低钠血症补钠治疗

这是一个关于低钠血症补钠治疗的思维导图，梳理了低钠血症补钠治疗的各个环节，从病情评估分类到具体治疗措施、计算方法、监测及并发症处理。

低钠血症补钠治疗

• 评估与分类
  • 按血钠水平
    • 轻度(130-134)
    • 中度(120-129)
    • 重度(<120)
  • 按持续时间
    • 急性(<48h)
    • 慢性(≥48h)
  • 按容量状态
    • 低容量性
      • 总体钠和水均减少，但钠丢失多于水丢失，常见于利尿剂使用、肾上腺功能不全、肾小管疾病或胃肠道丢失
    • 等容量性(SIADH)
    • 高容量性(心衰/肝硬化)
      • 总体钠和水均增加，但水潴留多于钠潴留，见于心力衰竭、肝硬化和肾病综合征等
    • 准确的评估还需结合血浆渗透压计算：渗透压(mmol/L)=2(Na++K+)(mmol/L)+血糖(mg/dL)/18+尿素氮(mg/dL)/2.8。低渗透压(<280mmol/L)提示真正的低钠血症，而正常或高渗透压则可能提示假性低钠血症或高血糖引起的渗透性移位
• 治疗决策
  • 急性症状性
    • 特别是出现癫痫、昏迷等严重神经系统症状
    • 3%高渗盐水(1-2ml/kg/h)
      • 欧洲指南推荐在第1小时内静脉输注3%高渗盐水150ml(输注时间超过20分钟)，随后在第2个20分钟重复输注，共可重复2次或直到血钠升高5mmol/L
    • 目标：6h↑4-6mmol/L
    • 监测q2h
  • 慢性无症状
    • 限水(<800ml/d)
    • 口服补盐
    • 24h↑<8mmol/L
  • 特殊人群
    • 心衰：袢利尿剂+限水
    • 肝硬化：白蛋白+限水
    • 老年人：更缓慢纠正
• 补钠计算
  • 公式选择
    • 内科学第7/8版: (125-实测Na)×0.6×体重(kg)或(142-实测Na)×0.2×体重(kg) 外科学第7版 (142-实测Na)×0.6×体重(kg)(女×0.5) 协和内分泌学 (142-实测Na)×0.6×体重(kg) 欧洲指南推荐 3%盐水1-2ml/kg/h×2-3h(症状性)
    • 总体水法：(142-实测Na)×0.6×体重(kg)
      • 一般仅补充计算量的50%-70%，然后根据临床反应和血钠监测结果调整
    • 细胞外液法：(142-实测Na)×0.2×kg
  • 溶液换算
    • 0.9%NS：每升含Na+154mmol
    • 3%NS：每升含Na+513mmol
    • 5%高渗盐水：每升含Na+855mmol
    • 口服盐胶囊：每克食盐(NaCl)含Na+17mmol
  • 安全原则
    • 首日补计算量50-70%
    • 避免24h↑>10mmol/L
• 实施方案
  • 静脉补钠
    • 急性：3%NS泵注
    • 慢性：0.9%NS持续
      • 可将计算出的24小时补钠量均匀分配，使用等渗盐水或以0.9%盐水与高渗盐水混合的溶液(如0.9%NS 200mL+10%NS 50ml，终浓度2.72%)持续输注
  • 口服补钠
    • 盐胶囊(1g tid)
    • 限水配合
  • 联合治疗
    • 呋塞米(高容量时)
    • 托伐普坦(SIADH)
• 监测要点
  • 血钠监测
    • 急性：q2-4h
    • 慢性：q6-8h
  • 尿量/尿钠
    • 利尿时测尿电解质
    • 维持出入量平衡
  • 神经评估
    • 警惕脑水肿/ODS
    • Glasgow评分
• 并发症管理
  • 渗透性脱髓鞘(ODS)
    • 通常发生在低钠血症过快纠正后1-数天，临床表现为假性球麻痹、四肢瘫痪、意识改变甚至死亡
    • 预防：24h↑<10mmol
      • 24小时血钠升高不超过8-10mmol/L 48小时不超过18mmol/L 每小时升高不超过0.5mmol/L
    • 治疗：5%GS+去氨加压素
      • 停止补钠输液 给予游离水口服或静脉输注5%葡萄糖 使用去氨加压素(1-2μg IV/SC)以减少水利尿
  • 容量超负荷
    • 利尿剂
    • CRRT
  • 高氯酸中毒
    • 可能发生于大量生理盐水输注后，因其氯含量(154mmol/L)高于血浆(约103mmol/L)
    • 改用平衡盐
    • 碳酸氢钠纠正