中医规培-骨伤科：总论

这是一篇关于中医规培-骨伤科：总论思维导图，主要内容包括：治法、创伤急救、上肢骨折、下肢骨折、躯干骨骨折、脱位、脊柱-颈椎疾惠、脊柱-腰部疾患、关节-上肢疾患、关节-下肢疾、患其他骨病疾患、内伤。

• • 中医规培-骨伤科：创伤篇
  • 发展史
  • 1
    • 《黄帝内经》
      • 系统全面地阐述了人体解剖学知识。
  • 2
    • 《肘后救卒方》晋·葛洪
      • 最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，适用夹板固定。
  • 3
    • 《刘涓子鬼遗方》南北朝·龚庆宣
      • 是我国最早的外伤科专书，对金疮和痈疽的诊治有较详尽的论述。
  • 4
    • 《诸病源候论》隋·巢元
      • 为我国第一部病理学专著，将骨伤科疾病列为专章。
  • 5
    • 《仙授理伤续断秘方》蔺道人
      • 是我国现存最早的一部伤科专著，分述骨折，脱位，内伤。
  • 6
    • 《洗冤集录》宋·宋慈
      • 是我国现存最早的法医学专著。
  • 7
    • 《世医得效方》元·危亦林
      • 最早施用“悬吊复位法”。
  • 8
    • 《医宗金鉴·正骨心法要旨》清·吴谦
      • 将正骨手法归纳为八法：摸、接、端、提、推、拿、按、摩。
  • 9
    • 治疗骨折的四项基本原则
      • 动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作
  • 损伤的分类与病因病机
  • 1.损伤的分类
    • ①
      • 按损伤部位
        • 外伤和内伤
    • ②
      • 按损伤的发生过程和外力作用的性质
        • 急性损伤与慢性劳损
    • ③
      • 按受伤时间
        • 新伤：
          • 2~3 周以内的损伤或损伤后立即就诊者。
        • 陈伤
          • 宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后因某些诱因，
          • 隔一段时间又在原受伤部位复 发者。
    • ④
      • 根据受伤部位的皮肤或黏膜是否破损：
      • 闭合性损伤
        • 受钝性暴力损伤而外部无创口者。
      • 开放性损伤
        • 由锐器，火器或钝性暴力作用或黏膜破损而有创口流血，深部组织与外界环境沟通者。
    • 创伤分类
      • 骨折
        • 骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折
      • 脱位
        • 凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者
      • 筋伤
        • 暴力或慢性劳损等原因所造成筋的损伤，也称
          • 软组织损伤
      • 内伤
        • 头部内伤、胸部内伤、腹部内伤
  • 2、外力伤害性质的不同可分类
    • （会根据具体损伤各自分类）
    • 直接暴力
      • 损伤部位发生在直接作用部位，如创伤、挫伤、骨折、脱位
      • 常伴有不同程度的软组织损伤，如小腿受到撞击后出现的胫腓骨骨折。
    • 间接暴力
      • 损伤部位在远离外力作用部位
      • 如传达暴力、扭转暴力引起相应部位的骨折、脱位。
      • 如高空坠落，臀着地，对脊柱反作用力，造成胸腰椎压缩性骨折，
      • 或伴严重的脱位及脊髓损伤
      • 比如说跌倒时手掌着地，暴力向上传导，可致桡骨远端骨折。
    • 肌肉强烈收缩
      • 跌仆股四头肌收缩引起髌骨骨折
      • 投掷手榴肌肉收缩引起肱骨干骨折。
    • 持续劳损
      • 单一长期弯腰引起慢性腰肌劳损。
        • 长期步行引起跖骨疲劳性骨折。
  • 3、骨折
    • 常发生在密质骨与松质骨交界处。如桡骨远端骨折。
  • 4、人体
    • 是由皮肉、筋骨、脏腑、经络、气血与津液共同组成的一个有机整体。
    • 明·薛己《正体类要》
      • “肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”
  • 5、伤气
    • 气滞、气虚、气闭、气脱、气逆。
    • 气滞
      • 外无肿形，痛无定处，自觉疼痛范围广泛，体表无明显压痛点。
  • 6、伤血
    • 血瘀、血虚、血脱、血热（ <38.5 ℃）。
    • 血瘀
      • 局部肿胀，疼痛。针刺刀割样疼痛。痛有定处是血瘀最突出的特点。
  • 7、肝 主筋。 肾 主骨。 脾 主肌肉四肢。 心 主血。 肺 主气。
  • 8、筋骨的生理功能
    • 筋
      • 连属关节，络缀形体，主司关节运动。
    • 骨
      • 属于奇恒之腑。为立身之主干，还内藏精髓，与肾气相关。
    • 影响骨的生长，健固和再生。骨受损，可出现肾功能减退症状。
    • 肾藏精，精生髓，髓养骨，故肾气充盈
  • 中医骨伤的辨证思路
  • 病因辨析
    • 外因
      • 外力伤害
        • 急性损伤
          • （直接暴力、间接暴力和肌肉强烈收缩）;
        • 慢性劳损
          • （早期为筋伤局部表现，后可造成骨、脏腑的多种变化）
      • 外感六淫
        • 外感六浮可引起筋骨、关节疾患，关节疼痛或活动不利
        • 以风、寒、湿邪最为多
      • 邪毒感染
        • 外伤后再感受毒邪，或邪毒从伤口乘虚而入，
        • 郁而化热，热盛肉腐，附骨成脓，脓毒不泄，蚀筋破骨
      • 地域环境
        • 地理环境、气候条件和饮食习惯等（大骨节病、氟骨病、佝偻病）
      • 毒物与放射线
        • 经常接触有害物质，有机或无机毒物、放射线等
    • 内因
      • 年龄、体质、解剖结构、先天因素、病理因素、职业工种、七情内伤等
  • 辨证方法
    • 八纲
      • 阴阳
        • 阳证
          • 阳气亢盛，脏腑功能亢进;
            • 阴证
              • 阳气虚衰，阴寒内盛
      • 表里
        • 躯体皮毛、肌肉、筋骨属于表
          • 体内脏腑气血、骨髓为里
      • 寒热
        • 寒证
          • 感受寒邪或阳虚阴盛
            • 以冷、凉为特点。
        • 热证
          • 感受热邪或阴虚阳盛
            • 以温、热为特点
      • 虚实
        • 虚
          • 正气虚，人体脏腑生理活动及维持活动的基础物质不足;
        • 实
          • 邪气亢盛有余
    • 气血
      • 损伤在气可致
        • 气虚、气滞、气逆、气闭、气脱;
      • 损伤在血可致
        • 血虚、血瘀、血脱和血热
    • 脏腑
      • 肝（肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢、肝风内动、肝血虚、肝胆湿热）
      • 肾（肾气虚、肾阴虚、肾阳虚、肾精不足）
      • 脾胃（脾气虚弱、脾阳虚、脾虚湿困、牌不统血）等
    • 筋骨
      • 最早见于巢元方《诸病源候论》。
      • 筋伤
        • （筋弛、筋纵、筋翻、筋转、筋卷、筋离、筋合）
      • 骨伤
        • （骨软、骨硬、骨断、骨碎、骨歪、骨整）
    • 三期
      • 初期
        • （损伤后第1~2周）
          • 多血瘀气滞;
      • 中期
        • （损伤后3~6周）
          • 多气虚血瘀;
      • 后期
        • （损伤后第7周以后）
          • 多气血亏虚，肝肾亏虚
  • 骨伤科诊断程序
  • PS
    • 关节的基本正常活动
      • 外展，内收，前屈，后伸，内旋和外旋。
    • 骨擦音
      • 是骨折两断端相互碰触而产生的摩擦声响，是骨折的特征之一。
      • 在检查活动时听到，又可在触诊时感觉到。
        • 听骨擦音可以帮助辨明伤处是否存在骨折
      • 判断骨折复位时的方向，检查骨折的愈合情况。
    • 骨传导音
      • 用于检查不易发现的长骨骨折
        • 如股骨颈骨折，股骨粗隆间骨折等。
      • 当传骨导音减弱或消失，说明骨连续性遭到破坏。
    • 弹响髋
      • 髋关节屈伸活动时出现的弹响声
        • 是由于筋肉在大粗隆部的前后滑动所致。
    • 弹响指
      • 屈指肌腱鞘肥厚时
        • 掌指关节屈伸活动产生的声响。
  • 骨与关节检查的次序
    • 望诊- 触诊 - 叩诊 - 听诊 - 关节活动 - 测定肌力 -
    • 测量 - 特殊试验（特殊检查） - 神经功能 - 血管检查等
  • 问诊
    • 一般情况
      • 患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族等
    • 主诉
      • 主要症状、体征、部位及持续时间，提示病变的性质
    • 现病史
      • 起病情况、病变情况、诊治经过和现在症状
    • 既往史
      • 基础疾病，以及传染性疾病史、手术史、输血史、食物及药物过敏史、预防接种史等
    • 个人史
      • 职业及工种的年限，工作性质、条件和常处体位
      • 以及个人曙好，有无疫区旅居史或传染病患者接触史。
      • 对妇女要询问月经、妊娠、哺乳史等
    • 家族史
      • 家族内成员的健康状况
  • 望诊
    • 望全身
      • 望神色
        • 正气未伤
          • 精神突朗，面色清润;
        • 正气已伤，病情较重
          • 面容憔悴、神气委顿、色泽晦暗;
        • 危候
          • 神志昏迷、目暗睛迷、瞳孔缩小或散大、形赢色败、呼吸异常
      • 望形态
        • 改变见于骨折、关节脱位、严重筋伤，可因疼痛、无力等出现被迫体态或保护性姿势
        • 颈部损伤后
          • 若双上肢平置身躯两侧，完全不能活动
          • 提示第 5 颈椎以上骨折合并脊髓神经损伤。
        • 若双上肢
          • 呈外展屈肘高举过头
            • 则为第 6 颈椎骨折脱位合并脊髓神经损伤。
        • 肩部周围和上臂等处骨折后
          • 患者常用健手扶托患肢肘部以减少疼痛。
        • 下肢骨折或脱位，足踝下垂不能背伸
          • 则为坐骨神经或腓总神经损伤。
      • 望步态
        • 跨阈步态
          • “鸡步"
          • 是由于胫前肌群病变或腓总神经损害导致足尖下垂
          • 足部不能背屈,行走时,为避免.上述因素造成的足尖拖地现象
          • 向前迈步拾腿过高,脚悬起,落脚时总是足尖先触及地面，如跨门槛样
        • 间歇性跋行
          • 腰椎椎管狭窄症
        • 关节强直性步态
          • 髋关节伸直位强直步态
            • 行走转动躯干，患肢向外摆出，迈步向前。
          • 膝关节伸直位强直步态
            • 行走可见患侧骨盆上提或患肢向外绕弧圈形前进。
          • 踝关节伸直位强直步态
            • 行走常借助身躯前倾或膝关节过伸来代偿。
        • 膝内、外翻畸形步态
          • 正常膝关节有5~10 度外翻角，站立两踝两膝内侧可靠拢。
          • 膝外翻
            • 为膝关节以下向外翻转，双侧膝关节靠拢后，踝关节内侧之间留有间隙。
            • 膝外翻又称为“X型腿”或“碰膝症”。
          • 膝内翻
            • 是指膝关节以下向内翻转，双侧踝关节靠拢后，膝关节内侧之间留有间隙。
            • 膝内翻，又称为“O型腿”或“弓形腿”
        • 小儿脊髓灰质炎后遗症的各种异常步态
          • A
            • 臀大肌瘫步态
            • 臀大肌瘫痪时髋关节后伸无力，患者步行常用手扶患侧臀部，上身后仰腿前行走。
            • 臀大肌无力时伸髋肌群也无力，表现为在站立状态中躯干始终保持后倾，导致被动伸髋，身体的重力线不居中而是通过髋关节的后方，双侧肩关节随重力线后移，同时使躯干的惯性向前，于是形成挺胸凸腹塌腰的臀大肌步态，也就是俗称的“鹅步态”
          • B
            • 臀中肌瘫步态
            • 摇摆步态。双侧臀中肌无力或瘫痪，呈“鸭行”步态
            • 摇摆步态又称“鸭步”,指行走时躯干部，特别是臀部左右交替摆动的一种步态。。
            • 是由于躯干及臀部肌群肌力减退,行走时不能固定躯干及臀部,从而造成摆臀现象
            • 多见于进行性肌营养不良症,也可见于进行性脊肌萎缩症、少年型脊肌萎缩症等疾病
          • C
            • 股四头肌瘫步态
            • 患者伸膝无力，不能支持体重站立，迈步常用同侧手按压患膝以支持体重，
            • 使健肢向前 迈步。
          • D
            • 垂足步态
              • 小腿伸肌群瘫痪，患肢行走以高举步来避免足趾碰地，
              • 步行前足着地，呈跳舞式或跨门槛状。
          • E
            • 跟足步态
            • 小腿屈肌群瘫痪，足踝无力跖屈，走路只能足跟着地，步态失稳，如小脚女人走路状
    • 望局部
      • 望畸形
        • 骨折、脱位或退行性病变
        • 股骨干上段骨折
          • 大腿出现
            • 向前外的成角畸形。
        • 肩关节脱位
          • 肩关节前脱位方肩畸形及关节盂空虚
          • 肩部
            • 呈“方肩”畸形。
        • 肘关节后脱位
          • 肘部
            • 呈“靴形”畸形。
        • 桡骨远端骨折
          • 伸直型桡骨远端骨折
            • （Colles骨折）：
            • 多为腕关节节处于
              • 背伸位、手掌着地、前臂旋前 时受伤。
            • 伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即
            • 侧面看呈“银叉”畸形 正面看 呈“刺刀样”畸形 。
            • 局部压痛明显，腕关节活动障碍。
            • 可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。
          • 屈曲型桡骨远端骨折
            • （ Smith 骨折）：
            • 常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地 受伤引起
            • 也可由腕背部受到直接暴力打击发生。
              • 较伸直型骨折少见。
            • 受伤后，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下瘀斑，腕部活动受限。
            • X线拍片可发现 典型移位 近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位 。
            • 与伸直型骨折移位方向相反，称为反Colles骨折
          • 桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
            • （Barton骨折）：是桡骨远端骨折的一种特殊类型。
            • 在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地时，
            • 桡骨关节背侧发生骨折，腕关节向背侧移位；
            • 在跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤，
            • 可发生桡骨远端掌侧关节面骨折，腕骨向掌侧移位。
        • 髋关节后脱位
          • 髋关节
            • 出现内收、内旋和屈曲畸形。 “粘膝不能开”
      • 望肿胀、瘀斑
        • 肿胀较重而肤色青紫者，为新伤;
          • 肿胀较轻而青紫带黄者多为陈伤
      • 望创口和手术切口
        • 注意创口的大小、深浅，边缘是否整齐，是否被污染及有无异物，
        • 色泽鲜红还是紫暗，以及出血情况等
      • 望肢体功能
        • 异常的功能代表结构的异常
    • 望舌
      • 察舌质
        • 舌色红绛为热证
          • 舌色青紫为伤后气血运行不畅，瘀血凝聚
      • 望舌苔
        • 薄白而润滑为正常舌苔，黄苔一般主热证，厚薄与邪气的盛衰成正比
  • 触诊
    • 触痛点和筋结、触畸形、触肿块和触异常活动
    • 触痛点和筋结
      • 牵涉痛、放射痛，需要进一步触诊。对于隐匿性损伤，触诊压痛点防止漏诊
    • 触畸形
      • 感受凸起、凹陷、尖锐、钝性等畸形，可用于判断骨折和脱位的位置、移位情况等
    • 触肿块
      • 注意部位、质地、大小及边界、活动度、有无粘连及波动感等
    • 触异常活动
      • 多见于骨折和韧带断裂
  • 切诊
    • 浮脉
      • 轻按应指即得，重按之后反觉脉搏的搏动力量稍减而不空
        • 新伤瘀肿、疼痛剧烈或兼有表证
    • 沉脉
      • 轻按不应，重按始得
        • 主病在里，内伤气血、腰脊损伤疼痛时多见
    • 迟脉
      • 脉搏至数缓慢，每息脉来不足四至
      • 主寒、主阳虚，常见于筋伤挛缩、瘀血疑滞。
      • 迟而无力见于损伤后期气血不足，复感寒邪
    • 数脉
      • 每息脉来超过五至，在损伤发热时多见
        • 数而有力为实热，数而无力为虚热。
      • 浮数
        • 热在表
          • 沉数
            • 热在里
    • 滑脉
      • 往来流利，如盘走珠
      • 主痰饮、食滞。
        • 胸部挫伤血实气壅及妊娠期
    • 涩脉
      • 脉形不流利，细而迟，往来艰涩，如轻刀刮竹
      • 主气滞、血护、精血不足。损伤血亏津少不能濡润经络的虚证、气滞血瘀的实证
    • 弦脉
      • 脉来端直以长，如按琴弦，
        • 主诸痛、肝胆疾病、阴虚阳亢
      • 胸胁部损伤及各种损伤剧烈疼痛时，弦而有力者称为紧脉
        • 外感寒盛之腰痛
    • 濡脉
      • 浮而细软，脉气无力以动
        • 气血两虚
    • 洪脉
      • 脉形如波涛汹涌，来盛去衰，浮大有力，应指脉形宽，大起大落
      • 主热证，见于伤后邪毒内蕴，热邪炽盛，或伤后血瘀化热
    • 细脉
      • 脉细如线
        • 虚损，以阴血虚为主，或气虚或久病体弱
    • 芄脉
      • 浮大中空
        • 多见于损伤出血过多时
    • 结脉、代脉
      • 间歇脉的统称。
      • 脉来缓慢而时一止，止无定数
        • 为结脉;
      • 脉来动而中止，不能自还，良久复动，止有定数
        • 为代脉
      • 疼痛剧烈，脉气不衔
  • 动诊
    • 概念
      • 通过对关节和肌肉活动的检查，明确其功能状态，以便及时发现疾病的部位
    • 检查
      • 关节活动功能
        • 主动活动、被动活动
      • 肌肉运动功能
        • 在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力。
        • 检查时，嘱病人肢体放松做被动运动以测其阻力
        • 亦可用手轻捏病人的肌肉，以体验其软硬度。
        • 肌张力
          • ↓多见于
            • 下运动神经元损伤、低血钾、肌肉疾患;
          • ↑多见于
            • 上运动神经元损伤
          • “-”表示
            • 肌张力消失，反射消失。
          • “＋"表示
            • 肌张力降低，反射减弱。
          • "＋＋"表示
            • 肌张力正常，反射正常引出。
          • "＋＋＋"表示
            • 肌张力较高，反射亢进。
          • "＋＋＋＋"表示
            • 肌肉阵发性痉挛，轻度阵挛。
          • "＋＋＋＋＋"表示
            • 肌肉持续性痉挛，严重阵挛
        • 肌张力减低
          • 肌肉松软，被动运动时阻力减低或消失，关节松弛而活动范围扩大。
        • 肌张力增高
          • 肌肉紧张，被动运动时阻力较大。
  • 量诊
    • 肢体长度测量法
      • 上肢长度
        • 从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）
      • 上臂长度
        • 肩峰至肱骨外上髁
      • 前臂长度
        • 肱骨外上棵至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至尺骨茎突
      • 下肢长度下缘的距离
        • 相对长度为骼前上棘到内踝下缘的距离，也可以为脐到内踝的距离
      • 大腿长度
        • 髂前上棘至膝关节内缘
      • 小腿长度
        • 膝关节内缘至内踝或腓骨头至外踝下缘
    • 肢体周径和肌容积测量
      • 测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。
      • 粗于健侧
        • 较健侧显著增粗并有畸形者
          • 多属骨折、关节脱位。
        • 如无畸形而较健侧粗者
          • 多系筋伤肿胀
      • 细于健侧
        • 多由于陈伤误治或有神经疾患而致筋肉萎缩
    • 畸形的测量
      • 肘内翻/肘外翻
        • 上肢伸直前臂旋后位，测量上臂与前臂所形成的角度
      • 膝内翻
        • 两内踝并拢，测两膝间的距离
      • 膝外翻
        • 两侧股骨内髁并拢，测两侧内踝间的距离
    • 肌力检查
      • 是指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。
      • 肌力测定方法
        • 嘱患者主动运动关节或施加以阻力来了解肌肉（或肌群）收缩
        • 和关节运动情况，从而判断肌力状态
      • 肌力测定标准
        • 可分为6级∶0级，1级，Ⅱ级，Ⅲ级，Ⅳ级，V级
    • 肌力测定标准（六级）
      • ①0 级
        • 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩。
      • ②Ⅰ级
        • 患者主动收缩肌肉时，肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节。
      • ③ Ⅱ级
        • 肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心引力。
      • ④ Ⅲ级
        • 能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力。
      • ⑤ Ⅳ级
        • 能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力。
      • ⑥ Ⅴ级
        • 正常肌力。
      • 收缩→移动关节→地心引力→对抗阻力
  • 特殊检查
    • 颈部
      • 颈椎间孔挤压试验，颈椎间孔分离试验，
      • 深呼吸试验（Adson 试验），超外展试验，椎动脉扭曲试验（旋颈试验）
      • 臂丛神经牵拉试验
        • 患者坐位，头微屈，检查者立于患者被检查侧，
        • 一手推头部向对侧，同时另一手握该侧腕部做相对牵引，
        • 此时臂丛神经受牵拉
          • 若患肢出现放射痛、麻木，则为阳性
        • 多见于神经根型颈椎病患者
        • 子主题
    • 胸腰背部
      • 胸廓挤压试验，，仰卧挺腹试验，背伸试验
      • 直腿抬高试验及加强试验
        • 解剖学基础
          • 坐骨神经
            • 由腰4、5神经根及骶1、2、3神经根的前支共同组成
          • 经椎间孔和骶骨孔外出，由梨状肌和坐骨大切迹坐骨缘穿出骨盆，到达臀后及下肢
          • 当下肢抬高时，坐骨神经受到牵拉，加重了突出的腰椎间盘对神经根的刺激。
          • 下肢抬高在0～20度时，并不引起神经根在椎管内的移动 因此在此范围内的受限，多为腘绳肌痉挛所致。 在下肢抬高超过30度以后，即可引起神经根的牵拉或向下移动 其中受牵拉最大的是腰5神经根，其次是腰4神经根。 当抬高角度超过60度时，腰5神经根所受拉力达到最大程度 并足以使之在椎管内向下移动。 由于腰5、腰4神经根受到的牵拉力较大 故腰5～骶1、腰4～5椎间盘突出的患者，直腿抬高试验多为阳性。
          • 霍夫曼韧带。 霍夫曼韧带将硬脊膜连接到神经根和后纵韧带。 如果椎间盘出现损伤——引起张力增大， 霍夫曼韧带连接的神经根张力增加，引发阳性 ∴ 不一定是椎间盘突出引发张力增加， 椎间盘本身的损伤也会引起张力增高 诱发神经根出现阳性。
        • 如何鉴别“直腿抬高测试阳性”
          • 椎间盘
            • 抬腿出现腰痛，伴有或不伴有腿痛
            • 考虑椎间盘突出or椎间盘内部损伤
          • 神经根
            • 35-70°区间内出现下肢放射性麻木或疼痛
            • 结合肌节和皮节异常、反射下降等——来源于神经根受压
            • 同时还可通过直腿抬高加强试验（Bragard测试）进一步确诊
            • 如果出现根性放射麻木或疼痛——则神经根受压
            • 另一种可能情况：患者直腿抬高阴性，而健侧直腿抬高阳性
            • 出现腰痛并且伴有根性放射
          • 硬脊膜
            • Brudzinski-Kernig测试
            • 患者仰卧并且双手抱在头后，接着嘱患者屈曲颈部至碰到胸部为止
            • 患者屈曲髋部并主动伸直膝部直到有疼痛感才停止。
            • 紧接着患者屈曲膝部，如果疼痛消失则表示为阳性反应
            • 疼痛来源于硬脊膜。
          • 骶髂关节
            • 70°之后产生的疼痛可能来源于骶髂关节或腰椎的小面关节
          • 腘绳肌
            • 如果大腿后侧出现牵拉感或疼痛
            • 则怀疑腘绳肌的紧张，做90-90直腿抬高测试。
        • 患者仰卧位，两下肢伸直靠拢，检查者用一手握患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，
        • 逐渐抬高患者下肢，正常者可以抬高 70° ～ 90° 而无任何不适感觉；
        • 若小于以上角度即感该下肢有放射性疼痛或麻木者为阳性。
        • 多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者
        • 若将患者下肢直腿抬高到开始产生疼痛的高度，
        • 检查者用一手固定此下肢保持膝伸直，另一手背伸患者踝关节，
        • 放射痛加重者为直腿抬高踝背伸试验
          • （亦称“ 加强试验 ）阳性。
        • 该试验用以鉴别是神经受压还是下肢肌肉等原因引起的抬腿疼痛。
      • 拾物试验
        • 让小儿站立，嘱其拾起地上物品。
          • 正常小儿可以两膝微屈，弯腰拾物；
        • 若腰部有病变
          • 可见腰部挺直、双髋和膝关节尽量屈曲的姿势去拾地上的物品
        • 此为该试验阳性。常用于检查儿童脊柱前屈功能有无障碍
        • 用于诊断腰椎结核等疾病。
    • 骨盆
      • 骨盆挤压试验，骨盆分离试验，骨盆纵向挤压试验，屈膝屈髋试验，
      • 梨状肌紧张试验，床边试验，髋外展外旋试验（"4"字试验），斜扳试验
      • 骨盆挤压试验
        • 提示骨盆骨折或骶髂关节病变
      • 骨盆分离试验
        • 提示骨盆骨折或骶髂关节病变
      • 屈膝屈髋试验
        • 提示闪筋扭腰、劳损，或者有腰椎椎间关节、腰骶关节或者骶髂关节等病变
      • “4 ”字试验
        • 指被测试者仰卧平躺，一腿伸直，提起另一侧小腿置于伸直腿的膝上弯曲下压
        • （即两腿构成一个“4”字），以观察是否诱发同侧骶髂关节疼痛，
        • 正常的话盘起的一侧的膝盖是能够很轻地碰到地面或床面的，
        • 这是判断骶髂关节病变的一种检查方法。
        • 意义主要有两个方面:
