支气管哮喘

支气管哮喘的相关考点，涵盖了概念、病因、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗等，总结全面细致，适合做为复习资料。

支气管哮喘

• 概念
  • 定义
    • 是一种以慢性气道炎症、气道高反应性为特征的异质性疾病
  • 临床表现
    • 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状
    • 常在夜间/凌晨发作或加重
      • 夜间副交感神经兴奋，致支气管痉挛，致支气管哮喘发作
    • 可自行缓解或经治疗后缓解
      • 说明气道阻塞具有可逆性
• 病因
  • 遗传因素
    • 亲缘关系越近，患病率越高
  • 环境因素
    • 变应原性因素
      • 尘螨、家养宠物、蟑螂、花粉、草粉、油漆、活性染料
      • 鱼、虾、蛋类、牛奶
      • 阿司匹林、抗生素
    • 非变应原因素
      • 大气污染、吸烟、运动、肥胖等
  • 病史
    • 从小发病、幼时荨麻疹、每年春天发病、打扫卫生时发病、常伴过敏性鼻炎
• 发病机制
  • 气道免疫-炎症机制
    • 气道炎症形成机制
      • 气道慢性炎症是哮喘的特征
      • 产生哮喘症状
        • Ⅰ型超敏反应
          • 外源性变应原刺激机体，活化的Th2产生IL-4、IL-5、IL-13，激活B细胞产生IgE，结合致敏肥大细胞、嗜碱性粒细胞
            • 慢阻肺：C8（COPD：IL-8）；支气管哮喘：45B（IL-4、IL-5、IL-13)
          • 当变应原再次进入体内，细胞合成多种介质，平滑肌收缩
      • 导致气道炎症
        • 活化的Th2细胞分泌IL等细胞因子，可直接激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞等，分泌多种炎症因子，如组胺、白三烯、前列腺素、活性神经肽等，导致气道慢性炎症
    • 气道高反应性（AHR）
      • 气道高反应性是哮喘的基本特征
      • 定义
        • AHR是指气道对各种刺激因子（变应原、理化因素、运动、药物）高度敏感，表现为接触变应原时气道出现强烈收缩
      • 机制
        • 当气道受到变应原刺激后，多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子引起气道上皮受损、上皮下神经末梢裸露，对变应原高度敏感，从而导致AHR
      • 意义
        • AHR是哮喘的基本特征
          • 支气管哮喘的基本特征
            • 气道慢性炎症（9版内科学课本29页：病理）
            • 气道高反应性（9版内科学课本29页：发病机制）
          • 支气管哮喘的特征
            • 慢性气道炎症和气道高反应性（9版28页：定义）
        • 有症状的哮喘病人几乎都存在AHR，但出现AHR并非都是哮喘
  • 神经调节机制
    • 哮喘发病的重要环节——支气管受自主神经调节
    • 舒张支气管平滑肌的神经介质
      • 血管活性肠肽（VIP）、NO
    • 收缩支气管平滑肌的神经介质
      • P物质、神经激肽
    • 作用机制
      • 两种神经介质平衡失调，引起支气管平滑肌收缩
• 临床表现
  • 典型表现
    • 哮喘发作，呼气性呼困，或发作性胸闷和咳嗽
    • 伴哮鸣音，端坐呼吸，发绀，可缓解
    • 夜间及凌晨发作为其特征
  • 运动性哮喘
    • 有些青少年患者，哮喘症状在运动时出现
  • CVA
    • 咳嗽变异性哮喘——发作时，以咳嗽为唯一症状的哮喘
  • CTVA
    • 胸闷变异性哮喘——发作时，以胸闷为唯一症状的哮喘
  • 典型体征
    • 双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气音延长
  • 严重患者
    • 沉默肺、无哮鸣音、奇脉、胸腹反常运动、HR＞120、R＞30
      • 奇脉：吸气时，脉压降低
  • 非发作期
    • 可无异常发现，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘
• 辅助检查
  • 肺功能测定
    • • 检测目的
        • 哮喘发作时表现或阳性标准
          • 备注
    • 通气功能测定
      • 肺通气功能
        • FEV₁/FVC%＜70%为判断气流受限的最重要指标
          • 阻塞性通气障碍 弥散功能正常
            • DLCO（CO弥散量）正常（用于测定弥散功能）
    • 支气管激发试验
      • 次选，风险最大
      • 气道反应性
        • 吸入支气管激发剂组胺后FEV₁下降≥20%为阳性提示存在气道高反应性
          • 仅适于非哮喘发作期 FEV₁＞正常预计值70%
    • 支气管舒张试验
      • 首选
      • 气道可逆性
        • 吸入支气管舒张剂，FEV₁增加≥12%或≥200ml为阳性
          • 阳性提示气道阻塞可逆
    • 每日呼吸峰值流速 （PEF）及变异率测定
      • 气道通气功能变化
        • 监测PEF日间、周间变异率有助于诊断和病情评估
        • PEF昼夜变异率＞10%或周变异率＞20%为阳性
        • 阳性提示气道气流受限 哮喘发作时PEF下降 重症患者实时监测
  • 动脉血气分析
    • 了解酸碱失衡情况
    • 早期
      • 早期因缺氧呼吸加深加快，氧气二氧化碳都排出去了
      • 哮喘严重时缺氧，PaO₂↓，过度通气导致PaCO₂↓
        • 呼碱
    • 重症
      • 出现沉默肺、奇脉提示重症了，患者呼吸缓慢，吸不进去氧气，呼不出二氧化碳
      • 病情加重——缺氧和CO₂潴留，PaO₂↓，PaCO₂↑
        • 呼酸
    • 晚期
      • 如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒
        • 代酸
    • 注意
      • PaO₂↓必伴有PaCO₂↑，但本病不同——PaCO₂↑提示病情危重
      • 支气管哮喘发作早期、ARDS早期、肺栓塞早期：都是缺氧→呼吸加深加快→O₂、CO₂被排出→PaO₂↓，PaCO₂↓，同时导致呼吸性碱中毒
  • 影像学检查与特异性变应原检测
    • 胸部X线
      • 发作时示两肺透亮度增加，缓解期无异常，诊断价值不大
    • 胸部CT
      • 部分病人可见支气管壁增厚、黏液阻塞
    • 变应原检测
      • 外周血变应原特异性IgE增高，有助于病因诊断
      • 血清总IgE测定对哮喘的诊断价值不大
      • 体内变应原试验包括皮肤变应原试验、吸入变应原试验（风险大，很少用）
• 诊断与鉴别诊断
  • 诊断标准
    • 符合①~③，同时具备④的任何一条，可诊断为哮喘
    • ①反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常与接触变应原、冷空气、运动有关
    • ②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长
    • ③上述症状和体征可经治疗后缓解或自行缓解
    • ④
      • 可变气流受限的客观检查：
      • A、支气管舒张试验阳性——FEV₁增加≥12%（≥200ml）
      • B、支气管激发试验阳性——FEV₁较用药前下降≥20%
      • C、每日呼吸峰值流速（PEF）昼夜变异率＞10%或周变异率＞20%
  • 哮喘急性发作的病情严重程度分级
  • 鉴别诊断
• 治疗
  • 脱离变应原
    • 确定并减少危险因素接触
    • 脱离变应原、避免接触是最有效的防治方法
  • 治疗药物的分类
    • 分为缓解性药物、控制性药物两类
  • 急性发作期的治疗
    • 治疗目标是缓解气道痉挛，纠正低氧
  • 慢性持续期的治疗
    • 必须个体化，联合用药，采取5级方案