病史采集：问诊、病历书写

为医学生进行问诊和大病历书写提供参考，涵盖基本信息、主诉、病史采集、体格检查相关内容以及诊断等多个方面。

病史采集

• 问诊前的准备
  • 问好，自我介绍
• 基本信息
  • 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，文化程度，籍贯，出生地，住址，电话，入院日期，记录日期，病史叙述者，可靠程度
• 主诉
• 现病史
  • 不度此时，性色规律，加重缓解
    • 部位，程度（隐痛，轻度，中度，剧痛），次数，时间，性状，颜色和量，规律（急起，慢缓；突发，渐进）和类型，加重缓解因素
  • 常见诱因
    • 呼吸和循环
      • 劳累，受凉，运动，外伤，感染，精神紧张，情绪激动，用力排便，食物，药物，过敏，剧烈咳嗽，毒物，刺激性气体
    • 消化
      • 劳累，饥饿，气候变化，饱餐，药物，饮食不当，饮食不洁，油腻饮食，暴饮暴食，体位，进食，饮酒，精神因素，咽部刺激
    • 泌尿
      • 劳累，外伤，运动，服药，感染，寒冷，高温，紧张，饮水多，导尿，尿道操作，休克，心衰，低血压，呕吐，腹泻，
    • 运动
      • 体位，活动，外伤，寒冷
    • 皮疹紫癜
      • 鱼虾蛋白等异种蛋白食物，接触放射线化学物质，外伤服药
    • 外伤
      • 受伤具体部位，受伤经过（受伤程度，受力部位，身体姿势）
    • 意识不清
      • 饥饿，大量饮食，情绪波动，感染，接触毒物，药物，体位（眩晕：转颈、仰头、起卧、翻身），排尿，咳嗽，精神因素。
    • 乳腺肿块
      • 创伤，月经周期，激素药物。
  • 伴随症状和主要症状可一起存在的相关症状至少3组，每组至少3个
    • 有无…、…和…
  • 常见伴随症状
    • 呼吸系统
      • 咳嗽（性质：干咳/湿咳，单声咳/连续性）（时间与规律：晨起加重/夜间咳嗽，与季节的关系，异味是否加剧咳嗽）（音色：咳嗽声音嘶哑、低微或无力，金属音或鸡鸣样咳嗽，发作性咳嗽），咳痰（颜色、性状、量、气味），咯血（血中是否有杂物），呼吸困难（吸气性/呼气性/混合性），寒战，发热，头痛，乏力，盗汗，胸痛，哮鸣音，杵状指，纳差，心悸，上腹痛，反酸，流涕
    • 消化系统
      • 恶心，呕吐（呕吐方式，量，特征性状，气味，与饮食的关系），反酸，嗳气，烧心，呕血，黑便，腹胀，腹痛，腹泻，肠鸣，发热，寒战，失水，黄疸，头痛，眩晕（周围物体旋转感，自身旋转感），视物旋转，消瘦，便秘，排便排气，里急后重，排便不尽感，肛门直肠梗阻感，午后潮热，皮疹，皮下出血，腹部包块，厌油，纳差，腰痛，陶土样便
    • 循环系统
      • 胸痛，胸闷，心前区疼痛，放射性疼痛，心悸，头晕，晕厥，意识障碍，发热（体温上升情况，高峰情况，平台时间，波动情况，下降情况），咳嗽，咳痰，苍白，多汗，呼吸困难，杵状指，盗汗，消瘦，失眠，焦虑，吞咽困难，恶心，呕吐，上腹痛，黄疸，呃逆，皮肤黏膜出血（类型，出血直径，是否高出皮肤，颜色，按压后改变情况，是否鼻出血，牙龈出血，积血）（部位和性质：肌肉，关节，咯血，黑便，血尿）（出血急缓：损伤后立即出血，经常性出血，间歇性出血，一过性出血，暴发性出血，延迟性出血），发绀（全身/局部，与皮温和气候的关系），皮疹，压痛，浮肿，手脚麻木，抽搐，月经量，贫血，血压下降，口渴，休克，乏力，纳差，尿酸升高，红斑，紫癜，肝脾肿大
    • 泌尿系统
      • 多饮，多尿，少尿，尿色异常，尿频，尿急，尿痛，排尿不尽，血尿，肾绞痛，尿流中断，排尿困难，尿线细，乳糜尿，泡沫尿，腰酸，水肿，肾肿块，腹股沟区疼痛，睾丸疼痛，畏寒，发热，乏力，盗汗，肢体麻木，精神抑郁，腰腹痛
    • 内分泌系统
      • 怕热多汗，易饿多食，消瘦
    • 神经精神系统
      • 头晕，头痛（钝痛，刺痛，搏动性痛，胀痛，撕裂样痛，电击痛）（单侧疼痛，双侧疼痛，前额痛，枕部痛，全头痛），晕厥，眩晕，黒朦，发热，出汗，恶心，呕吐，呕血，黄疸，水肿（全身/局部，凹陷性/非凹陷性，持续时间，程度，与药物、饮食、月经、妊娠的关系，起始部位），耳鸣，听力下降，视力改变，视听障碍，平衡失调，意识障碍（时轻时重，波动大小，清醒后再度意识障碍），口周麻木，四肢麻木，肢体感觉，抽搐（持续强直性/间歇痉挛性），肌痛，皮肤黏膜出血、淤斑，运动障碍，自主神经障碍，舌咬伤，口唇樱桃红，心悸，气短，呼吸情况，面色，血压，脉搏，杵状指，大小便失禁
      • 伴随症状
        • 急性感染，中耳炎，颅脑疾病，颅脑外伤，心血管疾病，严重肝、肾疾病，糖尿病
    • 运动系统
      • 畸形，活动受限，晨僵，发热，盗汗，消瘦，食欲下降，对称性痛，游走性，关节肿胀和疼痛，皮疹，皮肤红斑，皮下结节，皮肤黄染
    • 乳腺肿块
