阿片类药物在急危重症中的应用专家共识

这是一篇关于阿片类药物在急危重症中的应用专家共识的思维导图，主要内容包括：总结，不建议常规使用阿片类药物的病症，阿片类药物在急危重症中的应用，阿片类药物的镇痛目标和不良反应及应对措施，阿片类药物的作用机制、使用策略和使用途径，概述。

阿片类药物在急危重症中的应用专家共识

• 概述
  • 背景与意义
    • 2024年2月发布
    • 疼痛是急诊患者最常见的主诉之一，在重症患者中更是普遍存在，其来源包括原发疾病、创伤、烧伤、手术及各种侵入性操作等。
    • 急诊医学的一项重要任务就是明确患者疼痛的原因并减轻或缓解疼痛和不适。
  • 镇痛治疗
    • 药物
      • 阿片类药物
      • 非阿片类药物
        • 非甾体类抗炎药 、氯胺酮]、加巴喷丁、卡马西平，普瑞巴林等
    • 非药物
      • 局部麻醉治疗（区域阻滞或神经干阻滞）、物理治疗和心理治疗
  • 数据库
    • PubMed、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普资讯中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）6 个数据库
  • 研究文献的证据等级
    • 按照专家推荐的程度，推荐意见的 强度分为“强推荐”“中推荐”和“弱推荐”。
• 阿片类药物的作用机制、使用策略和使 用途径
  • 作用机制
    • 阿片类药物又称为阿片样物质 (opioids)，包括天然的阿片生物碱或其半合成衍生物，能与中枢和外周的阿片类受体结合并产生不同程度的激动效应，提供镇痛作用而不 失去触觉、本体感觉或意识。
    • 三大受体：是 μ、δ、κ
      • μ 受体激动时主要呈现出脊髓以上水平的镇痛，但会出现呼吸抑制、内脏平滑肌张力增高（表现为便秘、尿潴留）和痉挛（表现为 Oddis 括约肌痉挛、哮喘）、瞳孔收缩、欣快感及成瘾等不良反应。
        • 吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替啶
      • δ受体的激动效应为脊髓水平的镇痛，不良反应和 μ 受体激 动类似
        • 代表药物
          • 选择性激动剂
            • DPDPE（[D-Pen^2, D-Pen^5]-Enkephalin）
            • SNC80
            • TAN-67
          • 内源性激动剂
            • 脑啡肽（Enkephalins）
              • 甲硫脑啡肽（Met-enkephalin）
              • 亮氨脑啡肽（Leu-enkephalin）
          • 实验性药物
            • 新型δ受体激动剂（正在研究中）
      • κ 受体也可提供脊髓水平的镇痛。
        • 喷他佐辛、布托啡诺、纳布啡、羟考酮
      • 概要
  • 使用策略
    • 推荐意见 1
      • 使用三阶梯的阿片类药物最小化镇痛策略，并采用逐步升级的多模态镇痛方法。（证据水平高，强推荐）
  • 使用途径
    • 推荐意见2
      • 阿片类药物的使用途径应充分考虑患者个体化的病情和药效与药代动力学的差异。（证据水平低，强推荐）
• 阿片类药物的镇痛目标和不良反应及应 对措施
  • 镇痛目标
    • 推荐意见 3
      • 急性疼痛患者应常规进行原发病变与疼痛评估，包括医疗干预效果的评估。（证据水平高，强推荐）
      • 对于能自主表达的患者，镇痛目标值为 NRS ＜ 4 分 ；对于不能自主表达的患者镇痛目标值为行为疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）＜ 5 分。（证据水平高，强推荐）
  • 不良反应
    • 推荐意见4
      • 阿片类药物使用过程中需关注呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱等不良反应，及时发现并处理。（证据水平高，强推荐）
      • 给予患者严格的目标镇痛，杜绝盲目、过量使用阿片类药物，避免诱发成瘾，还需警惕药物耐受和药物诱导的痛觉过敏。（证据水平高，强推荐）
• 阿片类药物在急危重症中的应用
  • 胸痛
    • 急性冠脉综合（ACS）
      • 推荐意见5
        • ACS 患者如果使用最大耐受量抗缺血药物治疗仍有缺血性胸痛，可用吗啡治疗。（证据水平中，强推荐）
