电子病历系统功能规范（试行）（2010.12.30）

这是一篇关于电子病历系统功能规范（试行）（2010.12.30）的思维导图，电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。

电子病历系统功能规范（试行） （2010.12.30）

• 主题
• 主题
• 基础功能
  • 1. 用户授权功能
    • 必需的功能
      • 1. 创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
      • 2. 为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户 取消后保留该用户在系统中的历史信息。
      • 3. 创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足 电子病历灵活访问授权的需要。
      • 4. 提供记录权限修改操作日志的功能。
    • 推荐的功能
      • 1. 对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。
      • 2. 提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历 资料的功能。
  • 2. 用户认证
    • 必需的功能
      • 1. 电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证 书、指纹识别中的一种认证方式。
      • 2. 系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度 认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
      • 3. 设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统。
      • 4. 设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限 解除账户锁定。
      • 5. 系统采用用户名/密码认证方式时，管理员有权限重置密码。
  • 3. 使用审计功能
    • 必需的功能
      • 1. 用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时，自动生成、保存使用日志，并提 供按用户追踪查看其所有操作的功能。
      • 2. 对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少 包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按 操作者追踪查看其所有操作等功能。
      • 3. 提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能。
  • 4. 数据存储与管理功能
    • 必需的功能
      • 1. 支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使 用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。
      • 2. 提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准 格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能。
      • 3. 在存储的电子病历数据项目中保留文本记录。
      • 4. 提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能。
      • 5. 具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当确保原 有数据的继承与使用。
      • 6. 具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制。
    • 推荐的功能
      • 1. 以适当的方式保存完整医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录。
      • 2. 当超出业务规则规定的时限或场景时，禁止再修改医疗记录的功能。
      • 3. 有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
  • 5. 患者隐私保护功能
    • 必需的功能
      • 1. 对电子病历设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权 限访问相应保密等级的电子病历资料。授权用户访问电子病历时，自动隐藏保密等级高 于用户权限的电子病历资料。
      • 2. 当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时，警示使用者要依 照规定使用患者电子病历资料。
    • 推荐的功能
      • 1. 提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况 等隐私。
  • 6. 字典数据管理功能
    • 必需的功能
      • 1. 提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。
      • 2. 提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的 继承与使用。
• 主要功能
  • 一、 电子病历创建功能
    • 为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本 属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码 相对应。
    • 电子病历主索引创建功能包含以下功能要求
      • 必需的要求
        • 1. 为患者（含急诊或其他情况下身份不确定的患者）创建电子病历并赋予统一编码 的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。
        • 2. 为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息（应当至少包括患 者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并能够对患者基本信息进行必要的修改、 补充和完善。
        • 3. 为患者分配其他类型标识的功能，如病案号、医疗保险号、身份证号等，并能将 各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。
        • 4. 提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索，查询 患者基本信息的功能。
        • 5. 对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）进行修改时，提供修改 日志记录的功能。
    • 电子病历查重合并功能
      • 必需的功能
        • 1. 提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号 码进行关联，通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。
  • 二、 患者既往诊疗信息管理功能
    • 电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功 能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。
    • 既往疾病史管理功能包含以下功能要求