        • 1、助于诊断骶髂关节炎或者强直性脊柱炎导致骶髂关节出现病变。
        • 在进行4字试验时，由于骶髂关节位置的关节面会受到牵拉和刺激，
        • 如果有病变，会导致关节软骨部位产生较大的摩擦，有明显的疼痛感
        • 这样就能够诊断骶髂关节炎。
        • 2、检查股骨头坏死和或者髋关节有病变
        • 因为在做4次试验的时候，髋关节股骨头与髋臼之间或者关节的关节囊
        • 以及周围软组织会受到牵拉以及压力刺激，就容易出现明显的疼痛感。
        • 所以在临床上做4字试验时，如果有大腿髋关节位置明显的疼痛感，
        • 就可以判断髋关节有病变或者股骨头坏死的情况。
      • 梨状肌紧张试验。
    • 肩部
      • 搭肩试验（肩关节内收试验），肱二头肌紧张试验，直尺试验，
      • 疼痛弧试验，冈网上肌腱断裂试验，空罐试验（Jobe test），
      • 外旋衰减试验，Lift off 试验，Neer 试验
      • 搭肩试验
        • 患者端坐位或卧位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部
        • 如果能搭于对侧肩部
          • 但肘部不能贴近胸壁
        • 或肘部能贴近胸壁
          • 但手不能搭于对侧肩部
        • 即为搭肩试验阳性
          • 提示肩关节脱位
      • 肱二头肌抗阻力试验
        • 表示肱二头肌长头腱滑脱或肱二头肌长头腱炎
      • 直尺试验
        • 表示肩关节脱位
      • 疼痛弧试验
        • 患者肩外展或 被动外展其上肢，
        • 当肩外展到60 ° ~120 °范围时，肩部出现疼痛为阳性。
        • 这一特 定的外展痛称为疼痛弧
          • 由冈上肌腱在肩峰下摩擦、撞击所致。
        • 说明肩峰下的肩袖有病变，多见于冈上肌腱炎。
    • 肘部
      • 腕伸肌紧张试验，密耳征（Mill 征），屈肌紧张试验，叩诊试验
    • 腕和手部
      • 握拳试验，腕三角软骨挤压试验，腕管叩击试验，指浅屈肌试验，指深屈肌试验
      • 腕伸肌紧张试验
        • 多见于网球肘
      • 握拳试验
        • 又称尺偏试验
        • 嘱患者作拇指内收，并屈曲各指，在紧握拳后向尺侧偏时疼痛加重
        • 表示患有桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎
      • 腕三角软骨挤压试验
        • 说明三角软骨损伤
      • 指浅屈肌试验
        • 检查手指的近端指间关节
      • 指深屈肌试验
        • 检查手指的远端指间关节
    • 髋部
      • 髋关节屈曲挛缩试验，托马斯征（Thomas征），髋关节过伸试验
      • "望远镜"试验，蛙式试验，下肢短缩试验
      • 髋关节屈曲挛缩试验
        • 检查髋关节结核，类风湿关节炎等疾病引起的髋关节区区挛缩畸形
      • 髋关节过伸试验
        • 又称腰大肌挛缩试验
        • 说明有腰大肌脓肿，髋关节早期结核或髋关节强直
      • “望远镜”试验
        • 检查婴幼儿先天性髋关节脱位
    • 膝部
      • 髌骨研磨试验，恐惧试验，关节间隙压痛，麦氏征，
      • 抽屉试验，拉赫曼试验（Lachman 试验），侧方挤压试验，浮髌试验
      • 回旋挤压试验
        • （又称回旋研磨试验，用于检查膝关节半月板有无裂伤）
        • 仰卧位，使患侧髋关节和膝关节充分屈曲，尽量使足跟碰触臀部。
        • 检查内侧半月板时，检查者一手握膝部以稳定大腿及注意膝关节内的感觉，
        • 另一手握足部使小腿在充分内收、外旋位伸直膝关节，
        • 在伸直过程中，股骨髁经过半月板损伤部位时，
        • 因产生摩擦可感触到或听到弹响声，同时患者感觉膝关节内侧有弹响和疼痛。
        • 检查外侧半月板时，在使小腿充分外展、内旋位伸直膝关节时，
        • 出现膝关节外侧有弹响和疼痛
      • 挤压研磨试验
        • 又称膝关节旋转提拉或旋转挤压试验。患者俯卧位，膝关节屈曲90°
        • 检查者用小腿压在患者大腿下端后侧做固定，
        • 在双手握住足跟沿小腿纵轴方向施加压力的同时做小腿的外展外旋或内收内旋活动，
        • 若有疼痛或有弹响，即为阳性
          • 表明外侧或内侧的半月板损伤；
        • 提起小腿做外展外旋或内收内旋活动而引起疼痛
          • 表示外侧副韧带或内侧副韧带损伤
      • 抽屉试验
        • 又称前后运动试验，推拉试验
        • 患者坐位或卧位，双膝屈曲90 °
          • 检者一手固定踝部，另一手推 拉小腿上段
        • 如能明显拉向前方约 1cm
          • 即前抽屉试验阳性
            • 前交叉韧带损伤；
        • 若能明显向后推 1cm
          • 即后抽屉试验阳性
            • 后交叉韧带损伤
        • 若前后均能推拉 1cm
          • 即前后抽屉试验阳性
            • 前后交叉韧带损伤
      • 侧方挤压试验
        • （检查内外侧副韧带）
      • 浮髌试验
        • 患者取仰卧位，下肢伸直，股四头肌处于松弛状态
        • 检查者一手压在髌上囊部，向下挤压使积液局限于关节腔。
        • 然后另一手拇、中指固定髌骨内、外缘，示指按压髌骨有漂浮感，重压时下沉，
        • 松指时浮起，说明关节腔内有积液，为浮髌试验阳性
    • 踝部
      • 踝关节背伸试验，足内、外翻试验，踝抽屉试验，
      • 提踵试验，跖骨头挤压试验，跟轴线测量
  • 关节穿刺检查的临床意义
    • 关节液血性
      • 关节内损伤或血友病性关节炎，也可能色素沉着绒毛结节性滑膜炎
    • 关节液血性且含脂肪滴
      • 关节内骨折
    • 关节液脓样、浑浊
      • 各种感染
  • 腰穿脑脊液的检查适应证
    • 颅脑损伤，脊髓损伤或其他中枢神经疾病。
  • 正常成人脑脊液压力
    • 侧卧位为 80~180mmH2O
  • 实验室检查
    • ①血常规
      • 血红蛋白↑
        • 见于严重心肺疾患等所致机体缺氧真性红细胞增多症、大量失水，
        • 血液浓缩所致的相对增多。
      • 血红蛋白↓
        • 见于贫血性疾病及外伤性失血
        • <70/L即达到应输血的标准;
      • 白细胞计数↑
        • 提示感染的存在
        • 血液病、某些抗生素和化学药物的副作用。
      • 白细胞计数↓
        • 见于病毒感染、革兰阴性杆菌感染（伤寒、副伤寒）
    • ②红细胞沉降率（血沉，ESR）
      • 可观察风湿病、结核病、感染等炎症的动态变化。
    • ③D-二聚体
      • 血栓和肺栓塞的诊断，恶性肿瘤、脓毒症、肝病也可以引起D-二聚体增高。
    • ④血清钙↑
      • 甲状旁腺功能亢进、大量应用维生素 D、骨肿瘤、急性骨萎缩等;
      • ↓见于甲状旁腺功能减退、维生素D缺乏、骨软化症等。
    • ⑤血糖↑
      • 糖尿病、颅内高压症、颅脑外伤或出血、中枢神经系统感染等、
      • ↓见于胰岛素增多、肝糖原贮存缺乏、急性酒精中毒等。
    • ⑥尿酸↑
      • 痛风、肾脏疾病、白血病、肿瘤。
    • ⑦类风湿因子↑
      • 类风湿关节炎、结缔组织病、慢性肝炎、结核、亚急性感染性心内膜炎。
    • ⑧C 反应蛋白↑
      • 各种急性化脓性炎症、组织坏死、肿瘤、风湿疾病。
    • ⑨感染两项
      • PCT用于检测感染的严重程度，可作为感染和脓毒症病情观察的重要指标。
      • 白细胞介素 6↑
        • 提示炎症性疾病
        • 如类风湿关节炎、狼疮等自身免疫性疾病和感染等
  • 影像学检查
    • ①X线
      • 诊断骨折、脱位，骨关节、脊柱的病变及评估治疗效果
      • 观察骨骼生长发育和某些营养及代谢性疾病对骨骼的影响情况。
    • ②CT
      • 应用于骨折及脱位，四肢骨关节及脊柱肿瘤，脊柱疾患。
    • ③MRI
      • 磁共振成像术，用于骨折、脊柱、关节

• • 中医规培-骨伤科：创伤篇
  • 治法
  • 药物疗法
  • 内治法三期辩证
    • 初期
      • 伤后 1~2 周内，多用“下法”和“消法”
        • 治血和理气兼顾。
      • 常用攻下逐瘀法，行气活血法、清热活血法；
    • 中期
      • 常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法；
      • 伤后 3~6 周，多用“和法”和“缓法”
        • 和营生新、接骨续筋
    • 后期
      • 伤后 7 周以上，多用“补法”和“温法”
        • 调理脏腑，补益气血。
      • 常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。
    • 总之
      • 初期以活血化瘀、理气止痛为主
      • 中期以接骨续筋为主
      • 后期以补气益血、强壮筋骨为主。
  • 骨病内治三大法则
    • 消法
      • 清热解毒法，温经通阳法，祛痰散结法
    • 托法
      • 骨病疮疡中期正虚毒盛，不能托毒外达，疮形平塌，根脚散漫，难溃难腐
    • 补法
      • 气血虚弱补养气血;脾胃虚弱健脾和胃∶肝肾不足补养肝肾
  • 骨伤骨病外治方药
    • 敷贴
      • 使用外用药膏及膏药
      • 药膏
        • 又称敷药或软膏
          • 将药粉碾成细末
        • 然后选加饴糖、蜜、油、水、鲜草药汁、酒、醋或凡士林等，
        • 调匀如厚糊状，敷贴患处。
      • 膏药
        • 古称薄贴，是中医外用药物中的一种特有剂型。
        • 将药物碾成细末，配合香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成。
    • 掺撒
      • 药物碾成细小粉末，直接掺在伤口上，或掺在软膏上敷贴患部
    • 涂擦
      • 将药物制成液状药剂，涂于局部;
        • 或在施行理伤手法时，使用于患处
    • 熏洗
      • 热敷属洗法，湿敷洗涤法
      • 热敷熏洗
        • 将药物置于锅或盆中加水煮沸后熏洗患处的一种疗法。
    • 热熨
      • 选用温经祛寒、行气活血止痛的药物，加热后用布袋装好，熨贴于损伤局部
      • 坎离砂
        • 又称风寒砂。是热熨药的一种。
        • 用铁砂加热后与醋水煎成的药汁搅拌后制成，使用时加醋少许搅匀置于布袋中，
        • 待数分钟后自然发热，热熨患处，适用于陈伤兼有风湿证。
  • 固定
  • 非手术固定
    • 夹板
      • 夹板一般 4~5 块）
      • 作用机制
        • ①扎带、夹板、压垫的外部作用力 ②肌肉收缩的内在动力
      • 适应
        • ①四肢闭合性骨折
          • 包括关节内及近关节内经手法整复成功者
          • 股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引。
        • ②四肢开放性骨折
          • 创面小或经处理伤口闭合者；
        • ③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。
      • 禁忌
        • ①较严重的开放性骨折；
        • ②难以整复的关节内骨折；
        • ③难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等；
        • ④肿胀严重伴有水泡者；
        • ⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。
      • 扎带要求
        • 依次捆扎中间，远端，近端，缠绕两周后打活结于夹板的前侧或外侧，便于松紧
        • 扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm ，
        • 即扎带的拉力为 800g 左右，此松紧度最适宜。
      • 固定垫使用方法
        • 一垫
          • 主要压迫骨折部位
          • 多用于肱骨内上髁骨折、外髁骨折，桡骨头骨折或脱位等。
        • 二垫
          • 用于有侧方移位的骨折
            • 骨折复位后，
          • 将两垫分别置于两骨端原有移位的一侧
          • 以骨折线为界
          • 两垫不能超过骨折端，以防止骨折再发生侧方移位。
        • 三垫
          • 用于有成角畸形的骨折
            • 骨折复位后
          • 一垫置于骨折成角突出部位
          • 另两垫分别置于靠近骨干两端的对侧。
          • 三垫形成杠杆力，防止骨折再发生成角移位。
      • 分骨垫
        • 用一根铅丝为中心，外用棉花或纱布卷成（不宜过紧）
        • 其直径为 1~1.5cm ，
          • 长度约 6~8cm 。
        • 适用于尺桡骨骨折，掌骨骨折，跖骨骨折等。
    • 石膏
      • 石膏
        • 系脱水硫酸钙，在温水中约 10min 可凝固，石膏中加入少许盐可缩短凝固时间。
      • 适应
        • 骨折、脱位复位后；
          • 神经、血管、肌腱断裂缝合；
        • 关节矫形或融合术后；
          • 化脓性关节炎、骨髓炎局部制动等
      • 禁忌
        • 开放性损伤尤其伴有厌氧菌感染者；
        • 全身情况不稳定、严重脏器疾患者；
        • 肿胀进行性加重者
    • 牵引
      • 分类
        • 皮牵引，骨牵引，牵引带
      • 皮肤
        • 适应
          • 小儿下肢骨折；
          • 骨折需要持续牵引
            • 不需要强力牵引或不适于其他牵引者；
          • 不需要较大牵引力的短期牵引；
          • 为防止或矫正髋、膝关节屈曲、挛缩畸形者
        • 牵引重力
          • 不超过5kg
        • 牵引时间
          • 不超过4~6 周
        • 禁忌
          • 皮肤有破损或感染、溃疡者；
          • 有血运循环障碍，如静脉曲张、血栓栓塞者；
          • 皮肤对胶布过敏者；
          • 小重量牵引不能达到矫正错位目的者
      • 骨
        • 适应
          • 成人各种不稳定性骨折；
            • 开放性骨折；
          • 部分颈椎骨折或脱位；
            • 因软组织条件欠佳短期不能行手术者；
          • 陈旧性骨折脱位、关节挛缩等成人肌力较强部位的骨折的术前准备
        • 禁忌
          • 牵引处为开放性损伤污染严重者；
          • 牵引局部骨质有损伤、病变及严重骨质疏松者；
          • 牵引处皮肤有过敏、感染或疾病等
        • 颅骨牵引
          • 适用于颈椎骨折脱位。
        • 尺骨鹰嘴牵引
          • 适用于难以抚慰或肿胀严重的肱骨髁上骨折和肱骨髁间骨折、
          • 移位严重的肱骨干斜形骨折或开放性骨折。
        • 进针自内向外刺入直达骨骼，注意避开尺神经。
        • 股骨髁上牵引
          • 适用于股骨干骨折，股骨转子间骨折，髋关节脱位，骶髂关节脱位，
          • 骨盆骨折向上移位和髋关节手术前需要松解粘连者。
          • 进针时一定要从内向外进针，以免损伤神经和血管。
        • 胫骨结节牵引
          • 适用于股骨干骨折，伸直型股骨髁上骨折，股骨粗隆间骨折等。
          • 牵引重量为7-8kg ，维持重量 3-5kg
          • 进针由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经。
        • 跟骨牵引
          • 适用胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、
          • 跟骨骨折向后上移位、膝关节屈曲挛缩畸形等。
          • 进针方向
            • 胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15 °
            • 即进针处低，出针处高，有利于恢复骨的正常生理弧度。
      • 牵引带
        • 适应
          • 枕颌带牵引（无截瘫的颈椎骨折脱位、颈椎病、落枕等）
          • 骨盆带牵引（腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱症、急性腰扭伤等）
        • 禁忌
          • 稳定性颈椎骨折脱位、脊髓型颈椎病患者一般不进行牵引。
          • 腰椎伴有明显松动不稳者，不宜用较大重量牵引
  • 手术固定
    • 外固定
      • 四肢开放性与感染性骨折、广泛软组织损伤和严重感染的小腿骨折
    • 内固定
      • 手法复位失败或手法复位与外固定技术不能达到功能复位标准；
      • 移位的关节内骨折；非手术治疗不能达到良好复位；
      • 骨折伴有神经、血管、肌腱韧带等复合损伤；
        • 开放性骨折；
      • 污染较轻、清创及时彻底者行内固定；
      • 多发骨折，畸形愈合或部分骨折不愈合造成功能障碍；
      • 骨折伴有关节脱位
  • 其他疗法
  • 封闭疗法
    • 适应
      • 身体各部位的肌肉、肌腱、韧带、筋膜、腱鞘、滑膜、滑囊
      • 和神经的急慢性损伤或退行性改变引起的局部疼痛性疾病
    • 禁忌
      • 发热、局部感染或红肿热痛、血糖控制欠佳、出血倾向或凝血机制障碍、
      • 结核、肿瘤、麻醉药和注射药物过敏、
      • 严重脏器疾病发作期、体质虚弱难以耐受
  • 针刀疗法
    • 适应
      • 慢性软组织损伤性疾病
    • 禁忌
      • 发热、感染、凝血功能障碍、糖尿病血糖控制不佳
  • 关节穿刺与注射
    • 适应
      • 关节疾病
        • 禁忌
          • -
  • 功能锻炼
    • 以评定为手段，以安全为
      • 首要前提
    • 以恢复和增强肢体固有功能为
      • 目的
    • 强调主被动相结合的锻炼方式
    • 以患者为主体，医者为保障
  • 手法
  • 实施手法前
    • 应对患者麻醉。
  • 正骨手法
    • 手摸心会
      • 正骨手法的首要步骤
        • 用手触摸骨折部位，按照
      • 先轻后重、由浅及深、由远至近、两端相对
      • 的方法，也是手法整复的最高境界
    • 拔伸牵引
      • 是正骨手法中最重要的步骤
      • 克服肌肉的拮抗力，矫正重叠移位，恢复肢体长度
    • 旋转回终
      • 矫正骨折断端的旋转畸形及背向移位
    • 屈伸收展
      • 矫正骨折断端的成角畸形，尤其是关节附近的骨折
    • 端挤提按
      • 侧方及前后移位的畸形
    • 成角折顶
      • 横断或锯齿型骨折
    • 夹挤分骨
      • 两骨并列部位的骨折
    • 摇摆触碰
      • 横断、锯齿型骨折
    • 对扣捏合
      • 分离型或粉碎性骨折
    • 按摩推拿
      • 梳理骨折周围的软组织，使肌肉、肌腱等组织
      • 柔顺、舒展，软组织的顺平对骨折复位也具有辅助作用
  • 理筋手法
    • 基本
      • 摩法
        • 用手掌或手指在体表做有节律的环形抚摩
      • 按法
        • 用手指或手掌着力于体表一部位或穴位上，逐渐用力下压
      • 推法
        • 用手指或手掌着力于人体一定部位或穴位上，用力向一定方向推动
      • 揉法
        • 用拇指或手掌在皮肤上做轻轻回旋揉动
      • 拨法
        • 用拇指加大劲力与筋络循行方向横向拨动，或拇指不动，
        • 其他四指取与肌束、肌腱、韧带的垂直方向，单向或反复拨动
      • 擦法
        • 用手掌、大小鱼际、掌根或手指在皮肤上摩擦
      • 滚法
        • 指手部在治疗部位以滚动的形式，形成滚压刺激
      • 拿法
        • 拇指与其他四指相对成钳形，一紧一松地用力提揉捏，以挤捏肉、韧带等软组织
      • 点法
        • 根据经络循行路线，选择适当穴位，用手指在经穴上点穴按压
      • 搓法
        • 双手掌面相对放于患部两侧，用力做快速搓揉，同时做上下或前后往返移动
      • 抖法
        • 双手握住患者上肢或下肢的远端，稍用力做
        • 连续、小幅度、快速的上下抖动，使关节松动
    • 运动关节类
      • 屈伸法
        • 对关节做被动屈伸运动
        • 适用于功能活动隐碍的关节
      • 旋转扳法
        • 对关节做被动旋转摇晃板动
        • 多用于颈椎、腰椎，颈部旋转扳法和腰部旋转板法
      • 腰部背伸法
        • 腰部背伸的动作达到松解腰部紧张
        • 分为站立位法和卧位法
      • 拔伸牵引法
        • 术者和助手分别握住患肢的远近端，用力对抗牵引

• • 中医规培-骨伤科：创伤篇
  • 创伤急救
  • 现场急救技术
  • 急救的原则
    • 先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远
  • 保持呼吸道通畅
    • 首要
  • 止血
    • 出血是导致休克甚至死亡的重要原因
    • 加压包扎止血法
      • 最常用的有效止血法，适用于全身各部的静脉出血
      • 常用有绷带，三角巾和急救包三种。
    • 指压止血法
      • 适用于四肢及头面部的大出血急救。
    • 止血带止血法
      • 绑止血带部位
        • 上肢上 1/3 处，大腿中上 1/3 处。
      • 止血带上好后要标明时间，一般 1h 左右 放松一次。
      • 若出血未止， 10 分钟后在缚上。
  • 包扎
    • 绷带包扎法
    • 三角巾包扎法
    • 对于开放性伤口，现场救治应进行正确的包扎
  • 固定
    • 有疼痛、肿胀、畸形、功能障碍、骨擦音骨折、脱位迹象
    • ①
      • 临时固定的范围 ：骨折上下两个关节。
    • ②
      • 开放性骨折救护顺序 ：先止血、包扎后固定骨折肢体
  • 搬运与转送
    • 正确的搬运与转送是伤者由现场到达医院的最后环节
    • 发生脊柱骨折、昏迷、气胸的伤员，要采用平卧式搬运法。
    • 救护人员不足时可以采用滚动式搬运法。
  • 预后评估
    • 现场急教时应做到及时、正确。现场伤具有多样性，
    • 预后的情况与受伤的复杂程度、医院的救治能力、个人体质等均相关
  • 开放性损伤的处理
  • 正确评估
    • 严重程度由伤口的部位、大小、深浅、是否与骨端或内脏相通等多因素所决定
    • 共分为I、Ⅱ、Ⅲ三型，Ⅲ型中又细分为A、B、C三型
    • 目前最常用的开放性骨折分型是Gustillo-Anderson 分型：
    • Ⅰ型
      • 低能量损伤，软组织损伤及伤口污染轻微
        • 伤口长度通常＜1 cm；
    • Ⅱ型
      • 多为低能量损伤
        • 但伤口长度≥1 cm
      • 不合并
        • 广泛的软组织损伤、脱套、皮瓣及撕脱；
    • Ⅲ型
      • 高能量损伤，分为3个亚型：
      • ⅢA型
        • 尚有足够软组织覆盖骨折端；
      • ⅢB型
        • 存在骨膜撕脱、骨折端外露，污染较重
        • 软组织不能覆盖骨折端且需要软组织重建手术覆盖骨折端；
      • ⅢC型
        • 存在动脉血管损伤，需要行血运重建手术。
  • 清创
    • 时间
      • 一般伤后6~8小时内的伤口
        • 经彻底清创后
          • 可一期缝合
            • 战伤及火器伤除外
    • 步骤
      • 清洗和消毒
      • 清创
      • 组织修复处理
      • 关闭伤口
    • 其他处理
      • 如术中无法对骨折端固定，可选择石膏、骨牵引等固定
      • 药物治疗
      • 及时观察伤口变化、判断是否有感染发生
      • 观察血运、皮肤感觉、运动等，尤其对于神经、血管损伤者
  • 周围神经损伤
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 外伤的原因、时间和伤时的情况
    • 望诊
      • 观察肢体畸形、肌肉萎缩及活动受限情况
    • 触诊和动诊
      • 检查感觉减退或消失的范围
      • 检查每块肌肉主动收缩的情况
      • 检查肌力和运动障碍的程度
    • 特殊检查
      • 检查反射情况，某些特殊的检查也有助于神经损伤的诊断
    • 辅助检查
      • 行肌电图检查
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 患肢正确固定∶药物治疗;针刺治疗;康复治疗
    • 手术治疗
      • 越早越好，可用神经松解术、神经吻合术、神经转移与移植术、神经植入术。
      • 部分患者无法恢复，改善肢体功能也可行肌腱转移术或关节融合术
  • 周围血管损伤
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 问清发病因素，疼痛部位是否为受伤的部位
      • 考虑受伤的部位是否有重要的血管结构
      • 如肢体疼痛部位无外伤则可能为缺血所致
    • 望诊
      • 精神兴奋或淡漠，或由兴奋逐步转为淡漠，意识模糊或昏迷，
      • 面色苍白，口唇发绀，皮肤苍白或瘀紫，多为休克;
      • 肢体皮肤紫绀甚至苍白、皮温下降为血流减慢甚至断绝;
      • 局部肿胀可为出血形成的血肿
    • 触诊
      • 皮温、压痛、肿胀程度、动脉搏动、肌力
    • 辅助检查
      • 影像学检查、彩色多善勒血流图像、动脉造影术
  • 治疗
    • 急救止血
      • 术前及时止血，开放性损伤出血凶猛的，也可使用血管钳止血法和血管结扎法
    • 休克和多发性损伤
      • 常伴有低血容量型休克，在止血的同时
      • 应积极输液、输血，预防和纠正并发症
    • 血管痉挛
      • 温热盐水湿纱布覆盖创面，及时解除骨折断端与异物的压迫等
    • 术后注意事项
      • 观察全身及肢体循环情况，固定与体位，预防感染，
      • 继发性大出血，术后正确抗疑
    • 中医治疗
      • 辨证论治
  • 创伤性休克
  • 机体遭受严重的创伤，导致出血和体液渗出
    • 使有效循环量锐减，激发疼痛与神经- 内分泌系统反应，
  • 影响心血管功能，引起
    • 组织器官灌流不足，微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害
  • 为特征的全身反应综合征。
  • 诊断要点
    • 问诊
      • 外伤的时间和种类，判断外伤的严重程度
    • 望诊
      • 观察意识和表情，是否有呼吸异常和发绀，皮肤颜色和温度变化
    • 相关指标
      • 测量血压和脉搏，记录观察尿量
    • 实验室检查
      • 血常规和血型，尿常规，电解质检测，凝血功能，血气分析
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 患者平卧位，头略放低
        • 注意安静，保暖防暑;
      • 保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，适当给氧
    • 控制出血
      • 首要止血
        • 严重出血者，应积极外科手术止血
    • 处理创伤
      • 维持生命放在第一位
    • 补充与恢复血容量
      • 在止血的情况下补充与恢复血容量
  • 血栓的预防
  • 深静脉血栓形成
    • 问诊
      • 如髋部外伤后肢体活动受限，经影像学检查明确为骨折的患者，
      • 应问清患者下肢是否肿胀和疼痛，肿胀的程度是否为渐进性加重。
      • 问清是否伴有心血管、肾脏等病史，用于排除其他系统因素导致的肢体肿胀
    • 望诊、触诊
      • 观察患者的意识和表情
        • 是否有呼吸异常和发绀，皮肤颜色和温度变化
    • 相关指标
      • 皮肤颜色是否发红，局部肿胀情况，足背及胫骨内侧面皮肤肿胀的程度
    • 辅助检查
      • 下肢血管彩超，下肢静脉彩超对浅、深静脉和肌间静脉血栓均具有较高敏感性，
      • 下肢血管彩超是复查的重点
  • 鉴别
    • 对于具有危险因素的患者
      • 如出现不明原因的呼吸困难、呼吸频速、胸膜性胸痛
    • 应高度警惕是否为肺栓塞
  • 骨筋膜室综合征
  • 急性骨筋膜室综合征（ACS）是指由
