中华疼痛学杂志2023年2月底9卷第1期
• 全面阐述腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block, RSB）相关内容，包括解剖学特点、常用阻滞药物、阻滞方法、效果判断、并发症及注意事项、临床应用等，为临床应用提供指导。
• 概述
  • 定义：将局麻药注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞走行于两者之间的神经
  • 发展历程：1899年首次应用，1988年用于诊断性腹腔检查术镜镇痛，1996年用于小儿脐疝修补术，2006年超声引导下的RSB出现，2017年腹腔镜下RSB报道，2016年获A级证据Ⅰb推荐。
  • 优势：超声引导下RSB可减少阿片类药物使用，降低相关不良反应，不影响下肢运动，利于患者早期活动，安全性高、并发症少。
• 解剖学特点
  • 局部解剖：腹直肌鞘位于腹前壁，包裹腹直肌等结构，由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的腱膜构成前、后两层，在弓状线以下后层缺如。T7-T12肋间神经和肋下神经前皮支走行于腹直肌和腹直肌后鞘之间，存在解剖变异。
  • 阻滞范围：主要为T7-T12的前皮支，适用于腹部正中切口和经腹直肌切口手术，通过超声确定腹直肌外侧边界，其内侧T7-T12前皮支分布区域为阻滞范围。
• 常用阻滞药物
  • 药物种类：常用罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因、利多卡因等酰胺类局麻药。
  • 药代动力学：RSB组血药浓度达峰时间比腹横肌平面阻滞（TAPB）组长，提示需更长观察期预防毒性反应。局麻药全身浓度可能超阈值，但多数患者仅少数有轻度不良反应，加肾上腺素可减毒性。
  • 给药剂量与浓度：成年患者每侧10 - 15ml可获良好镇痛效果，多使用0.25 - 0.5%浓度；儿童患者剂量根据体重和药物种类调整，如0.2%罗哌卡因每侧0.5ml/kg（最大10ml）等。局麻药剂量应根据BMI调整，联合阻滞时需合理分配剂量。
  • 佐剂：右美托咪定联合罗哌卡因用于老年患者，长效布比卡因脂质体用于RSB可减轻术后疼痛，部分患者使用可乐定对RSB持续时间无明显延长。
  • 给药方式：包括单次给药、重复剂量给药和持续给药，后两者可通过留置双侧腹直肌鞘导管实施，重复剂量RSB可增强剖腹中线切口术后镇痛效果。
• 阻滞方法
  • 体表解剖标记和定位方法：穿刺点位于剑突与脐之间，目标平面为腹直肌后鞘和覆盖腹直肌后表面的肌外膜之间的低回声空间。
  • 无影像学引导阻滞方法（传统盲法入路）：患者仰卧位，触诊腹直肌外侧缘进针，依次刺破腹直肌前鞘、在腹直肌内进针至后鞘，回抽无血后注药。
  • 超声引导阻滞方法
    • 超声探头推荐：高频线阵探头。
    • 超声引导方法：探头横向垂直置于白线旁，识别相关结构，采用平面内技术进针，针尖达腹直肌后鞘，回抽无血无气后先注少量局麻药确定位置，再注射药物，超声下可见药物扩散。
• 效果判断
  • 注射局麻药10 - 15min后，通过询问患者腹壁皮肤感觉（是否麻木）、对比腹壁与对侧手臂温度觉、用钝针轻刺腹壁皮肤评估痛感（0 - 3分）判断阻滞效果，痛感消失、触觉存在为部分阻滞，痛感和触觉完全消失为完全阻滞。
• 并发症及注意事项
  • 并发症及其防治：常见并发症为腹部脏器损伤和局麻药毒性反应，局麻药分布不均，盲穿有穿破腹膜和血管风险，超声引导可减少并发症，操作时应注意反复回抽观察有无血液。
  • 注意事项
    • 阻滞前把握适应证和禁忌证，与患者充分沟通，做好准备工作。
    • 操作者需接受规范化培训，熟悉解剖结构。
    • 阻滞在无菌环境下进行，操作中与患者沟通，观察有无不良反应，及时处理。
    • 建议超声引导下穿刺，全程观察针尖位置。
• 临床应用
  • 在临床麻醉中的应用
    • 单一麻醉技术：双侧RSB可用于浅表脐周手术，如成人脐疝修补术，部分患者可不辅用全麻或仅少量镇静镇痛药，还可避免高危脐疝患者全麻和椎管内麻醉的风险，局麻药扩散至T9 - T11时阻滞效果更好。
    • 多模式镇痛组成部分：广泛用于多种腹部手术，如腹腔镜下妇科手术、阑尾切除术等，可降低疼痛评分和阿片类药物使用，连续RSB可作为连续硬膜外镇痛禁忌时腹部正中切口手术的替代方法；联合其他阻滞方式可提供更完善的镇痛效果，适用于多种广泛腹部手术。但RSB单次注药对术后超24h疼痛作用有限。此外，还有经切口和腹腔镜引导的RSB用于围术期镇痛。
  • 在疼痛治疗中的应用
    • 辅助诊断前皮神经卡压综合征（ACNES）：ACNES多见于女性，主要症状为腹部疼痛，可通过RSB后疼痛评分减少情况结合病史和体格检查辅助诊断，儿童慢性腹痛中部分由ACNES引起，但常被忽略。
    • 治疗前皮神经卡压综合征（ACNES）：RSB可用于未成年和成年ACNES患者治疗，治愈率分别约为38和33%。
    • 腹部手术后慢性腹壁疼痛的治疗