问诊模板5月8日撰写

这是一篇关于问诊模板5月8日撰写的思维导图，涵盖多方面问诊内容，包含个人基本信息、现病史、既往史、个人史、婚育史、家庭史等。

问诊模板

• 开头：您好！我是负责接诊您的医生。接下来我会大致了解一下您的情况，可能会涉及到一些您的隐私，但这对于疾病的全面诊断是有帮助的，请您配合一下。
• 问个人基本信息（如果答题卡上给了一部分信息，那么这部分就可以不问，但逆光建议即使给了也再全部完整的问下来）
  • 您叫什么名字？
  • 您的性别是什么？（这个真得再确认一下，被提问者的性别不一定与剧本中的性别一致，如果确认是女性，那就要留意等会千万要记得问月经史了）
  • 您年龄多大了？
  • 您的职业是什么？
  • 您结婚了吗？
• 问现病史
  • 问发病情况
    • 原创口诀：“整室友”
    • 症状：您哪里不舒服？（引出患者的症状）
    • 时间：您持续这个情况多久了？
    • 诱因：您觉得出现这种情况（XX症状）有什么原因吗？/当时产生这种情况（XX症状）有什么诱因吗？
  • 问症状特点和发展变化情况
    • 原创口诀：“不幸成家患”
    • XX的部位是哪里？（定部位，比如腹痛，是上腹还是下腹还是转移性右下腹痛，转移性右下腹痛多半是阑尾炎，但也有可能是消化道穿孔）
    • XX的性质如何？/您觉得是怎么个XX法？（定性质，比如疼痛的话就是钝痛，刺痛，绞痛、阵发痛等等）
    • 您感觉XX的程度有多重呢？（定程度，比如说疼痛的程度、腹泻的程度、水肿的程度等等）
    • 你做什么事情会加重症状呢？（定加重因素）
    • 您怎样做会觉得好受一些呢？（定缓解因素）
  • 问伴随症状
    • 问的时候不要想到一个问一个，逆光建议按照身体从上到下的部位顺序问，这样可以保证自己不容易问的漏下，尽量多问，目的是问到潜在的关键信息）
    • 您有一些其他的不舒服吗？（接下来就是开始从头问到脚）
    • 头→您有发热吗？头痛吗？头晕吗？是否有晕厥？有无多汗？
    • 胸→您胸闷吗？胸痛吗？呼吸困难吗？（胸闷胸痛也有可能是心脏出问题）
    • 腹→您腹痛吗？有无腹泻？
    • 四肢→您四肢乏力吗？四肢麻木吗？
  • 问诊治经过
    • 就诊情况：您这个XX症状有去就诊过吗？
    • 用药情况：有过吃什么药吗？
  • 问一般情况
    • 逆光原创口诀：“随便静音”
    • 睡眠：睡得怎么样？
    • 大小便：大小便正常吗？
    • 精神状况：您感觉您精神状况怎么样？
    • 饮食：吃的怎么样？
• 问既往史
  • 原创口诀：”棘手外国船“
  • ①您以前身体怎么样？
  • ②疾病史：以前有得过什么病吗？
  • ③手术史：以前有做过什么手术吗？
  • ③外伤史：以前受过外伤吗？
  • ④过敏史：对什么食物、药物过敏吗？
  • ⑤传染病史：有得过什么传染病吗？
• 问个人史
  • 出生地+现居地+烟酒茶咖
  • 您出生在哪里？现在住在哪里？
  • 平时抽烟、喝酒吗？
  • 平时喝茶、喝咖啡吗？
• 问婚育史
  • ①结婚了吗？有孩子了吗？有几个孩子？
  • ②若患者为女性，再问一条：平时月经怎么样？
• 问家族史
  • 直系亲属（爱人、孩子、父母、兄弟姐妹）的身体状况
  • ①爱人和孩子身体怎么样？
  • ②父母身体怎么样？
  • ③有几个兄弟姐妹？兄弟姐妹身体怎么样？
  • ④有什么家族遗传病吗？
• 都问完以后，结尾句：XX症状是比较常见的，请您不要太紧张和焦虑，后续我将为您查体和进行一些辅助检查来进一步诊断您的疾病，从而为您制定一个最佳的治疗方案。请您相信我们的医疗团队，我们会尽一切努力帮助您康复！
• 注：括号内文字是解释，问诊时不需要说
• 关于问诊之外要体现人文关怀
  • 一问一答：患者回答完每一个问题，都要适当的给他一些回应，比如可以点头+“嗯或好”，不要连续提问
  • 目光交流（问的时候盯着患者眼睛）
  • 肢体语言（比如要确认腹痛的部位时，可以用手指一下）