    • 骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜室内肌肉、神经等组织
    • 因急性缺血、缺氧而引起的一系列临床综合征。
  • 解剖特点
    • 在四肢的筋膜间隙中，前臂与小腿都是双骨，中间有坚强的骨间膜。
  • 病因
    • 1、筋膜室内容物增加
      • ①创伤
        • 在创伤所致的 ACS 中约有 70% 与骨折相关
        • 其中胫腓骨骨折、尺桡骨骨折是引起成人 ACS 的最常见原因。
      • ②出血和血肿。
      • ③感染、烧伤、蛇咬伤、中毒等。
      • ④肢体输液不当。
      • ⑤过度运动。
    • 2、导致筋膜室容积减少
      • ①局部严重压迫
        • 肢体的挤压伤，醉酒、CO 中毒等昏迷病人
        • 肢体压于自己的躯干或肢体之下。
      • ②石膏或夹板固定不当。
        • ③筋膜室受到挤压
  • 发病机制
    • 当筋膜室内容物增加或筋膜室容积减少导致
      • 骨筋膜室内压力增高
    • 当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭
    • 形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。
  • 根据其缺血的不同程度而导致
    • 1、濒临缺血性肌挛缩：
      • 缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死
      • 可不影响肢体功能。
    • 2、缺血性肌挛缩：
      • 较短时间或程度严重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死
      • 形成挛缩畸形（即Volkman 缺血性肌挛缩、爪形手 ），严重影响患肢功能。
    • 3、坏疽：
      • 广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，
        • 常需截肢
      • 如有大量毒素进入血液循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。
  • 临床表现
    • ①疼痛 ②皮温升高 ③肢体肿胀 ④苍白或发绀 ⑤感觉异常 ⑥肌肉瘫痪 ⑦无脉
    • ⑧骨筋膜室间隔区组织压增高（必须紧急切开深筋膜，以充分减压）
    • 严重后果：导致神经以及肌肉坏死
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 病史（骨折脱位或严重软组织损伤史，伤后处理方式）
    • 望诊
      • 皮肤及肿胀情况、外固定的方式
    • 触诊
      • 两点分辨觉的消失和轻触觉的异常出现较早
    • 辅助检查
      • 骨筋膜室测压，超声多普勒，实验室检查
  • 治疗
    • 保守治疗
      • 仅限于早期患者，及时解除受压因素，将患肢处于与心脏平齐的位置，
      • 不可抬高患肢
    • 手术切开减压
      • 将所有的筋膜室完全切开，释放筋膜腔内压力，恢复血运，让组织重新获得血供，
      • 消除缺血状态
    • 防止感染及其他并发症
      • 感染是要面对的重要并发症，根据对分泌物的细菌培养和药敏试验结果，
      • 选用最适合的抗生素
    • 中医治疗
      • 中医对筋膜室综合征采取分期辨证的方法
  • 预后评估
    • 早期预防、早发现、尽早手术切开减压。
    • 如能早期及时手术治疗，一般均可获得较好的临床效果
  • 挤压综合征
  • 挤压综合征（Crush Syndrome）
    • 是肢体受到重物长时间挤压致肌肉发生缺血改变
  • 继而引起以
    • 肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高钾血症和急性肾功能障碍
      • 为特点的临床综合征。
  • 其本质是横纹肌溶解
    • 多见于重大自然或人为灾害，如地震或战争轰炸使大面积建筑物倒塌，
  • 众多伤员被压埋于重物之下
    • 也见于工业、交通事故，甚至昏迷或沉醉者压迫自身肢体。
  • 病情危重，常合并多器官功能障碍综合征。
  • 临床表现
    • 1.局部
      • 疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕，变硬，皮下淤血，皮肤张力增加
      • 在受压皮肤周围有水疱形成，检查肢体血液循环状态时，
      • 值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱
        • 肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险
      • 要注意检查肢体的肌肉和神经功能，主动活动与被动牵拉时可引起疼痛，
      • 对判断受累的筋膜间隔区肌群有所帮助。
    • 2. 全身
      • 休克
        • 挤压伤强烈的神经刺激、广泛的组织破坏以及大量的失血
        • 可迅速产生休克，而且不断加重
        • 表现
          • 如四肢湿冷、头晕、心慌、血压降低、神志淡漠逐渐昏迷、呼吸加快等
        • 特点是病情重、变化快
          • 部分伤员早期可不表现休克
        • 或休克期短而未被发现容易延误救治。
      • 肌红蛋白尿
        • 伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿
        • 肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度
        • 在伤肢减压后3〜12h达高峰，后逐渐下降。
      • 高钾血症
        • 因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难
        • 在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平
        • 高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙
        • 可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用；
        • 应在伤员抢救出来的第一时间做一个心电图排除高血钾症。
      • 酸中毒及氮质血症
        • 肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根，硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，
        • 致代谢性酸中毒，严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内
        • 非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴
        • 恶心等酸中毒，尿毒症等一系列表现
      • 内出血与内脏损伤
        • 挤压伤常常伤及内脏，造成胸部外伤导致肋骨骨折、血气胸、肺损伤;
        • 腹部外伤导致胃出血及肝脾破裂大量内出血。
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 受伤的原因及方式、受压部位、范围及肿胀时间
        • 伤后症状及诊治经过
    • 望诊
      • 望全身
        • 根据不同症状分辨是否有休克、酸中毒及尿毒症
      • 望局部
        • 是否有疼痛和肿胀、皮肤破损情况、皮温、皮下瘀血、皮肤张力
    • 辅助检查
      • 尿常规、血常规、血型、电解质、血气分析等检查
  • 治疗
    • 院内外急救处理
      • 尽早解除重物压迫∶
      • 伤肢制动，适当降温，不抬高;
      • 有开放性伤口及活动性出血者
        • 按现场急教措施止血包扎;
      • 出现肾衰竭的指征
        • 及早行透析疗法
    • 伤肢处理
      • 早期切开减压∶截肢
    • 辨证分型
      • 瘀阻下焦证;水湿潴留证;气阴两虚证;气血不足证
    • 要求：患者一律饮用碱性饮料
  • 预后
    • 有较高的死亡率，应多学科、多措施联合救治，随时观察患者病情变化
  • 脂肪栓塞综合征
  • 定义
    • 脂肪栓塞
      • （fat embolism ，FE）
        • 肺微循环出现脂肪滴，无论是否有无临床表现。
    • 脂肪栓塞综合征
      • (fat embolism syndrome, FES)
      • 是由于脂肪栓子进入血液阻塞小血管
      • 尤其是阻塞肺内毛细血管
        • 使其发生一系列的病理改变和临床表现
      • 导致肺部和全身症状的临床综合征
        • 严重时可导致呼吸衰竭、神经认知障碍和死亡
      • 其难以诊断，但需要及时识别，以便尽早开始支持性治疗。
  • 病 因
    • 1、骨折或创伤
      • FES大多是因
        • 长骨(尤其是股骨)和骨盆骨折而发生
        • 少数病例是在肋骨等其他有髓骨骨折后发生。
    • 2、非骨科创伤
      • 包括软组织损伤，特别是脂肪组织受损。
      • 少数患者是在烧伤、抽脂、脂肪注射、脂肪移植、
        • 脂膜炎和心肺复苏
      • (无肋骨骨折，其中一些病例可能与骨内通路有关)后发生FES。
    • 3、非创伤性脂肪栓塞
      • 包括胰腺炎、镰状细胞病或地中海贫血相关的异常血红蛋白病、
      • 骨坏死、骨髓坏死、含脂肪物质输注或使用造影剂、
      • 为美容而肌内注射油剂、脂肪性肝病等。
  • 临床表现
    • FES通常在初始损伤的24-72小时后出现
      • 患者会出现典型三联征
    • 低氧血症、神经系统异常和瘀点状皮疹。
    • 呼吸系统异常
      • 最常见的主诉症状
      • 低氧血症、呼吸困难和呼吸过速是最常见的早期表现。
      • 在一项病例系列研究中，96%的患者都出现低氧血症。
    • 神经系统异常
      • 通常在呼吸系统异常后出现，神经功能异常症状包括
      • 神智涣散、意识混乱、嗜睡、躁动和昏迷
    • 瘀点状皮疹
      • 是出现最晚的三联征表现，发生率仅为20%-50%。
      • 瘀斑通常出现在眼结膜、头面部、颈部、前胸部和腋窝处
    • 其他
      • 非特异：发热、视网膜病变
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 有无严重创伤史、发热、颅脑外伤和胸部外伤、骨折的手术方式
    • 望诊
      • 神志不清、昏迷、谵妄、手足抽搐、呼吸困难、口唇发绀、
      • 皮下多发瘀斑和点状出血等，表明病情危重紧急
    • 辅助检查
      • 肺部X片;心电监护;实验室检查
  • 诊断标准
    • ①主要指标
      • 皮下出血点，非胸部外伤引起的呼吸困难等肺部症状和胸片。
    • ②次要指标
      • 动脉血氧分压低于60mmHg，血红蛋白低于100y/L。
    • ③参考指标
      • 心动过速，高热，血小板减少，血沉快，尿中脂肪滴及少尿，
      • 血清脂肪酶上升，血中出现游离脂肪滴
    • Gurd标准
      • 主要
        • ● 呼吸系统的症状、体征、以及影像学改变
        • ● 与头部创伤或其它疾病无关的大脑体征
        • ● 瘀点皮疹
      • 次要
        • ● 心动过速>110次/分
        • ● 体温>38.5℃
        • ● 肾脏改变
        • ● 与脂肪或瘀点相关的视网膜改变
      • 实验室
        • ● 血红蛋白急剧下降
        • ● 突然发生的血小板减少症
        • ● 红细胞沉降率升高
        • ● 脂肪巨球蛋白血症
      • （确诊需同时满足1条主要标准和4条次要标准，同时还需存在脂肪巨球蛋白血症）
  • 治疗
    • 呼吸支持疗法
      • 最基本的治疗措施
      • 轻者予以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在70~80mmHg;
      • 重症患者迅速建立通畅气道，行气管内插管甚至气管切开，用机械通气辅助呼吸
    • 保护脑功能
      • 用冰帽头部降温或冬眠疗法，减少脑组织的耗氧量，也可纠正低氧血症
    • 药物疗法
      • 激素;抑肽酶;高渗葡萄糖;白蛋白;抗生素
    • 中医
      • 中药辨证∶瘀阻肺络证，瘀贯胸膈证，瘀攻心肺证;
      • 针灸
        • 常选用涌泉、足三里、丰隆、血海、人中为主穴
        • 内关、太冲、百会为配穴
  • 预后
    • 轻症自愈，重症患者多发病突然、病情危重，采取积极措施仍出现死亡的风险也较大

• • 中医规培-骨伤科：创伤篇
  • 骨折概论和上肢骨折
  • 分类
    • 骨折断端是否与外界相通
      • 闭合骨折
        • 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。
        • 此类骨折没有污染
      • 开放骨折
        • 骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通。
        • 耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂
        • 尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折。
        • 因与外界相通，此类骨折处受到污染。
    • 根据骨折线形态
      • 横形、斜形及螺旋形骨折
        • 多发生在骨干部。
      • 粉碎性
        • 骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。
        • 骨折线呈“T”形或“Y”形时
        • 又称“T”形骨折或“Y”形骨折。
      • 压缩骨折
        • 松质骨因压缩而变形
          • 如椎体和跟骨。
      • 星状骨折
        • 多因暴力直接着力于骨面所致
        • 如颅骨及髌骨可发生星状骨折。
      • 凹陷骨折
        • 如颅骨因外力使之发生部分凹陷。
      • 嵌入骨折
        • 发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。
        • 骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内
        • 可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。
      • 裂纹骨折
        • 如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。
        • 颅骨、肩胛骨
      • 青枝骨折
        • 多发生在小儿
          • 骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。
      • 骨骺分离
        • 通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织
        • 是骨折的一种.
    • 骨折整复后的稳定程度
      • 稳定骨折、不稳定骨折：
      • 稳定
        • 复位后经过适当固定不容易发生再移位者
        • 如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。
      • 不稳定
        • 复位后易于发生再移位者
        • 如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。
    • 骨折后就诊时间
      • 新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上）
    • 受伤前骨质是否正常
      • 外伤性骨折
      • 病理性骨折
        • 骨折前骨折部位有病变
        • 骨髓炎、骨结核、 骨肿瘤等
    • 骨折移位
      • 成角移位，侧方移位，缩短移位，分离移位，旋转移位。
  • 并发症
    • 早期
      • 创伤性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫综合症（ARDS ），
      • 多脏器衰竭（ MODS ）等。
    • 晚期
      • 褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、
      • 缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬等。
  • PS
    • 桡神经
      • 损伤出现腕下垂；
        • 尺神经
          • 损伤出现爪形手；
    • 正中神经
      • 损伤拇指不能对掌；
        • 腓总神经
          • 损伤出现足下垂。
  • 愈合过程
    • （三期）
    • 血肿机化期
      • （骨折后3周内）
    • 原始骨痂形成期
      • （后4-8周）
    • 骨痂改造塑形期
      • （8周以后）
  • 临床愈合标准
    • （第 2、 4 项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）
    • ①局部无压痛，无纵向叩击痛；
    • ②局部无异常活动；
    • ③x 线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；
    • ④功能测定
      • 在解除外固定情况下，上肢能平举1kg 达 1 分钟
      • 下肢能连续徒手步行 3 分钟，并不少于 30 步。
    • ⑤连续观察
      • 2 周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。
  • 骨性愈合标准
    • ①具备临床愈合标准的条件。
    • ② x 线显示骨小梁通过骨折线。
  • 中西医结合治疗骨折原则
    • 动静结合
      • （固定与活动统一）
    • 筋骨并重
      • （骨与软组织并重）
    • 内外兼治
      • （局部与整体兼顾）
    • 医患合作
      • （医疗措施与患者的主观能动性密切配合）
  • 复位标准
    • 功能复位
      • 骨折移位虽未完全纠正
      • 但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者
      • 称为功能复位。
    • 解剖复位
      • 骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构
      • 对位（指两骨折端的接触面）
      • 对线 （指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。
  • 愈合异常
    • 包括畸形愈合、迟缓愈合、不愈合。
    • 不愈合
      • 指超过骨折愈合所需时间后断端仍有异常活动
      • X 线检查示骨折断端分离、骨痂稀少，
      • 断端萎缩硬化，骨髓腔封闭的情况。
    • 迟缓愈合
      • 指骨折超过临床愈合时间仍有骨折的症状体征，
      • X 线检查骨痂量少的情况。
    • 畸形愈合
      • 骨折有重叠，旋转和成角的愈合。
  • 锁骨骨折
  • 锁骨细长，部位表浅，易受暴力而发生骨折，又由于其解剖上的特点
  • 以及不同横切面的形态，因此在两个弯曲处的中1/3极易发生骨折
  • 故在临床上常多见于该类型的骨折，而幼年患者尤为多见。
  • 锁骨后方有锁骨下血管和臂丛神经。
  • 症状
    • 外伤后锁骨局部的疼痛、肿胀、活动障碍
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 外伤的原因、时间、当时的情况及有无合并损伤等
    • 望诊
      • 患者伤肢常紧贴胸壁侧面，以健侧手托住患肘
      • 头部向患侧肩关节倾斜，颌偏向健侧，患肩向内、下、前倾斜。
      • 骨折局部皮肤明显肿胀伴有皮下瘀斑，锁骨上下窝变浅或消失。
      • 有移位的骨折，可见向上方和后方的突起，骨折若重叠移位，则患肩变短。
      • 肢端肤色、肿胀程度可初步提示是否合并血管损伤等。
      • 呼吸困难提示可能有气胸或肋骨骨折
    • 触诊
      • 能摸到台阶样畸形，并有骨折断端的异常活动
    • 影像学检查
      • 前后位X片检查，必要时可行锁骨45°头倾位检查
  • 治疗
    • 非手术
      • 幼儿无移位骨折或青枝骨折
        • 可用三角巾悬吊患侧上肢;
      • 轻度移位者
        • 用"∞""字绷带或双圈固定1~3周;
      • 有移位
        • 可用复位（膝顶复位法），固定，练功活动
    • 手术
      • ①血管神经损伤。②开放性骨折。
      • ③移位明显，断端有刺破皮肤的危险。
      • ④锁骨远端骨折合并喙锁韧带损伤（Ⅱ型）。
      • ⑤多发性骨折患者活动受限。⑥浮动肩。⑦合并癫痫发作、帕金森病等
      • ⑧患者不接受畸形愈合形成的包块。
      • ⑨患者无法接受长时间的"2"字绷带或双圈固定
  • 肱骨外科颈骨折
  • • Greater tubercle:肱骨大结节 Lesser tubercle:肱骨小结节 Anatomical neck:解剖颈 Surgical neck:外科颈 Head:肱骨头
  • 症状
    • 外伤后的肩部疼痛、肿胀及活动障碍
  • 分型
    • 根据外力作用的情况不同及上下骨折端的相互关系，骨折可分为：
    • 裂纹骨折：
      • 骨折多无移位；
    • 嵌插骨折：
      • 断端相互嵌插；
    • 内收型骨折
      • 断端外侧分离而内侧嵌插,向外侧突起成角；
    • 外展型骨折
      • 断端外侧嵌插而内侧分离,多向前内侧突起成角。
      • 有时远端向内侧移位,常伴有肱骨 大结节撕脱骨折；
    • （1）裂纹骨折； （2）外展型骨折； （3）内收型骨折
    • 合并肩关节脱位
      • （较少见）多为上肢外展外旋暴力导致肩关节前脱位暴力继续作用，再引起肱骨颈外科骨折 。
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 疼痛部位判断受伤的部位;
      • 受伤的姿势判断骨折为外展型或是内收型
    • 望诊
      • 伤肢可紧贴胸壁也可呈外展，以健侧手托患侧肘部。
      • 皮肤瘀斑常出现在上臂的前内侧，肩关节局部肿胀
    • 触诊
      • 上臂近端环形挤压痛和纵轴叩击痛是典型表现。
      • 检查皮肤的针刺觉和轻触觉，是否为腋神经损伤
    • 影像学检查
      • 对肩关节进行正位、穿胸侧位X片检查，可以加拍腋位X片检查
  • 治疗
    • 非手术
      • 对无移位的裂缝骨折或嵌插骨折
      • 对生活质量要求较低
      • 或伴有多种疾病、不能耐受手术治疗的患者。
      • 多应用复位，固定，练功活动
    • 手术
      • 手法复位失败或合并血管、神经损伤应手术治疗
  • 肱骨干骨折(涉及桡神经)
  • 桡神经自腋部发出后，绕经肱骨中段后侧，沿桡神经沟紧贴骨干。
  • 肱骨干骨折的移位机制
    • 肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉
    • 故在不同平面的骨折就会造成不同方向的移位。
    • 上1/3 骨折
      • （三角肌止点以上）
      • 近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而
        • 向前、向内；
      • 远端因三角肌、喙肱 肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而
        • 向上、向外；
    • 中1/3 骨折
      • （三角肌止点以下）
      • 近端因三角肌和喙肱肌牵拉而
        • 向外、向前；
      • 远端因肱二头肌和肱三头肌的牵 拉而
        • 向上。
    • 下1/3 骨折
      • 多因间接暴力所致，常呈斜形、螺旋骨折
      • 移位因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异
      • 多为成 角、内旋移位。
  • 症状
    • 上臂中段部位的疼痛、肿胀多考虑为肱骨干骨折的可能
    • 若合并{{桡神经}}损伤，可出现
      • 中下1/3
    • 垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，
    • 前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 外伤的原因、疼痛部位、活动情况、时间，腹关节及
      • 手指关节的活动、手背虎口部的感觉
    • 望诊
      • 部分肘关节损伤后表现为严重肿胀，并伴有水疱;
      • 前臂及手部的皮肤如表现为苍白或青紫，应考虑血管损伤;
      • 伸直型肱骨解上骨折可导致肘关节呈靴形畸形
    • 触诊
      • 肘关节近端部位压痛及上臂的纵向叩击痛阳性
    • 影像学检查
      • 肘关节正侧位X片检查，儿童患者拍摄健侧肘关节进行对比
  • 治疗
    • 非手术
      • 非承重骨
        • 即使存在一定程度的短缩、旋转、成角畸形
      • 也能有良好的代偿
        • 多应用复位，固定，练功活动
    • 手术
      • 应用于闭合复位失败，多发伤，合并血管损伤，
      • 开放性骨折，病理性骨折，骨不连，畸形愈合。
      • 多采用闭合复位外固定器固定术、切开复位钢板螺钉内固定术、
      • 交锁髓内钉内固定术等
    • 首选手法复位、夹板固定。
    • 手法整复
      • 纵轴对抗牵引（纠正重叠移位）
    • 上1/3
      • 1 、对抗牵引（纠正重叠移位）
      • 2 、提按手法（纠正成角畸形）
      • 3 、折顶手法（纠正侧方移位）
      • • 中1/3
          • 1 、对抗牵引（纠正重叠移位）
          • 2 、推挤旋转（纠正旋转移位）
          • 3 、捏挤（纠正侧方移位）
          • 4 、提按（纠正前后移位）
    • 下1/3
      • 1 、对抗牵引（纠正重叠移位）
      • 2 、旋转（纠正旋转移位）
      • 3 、提按（纠正远端内侧移位）
      • 4 、推挤（纠正远端背侧移位）
      • • 小夹板固定
          • （四夹板固定）：
          • 上1/3 骨折要
            • 超肩关节
          • 中 1/3 骨折
            • 不超过上下关节
          • 下 1/3 骨折
            • 超肘关节
          • 侧方移位用
            • 两点加压固定垫
          • 成角移位用
            • 三点加压固定垫
          • 桡神经沟处不宜放固定垫，以免神经受压。
  • 肱骨髁上骨折（涉及肱动脉和正中神经）
  • 1.解剖
    • • 红线之间的位置就是内外上髁稍上方发生骨折——肱骨髁上骨折（ps：肱骨干与肱骨髁交界处。所有的交界处、形态改变的移行处都好发骨折）
    • 肘关节附近有丰富的神经和血管通过： 三条神经：桡神经、尺神经、正中神经 一条血管：肱动脉 所以~当此处发生骨折时非 常非常容易损伤周围的神经和血管。
    • （解剖学姿势站好了——肘关节内侧凸起：内上髁，肘关节外侧凸起：外上髁）
    • 肱骨髁上骨折是指
      • 肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。
    • 肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30-50°的前倾角
    • 这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。
    • 上臂与前臂纵轴形成
      • 10 ° ~15 °的提携角。
    • 肘后三角
      • 肘关节有三个显而易见的骨性标志构成肘后三角，它们是
      • 鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁
      • 伸直时三点处于同一水平线
        • 屈曲时此三点为一等腰三角形。
  • 2.分型
    • 肱骨髁上骨折好发于10岁以下儿童。
    • 分伸直型和屈曲型骨折两型，其中伸直型占97％。
  • 3.并发症
    • 肱骨髁上骨折的侧方移位易损伤肱骨髁
      • 内侧的尺神经、外侧的桡神经。
    • 在儿童期，常出现肘内翻或外翻畸形。
  • 症状
    • 外伤后肘部的疼痛、肿胀及关节活动障碍
    • 1.
      • 儿童有手着地受伤史，
      • 肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑
      • 检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动
      • 肘后三角关系正常
    • 2.
