外科学

这是一篇关于外科学的考研真题的小结，通过题目、选项及总结的方式，对无菌术中的灭菌制剂、相关叙述及手术室无菌原则等知识点进行了梳理。

外科学

• 第二章-无菌术
• 手术室无菌原则
  • ★手术室管理遵循（D/W/M）原则
  • Day:每天清洁消毒一次
  • Week:每周彻底清扫一次
  • Month:每月细菌培养一次（手术者洗手后手指、手术室空气、消毒物品）
  • ★气性坏疽、铜绿假单胞菌感染者（手术室） ：40%甲醛+高锰酸钾熏蒸
  • ★肝炎、开放结核、铜绿假单胞菌（手术器械）：2000mg/L有效氯溶液浸泡1小时（60min）
• 消毒：臭氧、低效消毒剂、氯已定（洗必泰）、酒精
  • 【消-丑消绿酒】
• 灭菌：双氧水、环氯己烷、甲醛
  • 【灭-双环甲】

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• 第三章-水、电解质代谢紊乱与酸碱平衡失调
• D：吸收差
• 补液
  • 1/2术前累及损失
  • 当天额外损失
  • 每日需要
    • 2000ml的Gs（水）
    • 500ml的NaCl（盐）
  • 注意
    • 糖水=水 糖盐=盐
    • 忽略尿量
    • 损失的一般补盐水
• 机制：幽门梗阻→呕吐
  • HCL丢失、K丢失
  • 肠液和胰液的HCO3-无法中和
  • 低氯低钾碱中毒
• C：乳酸为弱酸，碱性溶液
• C：等渗脱水
• E：离子钙稳定神经骨骼肌
• B：注射高浓度葡萄糖→血糖↑→胰岛素↑→血K降低
• E：急性肾衰竭
  • (三高三低)
    • 高钾血症，高镁血症，高磷血症
    • 低钠血症，低氯血症，低钙血症
    • 口诀
      • 🐯钾、镁、磷→全是高
      • 🐯钠、氯、钙→全是低→都是四声
  • ♥急性肾衰会出现高钾血症应该是常识吧！由此推出其他离子的变化！
• A：急件重症胰腺炎患者，脂肪酶分解胰腺周围脂肪，产生大量脂肪酸，与机体中钙离子结合形或钙皂(脂肪酸钙)沉积，导致血钙峰低，血钙小于187mmol/L（重症指标之一）
• B：骨转移性患者、癌细胞浸润破坏骨组织，溶骨反应增强、骨钙释放
  • 升血钙：甲旁亢、骨转移瘤
• D：10%的葡萄糖酸钙对抗心律失常
• 钾代谢紊乱
  • 要补钾，先给镁 要降钾，先给钙 ——刘忠宝
  • 低钾
    • 1. 肌无力
    • 2. 窦性心动过速、传导阻滞、节律异常
    • 3. 低头捡钱-低钾碱中毒，反常性酸性尿
    • 4. T波低平、ST段降低、QT间期延长、U波高耸
      • 低U
  • 高钾
    • 1. 窦性心动过缓
    • 2. 传导阻滞、快速性心率失常
      • 心房颤动、心搏停止
      • 最危险
    • 3. 高钾酸中毒，反常性碱性尿
    • 4. 高T、P波下降随后出现QRS增宽
• 体液（男0.6、女0.55）
  • 渗透压为290-310
  • 细胞内液 男0.4、女0.35
  • 细胞外液 0.2
    • 血浆0.05
    • 组织间液0.15
    • 无功能细胞液（脑脊液、关节液、消化液）
      • 不参与维持渗透压的液体
• 溶液
  • 等渗溶液
    • 0.9%氯化钠溶液（等张）
    • 1.9%尿素
    • 1.4％碳酸氢钠溶液
    • 5%葡萄糖溶液
    • 1.87%乳酸钠溶液
  • 高渗溶液
    • 5%碳酸氢钠溶液
    • 10％葡萄糖溶液
  • 平衡盐溶液
    • 格林试剂：1/3的1.86%乳酸钠+2/3复方氯化钠
    • 1/3的1.25%碳酸氢钠+2/3的0.9NaCl
    • 优先输入
• 丢失液体
  • 血容量不足
    • 丢液：5%体重、25%外液
    • 丢血:＜20%（800ml）
  • 休克
    • 丢液:6%-7%体重
    • 丢血：20%--(1000ml)
• 脱水
  • 等渗-等比例-浓缩
    • 肠液体、胃液
    • 平衡盐、等渗盐水
  • 低渗-组织间-代偿
    • 平衡盐、高渗盐水
  • 高渗-细胞内-代偿
    • 5%葡萄糖、0.45%NaCl

