医疗与护理文件思维导图

内容涵盖医疗和护理文件的各个方面，包括医嘱的种类、处理和执行，以及医疗与护理文件的记录、保存和管理。

医疗与护理文件

• 护理文件
  • 护理评估
    • 生命体征
    • 日常生活活动能力
    • 心理社会评估
  • 护理记录
    • 提供信息
    • 提供教学与科研资料
    • 提供法律依据
    • 提供评价依据
    • 简明，清晰，完整，准确，及时
  • 护理交接班报告
    • 病人状况摘要
    • 重点护理事项
    • 特殊医嘱执行情况
• 体温单
  • 眉栏
    • 用蓝黑笔填写相关项目
    • 填写日期栏时，每页的第一页应填写年、月、日，其余六天只写日
    • 填写住院天数栏时，应从患者入院当日开始填写
    • 填写手术(分娩)后天数栏时，用红笔填写;以手术 (分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止
  • 40-42℃横线之间
    • 用红笔填写相关信息，采用24小时制，精确到分钟
    • 手术不写具体名称和手术的具体时间
    • 转入时间由转入病区填写
  • 体温曲线的绘制
    • 体温符号
      • 口温:蓝点
      • 腋温:蓝叉
      • 肛温:蓝圈
    • 用蓝笔绘制，相邻的温度用蓝线相连，相同的两次体温可不连线
    • 体温低于35℃为体温不升，不与相邻温度相连
    • 子主题
    • 若患者体温与上次体温相差太大，应重新测量
  • 脉搏、心率曲线的绘制
    • 用红线绘制，方法同体温
    • 脉搏与体温重叠时，先固体温符号，再用红笔在外国红圈
    • 脉搏、心率符号
      • 心率:红圈
      • 脉率:红点
  • 呼吸的记录
    • 使用呼吸机的患者，呼吸以“0中R”表示
    • 相邻两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写
  • 底栏
    • 血压
      • 单位:毫米汞柱(mmHg)
      • 记录方式:收缩压/舒张压
    • 入量
      • 单位:毫升(ml)
    • 尿量
      • 单位:毫升(ml)
      • 排尿符号
        • 导尿:C
        • 尿失禁:*
    • 大便次数
      • 大便符号
        • 未解大便:0
        • 大便失禁:*
        • 人工肛门:☆
        • 灌肠:E
    • 体重
    • 身高
    • 页码
• 医嘱单
  • 与医相关的表格
    • 各种执行单
    • 医嘱记录单
  • 医嘱的种类
    • 长期医嘱
      • 有效时间在24小时以上
    • 备用医嘱
      • 长期备用送嘱
        • 有效时间在24小时以上
      • 临时备用医嘱
        • 有效时间在12小时以内
    • 临时医嘱
      • 有效时间在24小时以内
  • 医嘱的处理
    • 医端的处理程序与方法
      • 提取医嘱
      • 核对医嘱 双人核对
      • 生成医嘱
      • 执行医嘱 要注明具体的执行时间，并签全名
      • 停止医嘱
      • 重整医嘱
    • 医嘱的录入
  • 注意事项
    • 医暖必须经医生签名后方为有效，除批救或手术过程中，一般不执行口头医嘱
    • 处理区嘱时应先急后缓
    • 对有疑问的医嘱必须核对清楚后方可执行
    • 医嘱需每班，每日核对，核对后签全名
    • 凡需下一班执行的临时因嘱要交班，并在护士交班记录上注明
    • 凡开具在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生登入医生工作站后直接做删除或停止
• 管理
  • 各种医疗文件与护理文件按规定放置
  • 医疗与护理文件应妥善保存
  • 必须保持医疗与护理文性的情节、整齐、完整
  • 患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件
  • 患者本人或其代理人、死亡患者近亲家属或其代理人、 保险机构有权复印或复制相关文件
  • 发生医疗事故纠纷时可以查看医疗与护理文件
  • 要求