      • vs
      • 伸直型
        • 屈曲型
      • 发病率
        • 常见
          • 少见
      • 病因
        • 间接暴力
          • 间接暴力
      • 机制
        • 跌倒时，手掌着地
        • 暴力经前臂向上传递
        • 由上向下产生剪式应力
        • • 跌倒时，肘后方着地
          • 暴力传导致肱骨下端导致骨折
      • 体征
        • 肘部前方可扪及骨折断端
          • 肘部后方可扪及骨折断端
      • 骨折线
        • 自前下→后上的斜行骨折
          • 自前上→后下的斜行骨折
      • 骨折移位
        • 近折端向前下移位，远折端向上移位
          • 近折端向后下移位，远折端向前移位
      • 合并症
        • 容易合并血管、神经等软组织损伤
          • 不易合并血管、神经等软组织损伤
      • 治疗
        • 保守、手术
          • 保守、手术
  • 并发症
    • 血管损伤
      • 肱动脉损伤（骨筋膜室综合征 ）
    • 神经损伤
      • 正中神经多见，尺桡神经少见
      • （大多数可自行恢复，若超过2个月仍没恢复，可手术处理）
    • 肘内翻畸形
      • 向尺侧移位，常见的髁上骨折晚期畸形
    • 缺血性肌挛缩
      • 比较常见且严重的并发症
      • 早期
        • 剧烈疼痛，桡动搏动薄弱或消失，末梢循环差
        • 手部皮肤苍白，皮温凉，被动伸直、屈曲手指时可引起剧痛
    • 骨化性肌炎
      • 功能恢复期强力被动的伸屈肘关节
      • 导致关节周围出现大量骨化块，致使关节肿胀
      • 主动伸屈活动逐渐减少（数周后再次练习 ）
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 问清受伤的时间、姿势，有无合并伤
        • 患肢的皮肤感觉有无麻木及活动情况
      • 移位明显者多肿胀较重
        • 受伤后正中神经支配区皮肤有无感觉麻木
      • 关节活动情况
    • 望诊
      • 上臂部位明显肿胀，显短缩、成角畸形、皮肤可见明显瘀血
      • 手腕显下垂的姿势考虑桡神经损伤
    • 触诊
      • 压痛明显，上臂环形挤压痛和纵轴叩击痛;
      • 可触及骨折断端的移位情况;
      • 重点检查虎口区感觉、腕关节和手指关节的背伸功能
    • 影像学检查
      • 肘关节正侧位X片检查，儿童患者拍摄健侧肘关节进行对比
  • 治疗
    • 非手术
      • 无移位骨折可置患肢于屈肘90°位
        • 用颈腕带悬吊2~3 周。
      • 移位骨折
        • 行手法复位和夹板固定
        • 以及做握拳、腕关节屈伸练功活动
    • 手术
      • 夹板固定不能维持，可行经皮穿针内固定;
      • 手法复位失败或伴有血管神经损伤者，
      • 可行切开复位，采用钢板螺钉内固定术
  • 尺骨鹰嘴骨折
  • 诊断要领
    • 症状
      • 外伤后肘部的疼痛、肿胀及关节活动障碍
    • 问诊
      • 受伤的原因、姿势，暴力的来源、时间
    • 望诊
      • 肘关节后侧肿胀，肘后三角关节改变，皮下可见明显瘀血及青紫。
      • 观察患肢远端的皮肤变化、末梢血运及手指屈伸活动情况
    • 触诊
      • 肘关节后侧的压痛，部分肿胀尚轻者，尺骨近端可触及凹陷及空虚感
    • 影像学检查
      • 肘关节正侧位X片检查，观察骨折是否移位、是否为粉碎及肱尺关节是否稳定。
      • 判断有无移位。少数患者表现为尺骨鹰嘴近端插脱骨折片
  • 治疗
    • 非手术
      • 骨折无移位，或在肘关节屈曲情况下骨折移位<2mm
      • 且肱三头肌结构完整，建议非手术治疗用石膏、夹板
      • 或支具将肘关节固定于屈曲 20°-30°位3周
      • 后逐渐改为屈肘位固定1~2周
    • 手术
      • 有移位骨折均建议手术治疗
      • 手术的方式根据骨折的稳定性决定
      • 对于简单横向或斜行骨折
        • 可行克氏针钢丝张力带手术或联合螺钉固定
      • 对于粉碎性骨折和累及冠状突远端的骨折
        • 可行重建钢板或锁定加压钢板固定
  • 桡骨头骨折
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 常规病史，疼痛部位、活动受限的方式
    • 望诊
      • 多数为肘关节桡侧的肿胀。观察肘关节的皮肤瘀血及软组织情况
      • 检查有无内侧伴随损伤
    • 触诊、动诊
      • 桡侧桡骨头部位可有压痛。
      • 在不引起疼痛及损伤的前提下
      • 检查肘关节屈伸和前臂旋转活动是否受限
      • 旋转活动时桡骨头部位疼痛会加重
    • 影像学
      • 同时应两侧对比肘关节的正侧位X片
      • 必要时可加拍桡骨头侧位和斜位片。
      • 为了排除隐匿性骨折和显示粉碎性骨折情况，可以进行肘关节 CT 检查
  • 治疗
    • 非手术
      • 无移位或轻度移位而不影响旋转功能者
      • 如关节面倾斜度在 30°以下，关节面压缩面积<30%移位<2mm 可用
    • 手术
      • 手法复位不成功者
        • 可选择克氏针撬拨复位;
      • 有明显移位的非粉碎性骨折，且影响前臂旋转功能者
        • 可行切开复位内固定术;
      • 粉碎性骨折，无法内固定者，
        • 可选择桡骨头切除或桡骨头置换术
  • 尺骨上 1/3骨折合并桡骨头脱位
  • 又称孟氏骨折
    • 指尺骨半月切迹以下的上1/3 尺骨干骨折
  • 桡骨头同时自肱桡关节、上桡尺关节脱位
    • 而肱尺关节无脱位。
  • 是上肢常见的骨折脱位
    • 多发于儿童。
  • 诊断
    • 症状
      • 外伤后肘部及前臂的疼痛、肿胀及畸形
    • 问诊
      • 受伤姿势、时间、处理方式等，有无骨折后伸指无力的情况
    • 望诊
      • 前臂的肿胀程度、皮肤情况。
      • 骨折移位明显者可见尺骨成角隆凸或凹陷畸形
    • 触诊、动诊
      • 压痛部位位于尺骨中上段和桡骨头部位。
      • 肘关节前外或后外方可以摸到脱出的桡骨头。
      • 检查手指是否有被动牵拉痛、桡动脉搏动减弱、手部的皮肤感觉异常
      • 手指指伸肌的肌力等
    • 影像学检查
      • 前臂正侧位X片检查，应包括肘、腕关节。
      • 必要时可行双侧对比，以评价上、下尺桡关节
  • 治疗
    • 非手术
      • 可采用手法复位、前臂超肘关节夹板固定治疗。
      • 合并桡神经损伤者，亦用此法
      • 桡骨头脱位整复并妥善固定后
      • 桡神经多在3个月内自行恢复;
      • 配合一些练功活动
    • 手术
      • 手法整复失败者，应早期及时切开复位内固定。
      • 上尺桡关节部分情况会嵌入软组织，阻碍桡骨头的复位
      • 因此必须切开复位上尺桡关节
  • 尺桡骨干双骨折
  • 诊断
    • 症状
      • 外伤后前臂的疼痛、肿胀及前臂功能消失，主要是旋转功能丧失
    • 问诊
      • 损伤的时间、暴力因素，患肢手部的皮肤感觉及活动
    • 望诊
      • 前臂肿胀，非开放性损伤者皮肤有擦伤、瘀血等。
      • 前臂畸形可呈现多种，重叠、成角、旋转、侧方移位等均有可能
    • 触诊
      • 前臂局部有压痛、纵向挤压痛，可触及骨擦音及骨擦感。
      • 常规按骨筋膜室综合征的检查要点进行评估
    • 影像学检查
      • 前臂正侧位X片检查，应包括肘、腕关节。
      • 必要时可行双侧对比，以评价上、下尺桡关节。
      • 粉碎性骨折，可行 CT三维重建
  • 治疗
    • 非手术
      • 通过手法复位及夹板固定能获得基本的功能，进行练功活动
    • 手术
      • 手法整复失败者，应及时切开复位内固定
      • 必须恢复骨干的长度、对线和旋转功能。
      • 切开复位内固定时，可使用有限接触动力加压钢板或锁定钢板
      • 在尺骨部位髓内针也可使用
  • 桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位
  • 又称盖氏骨折
    • 指桡骨下1/3 骨折合并下桡尺关节脱位
  • 是前臂骨折中较特殊的一种。多发于成年男性，儿童少见。
  • 诊断
    • 问诊
      • 损伤的时间、暴力因素，患肢手部的皮肤感觉及活动
    • 望诊
      • 前臂及腕部明显肿胀，部分开放伤会有皮肤破损伤口等
      • 按开放性损伤的要求诊查伤口。
      • 桡骨下1/3 部向掌侧或背侧成角，尺骨向尺侧、背侧突出
      • 腕关节呈桡偏畸形
    • 触诊、动诊
      • 桡骨下1/3局部有压痛及纵向叩击痛
      • 伴有异常活动和骨擦音及骨擦感。
      • 下尺桡关节松弛，挤压痛，按压尺骨小头时有浮动感
      • 腕关节活动障碍，前臂旋转功能受限
    • 影像学检查
      • 前臂正侧位X片检查，应包含肘、腕关节;
      • 侧位片上，尺桡骨干正常应相互平行重叠
  • 治疗
    • 非手术
      • 复位;固定;练功活动
    • 手术
      • 手法整复失败者，应及时切开复位内固定
      • 必须恢复骨干的长度、对线和旋转功能
      • 切开复位内固定时，可使用有限接触动力加压钢板或锁定钢板
      • 在尺骨部位髓内针也可使用
  • 桡骨远端骨折
  • 通常指桡骨远端关节面以上
    • 2-3cm 处发生的骨折。
      • 主要发生于中老年人。
  • 掌倾角
    • 桡骨远端关节面向掌侧倾斜 10 ° ~15 °
  • 尺倾角
    • 桡骨远端关节面向尺侧倾斜 20 ° ~25 °
  • 按照受伤时手腕的位置
    • 分伸直型（ colles 骨折）和屈曲型（ Smith 骨折）两种。
  • 诊断要领
    • 症状
      • 外伤后腕部的疼痛、肿胀及活动受限
    • 问诊
      • 外伤时间、受伤的姿势、疼痛的部位、手指的感觉、处理的方式
    • 望诊
      • 关节的肿胀程度、皮肤有无破损（开放性或是闭合性）、关节畸形情况、
      • 手指关节屈伸活动情况、末梢血运
    • 触诊
      • 可有腕关节的环状压痛和纵向挤压痛;
      • 可触及移位的骨折端，伸直型骨折可触及骨折远端向背侧移位，
      • 屈曲型骨折则远端向掌侧而近端向背侧移位，
      • 桡偏、短缩移位可触及向桡侧和近端移位的桡骨茎突∶
      • 皮肤的针刺觉和经触觉用于判断神经损伤的部位
    • 影像学检查
      • 腕关节正侧位X片，进一步评估关节面、骨折粉碎或移位情况可选择 CT
  • 治疗
    • 非手术
      • 复位;固定∶练功活动
      • 手法整复
        • 拔伸对抗牵引（纠正重叠移位）
        • 捺正推挤（纠正骨折向桡侧移位）
        • 腕部掌屈尺偏（纠正远端背侧移位）。
        • 对抗牵引（纠正重叠移位）
        • 尺倾（纠正远端向桡侧移位，恢复尺顷角）
        • 屈腕（纠正远端背侧移位）
          • 即可复位成功。
    • 手术
      • 对于不稳定性骨折、粉碎性骨折或稳定性骨折手法复位失败、
      • 经非手术治疗后骨折再移位等情况，可选择手术治疗
  • 掌骨骨折
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 多外伤史明确，伤后局部疼痛肿胀，多不伴有其他损伤
    • 望诊
      • 局部肿胀，部分可见骨折部位短缩或隆起畸形
    • 触诊
      • 局部压痛、掌骨的纵向挤压痛、压痛部位可判断掌骨具体的骨折部位
      • 局部的移位、畸形等一般均可触及并伴有骨擦音和骨癫感。
      • 手指关节活动障碍，活动时疼痛加重
    • 影像学检查
      • 手部正斜位X片检查。对于隐匿性骨折还需行CT检查
  • 治疗
    • 非手术
      • 掌骨头骨折，掌骨颈骨折，掌骨干骨折
      • 第1掌骨基底骨折合并腕掌关节脱位（Ben-手术治疗 nett骨折）
        • 辨证论治
    • 手术
      • 经过手法复位后，骨折仍明显移位的;
      • 外固定难于维持复位;
      • 患者不能接受骨折处的畸形愈合;
      • 部分开放性骨折等。
      • 可以选择经皮穿针内固定术、切开复位内固定术等
  • PS
    • 腕舟骨骨折
      • 舟骨表面多为关节软骨所覆盖，血液供应较差
      • 故除结节部骨折愈合较好外，其余部位骨折容易发生迟缓愈合，
      • 不愈合或缺血性坏死。
    • 第1掌骨基底部骨折脱位
      • 又称Bennett 骨折脱位
      • 当骨折线由掌骨基底部呈斜线进入第 1 掌腕关节
      • 第 1 掌骨基底部内侧的三角形骨块，
        • 因有掌侧韧带相连，仍留在原位，
      • 而骨折远端，大多角骨关节面上脱位至背侧及桡侧
      • 形成第1 掌骨基底部骨折脱位。
  • 指骨骨折
  • 诊断
    • 症状
      • 局部疼痛、肿胀、畸形为主
    • 问诊
      • 多并发于手部的开放性损伤中，如开放性骨折则应按开放性损伤进行细致问诊
    • 望诊
      • 局部肿胀，压痛、纵向挤压痛明显，手指功能障碍
    • 触诊
      • 皮下触及骨折的畸形、移位等。骨折明显移位者，可有骨擦音、骨擦感和异常活动
    • 影像学检查
      • 手的正斜位或手指正侧位X 片检查，可明确骨折部位和移位情况。
      • 骨折可发生于近节、中节或远节
  • 治疗
    • 非手术
      • 指骨骨折大部分无明显移位，无须手术治疗
      • 可采用手法复位、夹板或支具固定的非手术治疗
    • 手术
      • 闭合复位无法维持复位，尤其存在旋转移位者;
      • 关节内骨折;
        • 严重软组织损伤;
          • 开放性骨折

• • 中医规培-骨伤科：创伤篇
  • 下肢骨折
  • 股骨颈骨折
  • 概
    • 股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折。
    • 颈干角
      • （内倾角）
        • 股骨颈与股骨干之间构成的内倾角，叫颈干角
      • 正常值在 110 ° -140 °之间。
        • 颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。
    • 前倾角
      • 股骨颈的中轴线与股骨两髁中点连线所成的角度叫前倾角
      • 正常在 12 ° -15 °之间。
    • 股骨头血供的三个途径
      • ①圆韧带动脉
      • ②关节囊支的旋骨内 、外侧动脉分支
      • ③股骨干滋养动脉
      • 旋骨内动脉的损伤
        • 是导致股骨头缺血的主要因素。
  • 分型
    • Garden 分型法
    • 按骨折两端关系
      • Pauwels分型
      • 根据远端骨折线与两端髂嵴水平连线的夹角（Pauwels角）
      • Ⅰ型的Pauwels角<30°
        • 外展骨折；
        • 嵌入型，移位少，骨折稳定
        • 血运破坏少，愈合率高
      • Ⅱ型的Pauwels角
        • 介于Ⅰ、Ⅲ型之间
      • Ⅲ型的Pauwels角>50°
        • 内收骨折；
        • 错位型， 预后差
    • 按骨折部分
      • 头下型（较少见）
      • 头颈型（最多见）
      • 经颈型（甚为少见）
      • 囊内骨折，血供破坏大，骨折难愈合，预后差；
      • 基底型
        • 囊外骨折，其血运好，愈 合佳。
  • 临床症状
    • 髋部疼痛，肿胀，功能障碍，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或跛行；
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤的姿势、时间和目前的症状
    • 望诊
      • 肿胀程度、皮肤破损及颜色、下肢是否出现畸形情况等
    • 触诊
      • 患者腹股沟中点有明显压痛，患肢纵轴叩击痛阳性，
      • 叩击股骨大粗隆可引起疼痛。
      • 部分患者可触及股骨大粗隆轻度上移
    • 动诊、量诊
      • 伤后髓关节活动度减少，活动时肌肉呈防御性肌紧张状态。
      • 部分患者下肢的长度出现轻度短缩畸形，大转子在Nelaton线之上
  • 影像学检查
    • 正侧位X片能明确骨折类型、部位和移位情况。
    • 对可疑骨折，应加拍健侧X片对比
    • 或1~2 周后再复查，因经1周后骨折局部出血会被吸收，则可清楚显示骨折线。
    • 对于严重粉碎性骨折，可行CT三维重建，在固定期间应嘱咐患者做到
    • 不盘腿、不侧卧、不下地
  • 治疗
    • 非手术
      • 无须复位，可让患者卧床休息，将患肢置于外展、膝关节轻度屈曲、足中立位。
      • 防止患肢外旋，可在患足穿一带有横木板的"丁"字鞋
    • 手术
      • 有闭合或切开复位空心钉内固定、动力髋（DHS）联合防旋螺钉固定等
      • 首选闭合复位，部分患者可采用人工关节置换术
  • 股骨粗隆间骨折
  • 又叫股骨转子间骨折。多发生平均年龄70岁的老年人，愈合后易发生髋内翻。
  • （1）分型
    • （3型）
    • 顺转子间型
      • （骨折远端上移、外旋）
    • 反转子间型
      • （骨折近端外展、外旋，远端向内、向上移位）
    • 转子下型
      • 以上三者均属不稳定型骨折，容易发生髋内翻。
    • Evans分型
      • 随着骨折部位的不同
    • Ⅰ型：骨折端没有移位，骨折稳定； Ⅱ型：骨折端有移位，骨折较为稳定； Ⅲ型：包含大粗隆骨折，骨折不稳定； Ⅳ型：包含小粗隆骨折，骨折不稳定； Ⅴ型：同Ⅲ型骨折，骨折不稳定，骨折线波及到粗隆下； R型：骨折线为反斜行，远端向内侧移位，骨折不稳定；
  • 特点
    • 1、髋部骨折的一般特点
      • 骨质疏松 的老年人多发，绝大多数为 高龄患者
      • 摔倒后 髋部疼痛 不能抬腿 ，不能行走。
    • 2、股骨粗隆间骨折的典型畸形
      • 下肢短缩、外旋可达90°
    • 3、股骨粗隆间骨折是关节囊外骨折
      • 因为股骨粗隆间骨折在囊外，因此外伤后通常
      • 可以见到淤血及瘀斑
      • 股骨粗隆间骨折囊外有骨外膜
      • 因此 愈合后会出现骨痂
    • 4、股骨粗隆间骨折血供好
      • 影响骨折是否能愈合的最主要条件就是血供，股骨粗隆周围血供好
      • 因此易愈合 ，也不会出现股骨头坏死
        • vs股骨颈骨折，∴治疗有别
  • 诊断
    • 望诊
      • 股骨转子部肿胀明显，局部肿胀显著伴有广泛瘀斑。
      • 患肢出现短缩、内收、外旋畸形
    • 触诊
      • 股骨大粗隆部触及明显压痛，压痛明显部位是损伤的部位
      • 纵向叩击痛阳性
    • 动诊、量诊
      • 同股骨颈骨折，多表现为关节因疼痛而活动严重受限、下肢长度出现短缩等
  • 影像学检查
    • 髋关节正侧位X片，明确骨折部位、类型和移位情况。
    • 严重粉碎骨折，可行 CT三维重建，以明确骨折移位情况
  • 治疗
    • 非手术
      • 用于无移位骨折、手术无法复位及固定、基础条件差难以耐受手术或麻醉的患者。
      • 主要是指闭合复位、牵引固定和功能锻炼，同时积极预防并发症
      • 固定方法
        • 外固定
          • 胫骨结节骨牵引
        • 牵引重量约为体重1/7.
    • 手术
      • 治疗股骨转子间骨折的内固定材料可分为
      • 髓外钉板系统和髓内钉固定系统
  • 股骨颈骨折vs粗隆间骨折
  • 股骨干骨折
  • 病因病机
    • 多由高处坠落、车祸或受重物打击、挤压等强大暴力引起。
    • 直接暴力
      • 横断或粉碎骨折；
    • 间接暴力
      • 斜行或螺旋骨折；
    • 儿童
      • 青枝骨折。
  • 成人
    • 即使是闭合性损伤，内出血亦多达500-1500ml
    • 早期可能出现休克，大腿挤压伤又可引起挤压综合征。
  • 移位机制
    • ①上1/3骨折
      • 近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉
      • 而屈曲、外旋和外展
      • 而远端则受内收肌的牵拉
      • 而向上、向后、向内移位
        • 导致向外成角和缩短畸形。
    • ②中1/3骨折
      • 两骨折端除有重叠外，移位无一定规律
      • 多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端向内上方移位，
      • 故骨折断端多向前外突起成角。
    • ③下1/3骨折
      • 受腓肠肌的牵拉骨折远端往往向后移位
      • 严重者易导致腘动、静脉及坐骨神经的损伤。
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤的时间、受伤的姿势、疼痛的部位等
      • 患者的失血情况，有无失血性休克的表现
      • 是否合并胸腹部及骨盆等部位的损伤
    • 望诊
      • 患肢明显肿胀，可比健侧增粗1cm，呈缩短、成角等外观畸形
      • 可有假关节形成。
      • 严重移位的股骨下 1/3 骨折，在腘窝窝处多观察到有巨大的血肿
    • 触诊
      • 压痛部位、触摸患肢肿胀的程度及骨擦音和异常活动等
    • 动诊、量诊
      • 检查髋关节及膝关节活动度。测量股骨周径，评估肿胀及软组织损伤程度
  • 影像学检查
    • 股骨正侧位X片，可显示骨折的部位、类型及移位情况。
    • 考虑有血管损伤时，可做血管彩超或血管造影（数字减影 DSA）
  • 治疗
    • 非手术
      • 手法复位，夹板固定的同时需配合持续牵引治疗。
      • 必要时采用手术复位内固定
    • 手术
      • 用于严重开放性骨折早期就诊者;
      • 合并神经血管损伤，需手术探查及修复者;
      • 多发性损伤便于治疗者;
      • 骨折断端间嵌夹有软组织者;
      • 牵引失败者;骨折畸形愈合或不愈合者。
      • 常用的方式有
        • 闭合或有限切开复位髓内钉固定、
        • 切开或微创复位钢板螺钉内固定、
        • 外固定器固定等
  • 股骨髁上骨折
  • 分型
    • 屈曲型骨折：一般多见
      • 容易压迫或损伤腘动、静脉和神经。
    • 伸直型骨折
  • 整复手法
    • 屈曲型骨折
      • 股骨髁部冰钳或细钢针牵引
    • 伸直型骨折
      • 胫骨结节骨牵引
  • 髌骨骨折
  • 横断骨折若移位在1cm 以内者，可采用手法整复，抱膝圈固定膝关节于伸直位。
  • 内固定适用于髌骨骨折超过1cm 以上的患者。
  • 髌骨
    • 作为膝关节伸肌系统一部分，它有下列作用：
    • ①杠杆作用
      • 增加伸肌系统的力臂，特别是髌腱的瞬时力臂增加显著；
    • ②定滑轮作用
      • 连接股四头肌和胫骨粗隆，传递肌力；
    • ③保护股骨远端。
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤时间、受伤姿势、疼痛部位等
    • 望诊
      • 患者不能伸直膝关节站立。因髌骨骨折系关节内骨折，
      • 故膝关节内有大量积血，肿胀严重，
      • 血肿迅速渗于皮下疏松结缔组织中，形成局部瘀斑。
      • 部分患者膝前方可见皮擦伤及破损
    • 触诊
      • 可触及髌骨连续性消失及骨折端。
      • 移位明显时，其上下骨折端间可触及一凹沟，
      • 有时可触及骨擦音
    • 动诊、量诊
      • 检查髋关节及膝关节活动度。测量股骨周径，评估肿胀及软组织损伤程度
  • 影像学检查
    • X片可显示骨折的类型和移位情况。如为纵裂或边缘骨折，
    • 须拍摄轴位片，自髋骨的纵轴方向投照才能显示骨折。
    • 临床上怀疑有髋骨骨折的患者，一般常规拍摄侧位和轴位片
  • 治疗
    • 非手术
      • 用于闭合、无移位、伸膝结构完整的髋骨骨折及部分稳定的纵行骨折。
      • 抽出关节内积血后包扎
      • 用长腿石膏托固定患肢于略屈膝位（10°左右）3~4 周
      • 在此期间练习股四头肌等长收缩
      • 去除石膏后练习膝关节屈伸活动;
      • 抱膝圈对髌骨进行固定
    • 手术
      • 适用于骨折移位明显，关节面不平整超过2mm
        • 合并伸肌支持带撕裂。
      • 固定方式有
        • 克氏针钢丝张力带固定
        • 记忆合金聚髌器固定
      • 少数严重粉碎性髌骨骨折多需联合采用
      • 经骨缝合肌腱修复、髌骨部分或完全切除等，同时需相应的修补重建技术
  • 胫骨平台骨折
  • 胫骨平台内、外侧平台和髁间隆起是构成胫骨平台的三个骨性支撑结构
  • 解剖
    • 胫骨平台骨折占老年人骨折的 8%，其中外侧平台骨折多见，占 55%～70%。
    • 胫骨平台主要由松质骨构成，骨皮质薄弱，其坚硬程度低于股骨髁。
    • 因此，胫骨平台较股骨髁更容易受到损伤，是膝关节内骨折的好发部位。
    • 外侧平台
      • 外侧平台较小，关节面为三角形
      • 中部微凸（冠状面和矢状面）
      • 后外侧有腓骨小头支撑。
      • PS
        • 因腓骨小头的支撑作用
        • 致使外侧平台多发生粉碎性或凹陷型骨折。
        • 外侧平台发生劈裂骨折时
        • 应力会作用在腓骨头、颈上。
        • 如果应力超过腓骨头、颈的极限支撑强度
        • 即可造成腓骨头、颈骨折）。
    • 内侧平台
      • 内侧平台较大，关节面为卵圆形
      • 中部微凹（冠状面和矢状面）
      • 内侧副韧带附着于平台内侧平台下方。
    • 胫骨髁间嵴
      • 为内、外侧平台关节面中间的隆起部分，没有软骨覆盖。
  • 诊断
    • 问诊
      • 腰部的疼痛、肿胀、活动受限结合疼痛情况及外伤受力姿势、伤后情况询问
    • 望诊
      • 膝关节的肿胀程度、皮肤有无破损、是否有膝内翻或膝外翻畸形的情况等。
      • 严重骨折时可见张力性水疱
    • 触诊
      • 压痛者触诊侧副韧带部位，如出现肿胀和压痛则提示有损伤。
      • 严重者可触及突出移位的骨折端
    • 特殊检查
      • 胫骨平台骨折后关节内积血，故浮髌试验可为阳性。
      • 伴有侧副韧带损伤者可出现
        • 侧方挤压试验阳性。
      • 若交叉韧带断裂，则可有
        • 抽屉试验阳性
      • 但急性期因关节肿胀抽屉试验多难以检查，可行拉赫曼试验
    • 发生骨折时常合并有关节韧带及半月板的损伤。
  • 影像学检查
    • 膝关节正侧位X片确定骨折类型;
    • 常规检查 CT，明确骨折的整体及关节面情况;
    • MRI可清楚地显示骨髓水肿及隐圈的骨折线