      • 肿块部位，大小，形状（是否规则），质地（软、硬、韧），活动度，触痛和疼痛特点，皮肤变化（红肿、发热、橘皮样，溃烂），伴随症状（疼痛，红肿，皮肤凹陷，橘皮样改变，乳头回缩），肿块大小变化（短期内增大或稳定），相关乳腺及腋窝淋巴结触诊。
    • 发热
      • 寒战，结膜充血，单纯疱疹，淋巴结肿大，肝脾肿大，出血，肌肉疼痛和关节肿痛，皮疹，昏迷，咳嗽咳痰，胸痛，心悸气促，腹痛腹泻，尿频尿急尿痛，头痛头晕
  • 诊疗经过
    • 医院、时间、检查、药物、疗效
  • 一般情况
    • 精神，体力，食欲，睡眠，二便，体重变化
• 既往史
  • 既往疾病、类似疾病
  • 高血压、糖尿病，冠心病等慢性病史
  • 结核、肝炎等急慢性传染病
  • 外伤、手术、输血史
  • 食物及药物过敏史
  • 疫苗接种史
• 既往史
  • 既往疾病、类似疾病
  • 高血压、糖尿病，冠心病等慢性病史
  • 结核、肝炎等急慢性传染病
  • 外伤、手术、输血史
  • 食物及药物过敏史
  • 疫苗接种史
• 系统回顾
  • 头颅五官
    • 视力（近视、远视或老花＋度数）、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑史
  • 呼吸系统
    • 慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核病人密切接触史
  • 循环系统
    • 心悸、气急、咯血、心前区疼痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏病、风湿热病史
  • 消化系统
    • 嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史
  • 泌尿系统
    • 尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难史
  • 造血系统
    • 皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、淤斑、骨骼疼痛史
  • 内分泌系统及代谢
    • 畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、烦渴、多尿、肥胖史
  • 神经精神系统
    • 头痛、晕厥、记忆力衰退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障碍、幻觉、妄想、情绪异常史
  • 肌肉骨骼系统
    • 关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩史
• 个人史
  • 出生并成长于XX
  • 远离外出史
  • 疫水接触史
  • 传染病流行区
  • 文化程度
  • 工作、是否劳累
  • 工作环境
  • 毒物或放射性物质接触史
  • 居住环境
  • 吸烟、饮酒等嗜好，成瘾性药物服用史
  • 性病及冶游史
• 婚育史
  • 结婚年龄
  • 配偶岁数，体健与否，夫妻关系
  • 孕育儿女数量，儿女岁数，体健与否
• 月经史
  • 初潮年龄
    • 行经期（天）
    • 月经周期（天）
    • 末次月经时间或绝经年龄
  • 月经量、颜色有无异常，月经是否规律，有无血块及痛经史，平素白带有无异常
• 生育史
  • 足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数（怀孕几次）
  • 顺产或剖腹产，有无产后大出血。
• 家族史
  • 父母年龄，体健/去世时间，患病史
  • 兄弟姐妹年龄，是否体健，患病史
  • 家族中有无肺结核等传染病患者，有无血友病、精神病等遗传病史，有无类似疾病患者
• 体格检查 （正常体征）
  • 体温，脉搏，呼吸，体重
  • 一般情况：发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖),神志(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷),体位(自主、被动、强迫),面容与表情(安静、忧、烦躁、痛苦,急、慢性病容或特殊面容),检查能否合作
  • 皮肤粘膜：全身皮肤无潮红、黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未见皮疹，无出血点、淤点、瘀斑等
  • 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大
  • 头部：头颅无畸形及异常运动，无压痛、未见疤痕、肿块。头发色黑、光泽度好、分布均匀
