产房病历汇报

这是一篇关于产房病历汇报的思维导图，主要内容包括：病情简介，患者基本信息、病史、诊断、治疗、护理等多个方面，为医生提供了重要的诊疗参考。

产房病历汇报

• 患者基本信息
  • 床号 姓名 年龄
  • 主诉
  • 入院诊断 入院时间
• 病情简介
  • 现病史
    • 住院原因(因 … 入院)
    • 孕期情况
    • 饮食、睡眠、大小便、活动、心理等
  • 与疾病相关的个人史，孕产史
    • 孕产特殊情况
  • 有意义的既往史、药物、食物过敏史
  • • 入院评估(阳性结果)
      • 生命体征正常(或者汇报阳性结果)
      • 专科情况(胎位、宫高、腹围、胎心、胎动、阴道检查情况（骨盆、宫颈评分情况、胎膜、羊水)
      • 辅助检查阳性结果
      • 各系统评估阳性项目
  • • 治疗情况
      • 入院后诊疗护理计划(简述：护理级别、××饮食、诊疗护理(生命体征监测频次、胎心胎动监测、特殊用药)
      • 治疗情况
      • 简述患者病情变化动态
  • 目前情况
    • 产前
      • 入产房原因因...入待产室
      • 目前情况：评估情况：精神、情绪、生命体征，乳房、会阴、阴道流 血流液、大小便、宫缩，胎心，胎膜，阴道检查情况（骨盆、宫口开大、先露位置，胎膜情况、羊水（量、色）
      • 辅助检查阳性结果（血常规、血凝、术前四项、肝肾功、B族、超声等）
      • 各系统评估阳性结果
      • 护理问题：首优、中优、次优(护理问题、预期目标、 护理措施、效果评价)
    • 产后
      • 分娩情况
        • 分娩方式、分娩过程中的特殊情况
        • 专科：胎盘胎膜、羊水情况、出血量、乳房、会阴伤口、阴道流血情况
        • 治疗：护理、饮食、生命体征监测、药物
      • 目前情况
        • 生命体征情况(正常范围)
        • 评估情况：精神、情绪、乳房、宫缩、切口、会阴、阴道流血、活动及 其他阳性体征及化验，风险评估阳性项目
        • 护理问题：首优、中优、次优(护理问题、预期目标、护理措施、效果评价)