    • 在后期也可评定半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤情况
  • 治疗
    • 原则
      • 恢复胫骨平台关节面的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，避免创伤性关节炎的发生
    • 非手术
      • 轻度移位的外侧平台劈裂骨折或凹陷不严重者，可行手法整复外固定;
      • 严雷塌陷骨折，采用撬拨复位;
      • 整复或复位后可予以夹板固定;
      • 早期做股四头肌及关节屈伸锻炼，解除固定后不负重下
      • 练习膝关节屈伸活动或扶拐步行锻炼
    • 手术
      • 采用螺钉、支撑钢板、胫骨近端解剖锁定钢板、T形钢板等器材。
      • 部分压缩骨折因复位后骨质缺损严重
      • 可选用自体骨、人工骨、骨水泥等骨替代物填充
  • 胫腓骨干骨折
  • 解剖
    • 胫骨
      • 干上1/3呈三棱柱形，下1/3为四方形
      • 中1/3是两端移行部位，较细弱。
      • 胫骨干骨折受直接外力较多，当重物撞击或压轧小腿时
      • 骨折发生在外力作用部位，常合并同水平腓骨骨折。
      • 间接外力如小腿受屈折或扭转力，易在胫骨中下1/3交界处发生骨折
      • 多数是斜形或螺旋形。
      • 胫骨下1/3直接位于皮下，该部骨折易为开放性。
    • 腓骨
      • 上下端与胫骨构成胫腓上关节和胫腓下关节，为微动关节
      • 腓骨不产生单独运动，但可承受1/6的 负重。
      • 胫腓骨间有骨间膜相连，在踝关节承受的力
      • 腓骨颈，有腓总神经由过腘窝后、外侧斜向下外方
      • 除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由腓骨传导。
      • 经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群
      • 腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。
  • 受伤机制
    • 胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。
    • 儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见。
    • 直接暴力
      • 常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，
      • 暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，
      • 双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。
    • 间接暴力
      • 多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折
      • 胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易于发生骨折
      • 双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。
    • 多发生于中下1/3 交界处。而胫骨下 1/3 又缺乏肌肉附着
    • 故胫骨干中、下段发生骨折后，往往因局部血液供应不良而
    • 发生迟缓愈合或不愈合。
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤的原因，重力打击、挫压、撞击等，骨折线多呈横断、短斜、蝶形
      • 或粉碎性，骨折局部软组织损伤较严重。
      • 骨折为强力扭转或滑倒等，骨折线多呈斜形或螺旋形，
      • 且多为腓高胫低
    • 望诊
      • 损伤严重时患肢可高度肿胀，如进行性加重，应判断有无血管损伤
    • 触诊、量诊
      • 小腿胫腓骨折端处压痛明显，肢体纵向叩击痛亦明显，且多可触及骨擦音及异常活动
  • 影像学检查
    • 胫腓骨正、侧位X片可明确诊断骨折的部位、类型和移位情况
  • 治疗
    • 非手术
      • 无移位的胫腓骨干骨折采用
      • 小夹板或石膏固定有移位的稳定性骨折
        • （如横断骨折或斜形骨折）
      • 应手法复位，小夹板或石膏固定；
      • 稳定的中、下部胫腓骨干骨折
        • 用超关节小夹板固定
    • 手术
      • 不稳定的胫腓骨干双骨折，若手法复位失败建议手术治疗
      • 有血管损伤、开放性损伤、骨筋膜室综合征者应急诊手术治疗。
      • 手术方式有钢板内固定、髓内钉固定和外固定器固定
  • 踝部骨折
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤的时间、受伤的姿势、疼痛的部位、畸形情况等
    • 望诊
      • 皮肤有无破损和关节畸形情况，可出现踝关节皮下擦血。
      • 外翻骨折时踝关节多呈外翻畸形，内翻骨折多呈内翻畸形
      • 距骨脱位时，畸形更明显
    • 触诊
      • 局部压痛明显，重点按压腓骨的外侧包括上端、外踝前下方
      • 和下方、内踝、内踝下方及踝关节后侧
      • 内外踝如无压痛应内外扣挤判断胫腓联合部位有无压痛，
      • 踝关节可触及骨擦音及异常活动
  • 影像学检查
    • 踝关节正侧位X片检查，可明确诊断骨折的部位、类型和移位情况
  • 治疗
    • 非手术
      • 无移位或轻微移位的骨折，可用短腿石膏夹板或U形石膏托固定4~6周后，
      • 去除外固定练习踝关节活动，伤后2~3个月开始负重。
      • 部分移位骨折也可通过手法整复外固定治疗
    • 手术
      • 手法整复失败者；骨折不稳定如前踝或后踝骨折端>1/4，
      • 且距骨有脱位者关节内有游离骨片妨碍复位者；
      • 开放性骨折，清创后可同时进行内固定；陈旧性骨折
  • 跟骨骨折
  • 病因
    • 多为由高处跌落，足跟先着地，可合并脊椎压缩性骨折或脱位
    • 甚至引起颅底骨折和颅脑损伤
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤的时间、受伤的姿势、疼痛的部位等情况。应注意询问有无颅脑及脊柱损伤的症状
    • 望诊
      • 足跟部可有局部肿胀，皮下瘀斑，并常延伸至跟腱处
    • 触诊
      • 局部压痛明显，可触及移位的骨折端，可触及骨擦感及异常活动
  • 影像学检查
    • X线片明确骨折类型、程度、移位方向。
    • CT检查可清晰显示关节面及整体骨折情况
  • 治疗
    • 非手术
      • ①手术复位。②钢针撬拔。③固定方法。④练功活动
    • 手术
      • 多采用外侧的“L”形切口，部分骨折也可采用的骨窦切口，
      • 此切口可避免皮缘坏死的发生
  • PS
    • 距骨骨折
      • 临床少见，远期并发距骨缺血性坏死和踝关节创伤性关节炎发生率较高。
    • 距骨颈骨折时，足背动脉血供损害，以致距骨发生缺血性坏死。
    • 正常足底的三点负重：由跟骨，第1跖骨头和第5跖骨头组成。
    • 结节关节角（贝累氏角）
      • 跟骨结节上缘与跟距关节面成30~45°的结节关节角
      • 为跟距关节的一个重要标志。
    • 跖骨骨折
      • 第5跖骨基底部撕脱骨折
        • 由于腓骨短肌或第三腓骨肌的猛烈收缩所致。
      • 跖骨颈疲劳骨折
        • 长途跋涉或行军可引起跖骨颈疲劳骨折。

• • 中医规培-骨伤科：创伤篇
  • 躯干骨骨折
  • 肋骨骨折
  • 特点
    • 1 单根单处肋骨骨折
      • 多见于 4 - 7 肋骨
        • 因其长而薄
    • 2 多根多处肋骨骨折
      • 最大特点 (典型的临表)
        • 反常呼吸
          • 吸陷呼凸
      • 胸廓挤压征阳性
      • 注
        • （浮动胸壁）（连枷胸）
        • 躯干多根多处肋骨骨折时，可因
        • 骨折段游离使局部胸壁失去完整肋骨的支撑而软化形成浮动胸壁
        • （亦称连枷胸）
          • 产生反常呼吸运动
        • 即
          • 吸气时因胸膜腔负压而使胸壁
            • 向内凹陷
          • 呼气时因胸膜腔负压减低而使胸壁
            • 向外凸出。
    • 3 创伤性窒息
      • 由胸腔内的压力骤升导致 。
      • 严重胸部挤压伤所致，其发生率约占胸部伤的 2% - 8% 。
      • 临表
        • 两眼结膜充血 颈静脉怒张 前胸皮肤瘀斑
  • 注意
    • 张力性气胸诊断的依据
      • 胸腔穿刺有高压气体
    • 气：2肋；水：6-8肋。
    • 贝克beck三联征
      • 也叫心包压塞三联征。
      • 出血在心包上---心脏舒张受限---静脉回流障碍---
        • 颈静脉怒张
      • 出血在心包上---心脏舒张受限---射血少了---
        • 动脉血压下降
      • 出血在心包上---心脏舒张受限--
        • 听诊心音遥远
  • 诊断
    • 问诊
      • 多有外伤史，直接外力作用或跌倒时撞击，也可在长期剧烈咳嗽或喷嚏后出现。
      • 伤后局部疼痛，尤以胁肋部为主，说话、打喷嚏、咳嗽、深呼吸和躯干转动时疼痛加剧
    • 望诊
      • 呼吸较浅而快，局部皮下血肿或瘀斑。
      • 多根肋骨双处骨折时，该部胸廓失去支持而出现反常呼吸。
      • 可并发血气胸，应观察呼吸情况，以及有无发绀、缺氧
    • 触诊
      • 骨折处有剧烈压痛，沿肋骨可触及骨骼连续性中断或骨擦感。
      • 第1、2肋骨骨折应检查血管及神经情况，下部肋骨应进行腹部触诊
    • 特殊检查
      • 胸廓挤压试验多为阳性
    • 影像学检查
      • 肋骨正斜位片可直接显示骨折部位;
      • 肋骨三维 CT检查可显示肋骨的整体面貌
  • 治疗
    • 原则是有效阵痛
      • 肺部物理治疗
        • 早期活动
    • 单根单处
      • 止痛 固定 防止并发症
    • 多根多处
      • 固定胸壁
      • 小范围
        • 包扎 固定
      • 大范围
        • 牵引 固定
      • 错位比较大
        • 内固定
    • 开放性
      • 清创 对合断端 预防感染 。
      • 一般不需要胸壁悬吊牵引。
    • 非手术
      • 单纯肋骨骨折，因有助间肌固定和其他肋骨支持，多无明显移位，不需要整复;
      • 多根或伴有多段骨折，移位明显，甚至造成浮动胸壁时，需复位与固定
    • 手术
      • 多根多处肋骨骨折引起浮动胸壁，出现反常呼吸
      • 且患者不能充分换气，不能有效咳嗽排痰时，可考虑手术切开复位。
      • 手术材料可选择吸收肋骨钉、记忆合金接骨板等
  • 脊柱骨折
  • 脊柱由26块椎骨包括颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶骨一块（由五块骶椎融合构成）、尾骨一块（由3-4块尾椎组成）借韧带、关节及椎间盘连接而成。 上端承托颅骨，下联髋骨，中附肋骨，并作为胸廓、腹腔和盆腔的后壁。内部自上而下形成一条纵行的脊管，内有脊髓。脊柱具有支持躯干、保护内脏、保护脊髓和进行运动的功能。
  • 脊柱骨折
    • （spinal fractures）是骨科常见创伤。其发生率占骨折的5%~6%
    • 以胸腰段骨折（(T10~L2)）发生率最高，其次为颈、腰椎，胸椎最少
    • 常可并发脊髓或马尾神经损伤。多见男性青壮年。
    • 多由间接外力引起，为由
    • 高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折。
    • 临床表现为外伤后脊柱的畸形、疼痛，常可并发脊髓损伤。
  • 诊断
    • 问诊
      • 具体疼痛的部位、伤后肢体感觉及活动情况、有无颅脑损伤的表现等
    • 望诊
      • 整体状态，包括意识、呼吸、肢体活动情况，局部皮肤可有皮擦伤、破损等
    • 触诊
      • 沿脊柱中线自上而下逐个按压棘突，寻找压痛点
      • 发现棘突后突
        • 表明椎体压缩或骨折脱位;
      • 棘突间距增大者
        • 提示椎骨脱位或棘间韧带断裂;
      • 棘突排列不在一条直线上，
        • 提示脊柱有旋转或侧方移位
    • 影像学检查
      • X线可明确骨折或脱位的部位、类型和损伤程度;
      • CT能观察脊髓受压程度和血肿大小
  • 治疗
    • 非手术
      • 适用于大多数稳定性骨折，尤其是胸、腰椎压缩型骨折。
      • 包括复位、功能锻炼、药物
    • 手术
      • 骨折脱位移位明显、闭合复位失败
        • 或骨折块突入椎管压迫脊髓者
      • 应选择手术切开复位，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性。
      • 手术的目的是复位减压、稳定和融合
      • 方式有
        • 后路经椎弓根螺钉复位内固定术
        • 前路减压
        • 植骨融合内固定术等
  • PS脊柱损伤的搬运
    • 主要用于脊柱骨折的固定，防止骨折断端在搬运过程中
    • 对血管、神经、脊髓造成二次损伤，以利于患者的抢救和后续治疗。
    • 准备
      • 首先需要检查病人的“呼吸意识”、“心率脉搏”等生命体征
      • 告知患者搬运、固定的目的，取得患者的配合，缓解焦虑紧张情绪。
        • （口述）
      • 备齐搬运物品
        • 一般情况下脊柱损伤的搬运要准备好硬质担架
        • 如果没有担架可以使用木板或门板代替；
        • 若题干中提示的是颈椎损伤的病例，还需要准备颈托用于固定患者头部。
    • 方法
      • 体位
        • 将伤者两下肢伸直，两手相握放在身前
          • 以便保持脊柱伸直位；
      • 托至担架
        • 三人
          • 站立患者同一侧，同时用力平抬患者头颈、躯干及下肢
          • 使伤员成一整体，平直的托至担架上。
          • 特别注意不要使患者躯干呈屈曲或扭转体位时搬运；
        • 颈椎损伤者
          • 专人托扶头部，并沿纵轴向上略加牵引；
      • 平放伤员
        • 搬运人员应同步放下。
      • 固定患者
        • 将患者搬运至担架后，分别在患者的
        • 【胸、上臂水平】、【腰、前臂水平】、【大腿水平】和【小腿水平】
        • 用松紧带将其固定于硬质担架上，使患者不能左右移动
        • 最后再用颈托或沙袋固定头颈部即可。
    • 注意
      • 1.错误
        • 搬运过程中禁止采用楼抱搬运、或者一人抬患者上身、
        • 另一人抬脚的搬运方法，考试中若出现上述情况将记为零分。
      • 2.过程中
        • 动作要轻柔，体现爱伤意识，整个过程考生要积极主动指挥
        • 嘱咐其他搬运人员协助配合。
  • 骨盆骨折
  • 分类
    • 以损伤暴力大小
    • 低能暴力
      • 稳定骨折
      • 多见于老年患者跌倒致伤
      • 儿童及青少年运动引起的
      • 髂骨嵴撕脱骨折或耻骨支骨折均属此类
      • 处理
        • 较容易，保守治疗及对症处理
    • 高能暴力
      • 不稳定性骨折
      • 交通事故所致严重损伤，并发损伤多
      • 包括骨盆内血管及神经损伤，腹腔内脏（肠道、膀胱及尿道）损伤
      • 病死率高。
    • 骨盆骨折后易造成大量失血导致失血性休克
  • 常用的几种检查方法
    • 骨盆挤压试验及骨盆分离试验
      • 双手按住双侧髂前上棘，向盆腔内挤压，称为骨盆挤压试验
      • 向骨盆外推按称为骨盆分离试验。
      • 若疼痛加剧，即为阳性，提示该部可能有骨折。
    • 测量肩至对侧髂前上棘的距离
      • 患者平卧，用软尺测量肩峰至对侧髂前上棘的距离、两侧对比
      • 短的一侧说明对侧的髂前上棘上移，可能是对侧的髂前上棘撕脱骨折
      • 为骨折块受缝匠肌及阔筋膜张肌的牵拉而向下移位所致。
    • 测量脐至髂前上棘的距离
      • 正常两侧相等
      • 若间距缩短，提示该侧髂骨内旋，骨盆后弓可能有损伤。
      • 若间距增宽提示髂骨外旋，可能有B型（蚌壳张口型）骨折
      • 耻骨联合分离或髂前上棘撕脱骨折。
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤时间、受伤方式、受伤原因及作用部位等。
      • 注意了解伤后排便、排尿情况，女性患者要询问月经史和是否妊娠等
    • 望诊
      • 如有面色苍白、意识障碍、呼吸因难、发绀、腹腰刺激反应，
      • 结合心率、血压等情况，应考虑失血性休克或伴有颅脑、胸部和腹部脏器损伤
    • 触诊
      • 按顺序触按髂峭、髂前上棘、髂前下棘、耻骨联合、耻骨支、
      • 坐骨支、骶尾骨和骶骼关节，在骨折处压痛明显，
      • 髂前上、下棘和坐骨结节撕脱性骨折，常可触及移位的骨折块
  • 影像学检查
    • 对高处坚落伤、交通事故伤及重物压砸伤者，均需常规投照
    • 骨盆前后位X片。CT技术能使骨盆完整、直观、立体地展现出来
  • 治疗
    • 非手术
      • 整复方法，固定，练功活动，药物治疗
    • 手术
      • 针对直肠、尿道等破裂而进行的剖腹探查修补术

• • 中医规培-骨伤科：创伤篇
  • 脱位
  • 概
    • 1、脱位
      • 凡构成关节的骨关节面脱离了正常位置，发生关节功能障碍者称为脱位。
    • 2、临表
      • 一般症状和体征
        • 疼痛和压痛、肿胀、功能障碍
      • 特殊体征
        • 关节畸形、关节盂空虚、弹性固定
      • 弹性固定
        • 由于关节周围肌肉痉挛、收缩，可使脱位后的关节保持在特殊的位置上
        • 被动活动脱位关节时，存在弹性阻力
        • 去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置，称弹性固定。
    • 3、合并伤
      • 骨折、神经损伤、血管损伤（血管挫伤，血管撕裂）。
    • 4、并发症
      • 早期
        • 骨折、神经损伤、血管损伤、感染；
      • 晚期
        • 关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎。
  • 肩锁关节脱位
  • 解剖
    • 锁骨
      • 呈“～”形弯曲 ，位于胸廓的前上方。
      • 内侧 2/3 凸向前，呈 三棱形 外侧 1 /3 凸向后， 呈扁平形
    • 肩峰
      • 是肩胛冈向外侧延伸的扁平突起，与锁骨外侧端相连接。
      • 喙突为肩胛骨上缘外侧向前的指状突起。
    • 肩锁关节
      • 骨性解剖结构
        • 微动关节
      • 肩锁关节关节面大多由
        • 外上向内下倾斜 ，呈 10°~55°。
      • 关节两端 由 纤维软骨盘 及 透明软骨 包围，软骨盘形状为圆形，厚度很薄。
      • 关节面
        • 最初 覆盖透明软骨， 后来 成为成年早期的纤维软骨。
      • 关节内 存在 关节内纤维软骨膜，尺寸和形状各异，直到成年中期。
      • 骨性结构由
        • 锁骨远端、肩峰内侧面及喙突
          • 三部分组成。
    • 肩锁关节韧带
      • 一个健康的肩锁关节在负荷下可以在前、后、上方向上进行 6.00 mm
      • 的平移。
        • 肩锁关节周围韧带，包括关节内韧带和关节外韧带。
      • 关节内韧带
        • 肩锁韧带；
      • 关节外韧带
        • 喙锁韧带和喙肩韧带。
      • 肩锁关节的稳定性
        • 主要依赖静态稳定结构以及动力稳定结构。
        • 静态稳定结构
          • 喙锁韧带(包括锥状韧带和斜方韧带)
          • 关节囊及喙肩韧带、肩锁韧带；
        • 动力稳定结构
          • 三角肌及斜方肌的腱性附着部分。
      • 由
        • 肩锁关节囊和肩锁韧带
          • 维持其 前后方向 的稳定性；
        • 喙锁韧带
          • 维持其 上下方向 的稳定性；
        • 三角肌和斜方肌
          • 维持肩锁关节微动运动状态下 的稳定性。
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤的姿势、疼痛的部位及其他相应情况
    • 望诊
      • 肩关节上方、锁骨远端部位多有肿胀、皮下瘀血。
      • 多数患者锁骨远端较对侧隆起畸形
      • 部分轻症患者为无明显突出或仅为轻微突出。
    • 触诊
      • 锁骨远端多有压痛，外展或上举时疼痛加重，噪锁间隙压痛
  • 影像学检查
    • 肩锁关节正位X片，常规肩关节正位片
    • 肩锁关节部位可能偏暗。可拍摄双侧X片对比，
    • 必要时可行CT扫描
  • 治疗
    • 手术
      • 肩锁关节及喙锁韧带的修复、固定与重建，钢板固定等
    • 非手术
      • 上肢吊带悬吊，待疼痛等症状缓解则应尽早逐步进行肩关
  • 肩关节脱位
  • 又称盂肱关节脱位，是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。
    • 好发于20-50岁男性。 “肩骨脱臼”
  • 临床症状
    • （1）患肩疼痛、肿胀和功能障碍
    • （2）特殊姿势：以健手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜
    • （3）方肩畸形
    • （4）Dugas征阳性
      • 伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸壁时，手掌不能接触对侧肩部
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤的姿势、时间、疼痛部位、有无外伤史等
    • 望诊
      • 患者呈现患肢轻度外展位，以健侧手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜。
      • 注意观察皮肤破损及软组织损伤的程度，有无活动性出血等
    • 触诊
      • 肩峰下可触及凹陷及空虚感，可在喙突下、腋窝内或锁骨下扪及肱骨头
  • 影像学检查
    • 行肩脾骨平面前后位及Y位（肩胛骨侧位）X片，也可加摄腋轴位。
    • 必要时进一步做CT或 MRI检查
  • 治疗
    • 手拉足蹬法和牵引回旋法。
    • 非手术
      • 主要是指闭合复位外固定。
      • 对于肩关节新鲜的前脱位，通过手法整复达到较好的复位，
      • 然后将患肢悬吊固定 治疗
    • 固定方法
      • 胸壁绷带固定法（肘关节屈曲60~90度，固定时间2~3周）。
    • 手术
      • 陈旧性肩关节脱位手法整复失败者
  • 肘关节脱位
  • 概
    • 肘关节由肱骨下端、桡骨头和尺骨近端所组成
    • 包括肱尺关节、肱桡关节和近端尺桡关节，三个关节共在一个关节囊内。
    • 肘关节囊前、后壁薄而松弛，两侧壁厚而紧张，并有桡、尺侧副韧带加强。
    • 关节囊的后壁最薄弱，故常见肘关节后脱位。
    • 肘关节的运动以肱尺关节为主，是屈伸关节，允许做屈、伸运动。
    • 肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴都易在体表扪及，当肘关节完全伸直时，
    • 此三点位于一条直线上；
      • 当屈肘90° 时
    • 此三点的连线构成一尖端朝下的等腰三角形，称为
      • 肘后三角
    • 是鉴别肱骨髁上骨折和肘关节脱位的重要体征。
    • 肘关节脱位是最常见的脱位之一，多发生于青壮年，儿童与老年人少见。
  • 分类
    • 按尺桡骨近端的移位方向可分为
    • 后脱位
      • 最为常见
        • 跌倒时，肘关节伸直，前臂旋后位，掌面触地，传达暴力
      • 使肘关节过度后伸，以致尺骨鹰嘴的顶端猛烈冲击肱骨下端的鹰嘴窝，
      • 造成尺骨鹰嘴向后移位、肱骨下端向前移位
      • 肘关节呈弹性固定于
        • 45° 左右的半屈曲位，呈靴状畸形
      • 肘后三点骨性标志的关系发生改变。
    • 前脱位
      • 肘关节屈曲位跌仆，肘尖着地，暴力先造成尺骨鹰嘴骨折后，
      • 将尺骨上部及桡骨头推至肱骨下端前方，导致肘关节前脱位
  • 诊断
    • 问诊
      • 外伤的时间、受伤的姿势、皮肤的感觉、处理的方式。
      • 前臂及手部的肿胀、皮肤感觉、手指活动的情况等
    • 望诊
      • 重点观察关节肿胀及畸形情况。
      • 闭合性脱位可见皮下瘀血，或伴有皮肤擦伤等
    • 触诊
      • 常规检查前臂及手部的皮肤感觉、动脉搏动，以及腕、手指关节活动
  • 影像学检查
    • 对于肘关节脱位患者，一般选择肘关节正侧位片，可基本了解脱位情况。
    • 如伴有骨折，为明确骨折情况必要时可选择 CT。
    • 在肘关节不稳定需评估韧带等损伤时，可选择 MRI 检查
  • 治疗
    • 非手术
      • 手法复位，固定，练功活动
      • 整复方法
        • 拔伸屈肘法
          • 膝顶复位法
    • 手术
      • 新鲜性肘关节前脱位合并尺骨鹰嘴骨折
      • 肘关节后脱位有内上髁骨折块嵌入关节腔或
      • 合并神经、血管损伤而手法复位失败
      • 以及超过3 周的陈旧性脱位者
      • 应手术切开复位，并对骨折予以固定处理
  • 预后
    • 治疗不当后期容易产生骨化性肌炎，创伤性关节炎，肘关节僵硬等。
  • 小儿桡骨头半脱位
  • 概
    • 又称“牵拉肘”，俗称“肘错环”“肘脱环”。
    • 上尺桡关节的稳定性主要依靠环状韧带的约束。
    • 幼儿时期环状韧带松弛，且桡骨头发育尚不完善，头、颈的直径几乎相等
    • 故幼儿的上尺桡关节稳定性差。小儿桡骨头半脱位
    • 多发生于5岁以下幼儿，左侧比右侧多见。
  • 病因病机
    • 多因患儿肘关节在伸直位，腕部受到纵向牵拉所致，牵拉造成肱桡
    • 关节间隙加大，关节内负压骤增，关节囊和环状韧带卡在肱桡间隙，
    • 阻碍桡骨头回复。
  • 诊断
    • 问诊
      • 了解受伤情况。多为被牵拉后出现局部疼痛及活动受限
    • 望诊
      • 患儿肘关节呈半屈曲、前臂旋前位，不敢屈肘及上举，以健侧手保护患侧肘部。
      • 局部 临床诊断 一般无明显畸形、肿胀等
    • 触诊
      • 触及伤肢肘部和前臂时，患儿可因疼痛而引起哭叫，桡骨头处有压痛
  • 影像学检查
    • 不需要影像学检查。如怀疑其他损伤者，应行X线检查以判断有无异常
  • 治疗
    • 非手术
      • 整复方法
        • 牵引回旋法。
      • 固定方法
        • 用颈腕吊带悬挂于屈肘位2~3天。
    • 手术
      • 一般手法复位均能成功
      • 若复位未成功，也可使患儿屈肘90°，向旋后方向来回旋转前臂，亦可复位
  • 多发生于4岁以下的幼儿