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• 第四章-输血
• 失血后输血比例
  • >10%晶胶体
  • >20%浓缩红(CRBC)
  • >30%输全血+浓缩红各一半
  • >50%加凝血
  • 1晶2红3半血5抗凝
• 自体输血
  • 浓缩红细胞
  • 方式
    • 回收式自体输血(回输浓缩红)
      • 外伤性脾破裂、异位妊娠破裂，大血管、心内直视手术 门静脉高压症等手术，术后6小时内所引流血液的回输等
    • 预存式自体输血择期手术病人(提前一个月开始采血)
    • 稀释式自体输血用于体外循环手术(先输后采，后输先采)
  • 禁忌症
    • 污染（尿液、肿瘤、消化液...）
    • 肝、肾功能不全
    • 严重贫血
    • 脓毒症、菌血症
    • 开放性损伤大于4小时
• 血制品
  • 浓缩红（CRBS)
    • 急性失血(外伤性脾破裂，异位妊娠)
    • 慢性贫血(恶性肿瘤并发贫血，烧伤，清蛋白合成不足)
    • 心功能不全(心衰)
  • 去白红(LPRbc)
    • 需要多次输血者(再障，地贫，MDS,PNH)
    • 多次输血后产生白细胞抗体者(避免发热反应)
    • 器官移植，骨髓移植(预防宿主抗移植物反应)
  • 洗涤红
    • 对白细胞凝集素有发热反应者(输血后有过敏发热反应)
    • 肾功能不全，不能耐受高钾
    • 温抗体型溶贫
    • 缺乏IgA,免疫低下者
  • 辐照红
    • 预防输血相关移植物抗宿主病
  • 冷沉淀
    • 甲型血友病，先天性纤维蛋白缺乏症
  • 冻干血浆，凝血因子
    • 凝血疾病，血友病
  • 一半全血
    • 失血量超过总血容量的30%。
  • 血浆
    • 严重肝脏病、凝血因子缺乏、DIC 、烧伤等。
• 输血要求
  • 急性失血浓缩红，过敏发热洗涤红。
  • 心功不全浓缩红，纤维蛋甲冷沉淀。
  • 复输-移植去白红，防抗宿主辐照红。
  • 新鲜冰冻缺凝血，再障要输血小板。
  • 回收输血浓缩红，不能耐受洗涤红。
  • 自身储存冰冻红，多次输血去白红。
  • 手术失血输悬红，如有心衰用浓缩。
  • 凝血障碍用冻干，血友还需冷沉淀。
  • 近亲输血要辐照。
• 疾病传播
  • 血液
    • 没（梅毒）套（Ｔ细胞白血病病毒HTLV）干（肝炎病毒）菊（巨细胞病毒）B（EB病毒）爱（艾滋-HIV病毒）虐（疟疾）
      • 没套干菊必爱虐
  • 消化道
    • 甲肝、戊肝、伤寒
  • 呼吸道
    • 结核
  • 皮肤
    • 钩虫
• 大量输入库存血的并发症
  • 发生碱中毒（枸橼酸钠是碱性）
  • 高钾血症（破损的细胞）→葡萄糖酸钙
  • 低钙血症（生产枸橼酸钙结合钙）→葡萄糖酸钙
  • 凝血异常（血液被稀释）
• 发热反应无低压 过敏反应无发热 溶血反应皆有之
  • 热原反应
    • 采血或输血器具上未清洗净的残留变性蛋白质以及死菌体代谢产物，可以作为热原输入人体，均可引起发热反应。这个过程是下丘脑热调定点上升的过程，没有血压下降
  • 过敏反应
    • 主要是速发型，主要表现为局部血管扩张，血管通透性增高，血压下降反应的特点是发作迅速、反应强烈、消退较快，一般不会破坏组织细胞，也不会引起组织损伤，所以不发热
  • 溶血反应
    • 抗体介导二型超敏反应血细胞是溶解的，于是就有热原，也有组胺这类扩血管物质出来，还有炎症反应。
      • 治疗
        • ①抗休克
          • 应用晶体、胶体液及血浆以扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血。
        • ②保护肾功能
          • 可给予5%碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。
          • 当血容量已基本补足，尿量基本正常时，应使用甘露醇等药物利尿以加速游离血红蛋白排出。
          • 若有尿少、无尿，或氮质血症、高钾血症时，则应考虑行血液透析治疗。
        • ③若DIC明显
          • 肝素治疗。
        • ④血浆交换治疗
          • 以彻底清除病人体内的异形红细胞及有害的抗原抗体复合物。