肺炎

肺炎概述，汇总了 肺炎的流行病学、病因和发病机制、肺炎的分类、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗等。总结全面细致，适合做为复习资料。

肺炎

• 肺炎的流行病学
  • 发病率和病死率均增高
  • 社区获得性肺炎（CAP）
    • 年发病率为（5~11）/1000人口
  • 医院获得性肺炎（HAP）
    • 年发病率为（5~10）/1000住院病人
• 病因和发病机制
  • CAP感染途径
    • 空气吸入
    • 血行播散
    • 邻近感染部位蔓延
    • 上呼吸道定植菌的误吸
  • HAP感染途径
    • 误吸胃肠道的定植菌——胃食管反流（最常见）
    • 通过人工气道吸入环境中的致病菌
• 肺炎的分类
  • 解剖分类
    • 大叶性肺炎
      • 特点
        • 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致肺段或肺叶发生炎症
      • 病原体
        • 肺炎链球菌多见
      • 胸片
        • 肺叶或肺段实变阴影
    • 小叶性肺炎
      • 特点
        • 病原体经支气管入侵引起细支气管、终末细支气管、肺泡炎症
        • 常继发于支气管炎、支扩、上感、长期卧床
      • 病原体
        • 肺炎链球菌、葡萄球菌病毒、肺炎支原体、军团菌
      • 胸片
        • 沿肺纹理分布的不规则斑片状影，无实变征象，肺下叶常受累
    • 间质性肺炎
      • 特点
        • 以肺间质炎为主，呼吸道症状较轻，病变广泛者呼困明显
        • 渗液分泌在肺间质，没有到肺泡，所以剧烈咳嗽，没有痰液或少量痰液
      • 病原体
        • 细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌
      • 胸片
        • 肺下部不规则阴影，呈磨玻璃状、网格状（间质性肺疾病也有）
          • 病人病程短，诊断间质性肺炎；病人病程长，诊断间质性肺疾病
  • 病因分类
    • 细菌性肺炎
      • 肺炎链球菌肺炎、金葡萄肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎
    • 非典型病原体所致肺炎
      • 支原体肺炎、衣原体肺炎、军团菌肺炎
      • 大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素
      • 支援红军送白糖
    • 病毒性肺炎
      • 冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒
    • 肺真菌病
      • 白念珠菌、曲霉菌
    • 其他病原体所致肺炎
      • 立克次体、弓形虫
    • 理化因素所致的肺炎
      • 放射性损伤引起的放射性肺炎
      • 胃酸吸入引起的化学性肺炎
  • 患病环境分类
    • 院外肺炎/社区获得性肺炎（CAP）
      • 指在医院外罹患的肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后于潜伏期内发病的肺炎
      • 病原
        • 肺炎链球菌（50%）
        • 支原体
        • 衣原体
        • 流感嗜血杆菌
        • 呼吸道病毒（流感、腺病毒）
        • 支一根铁链晾衣服，水流到了过道里
    • 医院内肺炎/医院获得性肺炎（HAP）
      • 指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≥48h后在医院内新发生的肺炎
      • 病原
        • 鲍曼不动杆菌
        • 铜绿假单胞菌
        • 肺炎克雷伯杆菌
        • 大肠埃希菌
        • 均为G-杆菌，约占50%
        • 金黄色葡萄球菌
          • 占10%
        • 其他很少见
• 临床表现
  • 咳嗽、咳痰
    • 脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛
  • 呼吸困难
    • 肺炎并发症（胸腔积液）、病变范围大者，可有呼吸困难，呼吸窘迫
  • 发热
    • 大多数患者有发热
  • 体征
    • 早期无异常
    • 肺实变——叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音、湿啰音
• 诊断与鉴别诊断
  • 重症肺炎的诊断标准
    • 确诊肺炎后，符合1项主要标准或≥3项次要标准
    • 主要标准
      • 需气管插管行机械通气治疗
      • 脓毒症休克经液体复苏后，仍需血管活性药物治疗
    • 次要标准
      • 呼吸频率≥30次/分
      • 氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤250mmHg
      • 多肺叶浸润
      • 意识障碍和（或）定向障碍
      • 血尿素氮≥7.14mmol/L
      • 收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏
    • 氧合指数正常值400~500mmHg，≤300mmHg是诊断ARDS必要条件
  • 确定病原体
    • 痰培养
      • 最常用
      • 定量细菌培养致病菌≥10^7cfu/ml——确定致病菌
      • 定量细菌培养致病菌≤10^4cfu/ml——污染菌（培养过程污染了）
      • 介于两者之间，重复痰细菌培养
    • 纤支镜或人工气道吸引
      • 细菌培养≥10^5cfu/ml，可认为是致病菌
    • 防污染样本毛刷（PSB）
      • 细菌培养≥10^3cfu/ml，可认为是致病菌
    • 支气管肺泡灌洗（BAL）
      • ≥10^4cfu/ml，可认为是致病菌
    • 经皮细针吸检（PFNA）
      • 敏感性和特异性最好，有创检查，少用
    • 血和胸腔积液培养
      • 若为相同细菌，可确定为肺炎的病原体
• 治疗
  • 抗感染
    • 抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节。包括经验性治疗和抗病原体治疗
  • CAP
    • 青壮年和无基础疾病
      • 青霉素类、第一代头孢
    • 老年人和有基础疾病
      • 呼吸氟喹诺酮类、第二或三代头孢、β-内酰胺酶抑制剂、（前三种药不可彼此联合使用），三种药可联合大环内酯类使用
  • HAP
    • 呼吸氟喹诺酮类、第二或三代头孢、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类
  • 停药指征
    • 热退2~3天且呼吸道症状明显改善，不以肺部阴影吸收程度（阴影吸收常常慢于呼吸道症状的改善）作为指征
      • 肺脓肿：以胸片为停药指征，脓腔完全消失或仅残留少量纤维化