    • 小儿桡骨头发育不完全，环状韧带松弛，故在外力作用下容易发生半脱位。
  • 预后
    • 医嘱家长避免用力牵拉伤臂，以防反复发生形成习惯性脱位。
  • 月骨脱位
  • 严重的脱位易发生月骨缺血坏死。
  • 概
    • 月骨位于近排腕骨的正中，侧面观呈半月形，故称月骨。
    • 其凸面与桡骨远端构成关节，其凹面与头状骨构成关节，
    • 内侧与三角骨、外侧与舟骨构成关节，所以月骨四周均为关节面。
    • 月骨的前面相当于腕管，有屈指肌腱和正中神经通过。
    • 在月骨与桡骨远端前、后两面有桡月背侧、掌侧韧带相连，
    • 营养血管经过韧带进入月骨，以维持其正常的血液供应。
    • 月骨脱位是腕骨脱位中最常见的脱位。
  • 病因病机
    • 月骨脱位多由传达暴力所致。
  • 并发症
    • (1)正中神经麻痹
      • 及时复位可使正中神经早期即可完全恢复。
      • 若延期复位.恢复可能不完全.但很少需其他处理。
    • (2)Sudeck萎缩
      • 此为本病常见的并发症;
      • 是一种由于外伤导致的反射性交感神经营养不良综合征。
      • 又称创伤后骨萎缩。腕关节和手掌多见)、
      • 不寻常的疼痛放射到上肢上下（反射性交感神经营养不良)。
    • (3)缺血性坏死
      • 可导致月骨塌陷及继发性骨关节炎,后者进展很快。
      • 所有月骨脱位患者在伤后6个月内均应每月复查X线,以及时发现此并发症。
      • 若早期发现,可予切除月骨,以防发生进行性骨关节炎。
  • 掌指关节及指间关节脱位
  • 概
    • 掌指关节由掌骨头与相应的近节指骨基底部构成。
    • 掌拇关节为屈伸关节，可做屈伸活动。
    • 其他四指的掌指关节为球窝关节
    • 能做屈伸、内收、外展及环绕活动，但不能做回旋活动。
    • 掌指关节的内外侧、掌侧及背侧均有韧带加强。
    • 指间关节由近侧指骨滑车与远侧指骨基底部构成，为屈伸关节，
    • 仅能做屈伸活动。关节囊两侧有侧副韧带加强。
  • 诊断
    • 问诊
      • 外伤的原因、时间、部位等。多不伴有神经、血管的损伤
    • 望诊
      • 掌指关节脱位可出现掌指关节肿胀，过度背伸畸形。
      • 指间关节脱位可出现指间关节肿胀，
      • 呈过度背伸或内、外翻畸形，自动伸屈活动障碍
    • 触诊
      • 压痛的部位一般也多是损伤的部位，关节局部可触及突出的关节端
  • 影像学检查
    • 手指正侧位或手的正斜位X片可明确掌指关节和指间关节脱位的部位和方向。
    • 应注意观察有无伴随的骨折
  • 治疗
    • 非手术
      • 一般手指关节脱位均可采用手法复位外固定的方式治疗
    • 手术
      • 手法复位失败，或合或合并骨折、韧带断裂复位后不稳定者，
      • 需切开复位，对骨折进行内固定和修复韧带
  • 髋关节脱位
  • 概
    • 髋关节由髂骨的髋臼与股骨头构成，是全身最典型的
      • “ 杵臼关节
    • 髋臼位于骨盆的两侧，开口斜向外、下、后方。
    • 其下方有缺口，由髋臼横韧带弥补，使之成为完整的球窝。
    • 髋臼缘及横韧带上镶以一圈关节盂唇软骨，以增加髋臼的深度。
    • 股骨头朝内、上、前方，其2/3 纳入髋臼中。
    • 关节囊起于髋臼边缘，在关节前面止于转子间线，后面止于股骨颈
      • 的中外1/3 交界处。
    • 关节囊坚韧，由浅层的纵行纤维和深层的横行纤维构成。
    • 关节囊前后均有韧带加强，其中以髂股韧带最为坚强。
    • 髂股韧带位于髋关节囊的前、上方，起于髂前下棘，向外下分为两束，
    • 分别止于转子间线的上部及下部，两束韧带之间，为髋关节前侧的薄弱区。
    • 关节囊的下方有耻股韧带，关节囊的后方有坐股韧带
      • 此二韧带与髂股韧带相比，相对薄弱。
    • 髋关节是结构相对稳定的关节，非强大暴力不能造成髋关节脱位，
    • 所以髋关节脱位多见于活动能力强的青壮年人。
  • 诊断
    • 问诊
      • 外伤原因及时间等，有无合并头颅及胸腹损伤、骨盆损伤、
      • 股骨干骨折、膝关节甚至踝及足的损伤等，下肢的皮肤感觉及活动情况
    • 望诊
      • 观察患者的全身状况，如面容、意识、精神状态、呼吸等，
      • 除外休克等需立即抢救的情况
    • 触诊
      • 对头颅、胸腹部行触诊检查，如胸廓活动度、腹肌紧张、压痛、反跳痛等
  • 影像学检查
    • 骨盆正位X片，髋关节脱位表现为髋臼与股骨头的匹配关系消失。
    • 如怀疑隐匿性骨折可进一步行CT检查，可清晰地观察到
    • 髋臼、股骨头及关节的碎骨块等
  • 分类
    • 根据股骨头脱位后的位置分：前脱位、后脱位（最多见）、中心性脱位。
    • ①后脱位
      • 呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形。粘膝征阳性。
    • ②前脱位
      • 外展、外旋及轻度屈曲畸形。粘膝征阴性。
    • ③中心性
      • 当强大暴力作用于大转子外侧，髋关节在轻度屈曲外旋位，
      • 顺股纵轴冲击，外力由股骨头撞击髋臼底，股骨头向盆腔内移位，形成中心性脱位。
      • 患肢短缩，大转子内移，大粗隆及患肢纵轴叩击痛。骨盆分离及挤压试验阳性。
  • 治疗
    • 非手术
      • 完全放松的情况下，使用闭合手法进行复位，固定期间应注意观察神经、血管情况，
    • 手术
      • 加强护理，预防并发症 股骨头缺血性坏死是髋关节脱位常见的晚期并发症。
      • 髋关节脱位切开复位治疗后应重点询问髋部疼痛及活动情况，扶拐锻炼情况
  • PS跖跗关节脱位
    • 临床上以第2~5跖骨向外、向背侧脱位常见。
  • 颞下颌关节脱位
  • 概
    • 颞下颌关节脱位，又称为下颌关节脱位
      • 古医籍中称“失欠颊车”“落下颌”“脱颌”，
    • 俗称“掉下巴”。颞下颌关节由
      • 颞骨的下颌窝与下颌骨的髁状突构成。
    • 下颌窝前方有一骨性突起，称关节结节，后方为骨性外耳道的前壁。
    • 其关节囊前部薄，后部较厚，外侧有颞下颌韧带加强。
    • 颞下颌关节脱位
      • 好发于年老体弱者，并易成为习惯性脱位。
  • 诊断
    • 问诊
      • 脱位的间隔、发作次数、既往的治疗情况及其他相应情况等
    • 望诊
      • 多口呈半开状，不能自如张合，语言困难，流涎。
      • 双侧脱位者下颌骨下垂并向前突出
        • 咬肌痉挛呈块状隆起，面颊扁平。
      • 单侧脱位口角歪斜，下颌骨向健侧倾斜下垂
    • 触诊
      • 颧弓下可摸到髁状突，耳屏前方可触及凹陷
  • 影像学检查
    • 张口过度、咬食硬物所致者，一般不需要X线检查
    • 外力打击者需行X线检查排除膜状突骨折
  • 治疗
    • 非手术
      • 用四头带兜住患者下颌部，打结，允许张口超过1cm
      • 手法复位，托住颌部，维持闭口位
    • 手术治疗
      • 当手法复位不成功或习惯性脱位需行手术者应由口腔颌面外科诊治

• • 中医规培-骨伤科：脊柱篇
  • 筋伤
  • 概论
    • 各种暴力或慢性劳损等原因所造成筋的损伤，统称为筋伤。
    • 相当于西医学的软组织损伤。
      • “ 筋 的范围是比较广泛的
    • 广义的筋是指皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、
    • 滑液囊、关节软骨盘、椎间盘、腱鞘等软组织。
    • 筋伤是骨伤科最常见的疾病，筋与骨两者之间的关系十分密切，而且是互相影响。
    • “ 伤筋动骨 说明筋伤会影响骨骼，
      • 筋伤不一定伴有骨折、脱位
    • 但是骨折、脱位均可伴随有不同程度的筋伤
  • 分类
    • 1.根据暴力的形式
      • 可分为扭伤、挫伤和碾挫伤。
      • 扭伤
        • 是指间接暴力使肢体和关节突然发生超出正常生理范围的活动
        • 外力远离损伤部位，发病却在关节周围
        • 其关节及关节周围的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨盘等
        • 过度扭曲、牵拉而引起损伤。
      • 挫伤
        • 是指直接暴力打击或跌仆撞击、重物挤压等作用于人体，
        • 引起该处皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱等组织损伤。
        • 挫伤症状以直接受损部位的皮下或深部组织损伤为主
        • 轻则局部血肿、瘀斑，重则肌肉、肌腱断裂，关节错位或神经、血管的严重损伤。
      • 碾挫伤
        • 是指由于钝性物体的推移或旋转挤压肢体，造成
        • 以皮肤、皮下及深部组织为主的严重损伤。
        • 碾挫伤往往形成皮肤、皮下组织、筋膜、肌腱、肌肉组织与神经、血管俱伤
        • 且易造成局部的感染和坏死。
    • 2.根据筋伤的程度
      • 可分为撕裂伤、断裂伤和筋伤错缝。
      • 撕裂伤
        • 是指暴力作用于肢体，造成筋膜、肌肉、肌腱、韧带
        • 等筋的组织撕裂性损伤。
        • 伤后导致络脉受伤，血离脉道，瘀血凝结，肢体功能障碍
      • 断裂伤
        • 是指暴力作用于肢体，造成肌肉、肌腱、韧带等筋的
          • 组织断裂伤。
        • 伤后导致肢体严重的功能障碍和明显的局部疼痛、肿胀、
        • 瘀血斑、畸形等临床表现。
      • 筋伤错缝
        • 是指暴力作用于肢体，造成筋膜、韧带、关节软骨盘等筋的组织位置改变。
        • 伤后因筋的特殊解剖位移，导致关节功能障碍。
    • 3.根据筋伤的病程
      • 可分为急性筋伤和慢性筋伤。
      • 急性
        • 亦称新伤，是由突然暴力所引起的，不超过2周的筋的新鲜损伤。
        • 特点
          • 一般有明显的外伤史，局部疼痛、肿胀、血肿及
          • 瘀斑、功能障碍等症状较明显。
      • 慢性
        • 是指因劳逸失度、姿势不正或长期单一姿势，外力积累导致筋的慢性劳损。
        • 如长期伏案工作容易形成颈项部肌肉筋膜劳损、颈椎病等；
        • 腰部长期负重或反复弯腰劳作容易导致腰肌劳损、腰椎间盘突出症等。
        • 急性筋伤失治、治疗不当，可发展成为慢性筋伤
        • 即陈旧性筋伤，亦称陈伤。
  • 临床表现
    • 主要是疼痛，肿胀和功能障碍。
    • ①急性伤筋
      • 伤后局部疼痛，肿胀，血肿或瘀斑，功能障碍等较为明显。
    • ②慢性伤筋
      • 急性伤筋失治误治，迁延而来
      • 主要为持续性或反复发作的酸痛或隐痛
      • 或酸胀不适，或功能障碍。
  • 并发症
    • 1.小骨片撕脱
      • 多由间接暴力所造成
      • 由于附着于关节骨突的肌腱骤然强烈地收缩
      • 而发生骨质的撕脱骨折。
    • 2.神经损伤
      • 根据肢体运动、感觉功能丧失范围，肌肉有无明显萎缩等，
      • 可大约判定神经损伤的部位和程度。
    • 3.损伤性骨化
      • 多因关节部严重的扭挫伤，损伤了关节附近的骨膜，
      • 软组织内血肿与骨膜下血肿互相沟通所致。多见于肘关节。
    • 4.关节内游离体
      • 关节内的软骨损伤，软骨脱落、钙化而形成游离体，
      • 常随关节的伸屈活动而发生位置的改变，亦称“关节鼠”，
      • 多发生于膝关节。
    • 5.骨关节炎
      • 关节部位的筋伤，早期处理不当，后期关节软骨面发
      • 生退行性改变，承重失衡，出现关节疼痛、功能障碍。
  • 颈椎疾患
  • 落枕
  • 概
    • 落枕，又称失枕。多因睡眠姿势不良，睡起后颈部疼痛，活动受限，
    • 似身虽起而颈尚留落于枕，故名落枕。好发于青壮年，冬春两季多发。
  • 诊断
    • 问诊
      • 有睡眠姿势不良史，头颈过度旋转，或遭受风寒史。
      • 晨起突感颈部疼痛不适，活动欠利
        • 多无头晕、头痛、上肢疼痛麻木等
    • 望诊
      • 部分患者头常歪向患侧，颈部多角度活动受限
    • 触诊
      • 可触及条索状硬结，斜方肌及大小萎形肌部位亦常有压痛
    • 特殊检查
      • 头顶叩击试验、椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验等
      • 以排除其他病证
  • 影像学检查
    • 对于反复发作者，应行X片排除颈椎失稳、退变等情况
  • 治疗
    • ①理筋手法。
      • 端项旋转法
    • ②药物治疗
      • 葛根汤、桂枝汤或独活寄生丸。
    • ③练功活动
      • 做头颈的前屈后伸、左右旋转动作。
    • ④物理治疗
      • 电疗、磁疗、超声波等，以局部透热，缓解肌肉痉挛
  • 颈椎病
  • 概
    • 指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘退行性改变等，
    • 刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合征。
    • 颈椎病是一种常见病，中医学中虽然没有颈椎病的提法，
    • 但其相关症状散见于痹证、痿证、项强、眩晕等方面的论述。
    • 本病多见于40 岁以上中老年患者。
  • 病因病机
    • 多因慢性劳损或急性外伤引起。
    • 由于颈项部日常活动频繁，活动度较大，易受外伤
    • 因而中年以后颈部常易发生劳损。
    • 如从事长期低头伏案工作的会计、誊写、缝纫、刺绣等职业者；
    • 或长期使用电脑者；或颈部受过外伤者；
  • 分类
    • 神经根型
      • 亦称痹痛型颈椎病
        • 发病率最高、最为多见
      • 其主要表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动障碍及反射变化。
      • 神经根症状的产生是由于
        • 颈部韧带肥厚钙化、颈椎间盘退变、骨质增生等病变
      • 使椎间孔变窄、脊神经根受到压迫或刺激，即逐渐出现各种症状。
      • 第5 ～ 6 颈椎及第 6 ～ 7 颈椎之间关节活动度较大
        • 因而发病率较其余颈椎关节为高。
      • 症
        • 多数无明显外伤史
        • 大多患者逐渐感到颈部单侧局限性疼痛
        • 颈根部呈电击样向肩、上臂、前臂乃至手指放射疼痛
        • 且有麻木感。
      • 触诊
        • 颈部活动受限、僵硬，颈椎横突尖前侧有压痛及放射性疼痛
        • 患侧肩胛骨内上部常有压痛点，部分患者可摸到条索状硬结。
      • 特殊检查
        • 臂丛神经牵拉试验、颈椎间孔挤压试验阳性。
        • 部分患者肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射可减弱，
        • 受累神经支配的对应肌肉肌力减弱。
        • 霍夫曼征阴性
      • 鉴别
        • 胸廓出口综合征（thoracic outlet syndrome，TOS）
        • 是指在胸廓出口处， 由于某种原因导致
        • 臂丛神经或 锁骨下动脉或锁骨下静脉受压迫
        • 而产生的一系列上肢神经、血管症状的统称。
    • 脊髓型
      • 亦称瘫痪型颈椎病
        • 比较多见
      • 且症状严重，以慢性进行性四肢瘫痪为其特征。
      • 一旦延误诊治，常发展成为不可逆性神经损害。
      • 由于主要是损害脊髓，且病程多呈慢性进展，遇诱因后加重，
      • 多有根管狭窄，加之前后方的压迫因素而发病。
      • 自觉颈部僵硬，缓慢进行性双下肢麻木、发冷、疼痛
      • 走路欠灵活、无力，打软腿、易绊倒，不能跨越障碍物。
      • 双侧脊髓传导束的感觉与运动障碍
        • 即受压脊髓节段以下感觉障碍、肌张力增高;
      • 腱反射活跃或亢进，髌阵挛、踝阵挛阳性，霍夫曼征、巴宾斯基征等锥体束征阳性
      • 鉴别
        • 椎管内肿瘤、肌萎缩性侧索硬化症
    • 椎动脉型
      • 亦称眩晕型颈椎病
      • 椎动脉第 2 段通过颈椎横突孔，在椎体旁走行。
      • 当钩椎关节增生时，可对椎动脉造成挤压和刺激
      • 引起脑供血不足，产生头晕、头痛等症状。
      • 头颈旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点;旋颈试验阳性
      • 鉴别
        • 梅尼埃病
        • 一特发性内耳疾病，具有眩晕、耳聋、耳鸣及耳内闷胀感等症状的疾病。
        • 多为单耳发病，其发病原因不明，男女发病率无明显差异
        • 病人多为中年女性，70岁以上老人发病罕见，近年亦有儿童病例报告。
    • 交感神经型
      • 颈椎间盘退变本身及其继发性改变，刺激交感神经
      • 而引起相关症候群者，被称为交感神经型颈椎病。
      • 颈肩部酸困疼痛，伴有头痛或偏头痛，恶心、呕吐
      • 上肢发凉发绀，眼部视物模糊，眼窝胀痛
      • 眼睑无力，耳鸣、听力减退或消失，心前区持续性压迫痛或钻痛
  • 治疗
    • 脊髓型颈椎病一经明确诊断
      • 须早期采用手术治疗
    • 其余均可以手法治疗为主，配合药物、牵引和练功等治疗

• • 中医规培-骨伤科：脊柱篇
  • 腰部疾患
  • 急性腰扭伤
  • 诊断
    • 问诊
      • 多有扭伤或用力不当史，伤后腰部即出现剧烈疼痛
      • 疼痛为持续性
        • 深呼吸、咳嗽、打喷嚏等用力时均加剧。
      • 腰部不能挺直，仰俯转侧均感困难，严重者卧床难起，有时伴下肢牵涉痛。
      • 如出现血尿者，应考虑合并肾脏损伤
    • 望诊
      • 多数常僵直在某一固定姿势
    • 触诊
      • 腰部僵硬，腰肌紧张。
      • 压痛点在棘突旁竖脊肌处、腰椎横突或骼嵴后部
        • 多为腰肌及筋膜损伤
      • 棘突上或棘突间压痛
        • 多为棘上、棘间韧带损伤;
      • 在髂棘部与第五腰椎间三角区
        • 多为髂腰韧带损伤;
      • 在棘突两旁较深处，棘突偏歪
        • 多为椎间小关节损伤
  • 特殊检查
    • 腰部扭伤多无下肢痛，但有时可出现下肢反射痛
    • 多为屈髋时臀大肌痉挛，骨盆有后仰活动，牵动腰部的肌肉、韧带所致
    • 直腿抬高试验阳性，但加强试验为阴性。
    • 局部封闭后检查，疼痛明显减轻或消失
    • vs腰椎间盘突出神经根受压的下肢放射痛相鉴别
  • PS
    • 直腿抬高试验及加强试验
      • 患者仰卧位，两下肢伸直靠拢，检查者用一手握患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，
      • 逐渐抬高患者下肢，正常者可以抬高 70° ～ 90° 而无任何不适感觉；
      • 若小于以上角度即感该下肢有放射性疼痛或麻木者为阳性。
      • 多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者
      • 若将患者下肢直腿抬高到开始产生疼痛的高度，
      • 检查者用一手固定此下肢保持膝伸直，另一手背伸患者踝关节，
      • 放射痛加重者为直腿抬高踝背伸试验
        • （亦称“ 加强试验 ）阳性。
      • 该试验用以鉴别是神经受压还是下肢肌肉等原因引起的抬腿疼痛。
  • 影像学检查
    • 行X线检查已排除其他病变如骨折等，多可见腰椎生理前凸消失和轻度侧弯
  • 治疗
    • 腰部扭伤以手法治疗为主，配合药物、固定和练功等治疗。
    • 腰部挫伤则以药物治疗为主
  • 慢性腰肌劳损
  • 第 3 腰椎横突最长，所受应力也最大。
  • 诊断
    • 问诊
      • 患者腰部隐痛反复发作，劳累后加重，休息后缓解。
      • 腰部喜暖怕凉，腰痛常与天气变化有关
    • 望诊
      • 脊柱外形一般无异常，有时可见腰椎生理性前凸曲度变浅，
      • 严重者腰部功能可略受限
    • 触诊
      • 单纯性腰肌劳损的压痛点
        • 常位于棘突两旁的竖脊肌处、髂嵴后部或骶骨后面的竖脊肌附着点处
      • 若有棘上或棘间韧带劳损
        • 则位于棘突上或棘突间
  • 特殊检查
    • 直腿抬高试验阴性，神经系统检查多无异常
  • 影像学检查
    • X片检查多无异常改变
      • 部分患者可有脊柱腰段的轻度侧弯
    • 或有腰椎、骶椎先天性畸形，或伴有骨质增生
  • 治疗
    • 慢性腰肌劳损以手法治疗为主，配合药物、针灸、练功等方法治疗
  • 腰椎间盘突出症
  • 概
    • 又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，
    • 是指因腰椎间盘发生退变，在外力作用下使纤维环破裂、髓核突出，
    • 刺激或压迫神经根，而引起以腰痛及下肢坐骨神经放射痛为特征的疾病。
    • 两个相邻腰椎椎体之间由椎间盘相连接
      • 椎间盘由纤维环、髓核、软骨板三个部分组成。
    • 纤维环
      • 位于椎间盘的外周，为纤维软骨组织构成
      • 其前部紧密地附着于坚强的前纵韧带，后部最薄弱
      • 较疏松地附着于薄弱的后纵韧带。
    • 髓核
      • 位于纤维环之内，为富有弹性的乳白色透明胶状体。
      • 髓核组织在幼年时呈半液体状态或胶冻样，随着年龄增长，
      • 其水分逐渐减少，纤维细胞、软骨细胞和无定型物质逐渐增加
      • 以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织。
    • 软骨板
      • 位于椎间盘的上、下面，为透明软骨构成。
    • 解剖
    • 腰椎间盘具有很大的弹性，起着稳定脊柱、缓冲震荡等作用。
    • 腰前屈时椎间盘前方承重，髓核后移。腰后伸时椎间盘后方负重，髓核前移。
    • 本病好发于20～40岁青壮年，男性多于女性
    • 是临床最常见的腰腿痛疾患之一。
    • 腰痛伴下肢放射痛。放射痛部位感觉麻木，无力
  • PS
    • 各皮肤感觉异常对应
    • ①小腿内侧
      • 腰3-4突出，压迫腰4神经根
      • （引起踝背伸（胫前肌）萎缩，膝反射减弱）
    • ②小腿前外侧、足背前内侧
      • 腰4-5突出，压迫腰5神经根
      • （引起拇背伸肌减退）
    • ③小腿后外侧、足背外侧缘及足底
      • 腰5-骶1突出，压迫骶1神经根
      • （引起拇跖屈力减弱，跟腱反射减弱）
    • ④膀胱、肛门括约肌功能障碍
      • 马鞍区受压麻木
    • ⑤腰4-5与腰5-骶1节段突出者
      • 直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。
    • ⑥腰3-4突出者
      • 股神经牵拉试验阳性，屈颈试验阳性
  • 诊断
    • 问诊
      • 多有受寒、劳累或外伤史，出现腰腿痛，下肢常以坐骨神经痛为主
      • 疼痛在咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹压增高时加剧
        • 卧床休息尤其是屈髋屈膝位卧床时缓解。
      • 腰椎活动受限，严重者可卧床不起，翻身困难
    • 望诊
      • 腰椎生理性前凸减少、消失，或后凸畸形。
      • 部分患者为不同程度的腰椎侧凸，是代偿畸形。
        • 如髓核突出的部位位于脊神经根内侧
      • 因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧
    • 触诊
      • 腰部肌肉紧张、痉挛。突出的椎间隙棘突旁1.5cm 处可有压痛和叩击痛，
      • 并伴下肢放射痛。沿坐肾神经走行可有压痛
  • 特殊检查
    • 直腿抬高试验及加强实验阳性;
      • vs急性腰扭伤：抬高（+）加强（-）
    • 股神经牵拉试验阳性;
    • 神经系统检查（肌力下降、感觉障碍、反射改变）
  • 影像学检查
    • ①X 片提示患者有无腰椎生理弯曲变化和脊柱侧凸情况，有无结核、肿瘤等骨病。
    • ②CT可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和
    • 神经根、硬脊膜囊受压移位的情况。
    • MRI无放射性损害，可清晰地显示椎间盘突出的形态及
    • 其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系
  • 鉴别
    • 腰椎椎管狭窄症、梨状肌综合征、脊柱转移肿瘤、强直性脊柱炎、
    • 第三腰椎横突综合征、腰椎结核、腰扭伤、腰肌劳损
    • 腰椎椎管狭窄症
      • 腰腿痛并有典型间歇性跛行
        • 卧床休息后症状可明显减轻或消失
      • 腰部后伸受限，并引起小腿疼痛，其症状和体征往往不相一致。
      • X 线摄片及 CT 检查显示椎体、小关节突增生肥大，椎间隙狭窄，
      • 椎板增厚，椎管前后径变小。
    • 梨状肌综合征
      • 是由于刺激压迫坐骨神经引起的臀腿痛为主的病症。
      • 体征：
        • 梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验可阳性但加强试验阴性
  • 治疗
    • 绝对卧床休息、牵引、理疗（激光疗法、水疗、蜡疗和磁疗等）、推拿按摩、
    • 西药治疗（非甾体类抗炎镇痛药、阿片类等）、中药治疗、手术治疗
  • 腰椎椎管狭窄症
  • 概
    • 腰椎椎管狭窄症是指腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄并引
    • 起马尾及神经根受压而产生相应的临床症状的疾病，又称腰椎椎管狭窄综合征。
    • 多发于
      • 40 岁以上的中年人。好发部位为腰 4 5 ，其次为腰 5 骶1
      • 男性较女性多见，体力劳动者多见。
  • 诊断
    • 问诊
      • 患者表现为腰骶部疼痛，多为缓发性、持续性疼痛，腿痛多为双侧
      • 疼痛性质为酸痛、刺痛或灼痛，多出现在站立或久行后，
      • 腰部前屈位（如蹲位）疼痛多可缓解或消失。
      • 间歇性跛行是特征性症状
    • 望诊
      • 早期患者多无压痛、无畸形及活动受限
    • 触诊
      • 病久者可出现腰椎侧弯畸形，腰椎局部压痛。
      • 部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前 触诊 肌及伸肌最明显。
      • 症状典型者腰部后伸受限
    • 特殊检查
      • 背伸试验阳性;
      • 患者可没有任何阳性体征，主诉症状和查体多不相符。
      • 症状重、体征少
  • 影像学
    • X片能显示椎体骨质增生，小关节突增生、肥大，椎间隙狭窄，
    • 椎板增厚密度增高， 查 椎间孔前后径变小，或见椎体滑脱、腰骶角增大等改变。
    • CT可以看到后纵切带钙化，骨制形成，关节突关节增生、内聚、肥厚，
    • 客易看到黄韧带的钙化肥厚等
    • 电子计算机断层扫描脊髓造影（CTM）检查，可以明确硬膜囊受压的情况。
    • MRI 能清楚地显示椎管、硬膜囊外脂肪、硬膜囊、脑脊液、脊髓等结构
    • 能够进行矢状位成像
  • 鉴别诊断
    • 血栓闭塞性脉管炎、腰椎间盘突出症
  • 治疗?