        • 阿片类药物使用过程中需关注呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱等不良反应，及时发现并处理。（证据水平高，强推荐）给予患者严格的目标镇痛，杜绝盲目、过量使用阿片类药物，避免诱发成瘾，还需警惕药物耐受和药物诱导的痛觉过敏。（证据水平高，强推荐）
          • 呼吸抑制
          • 消化道症状（如恶心、 呕吐、便秘）、以及瘙痒、头晕、头痛和嗜睡等不良反应
          • 成瘾性和戒断症状
    • 急性主动脉夹层
      • 推荐意见6
        • 使用阿片类药物控制疼痛是急性主动脉夹层患者的首要治疗之一。（证据水平高，强推荐）
  • 腹痛
    • 不明原因腹痛
      • 推荐意见7
        • 对急诊剧烈腹痛但原因不明的患者使用阿片类药物可降低疼痛的强度，不影响查体与诊断的准确性，可以在做好医患沟通的情况下使用。（证据水平中，中推荐）
    • 急性阑尾炎
      • 推荐意见8
        • 急性阑尾炎患者剧烈疼痛时可以给予阿片类药物镇痛。（证据水平高，强推荐）
    • 急性胰腺炎
      • 推荐意见9
        • 急性胰腺炎患者疼痛剧烈时，氢吗啡酮、喷他佐辛、芬太尼、舒芬太尼等多种药物都可使用。不推荐使用吗啡和哌替啶。（证据水平高，强推荐）
    • 肠梗阻
      • 推荐意见10
        • 麻痹性肠梗阻患者禁止使用阿片类药物；机械性肠梗阻患者中，非恶性肿瘤导致或恶性肿瘤导致但需要姑息手术的患者不建议使用阿片类药物镇痛，恶性肿瘤导致且不考虑手术的患者可谨慎地使用阿片类药物。（证据水平中，弱推荐）
    • 胃穿孔
      • 推荐意见11
        • 胃肠穿孔患者不使用阿片类药物镇痛。（证据水平中，强推荐）
    • 胆石症与胆绞痛
      • 推荐意见12
        • 胆石症与胆绞痛患者不常规使用阿片类药物镇痛。（证据水平高，中推荐）
    • 尿石症与肾绞痛
      • 推荐意见13
        • 阿片类药物是尿石症与肾绞痛的常用药物，建议使用多模态镇痛以减少阿片类药物的用量。（证据水平高，强推荐）
  • 创伤与烧伤
    • 中重度创伤性疼痛
      • 推荐意见14
        • 吗啡和芬太尼是急性中重度创伤性疼痛的一线治疗。（证据水平高，强推荐）
    • 长骨骨折
      • 推荐意见15
        • 长骨骨折时可使用阿片类药物控制中重度疼痛。（证据水平高，强推荐）
    • 重症颅脑创伤
      • 推荐意见16
        • 芬太尼或瑞芬太尼可作为重症颅脑创伤患者伤后立即使用的镇痛药物。（证据水平高，强推荐）
    • 烧伤
      • 推荐意见17
        • 阿片类药物是烧伤急性疼痛治疗的一线镇痛药物。（证据水平高，强推荐）
  • 非创伤性疼痛
    • 急性非骨折性四肢疼痛
      • 推荐意见18
        • 急性非骨折性四肢疼痛患者不常规使用阿片类药物镇痛。（证据水平高，中推荐）
    • 腰痛
      • 推荐意见19
        • 腰痛患者不常规使用阿片类药物镇痛。（证据水平中，弱推荐）
    • 头痛
      • 推荐意见20
        • 绝大多数类型的头痛不建议使用阿片类镇痛药，仅在其他药物都无效的偏头痛中可试用阿片类镇痛药作为补救性治疗。（证据水平中，弱推荐）
  • 医源性疼痛
    • 侵入性操作
      • 推荐意见21
        • 对于短暂的侵入性操作，若局麻药效果不佳，可选作用时间短的阿片类药物如芬太尼（证据水平中，中推荐）
      • 推荐意见22
        • 气管插管时，应提前 2 min 给予芬太尼2~4 μg/kg 镇痛。（证据水平高，强推荐）
    • 有创呼吸机患者
      • 推荐意见23
        • 对行有创呼吸机治疗的患者常规给予瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼或吗啡持续镇痛，在可能导致操作性疼痛的处置前预先干预以减轻疼痛，并常规监测疼痛状态。（证据水平高，强推荐）
  • 急性左心衰与呼吸困难
    • 推荐意见24
      • 阿片类药物可用于急性左心衰竭（肺水肿）患者，也可试用于其他难治性呼吸困难，但需要在严密监测下使用。（证据水平中，弱推荐）
    • 用法
      • 吗啡 2.5~5.0 mg 静脉缓慢注射，也可皮下注射或肌肉注射 。伴明显的持续低血压或休克患者禁用。
• 不建议常规使用阿片类药物的病症
  • 麻痹性肠梗阻
  • 非恶性肿瘤导致或者恶性肿瘤导致但考虑姑息手术患者的机械性肠梗阻
  • 胃肠穿孔
  • 胆石症与胆绞痛
  • 急性非骨折性四肢疼痛
  • 腰痛
  • 头痛
• 总结
  • 阿片类药物在急危重症中的应用速查表