  • 眼：眉毛对称、无脱落，双眼睑无水肿，结膜无出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径 3mm，双眼对光反射灵敏，集合反射存在
  • 耳：耳廓无畸形，外耳道通畅、无流脓、出血，双耳听力尚佳，双侧乳突区无压痛
  • 鼻：鼻无畸形，双鼻孔通畅、无分泌物，鼻中隔无弯曲，鼻窦区无压痛
  • 口腔：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿、溢脓。舌质粉红、舌苔薄白，伸舌居中、无舌肌萎缩、震颤。咽部轻度充血，两侧扁桃体 II 度肿大，声音无嘶哑
  • 颈部：颈部对称、无强直，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大
  • 胸部：胸廓对称、无畸形，胸壁无压痛、无皮下气肿。乳房对称、皮肤无红肿，乳头无流脓、溢液
  • 肺脏
    • 视诊：腹式呼吸为主，节律规整，呼吸运动两侧相等，无增强及减弱
    • 触诊：两侧呼吸动度一致、无增强及减弱，两侧语音震颤均等，未触及胸膜摩擦感
    • 叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第 5 肋间，肩胛下角线第 9 肋间，移动度约 4cm
    • 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。未闻及胸膜摩擦音
  • 心脏
    • 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm
    • 触诊：心前区未触及震颤及异常搏动，心尖搏动位置同上
    • 叩诊：
    • 听诊
      • 心率 次/分，与脉搏一致，心律整齐，心音清晰，无明显增强及减弱，未闻及心音分裂，未闻及额外心音、杂音
  • 周围血管征：脉搏短绌，无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及颈动脉异常搏动
  • 腹部
    • 视诊：腹部平坦。未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。脐无膨出，腹壁皮肤无红肿瘢痕，未见腹纹，体毛分布正常
    • 触诊：腹部平坦、柔软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及异常包块，液波震颤阴性。肝脾肋下未触及，未触及肾脏
    • 叩诊：全腹叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肝浊音界于右侧锁骨中线约 11 厘米，双肾区无叩击痛
    • 听诊：肠鸣音 4 次/分，无增强或减弱，未闻及血管杂音，肝区、脾区均未闻及摩擦音
  • 肛门直肠及外生殖器：未查
  • 脊柱四肢：脊柱无畸形、生理弯曲正常存在，活动自如、无活动受限，棘突无压痛或叩痛。指端轻度发绀，双下肢中度凹陷性水肿。四肢关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，关节活动不受限。未见杵状指、趾，无肌肉萎缩及静脉曲张
  • 神经系统：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射等均存在，无亢进及减弱，双侧Hoffmann 征、Babinski 氏征、Oppenheim 征，Kernig 氏征、Brudzinski 征均未引出
• 实验室及其他检查
  • 按时间顺序记录
    • 如：血常规（2022 年 5 月 20 日，本院门诊）
  • 常规辅助检查
    • 血常规、尿常规、血脂、血糖、血气分析、血电解质、肝肾功能、痰培养和药敏、细菌培养和药敏、血清肿瘤标志物
    • 循环系统：心电图（普通/动态），超声心动图，胸部X线
• 摘要
  • 现病史；既往有行“XX”；个人史、家族史无特殊
  • 体检：XX
  • 门诊检查：XX
• 诊断
  • 初步诊断
    • 1.XX
    • 2.XX
  • 鉴别诊断
    • 1.XX
      • 必须摘抄原文，顺序：病史＋临床表现阳性＋体征＋实验室检查
    • 支持点
    • 不支持点
• （治疗原则）
  • 1.一般支持治疗，休息/吸氧/营养支持/**饮食/戒烟酒等
  • 2.对症治疗
  • 3.该病的进一步或根本治疗
  • 4.并发症的治疗
  • 5.健康教育
• 医师签名：XX
• 部分医学专用名词补充： 杵状指（手指末端膨大，指甲根部饱满隆起） 水肿（组织肿胀，按压后凹陷且缓慢回弹） 眩晕（周围物体旋转的感觉，自身旋转的感觉） 黒朦（突发眼前发黑） 心悸（自觉心脏跳动不适） 皮下结节（皮肤下摸到的硬块或肿物） 嗳气：（胃里的气体往上涌，从嘴里出来） 乳糜尿（尿液呈乳白色或米汤样的病症）