    • 以手法治疗为主，配合药物等治疗，必要时行手术治疗;
    • 中医
      • 肾气亏虚者
        • 补肾益精;
        • 偏肾阳虚者治宣温补肾阳
          • 右归丸或补肾壮筋汤加减;
        • 偏肾阴虚者治宜滋补肾阴
          • 左归丸、大补阴丸
      • 外邪侵袭型
        • 寒湿腰痛者治宜
          • 祛寒除湿、温经通络。
        • 风湿盛者
          • 独活寄生汤
        • 寒邪重者
          • 麻桂温经汤
        • 湿邪偏重者
          • 加味术附汤
        • 属湿热腰痛者
          • 加味二妙汤

• • 中医规培-骨伤科：关节篇
  • 上肢疾患
  • 肩关节周围炎
  • 概
    • 肩关节周围炎是指一种以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤，
      • 简称“肩周炎”
    • 其病名较多，因睡眠时肩部受凉引起的称“漏肩风”或“露肩风”；
    • 因肩部活动明显受限，形同冻结而称“冻结肩”；
    • 因该病多发于50岁左右患者又称“五十肩”；
      • 还有称“肩凝风”“肩凝症”；
    • 病理
      • 主要是肩关节囊及其周围韧带、肌腱的慢性非特异性炎症
      • 关节囊与周围组织发生粘连，又称“粘连性关节囊炎”。
    • 女性发病率高于男性，多为慢性发病。
  • 参与活动
    • 前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋
  • 诊断
    • 问诊
      • 多见于中老年人，女性多于男性
      • 多数患者呈慢性发病，少数有外伤史
    • 望诊
      • 肿胀不明显，后期可有患侧的三角肌萎缩表现。
      • 早期
        • 外展、外旋活动开始受限，
      • 逐步发展
        • 成外展、外旋、后伸等各方向功能活动均受到严重限制
    • 触诊
      • 肩关节周围部分分肌肉痉挛。
      • 肩前、后、外侧均可有压痛
        • 多在肩峰下滑囊、结节间沟、喙突、大结节等处
        • 也可为广泛性压痛而无局限性压痛点。
      • 可在部分肌群扪及条索样硬化结构
    • 动诊、量诊
      • 肩关节周围部分肌肉痉挛。
      • 肩前、后、外侧均可有压痛
        • 多在肩峰下滑囊、结节间沟、喙突、大结节等处。
      • 部分也可为广泛性压痛而无局限性压痛点。
      • 可在部分肌群扪及条索样硬化结构
  • 特殊检查
    • 肩外展试验阳性。
    • 肩部的特殊检查阴性具有鉴别意义
    • 如肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验阴性
  • 影像学检查
    • X线检查及 MRI 检查多属阴性，但对鉴别诊断有意义
  • 鉴别诊断
    • 肩袖损伤、神经根型颈椎病
  • 治疗
    • 非手术治疗为主
    • 主要针对控制疼痛及改善肩关节活动这两个方面。
    • 以手法治疗为主，配合药物、理疗及练功等综合性治疗
  • 肩袖损伤
  • 概
    • 肩袖
      • 由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌的肌腱组成
    • 形似“袖口”包裹于肩关节前方、上方以及后方。
    • 这四条肌肉的肌腱围绕着肩关节，形成像“套袖”一样的结构
    • 被形象地称为肩袖。当这些肌腱软组织受损时，即为肩袖损伤。
  • 原因
    • 急性运动创伤;
      • 慢性撞击损伤;
        • 组织退变血供不足
  • 典型症状
    • 肩部疼痛
      • 夜间痛、背手痛及“痛弧”
      • 即肩关节外展60°-120°时疼痛加重。
    • 肩关节部位肿胀
    • 肩关节活动受限
  • 诊断
    • 问诊
      • 肩部酸痛，夜间尤甚，疼痛逐渐加重
      • 肩关节外展、外旋活动无力并受限
        • 可逐步发展成肩关节活动广泛受限
    • 望诊
      • 患者患侧上肢外展上举动作逐步受限
      • 初期可无功能障碍，其症状逐步加重
        • 后期也可产生僵硬、冻结表现。
      • 肩关节外形无明显变化
    • 触诊
      • 急性发作期可扪及肩胛骨周围散在压痛点
      • 可存在部分放射痛，肩部无红肿热痛
  • 动诊
    • 肩袖结构中冈上肌损伤表现为
    • 在肩部外展或屈曲至60-120°（运动疼痛弧）疼痛通常加重
    • 而在<60°或>120°时疼痛通常减轻或消失
  • 特殊检查
    • 症状不同患者"空罐"试验、Jobe 试验、Neer试验、
    • 冈上肌腱断裂试验、外旋衰减试验、Lift of 试验等可出现相应的阳性表现
  • 影像学检
    • MRI
      • 能较为客观地明确肩袖损伤及其程度
      • 但是在老年病患中，肩袖损伤的影像表现常与临床表现不一致
      • 故需综合评估
    • X线多为阴性
  • 治疗
    • 急性损伤
      • 患者应以颈腕带悬吊制动保护为基础治疗
      • 并加强患侧三角肌提肩锻炼，局部可使用膏药等外用药物治疗。
    • 疼痛较重
      • 可口服非甾体类消炎止痛药;
    • 急性严重的启袖撕裂且功能明显隐碍者
      • 则需要关节镜下手术缝合获得早期愈合
      • 减少后期功能障碍发生。
    • 慢性磨损性肩袖损伤
      • 尤其是老年人群中
        • 非巨大撕裂的肩袖损伤
      • 经非手术治疗结合适宜的功能锻炼，均能改善症状、控制疾病发展
  • 肱二头肌肌腱炎
  • 概
    • 肱二头肌肌腱炎是肱二头肌上端肌键的发炎状态。
      • 通常指的是肱二头肌长头的发炎。
    • 在早期，肌腱会发红肿胀，随着肌腱炎的进展，肌腱腱鞘会增厚，
    • 肌腱本身也会变粗变厚。组织学的证据显示，
    • 肱二头肌腱肌腱炎不只是” 发炎(inflammation) ”
    • 而是一种组织退化(degeneration)的现象。
    • 肌键在肌键炎后期会转变成暗红色；并且可能因突然不当的用力，
    • ”啪”一声，造成肌腱的断裂收缩而让上臂形成突起变形
      • 称为「Popeye bulge」；
    • Popeye bulge指的是上臂与肘曲时，会形成像卡通人物大力水手
      • ( Popeye the Sailor )上臂突起
    • 肱二头肌肌键炎经常和其他肩部问题同时发生
      • 最常见的是和旋转肌袖口的伤害有关。
    • 其他经常合并的伤害有
      • 肩关节的关节炎
      • 肩盂唇的破裂
      • 慢性的肩关节不稳定(反覆性的脱臼)
      • 肩夹挤症候群
      • 其他肩部内衬的发炎状态(如冰冻肩)
  • 症状
    • 「前侧肩痛」是典型的疼痛方式
    • 特别是当手举高或是提起重物及手平举做推拉动作的时候。
    • 严重时，甚至会痛到举不起来。疼痛部位可以是局限在前侧肩部，
    • 也可能沿着肱骨方向辐射到手肘，疼痛位置可以是模糊的
    • 疼痛会随动作增加，但会因休息而减轻。
    • 肱二头肌腱的断裂常发生在突然用力之时，肩膀发出声响与剧痛
    • 之后疼痛消失，但上臂出现Popeye bulge变形。
  • 诊断
    • 问诊
      • 急性发病，肩关节前方疼痛
        • 肩上举或后伸常有疼痛，穿衣、脱衣困难。
      • 肩关节外展、后伸及旋转活动受限且有疼痛
    • 望诊
      • 患者肩部形态一般无异常，肩部活动正常
        • 不能提重物屈肘活动
    • 触诊、动诊
      • 肱二头肌间沟及喙突附近压痛明显;
      • 一般肩部活动正常，着合并肩关节周围炎
      • 则肩关节活动度减小，甚至失去活动度
  • 特殊检查
    • 肱二头肌抗阻力试验阳性
  • 影像学检查
    • 肩关节后前位X片常无明显异常。
    • 疑为肱二头肌长头肌腱腱鞘炎时
      • 应常规摄肱骨结节间沟切线位X片
    • 部分患者可见结节间沟变窄、变浅、沟底或沟边有骨刺形成
  • 治疗
    • 局部制动、局部封闭、理筋手法、非甾体类消炎止痛药
    • 物理治疗、热敷、练功活动或手术
  • 肱骨外上踝炎
  • 肱骨外上髁炎是以肱骨外上髁部局限性疼痛，
    • 并影响伸腕和前臂旋转功能
  • 为特征的慢性劳损性疾病。本病称谓较多，
    • 如肱桡关节滑囊炎、肱骨外上髁骨膜炎、肱骨外上髁综合征等，
  • 因网球运动员较常见，故又称网球肘。本病多见于男性，以右侧多见。
  • 解剖概要
    • 肘关节由肱骨下端和尺骨、桡骨上端构成。
    • 肱骨下端的两侧有两个骨性隆起，分别为内上髁和外上髁。
    • 肱骨外上髁为前臂伸肌总腱附着部。
    • 有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、肱桡肌、旋后肌等
    • 主要功能为伸腕、伸指，其次能使前臂旋后。
  • 临床表现
    • 1.
      • 起病比较缓慢，一般没有急性损伤史。
    • 2.
      • 肘关节外上方疼痛，可向前臂的外侧远端放射。
      • 有时可见到轻微肿胀。
    • 3.
      • 可有前臂旋转和手持物无力
      • 患者常不能做提物、端水、拧毛巾、扫地等动作。
  • 诊断
    • 问诊
      • 起病缓慢，初起时在劳累后偶感肘外侧疼痛，延久逐渐加重，
      • 疼痛甚至可向上臂及前臂放散，影响肢体活动，
      • 但早期功能活动多不受限
    • 望诊
      • 患者患处外形一般无异常
    • 触诊、动诊
      • 肱骨外上飘及肱桡关节间隙处有明显的压痛点;
      • 抗阻力肘关节屈曲并伸腕时可诱发疼痛及无力感
    • 特殊检查
      • 腕伸肌紧张试验阳性
        • （Mills）试验阳性
      • 前臂稍弯曲，手呈半握拳，腕关节尽量屈曲
      • 然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。
      • 如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛者，即为阳性。
      • 前臂伸肌腱牵拉试验阳性
  • 影像学检查
    • X 片检查多为阴性，偶见肱骨外上髁处骨质密度增高的钙化阴影或骨膜肥厚影像
  • 治疗
    • 理筋手法、药物外用、药物内服、物理疗法、针灸治疗、小针刀疗法、局部封闭治疗
  • 腕三角软骨损伤
  • 概
    • 解剖
      • 腕三角软骨为纤维软骨组织，略呈三角形
      • 其基底边附着于桡骨远端关节面的尺切迹边缘
      • 软骨尖端附着于尺骨茎突基底部。
      • 腕三角软骨
        • 边缘较厚
          • 其掌侧缘和背侧缘均与腕关节囊相连
        • 中央部较薄
          • 呈膜状，容易破裂。
      • 腕三角软骨横隔于桡腕关节与尺桡远侧关节之间
      • 将此两关节腔完全隔开，具有
        • 稳定尺桡远侧关节，增加关节滑动和缓冲的作用
        • 以及限制前臂过度旋转的功能。
    • 本病多见于青壮年。
  • 病因
    • 故当腕关节遭受突然的过度旋转暴力时，可引起三角软骨的损伤或破裂。
    • 腕三角软骨损伤可并发于桡骨远端骨折或腕部的其他损伤
    • 故腕三角软骨损伤的早期症状常被其他严重损伤所掩盖。
  • 诊断
    • 初期
      • 肿胀、疼痛局限于腕关节的尺侧，活动功能障碍
      • 腕伸屈旋转动作时因挤压软骨盘可引起疼痛。
    • 后期
      • 肿胀基本消退，但尺骨小头部仍有微肿及压痛，酸楚乏力
      • 将腕关节尺偏，并作纵向挤压，可引起局部的疼痛。
      • 作较快的伸屈旋转动作时可发出弹响声。
  • 特殊检查
    • 腕三角软骨挤压试验阳性
  • 影像学检查
    • X线检查可以看到部分患者下尺桡关节间隙增宽，尺骨向背侧移位。
    • MRI和 B超检查可以清晰显示腕三角软骨损伤
  • 治疗
    • 可以进行手法治疗、药物治疗、固定治疗、物理治疗
    • 保守治疗无效的患者，可在腕关节键下行三角软骨切除或修补术。
    • 尺骨远端切除由于破坏腕尺侧稳定性，应谨慎使用
  • 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
  • 桡骨茎突腱鞘为
    • 拇长展肌腱和拇短伸肌腱的共同腱鞘。
  • 在日常的劳作中，拇指的对掌和伸屈动作较多，使拇指的外展肌和伸肌不断收缩，
  • 以致该部位发生无菌性炎症，造成狭窄性腱鞘炎。本病好发于中年人，
    • 以女性多见。
  • 解剖结构
    • 桡骨茎突处有一窄而浅的骨沟，上面覆以腕背侧韧带，形成骨纤维性鞘管。
    • 拇长展肌腱 和 拇短伸肌腱 通过此鞘管后折成一定角度后
    • 分别止于第 1 掌骨基底和拇指近节指骨基底
    • 当肌腱滑动时产生较大的摩擦力，尤其是腕尺偏或拇指活动时，
    • 折角加大，增加了肌腱与鞘管壁的摩擦。长期反复慢性刺激后
    • 滑膜呈现水肿、增生等炎性变化
    • 引起肌腱与鞘管壁增厚、黏连或狭窄，从而产生狭窄性腱鞘炎的临床表现。
  • 病因病机
    • 多为慢性积累性损伤所引起。
      • 手腕部长期过度劳累可导致本病的发生，
    • 如家庭妇女、手工劳动者、文字誊写员等所从事的工作，
    • 使拇长展肌及拇短伸肌的肌腱在共同的腱鞘中频繁地来回磨动，
    • 日久劳损，即可使腱鞘发生损伤性炎症，
    • 造成纤维管的充血、水肿，鞘壁增厚、管腔变窄，肌腱变粗
    • 肌腱在管腔内滑动困难而产生相应的症状。
    • 体弱血虚，血不荣筋者更易发生本病。
    • 若局部病变迁延日久，腱鞘纤维化和挛缩，腱鞘腔越变狭窄，使症状更为顽固。
  • 诊断
    • 病史
      • 多见于中年、手工操作者，女性多见；起病缓慢，也可突发症状。
    • 体征
      • 桡骨茎突处局限性疼痛，可向手及前臂放射
      • 拇指无力，伸拇受限，伸拇及腕尺偏时症状加重；
      • 桡骨茎突处可触结节，似骨性隆起，有明显的压痛。
    • 特殊检查
      • 握拳尺偏试验（Finkalsterm 征） 阳性
      • 拇指屈曲握于手掌内，腕尺偏，桡骨茎突处疼痛加剧。
  • 影像学检查
    • 一般不需要行影像学检查，为鉴别诊断可以行X线及B 超检查
  • 治疗
    • 可以手法治疗、针刀治疗、药物治疗、固定治疗、
    • 封闭治疗、物理治疗、针灸治疗，对于保守治疗无效的患者，
    • 可行腱鞘切开松解术。松解后一般不缝合腱鞘，直接缝合皮肤
  • 指屈肌腱腱鞘炎
  • 指屈肌腱腱鞘炎又称
    • “ 弹响指 ”“ 扳机指 。好发于拇指，
      • 亦有单发于食指和中指，少数患者为多个手指同时发病。
  • 解剖特点
    • 指屈肌腱腱鞘是
      • 掌骨颈和掌指关节掌侧的浅沟与鞘状韧带组成的骨性纤维管
    • 拇屈长腱和指深、浅屈肌腱分别从相应的管内通过，进入拇指和各个手指。
  • 病因病机
    • 常见于局部劳作过度，积劳伤筋，或受寒凉，气血凝滞，气血不能濡养经筋而发病。
    • 病变多发生在掌骨头、颈相对应之指屈肌腱纤维鞘之起始处。
    • 手指频繁的伸屈活动，使屈肌腱与骨性纤维管反复摩擦、挤压。
    • 长期用力握持硬物，使骨性纤维管受硬物与掌骨头的挤压
    • 致骨性纤维管发生局部充血、水肿，继之纤维管变性，使管腔狭窄。
    • 指屈肌腱在狭窄的管腔内受压而变细，两端膨大呈葫芦状。
    • 屈指时，膨大的肌腱部分通过腱鞘狭口受到阻碍，使屈伸活动受限，
    • 勉强用力伸屈患指或被动伸屈时，便出现扳机样的弹跳动作，
    • 并伴有弹响声，故又称“弹响指”、“扳机指”。
  • 诊断
    • 问诊
      • 发生的时间、部位及有无外伤史，以及有无频繁运用手指的情况
    • 望诊
      • 部分患者可观察到局部掌骨头掌侧肿胀
    • 触诊
      • 掌骨头掌侧鞘管处有明显压痛，部分患者可以触及米粒大小结节，
      • 按压此结节并嘱患者屈伸手指时，可引发弹响
  • 影像学检查
    • 本疾病一般不需要行影像学检查。X 线检查结果可以表现为阴性
  • 治疗
    • 可进行手法治疗、针刀治疗、药物治疗、固定治疗、
    • 封闭治疗、物理治疗、针灸治疗，对于保守治疗无效的患者，
    • 可行腱鞘切开松解术。必要时可以切除部分腱鞘，以免再次形成狭窄

• • 中医规培-骨伤科：关节篇
  • 下肢疾患
  • 股骨头缺血性坏死
  • 概
    • 股骨头缺血性坏死属中医学
      • “ 骨痹 ”“ 骨蚀 范畴。 1907 年 Axhausen 首
    • 先描述了股骨头缺血性坏死
      • 发病年龄以儿童和青壮年多见，男性多于女性。
  • 病因
    • 创伤性因素
      • 如股骨颈骨折、股骨头骨折、髋关节脱位，久治不愈的坐骨神经痛
      • 对于股骨头缺血性坏死，常见的创伤性原因是股骨颈骨折。
      • 股骨颈骨折后会致股骨头血供受到严重影响，甚至中断，致股骨头缺血性坏死。
    • 非创伤性因素
      • 喝酒、使用激素等，以及潜水病等，均可以导致股骨头缺血坏死
      • 激素后会导致人体脂肪代谢紊乱，导致供应股骨头的血管出现栓塞、闭塞
      • 喝酒会导致体内代谢紊乱，可能会导致供应股骨头的血管出现堵塞
      • 从而导致股骨头缺血坏死。
  • 诊断
    • 问诊
      • 询问髋部创伤史、激素服用史、嘴酒史及基础病史，协助诊断
    • 望诊
      • 病变早期患者可因疼痛出现轻度跛行
    • 触诊、动诊
      • 髋关节前侧腹股沟处压痛明显，可有大转子叩击痛;
      • 髋关节主、被动活动可引起髋部疼痛。
      • 早期髋关节活动正常或轻度受限，晚期髋关节屈曲、外展、旋转活动明显受限，
  • 特殊检查
    • 严重者关节强直 "4"字试验阳性
    • 髋关节屈曲挛缩试验阳性。
      • 晚期可出现髋关节半脱位，
    • 髋关节承重机能试验（Trendelenburg征）阳性
  • 影像学检查
    • 股骨头坏死X线分期有多种方法，临床常用的有
    • Ficat 四期分期法、Marcus六期分期法和 Steinberg七期分期法等;
    • CT检查可确定股骨头坏死灶的位置和范围;
    • MRI是目前早期诊断股骨头坏死最敏感的检查方法
  • 鉴别
    • 髋关节骨关节炎、类风湿关节炎
    • 类风湿关节炎
      • 关节出现晨僵；
        • 至少一个关节活动时疼痛或压痛；
      • 从一个关节肿胀到另一个关节肿胀应不超过3个月。
      • 关节往往呈对称性肿胀。在骨隆起部位或关节伸侧常有皮下结节。
      • 实验室
        • 红细胞沉降率加快，多数患者类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）阳性。
      • X线片显示关节间隙病变早期因滑膜充血、水肿而变宽，以后变狭窄，
      • 骨质疏松，关节周围韧带可出现钙化。
  • 辨证
    • 气滞血瘀证
      • 主
        • ①髋部疼痛，痛如针刺，痛处固定。②关节活动受限
      • 次
        • ①面色暗滞。②胸胁胀满疼痛。③舌紫/青/暗或有瘀斑。④脉弦或涩
      • 行气止痛、活血祛瘀
        • 桃红四物汤加枳壳、香附、延胡索。
    • 痰瘀阳络证
      • 主
        • ①散部疼痛，或有静息痛。②关节沉重。
      • 次
        • ①胸院满闷。②形体肥胖。
        • ③舌胖大苔白腻，舌紫/青/暗或有瘀斑。
        • ④脉弦涩/滑，或脉沉涩/滑
    • 经脉痹阻证
      • 主
        • ①髋痛至膝，动则痛甚。②关节屈伸不利。
      • 次
        • ①倦怠肢乏。②周身酸楚。
          • ③舌暗或紫。④脉涩而无力
    • 肝肾亏虚证
      • 主
        • ①髋部疼痛，下肢畏寒。②下肢僵硬，行走无力。
      • 次
        • ①腰膝酸软。②下肢痿软无力。③头晕或健忘。④舌淡苔白。⑤脉沉而无力
      • 滋补肝肾
        • 左归丸
  • 治疗
    • 原则
      • 改善股骨头血液循环，保留或挽救髋关节功能。
    • 非手术
      • 中药内服治疗、制动治疗、手法治疗、针灸治疗等
    • 手术
      • 介入治疗、股骨头髓芯减压术、带肌蒂或血管蒂植骨术
      • 血管移植术、人工关节置换术
  • 髋关节暂时性滑膜炎
  • 概
    • 一种非特异性炎症所引起的短暂的
      • 以急性髋关节疼痛、肿胀、跛行为主要特征的病症。
    • 临床病名称谓很多，如
      • 一过性滑膜炎、单纯性滑膜炎、急性一过性滑膜炎、
    • 小儿髋关节扭伤、小儿髋关节半脱位、髋掉环等。本病多见于
      • 10 岁以下儿童。
  • 病因病机
    • 多数患儿发病前有髋部的过度运动、劳累或感受风寒湿邪史，
    • 如跳皮筋、跳跃、奔跑、劈叉、体操等运动损伤。
  • 诊断
    • 问诊
      • 应注意询问起病的缓急，有无感染性疾病病史及外伤史。
      • 患者近期可有上呼吸道、中耳炎等感染病史，或者有蹦、跳、滑等外伤史
    • 望诊
      • 观察髋关节有无肿胀、畸形、强迫体位、行走姿势异常等。
      • 患者髋关节可处于屈曲、内收、内旋位，行走跛行
    • 触诊
      • 髋关节囊前方和后方均可有压痛，可有患侧股内收肌痉挛，
      • 下肢纵轴叩击痛阳性
    • 动诊、量诊
      • 髋关节主动活动受限，被动内旋、外展及伸直活动受限，
      • 且疼痛加剧。可有骨盆倾斜，双下肢不等长，患肢比健肢长0.5~2em
  • 影像学检查
    • X线检查为髋关节囊阴影明显增厚，呈球样膨出，
    • 关节腔积液严重时可见关节间隙增
      • 宽，骨头轻度向外侧移位，无骨质破坏。
    • MRI可显示滑膜病变、关节囊增厚等信号;
  • 实验室
    • 多数病例白细胞计数及血沉均正常，少数可轻度增高;结核菌素试验阴性，
    • 髋关节穿刺检查可见关节液多澄清透明，亦有呈轻度浑浊
  • 治疗
    • 早期应卧床休息，积极治疗原发病
    • 消除上呼吸道感染等疾病的影响
    • 治疗以手法、牵引、药物、理疗等非手术疗法为主
  • 膝骨关节炎
  • 诊断
    • 问诊
      • 起病的急缓，疼痛的部位、诱因及有无外伤史。
      • 常表现为慢性起病、反复发作、逐渐加重的特点
    • 望诊
      • 有无肿胀、畸形、关节屈伸活动异常等情况。
      • 急性期由于炎性反应，关节肿胀，经休息肿胀可迅速消退
    • 触诊、动诊
      • 膝关节内外侧间隙、膝眼、髋骨周缘等处可触及不同程度的压痛，
      • 部分急性发作、关节红肿者膝关节局部皮温可增高
      • 膝关节主动或被动活动时可有软骨摩擦音或关节摩擦感
      • 后期可出现不同程度的膝关节活动受限，股四头肌肌张力降低
  • 概
    • 膝关节炎又称膝关节骨关节病、退行性关节炎、增生性 关节炎、老年性关节炎等。
    • 它是一种从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关节结构的慢性损伤性疾病
    • 伴随修复通常有炎症过程，故称之为骨性关节炎。
  • 分期
    • 根据膝关节炎轻重程度，分为四期：
    • 初期
      • 无明显症状，偶尔疼，没有肿胀和畸形
    • 早期
      • 典型症状“僵硬”，在Ｘ光下，可能也会有明显骨质增生
    • 中期
      • 疼痛明显加剧，甚至会出现轻度的膝内翻或膝外翻的情况。
      • 在X光片下会有明显的骨质增生
    • 晚期
      • 出现严重的内翻或外翻畸形
      • X光片下会有大量的骨质增生，关节腔的间隙会严重变得狭窄
  • 特殊检查
    • 髌骨关节有退变者，髌骨研磨试验阳性;
    • 如膝关节肿胀，则浮髌试验阳性;
      • 合并半月板损伤，则麦氏征阳性
  • 辅助
    • X线
      • 观察软骨下骨的骨密度有无增高（增生、硬化）及囊性骨质密度降低（囊样变）
      • 关节边缘（股骨及胫骨内外骤、髌骨周缘）有无骨质增生和骨赘形成;
      • 常用 X 线分级标准
      • 0级：正常
      • I 级：轻微骨赘
      • II 级：明显的骨赘，关节间隙可疑变窄
      • III 级：关节间隙中度变窄，软骨下骨化
      • IV 级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。
    • MRI检查诊断骨性关节炎
  • 鉴别
    • 类风湿关节炎、化脓性关节炎、关节结核
  • 治疗
    • 中药内服、中药外治、理筋手法、针灸治疗、针刀治疗、
    • 封闭治疗、西药治疗、关节腔注射、物理治疗、练功疗法∶
    • 手术
      • 对于持续性疼痛、非手术治疗无效，或关节畸形、功能障碍明显，
      • 或关节内游离体交锁者，可考虑手术治疗
  • 膝关节创伤性滑膜炎
  • 概
    • 膝关节创伤性滑膜炎
      • 是指膝关节损伤后引起的滑膜水肿、渗出和关节腔积液，
      • 以关节疼痛和积血、积液为主要表现的疾病。
    • 膝关节的关节囊滑膜层是构成关节内腔的主要结构之一
    • 膝关节的关节腔除了股骨下端内外侧髁、胫骨平台及髌骨的关节软骨面之外
    • 其余大部分为关节囊滑膜所遮盖
      • 滑膜富有血管，血运丰富。滑膜细胞分泌滑液
    • 保持关节软骨面的滑润，并能吸收营养，排除代谢产物，增加关节活动的范围。
    • 一旦滑膜病变，如不及时、有效地处理，滑膜则发生功能障碍
    • 影响关节活动而成为慢性滑膜炎，关节软骨受损，逐渐变成骨关节炎。
  • 病因
    • 急性创伤性炎症
      • 多发生于爱好运动的青年人，以出血为主。
      • 滑膜受伤充血，产生大量积液
      • 滑膜损伤破裂则大量血液渗出，积液、渗血可增加关节内压力
      • 阻碍淋巴系统循环，影响关节功能活动
    • 慢性劳损性炎症
      • 以渗出为主，慢性损伤导致滑股产生炎症渗出、关节积液
    • 属中医的"痹证"范围，多由风寒湿三气杂合而成
    • 一般夹湿者为多，或肥胖之人，湿气下注于关节而发病
  • 诊断
    • 急性滑膜炎
      • 有膝关节受到打击、碰撞、扭伤等明显的外伤史。
      • 膝关节伤后肿胀、疼痛，一般呈膨胀性胀痛或隐痛
      • 尤以伸直及完全屈曲时胀痛难忍。
    • 慢性滑膜炎
      • 有劳损或关节疼痛的病史。
      • 膝关节肿胀、胀满不适、下蹲困难，或上下楼梯疼痛，
      • 劳累后加重，休息后减轻，肤温正常，浮髌试验阳性
  • 治疗
    • ①理筋手法。②药物治疗。③固定方法。④练功活动。⑤抽吸积液
  • 膝关节侧副韧带损伤
  • 解剖
    • 内侧副韧带呈扁宽三角形，平均长度10cm左右
      • 基底向前，为关节囊纤维层加厚部分，分为浅深两层。
    • 深层较短，即关节囊韧带。浅层较长，起自股骨内上髁顶部的内收肌结节附近
    • 止于胫骨上端的内侧面，距胫骨关节面3~4cm
      • 前部纤维纵形向下，称为直束，其后方还有后上斜束、后下斜束部分。
    • 内侧副韧带的主要功能
      • ①防止外翻。②限制胫骨外旋。
      • ③辅助限制胫骨前移。④限制内侧半月板活动。
      • ⑤韧带紧张时通过神经肌肉反射，加强膝关节稳定性。
      • 而其中浅层部分主要限制胫骨外翻及胫骨外旋，而深层可防止胫骨极度外旋。
  • 诊断
    • 问诊
      • 损伤发生的时间、部位及具体损伤的情况
      • 多表现为局部疼痛、肿胀和活动受限或不稳。
      • 引起损伤的外力大小、作用部位和方向，以及受伤体位
    • 望诊
      • 膝关节内侧或外侧副韧带处肿胀
      • 皮下有瘀斑，膝关节呈轻度屈曲位。
      • 如合并半月板、交叉初带损伤或关节内撕脱骨折者
      • 可因关节内血肿表现为全膝关节肿胀
    • 触诊
      • 内侧副韧带损伤时压痛点在
        • 股骨内上髁、关节间隙或胫骨内侧棘，
      • 外侧副韧带损伤时压痛点在
        • 腓骨头或者股骨外上髁
  • 特殊检查
    • 膝关节侧方挤压试验具有重要意义。
    • 内侧副韧带损伤
      • 膝关节被动伸直位并外展小腿进行膝关节内侧分离试验时
      • 可诱发疼痛及异常侧向运动。
    • 外侧副韧带损伤
      • 腰关节外侧分离试验阳性
  • 影像学检查
    • X线
      • 应将膝关节置于外翻或者内翻位拍摄应力位片
      • 应两侧膝关节同时拍摄，以便于对照。
      • 膝关节正位片可显示损伤侧关节间障增宽
      • 并可显示有无合并撕脱骨折。
    • MRI
      • 目前诊断膝关节侧副韧带损伤最准确的影像学检查方法
      • 可同时明确有无交叉韧带和半月板等损伤
      • 并为临床治疗方案的选择和手术方案的制定提供可靠依据
  • 治疗
    • 不完全断裂者
      • 可采取药物治疗、手法治疗、固定治疗、物理治疗进行保守治疗;
    • 完全断裂者应手术
    • 修复
      • 侧副韧带完全断裂者
        • 应尽早做手术修补
        • 术后屈膝20°位以石膏或者支具固定
        • 4-6周解除固定
      • 陈旧性损伤
        • 则需要进行韧带重建
  • PS膝关节损伤三联征
    • 指外伤致前十字韧带（又称前交叉韧带）、内侧副韧带及内侧半月板三者
    • 合并损伤者 ,谓之膝关节三联征 (ODonohueTri ad)。
    • 是严重危害膝关节功能的复杂性损伤之一
    • 严重者在强大的旋转暴力，内侧副韧带也是胫侧副韧带完全断裂的同时
    • 合并内侧半月板和前交叉韧带的损伤，并不多见，且误诊率高 ,处理也较复杂。
  • 膝关节半月板损伤
  • 解剖
    • 半月板
      • 半月板，其实是膝关节之间的一块纤维软骨。
      • 在膝关节内侧的叫做内侧半月板，呈C型
        • 后半部连于内侧副韧带，前半部松弛，后半部稳定。
      • 在膝关节外侧的叫做外侧半月板，呈O型。
        • 外侧不与外侧副韧带相连，活动度较大。
    • 作用
      • 1.增加关节的稳定性和匹配性
      • 2.缓冲震荡，类似于汽车的减震装置
  • 症状
    • 半月板损伤多见于青壮年、运动员
    • 疼痛
      • 半数以上的病例有膝关节“扭伤”史，伴有膝关节肿胀、疼痛和功能障碍。
    • 肿胀
      • 膝部广泛的疼痛者，多与积液或关节积血使滑膜膨胀有关
      • 这种疼痛可逐渐减轻，但不能消失。肿胀见于绝大多数病人
      • 损伤初期肿胀严重，随时间的推移，肿胀逐渐消退，以后发作肿胀减轻。
    • 上下楼障碍
      • 在走平路或下楼梯时，膝关节屈曲位负荷增加时
        • 半月板后角易被夹住，常出现弹拨发作。
    • 交锁现象
      • 见于部分病人乃因半月板部分撕裂所致，常常是撕裂的部分夹在股骨髁前面
      • 膝关节突然不能伸直，但常可屈曲，自行或他人协助将患肢在膝旋转摇摆后
      • 突然弹响或弹跳，然后恢复，即“解锁”。
  • 诊断
    • 问诊
      • 主要症状是膝关节活动痛，以行走和上下坡时明显
        • 部分患者可出现跛行
    • 望诊
      • 急性损伤后可见膝关节肿胀，关节活动屈伸障碍
        • 有时出现皮下瘀血
    • 触诊
      • 内侧半月板损伤压痛
        • 膝关节内侧间隙
      • 外侧半月板损伤压痛在
        • 外侧关节间隙
  • 特殊检查
    • 膝关节半月板旋转挤压试验及半月板研磨试验具有重要意义。
    • 半月板损伤患者往往上述查体表现为阳性体征
  • 影像学检查
    • MRI 检查可将半月板损伤情况分为三度。
    • I度
      • 半月板出现团片状信号，无临床意义，
      • 通过组织学观察可见半月板黏液样变性。
    • Ⅱ度
      • 半月板内线性信号增高
      • 可延伸至半月板的关节囊缘，但未到关节面缘。
    • Ⅲ度
      • 半月板内高信号累及关节面缘，也就是半月板撕裂
  • 治疗
    • Ⅲ度损伤应手术治疗
      • 其他可用药物治疗、手法治疗、固定治疗。
    • 其他类型的半月板损伤，如迁延不见好转者
      • 可考虑采用膝关节镜手术治疗，以防止继发创伤性关节炎
  • 膝关节交叉韧带损伤
  • 解剖
    • 膝关节交叉韧带是位于膝关节腔内、起到维持膝关节前后稳定作用的2条强有力的韧带，一条位于前方、走行方式为从前内走向后外方，另一条位于后方、走行方式为从后外走向前内方，因此如果从前面看，这两条韧带像是有交叉，故分别称它们为前交叉韧带和后交叉韧带。
  • 表现
    • 膝关节在伸直位内翻扭伤或屈曲位外翻扭伤易导致前交叉韧带损伤；
    • 无论膝关节处于屈曲位还是伸直位，来自前方的
    • 使胫骨上端向后移的暴力都可以导致后交叉韧带损伤。
    • 通常，前交叉韧带损伤比后交叉韧带损伤多见
      • 且多伴有半月板或内、外侧副韧带的损伤
    • 在发生强力外伤时，有的患者会感到膝关节内有断裂的声音
    • 随即出现关节疼痛、肿胀，在急性期过后，有的患者可残留有膝关节疼痛
    • 或者关节弹跳感、打软腿，上下楼时感觉膝关节前后晃动不稳。
  • 诊断
    • 问诊
      • 往往有明确的外伤史。
      • 交叉韧带位置较深，非严重的暴力不易引起交叉韧带的损伤或断裂
    • 望诊、触诊
      • 出现活动受限，伴有肿胀，呈半屈曲状
        • 腘窝处可能有瘀斑，甚至不能继续运动
      • 反复损伤出现关节积液、肿胀及交锁表现。
      • 急性肿胀者
        • 局部皮温可能升高
  • 特殊检查
    • 抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验;
      • 后交叉韧带损伤
        • 胫骨后沉试验阳性
  • 影像学检查
    • X片
      • 有时可见胫骨隆突撕脱骨片或膝关节脱位
        • MRI
  • 治疗
    • 不完全断裂者，可采取保守治疗;
      • 完全断裂者，应手术治疗。
    • 对于交叉韧带完全断裂
      • 或伴有半月板、侧副韧带损伤者
        • 应选择手术治疗
    • 以确保膝关节稳定装置的修复
      • 多采用膝关节镜微创手术治疗
  • 踝部损伤
  • 问诊
    • 踝部扭伤往往有明显的外伤史
      • 伤后踝关节肿胀逐步加重
        • 早期功能障碍轻，随肿胀加重而加重
  • 触诊、动诊
    • 损伤区存在压痛
      • Ⅱ度和III度损伤可能伴有踝关节的主动活动
        • （背伸、跖屈、内翻和诊断 外翻）受限
    • 在不同方向活动踝关节，检查踝关节韧带及周围软组织
      • 了解具体损伤结构及程度
  • 影像学检查
    • 严重扭伤疑有韧带断裂或合并骨折脱位者
      • 应做与受伤姿势相同的内翻或外翻位X片。
    • 一侧韧带撕裂往往显示
      • 患侧关节间隙增宽
    • 下胫腓韧带断裂可显示
      • 内外踝间距增宽
  • 治疗
    • 对于反复踝关节扭伤及运动要求较高的患者
      • 可以根据情况进行手术治疗
  • 踝关节扭挫伤
    • 在踝关节中立位时
      • 踝关节较稳定，不容易发生损伤。
    • 在踝关节跖屈位
      • 踝穴较松，易发生踝关节损伤。
  • 跟腱损伤
    • 捏小腿三头肌试验阳性，提踵试验阳性。
    • 跟腱部分断裂用石膏固定踝关节跖屈位3~4 周。
    • 完全断裂手术治疗后屈膝屈踝位固定 4~6 周。
  • 跟痛症
  • 概
    • 跟痛症主要是指跟骨跖面由于慢性损伤所引起的以疼痛、行走困难
    • 为主的病症，常伴有跟骨结节部前缘骨质增生。好发于
    • 40 ～ 60 岁的中老年人。
  • 问诊
    • 疼痛发生的部位、时间、程度、诱因及加重和缓解因素。
    • 疼痛部位确定是在足底部还是在足跟后部
      • 应与跟腱炎相鉴别
  • 望诊
    • 多数患者步态自如，但疼痛剧烈时可有轻度行走跛行。
    • 少数患者有平足。跟骨跖面局部无明显肿胀或有轻度红肿
      • 少数久病患者可有足跟部皮肤或脂肪垫萎缩
  • 触诊
    • 跟骨内侧结节处有局限性明显压痛点
      • 若跟骨骨质增生较大时可触及骨性隆起
  • 影像学检查
    • X线
      • 常见跟骨结节部前缘有一尖锐骨刺形成
        • 刺尖方向与跖腱膜一致
    • 但临床表现与X线征象常不一致，不成比例
      • 有骨质增生者可无症状，有症状者可无骨质增生
  • 治疗
    • 一般采用药物、手法、针刀疗法、封闭治疗等保守治疗
    • 顽固性跟骨疼痛，6个月以上保守治疗无效者
      • 可考虑手术治疗。
    • 方法有跟骨骨刺及滑囊切除术、跟骨钻孔术等

• • 中医规培-骨伤科：关节篇
  • 其他骨病疾患
  • 化脓性关节炎
  • 概
    • 关节的化脓性感染称化脓性关节炎，儿童多见，好发的部位为髋关节和膝关节。
    • 化脓性关节炎属中医“ 无头疽 范畴，
      • 如生于环跳穴（髋关节）的称环跳疽。
  • 感染途径
    • 经常为细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，
      • 即血源性传播
    • 有时为化脓性骨髓炎骨质破坏，脓液进入关节腔。
    • 也可因开放性损伤，细菌经伤口进入关节。
    • 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌
      • 其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等。
  • 诊断
    • 问诊
      • 发病的时间，有无外伤史、手术史，有无发热
      • 有无其他部位的炎症，以及有无就诊和处理的方式等
    • 望诊
      • 由于炎症的存在，关节周围皮肤可有发红
    • 触诊
      • 触皮温的高低，压痛的部位等。
      • 多数患者关节周围皮温升高，局部有明显压痛
      • 区域淋巴结常有肿大
    • 动诊、量诊
      • 关节周围肌肉会发生保护性痉挛
      • 关节多处于半屈曲位并伴有活动障碍。
      • 可以测量肿胀部位周径评估肿胀程度
  • 实验室检查
    • 血液
      • 白细胞及中性粒细胞计数增多
      • 血培养有致病菌生长，血沉增快。
    • 关节液检查
      • 阳性结果对确定诊断具有重要意义
      • 但如果抽取关节液时患者正在使用或近期曾用过抗生素
      • 检查结果也可能为阳性
  • 影像学检查
    • X线
      • 早期
        • 无骨改变
          • 因关节腔积液可见关节间隙变宽及软组织肿胀影
        • 严重者可因关节腔膨胀出现脱位
      • 晚期
        • 关节软骨破坏，关节间隙变窄或消失
        • 严重者出现纤维性强直或骨性强直表现
  • 鉴别
    • 化脓性骨髓炎
      • 病变部位可见红肿热痛，但主要表现在骨干周围的软组织。
      • 化脓性关节炎的红肿热痛部位在关节周围
        • 为减轻关节胀痛，患肢放在特殊的体位
      • 化脓性骨髓炎无此特殊表现。
      • X 线
        • 化脓性骨髓炎在干骺端及骨干，化脓性关节炎在发病关节。
    • 关节结核
      • 早期全身症状不明显，发展缓慢，病程长，继而出现
      • 午后潮热、自汗、盗汗。
      • 关节肿胀，但不红，溃破后脓液清稀且夹带干酪样絮状物
      • 肢体萎缩，关节活动度小或消失。
      • 骨关节
        • 部位
          • 多在活动度大、负重多、易损伤的部位。
          • 发病部位以脊柱最为多见，约占 50%，
          • 其次为膝关节、髋关节、肘关节。
        • 治疗
          • 治疗原则
            • 早期、规律、联合、足量、全程
          • 联合用药
            • （三联或四联）异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
      • 脊柱
        • 部位
          • 依次为腰椎，胸椎，胸腰段脊椎，腰骶段脊椎、颈椎。
        • 根据侵犯部位分型
          • 中心型和边缘型
          • （导致截瘫的脊柱结核主要位于颈椎和胸椎的脊髓膨大处）
        • 拾物试验阳性
      • 髋关节
        • 占全身骨关节结核的第二位
          • 仅次于脊柱结核。
        • 体征
          • 托马斯征阳性，“4”征阳性，肌肉萎缩，部分患肢出现短缩畸形
    • 风湿性关节炎
      • 典型
        • 游走性的多关节炎，常呈对称性，
        • 关节局部可出现红肿热痛，但不化脓。
      • 炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直和畸形。
      • 皮肤可有环形红斑和皮下小结。风湿性心脏病是最严重的继发症。
    • 痛风性关节炎
      • 由于嘌呤代谢紊乱致使尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨和骨质等
        • 引起病损及炎症的疾病。
      • 多见于中老年人，大多40岁以上发病，男性肥胖者多见。
      • 检查指标
        • 尿酸
      • 体征
        • 第1跖指关节红肿热痛，功能障碍，压痛明显，伴有痛风石。
      • 治疗
        • 急性发作期
          • 秋水仙碱（治疗急性痛风性关节炎的特效药物）
          • 其次选用保泰松、消炎痛、促肾上腺皮质激素。
        • 间歇期或慢性期
          • 选用排泄尿酸和抑制尿酸生成的药物
          • 如羧苯磺胺（丙磺舒）和异嘌呤醇
            • （急性发作不可用此类药）
          • 同时口服碳酸氢钠（急慢性皆可使用）
        • 多饮水。
    • 类风湿性关节炎
      • 特点
        • 多数关节对称性滑膜炎症
        • 常从小关节起病，关节疼痛，肿胀反复发作逐渐
          • 导致关节破坏、强直和畸形；
        • 其次累计浆膜、心、肺、眼等结缔组织发生炎症。
      • 主要关节表现
        • 晨僵
      • 诊断标准
        • 类风湿因子（RF）阳性
      • 西药
        • 一线药物——消炎止痛
        • 二线药物——金制剂，抗疟药
        • 三线药物——免疫抑制剂
  • 治疗
    • 内治法
      • 西医
        • 早期使用足量有效的抗生素;
      • 中医
        • 初期
          • 清热解毒、利湿化瘀
            • 黄连解毒汤、五神汤加减
        • 酿脓期
          • 清热解毒、凉血利湿
            • 五味消毒饮、黄连解毒汤加减
        • 溃脓期
          • 初溃脓泄不畅者
            • 托里透脓
              • 托里消毒饮或透脓散加减;
          • 若溃后正虚
            • 补益气血
              • 八珍汤、十全大补丸等
    • 外治法
      • 关节制动与运动患者可用皮牵引、外固定支具、石膏、夹板等适当固定
  • 骨肿瘤
  • 概
    • 包括
      • 原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤及瘤样病变等。
      • 骨膜反应
        • 原发性恶性骨肿瘤及炎症有骨膜反应
        • 转移性骨肿瘤无骨膜反应。
    • 骨肿瘤来源于骨基本组织和骨附属组织。
      • 骨基本组织指软骨、骨、骨膜、髓腔纤维组织等；
    • 骨附属组织指骨内的神经、血管、骨髓等。
    • 骨肿瘤虽有良性或恶性性质之分，但并非截然分开
      • 有些肿瘤表现为良性与恶性之间的中间型性质，故有
    • “ 相对恶性 与 “ 低度恶性 之称谓。
      • 一般为单发，也有多发者，如骨软骨瘤、软骨瘤、骨髓瘤等。
    • 良性：XX 瘤/肿瘤，除了中间性的其他纤维瘤 恶性：XX 肉瘤（特殊的有骨髓瘤，骨的原始神经外胚叶肿瘤） 中间性：侵袭性骨母细胞瘤、血管内/外皮瘤、韧带样纤维瘤
  • 诊断
    • 问诊
      • 首先应关注患者的年龄
    • 望诊
      • 观察患者的整体状态，早期全身症状一般不明显。
      • 恶性肿瘤后期出现全身衰弱，形体消瘦，精神萎靡
      • 神疲乏力，面色苍白，甚至出现形如枯槁等表现
      • 气血两虚者舌淡苔薄，阴虚火旺者舌红无苔，气滞血瘀者舌紫苔黄。
      • 病变局部应观察皮肤颜色、肿胀及周围软组织情况等
    • 触诊
      • 肿物的部位、大小、硬度、活动度，边界是否清楚，有无搏动感。
      • 良性骨肿瘤
        • 肿块一般呈膨胀性，硬度如骨样，边界清楚，无活动度;
      • 恶性肿瘤
        • 骨外形一般不膨胀，周围软组织肿胀，肿块硬度不如良性骨肿瘤
        • 边界不清楚，有些血管丰富的恶性骨肿瘤晚期当骨质有破坏时可扪及搏动
        • 推之不活动
  • 实验室
    • 良性
      • 一般都为正常;
    • 恶性
      • 可出现红细胞沉降率加快，晚期大多数出现贫血
  • 影像学
    • X线
      • 诊断的重要依据
      • 良性
        • 阴影比较规则，密度均匀，外围边界整齐，轮廓比较清楚
        • 骨膜无反应性阴影、软组织内也无阴影
  • 治疗
    • 非手术
      • 中药治疗、放射治疗、化学药物治疗、免疫疗法
    • 手术
      • 良性
        • 可选用刮除术、切除术，根据情况加植骨术;
      • 恶性
        • 未波及周围软组织时
        • 可选用瘤段切除灭活再植术、瘤段切除人工假体植入术;
        • 病情严重者
          • 可选用截肢术
  • 骨质疏松症
  • 概
    • 骨质疏松症是以全身性骨量减少，表现为
    • 单位体积骨量降低，矿盐和骨基质比例减少，骨的微观结构退化为特征的，
    • 致使骨的脆性增加及易于发生骨折的全身性骨骼疾病。
  • 三类
    • 原发性
      • 随着年龄增长而发生的一种生理性退行性病变；
    • 继发性
      • 其他疾病或药物等因素诱发的骨质疏松症；
    • 特发性
      • 多见8 -14 岁的青少年，多数有家族遗传史，女性多于男性。
  • 两型
    • Ⅰ型
      • 绝经后骨质疏松症
        • 系高转换型骨质疏松症；
    • Ⅱ型
      • 老年骨质疏松症
        • 属低转换型骨质疏松症
        • 一般发生在65岁以上的老年人
  • 症征
    • 疼痛
      • 最常见、最主要的症状
      • 原因
        • 主要是骨转换过快，骨吸收增加。
        • 骨吸收过程中
          • 由于骨小梁的破坏、消失，骨膜下的皮质骨破坏引起全身骨痛
      • 腰背痛最多见
        • 另外，受外力压迫或非外伤性所致骨折也可引起腰背痛。
        • 躯干活动时腰背肌经常处于紧张状态
        • 导致肌肉疲劳、肌痉挛
          • 从而产生肌肉及肌膜性腰背痛。
    • 身高缩短、驼背
      • 骨质疏松症的重要临床体征之一
        • 由于松质骨容易发生骨质疏松改变
      • 脊椎椎体几乎全部由松质骨组成
        • 而脊椎是身体的支柱，负重量大
      • 因此容易产生以上体征。
    • 脊柱后侧凸、鸡胸等胸廓畸形。
    • 骨折
      • 特点
        • 骨质疏松症患者受轻微的外力就易发生骨折。
      • 好发部位
        • 胸腰段椎体、桡骨远端、股骨上段、踝关节等。
    • 呼吸系统功能障碍
      • 发生胸、腰椎椎体压缩性骨折后导致脊椎后凸、胸廓畸形，可引起
      • 肺活量和最大换气量减少，小叶型肺气肿发病率增加
  • 诊断
    • 问诊
      • 腰背部疼痛，全身骨痛，肌肉疲劳、肌痉挛。
      • 应重点询问疼痛的性质、时间、加重因素及应用药物的反应情况等
    • 望诊
      • 身高缩短、驼背有的患者还出现脊柱后凸、鸡胸等胸廓畸形
  • 辅助检查
    • 骨密度测定；X线检查；
  • 实验室
    • 血尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶
    • 血清蛋白电泳、尿钙、尿钠、肌酐、骨转换标志物等
  • 鉴别
    • 骨软化症
      • 特点
        • 骨质钙化不良，骨样组织增加，骨质软化，
        • 因而脊椎、骨盆及下肢长骨可能产生各种压力畸形和不全骨折
      • 骨骼的自发性疼痛
        • 压痛出现较早并且广泛
        • 以腰痛和下肢疼痛为甚。
      • 全身肌肉多无力
        • 少数病人可发生手足抽搐。
      • 压力畸形
        • 如驼背、脊柱侧弯、髋内翻、膝内翻、膝外翻、长骨弯曲；
      • X线
        • 骨质广泛疏松；
        • 假骨折线（称Milkman线或Looser线）；
        • 横骨小梁消失，纵骨小梁纤细，骨皮质变薄；
        • 不发生骨膜下骨皮质吸收。
      • 实验室
        • 血钙、磷较低而碱性磷酸酶则升高。
    • 多发性骨髓瘤
      • 临表
        • 贫血、骨痛、肾功能不全、出血、关节痛。
      • 由于
        • 骨髓瘤细胞在骨髓腔内无限增生
        • 分泌破骨细胞活动因子，促使骨质吸收
        • 引起弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏
      • 因此
        • 骨骼疼痛是早期主要症状
        • 多见于脊椎、颅骨、锁骨、肋骨、骨盆、肱骨及股骨近端
        • 常见的疼痛部位在腰背部，其次是胸廓和肢体。
        • 骨质破坏处可引起病理性骨折
          • 多发生于肋骨、下胸椎和上腰椎
      • X线
        • 脊柱、肋骨和骨盆等处弥漫性骨质疏松；
        • 溶骨病变常见于颅骨、骨盆、脊椎、股骨、肱骨头、肋骨。
        • 可出现单发，也可出现多发
        • 呈圆形、边缘清楚如钻凿状的骨质缺损阴影；
        • 病理性骨折，以肋骨和脊柱最为常见，脊椎可呈压缩性骨折。
      • 实验室
        • 骨髓象呈增生性反应，骨髓中出现大量骨髓瘤细胞
        • 此为最主要的诊断依据，一般应超过10%
          • 且其形态异常。
        • 高球蛋白血症
          • 主要为“M”成分球蛋白血症或凝溶蛋白尿的表现。
    • 原发性甲状旁腺功能亢进症
      • 甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多
      • 发病年龄以20～50岁较多见，女性多于男性。
      • 临床表现为高血钙、低血磷症。
  • 治疗
    • 调整生活方式和骨健康基本补充剂；
    • 抗骨质疏松药物可
      • 增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险
    • 中药治疗

• • 中医规培-骨伤科：内伤
  • 概
  • 概
    • 凡暴力引起人体内部气血、经络、脏腑受损或功能紊乱
    • 而产生一系列症状者，统称内伤。
  • 闭证
    • 闭合性颅脑损伤与严重肢体损伤，会发生闭证。
    • 属于实证，是由于伤后气机不畅，闭塞机窍所致。
    • 表现
      • 昏迷，牙关紧闭，四肢痉厥，脉弦劲有力。
  • 脱证
    • 是临床中的十分危重的病证。
    • 是机体遭遇了严重损伤后
      • 由于大量出血，剧烈疼痛，组织坏死，机体内部释放有害因素
    • 使神经，内分泌，新陈代谢等生理功能紊乱。
    • 表现
      • 面色苍白，四肢厥冷，额头出冷汗，神态迟疑，短气懒言，
      • 心悸口渴，呼吸急促，血压下降，脉微欲绝，甚至昏迷不醒。
  • 头部内伤
  • 头部内伤
    • 头颅内部由内到外的三层
      • 软脑膜，蛛网膜，硬脑膜
    • 头颅内部的内容物
      • 脑组织，脑脊液，血液。
  • 临床表现
    • 近事遗忘症
      • 清醒后不能回忆受伤之时或受伤前后情况
      • 但对往事却能清楚回忆，又称“逆行性遗忘症”。
    • 脑震荡属于功能性疾病。
      • 脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤。
    • 颅内高压
      • 恶心、喷射性呕吐。
  • • 中枢神经损伤与周围神经损伤的鉴别
  • 胸部内伤
  • 损伤性气胸
    • 胸部损伤时，空气由胸壁伤口、肺或支气管破裂处进入胸膜腔者。
  • 闭合性气胸
    • 胸壁无伤口，气体多来自肺组织损伤的破裂口，空气进入胸膜后
    • 伤口迅速闭合，空气不再继续进入胸膜腔
  • 开放性气胸
    • 胸臂有较大伤口，多有刀刃锐器或弹片火器刺伤胸壁及胸膜形成
    • 胸膜腔经胸膜和胸壁裂口与外界相通
    • 空气随呼吸自由出入胸膜腔者。
  • 张力性气胸
    • 又称高压性气胸或活瓣性气胸。
      • 多见于胸壁窄长的伤口或肺、支气管裂伤
    • 伤口与胸腔呈活瓣性相通
      • 即吸气时空气进入胸膜腔，呼气时，活瓣闭合空气不能排出。
    • 于是，胸膜腔内压力不断增高，形成张力性气胸。
  • 胸膜腔内积血量
    • 小量血胸
      • 血量不超过500ml
    • 中等量血胸
      • 血量为500~1500ml
    • 大量血胸
      • 1500ml 以上
  • 伤后发热
    • 如为瘀血热，则发热无恶寒为特点之一。
    • 伤后24h 出现，体温在38度左右，无恶寒，持续一周左右。