导图社区 合并OSA成人患者围手术期管理专家共识
这是一篇关于合并OSA成人患者围手术期管理专家共识的思维导图,主要内容包括:总结,术后管理,术中管理,术前准备和诊疗,术前筛查与评估,OSA诊断标准和严重程度,降低并发症,围手术期相关并发症 (如不采取必要的措施),全球性公共卫生疾病,三方共同发起 (2023年10月)。
编辑于2025-08-18 12:04:38合并OSA成人患者围手术期 管理专家共识
三方共同发起 (2023年10月)
中国医师协会呼吸医师分会睡眠呼吸障碍工作委员会
中华医学会麻醉学分会
国家老年疾病临床医学研究中心
全球性公共卫生疾病
30~69岁人群中约10亿人罹患,占比30%
80%~90%的OSA患者在因其他疾病 拟进行手术治疗时仍未接受OSA相关评估
既往研究表明术后心肺并发症风险增加约1.5~2.5倍
围手术期相关并发症 (如不采取必要的措施)
高血压
冠状动脉供血不足
严重心律失常
急性心力衰竭
一过性脑缺血
脑卒中
癫痫
肺栓塞
呼吸衰竭
等等...
降低并发症
术前科学评估并尽可能给予充分治疗
术后对其进行密切监测和治疗
总结
OSA患病率高、合并疾病复杂,往往存在困难气道,且对麻醉及手术的耐受性差,围术期手术风险远远高于正常人群。
重视合并OSA患者的术前筛查,积极治疗中重度OSA患者,麻醉医师术中应采取相应麻醉策略,术后加强监护,可降低麻醉和围术期风险。
在拟进行全身麻醉的患者中积极识别OSA,并对其进行个体化管理,促进OSA患者外科手术及全身麻醉下的安全,为OSA患者围术期的规范化管理提供帮助。
OSA诊断标准和严重程度
满足(A+B)或C即可诊断为OSA
A. 出现任意一项 (1)患者主诉白天困倦、睡眠不解乏、乏力或失眠; (2)因憋气、喘息从睡眠中醒来; (3)同床人或其他目击者报告患者在睡眠期间存在 习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有。
B.多导睡眠监测(PSG)证实 发生阻塞性为主的呼吸事件(RERA) ≧ 5次/h
C.多导睡眠监测(PSG)证实 发生阻塞性为主的呼吸事件(RERA) ≧ 15次/h
成人 OSA 病情严重程度判断依据 程度 AHI ( 次/h ) 最低 SpO2 ( % ) 轻度 5 ≦ AHI < 15 85 ≦ SpO2 < 90 中度 15 ≦ AHI < 30 80 ≦ SpO2 < 85 重度 AHI ≧ 30 SpO2 < 80 注: OSA 为阻塞性睡眠呼吸暂停; AHI 为呼吸暂停低通气指数;SpO2 为脉搏血氧饱和度
低氧血症是影响围术期风险的主要因素,SpO2 < 80%的时间占比越高,围术期发生并发症的风险越大。
术后管理
术后管理应包括有效镇痛、维持氧合水平正常、注意患者体位和必要的监测。
建议未进行充分治疗的中重度OSA患者至少手术当天应在重症监护病房ICU留观,尤其是接受术后镇痛、重度OSA患者更应严密观察。
对于重度OSA患者,或轻中度OSA但具有明显呼吸困难、手术过程不顺利的患者,或术后可能出现出血或发生气道梗阻的患者,均应保留气管内导管,直至患者完全清醒,并在确保没有活动性出血、大量分泌物和上呼吸道水肿的情况下方可拔管。
注意术后3~4天患者可能会再次出现术前病态睡眠呼吸模式,出现REM睡眠期反跳和呼吸抑制时需要及时处理。
采取以减少阿片类药物用量为目标的多模式镇痛方案,推荐首选非甾体类抗炎药物镇痛,必要时再联合给予低剂量阿片类药物。采用伤口周围注射长效局麻药物止痛、外周神经阻滞镇痛和硬膜外自控镇痛是OSA患者术后镇痛的理想方法。
术前使用CPAP或其他NIPPV呼吸治疗模式的患者,或重症OSA患者,拔管后应给予CPAP或BPAP。重症OSA患者可行氧疗以维持满意的SpO2。
患者应尽可能采取侧卧位或半卧位,避免仰卧位以减少舌后坠。
大多数严重并发症多发生于术后2h内,如果拔管后出现呼吸道梗阻或低氧血症,应在ICU内密切监测。对术后返回病房的患者应常规监测24h,包括心电图、血压、SpO2,必要时经皮测CO2,以免术后常规吸氧后不能及时发现呼吸暂停及低通气等事件。
推荐意见
9. 推荐给予保留气管内导管的OSA患者足够剂量的镇痛、镇静药物,并逐渐减量,待患者完全清醒并满足拔管条件后及时拔管,全程监测患者呼吸、循环指标。
10. 推荐术后已拔管的合并OSA患者的镇痛首选非甾体类抗炎药,尽可能少阿片类药物的使用。采取侧卧位或半卧位开发气道,尽早给予CPAP序贯治疗。
11. 推荐合并OSA的患者手术后前3d持续监测SpO2,尤其是睡眠状态下。建议合并OSA的患者在康复出院后及时到睡眠中心进行OSA病情评估,并接受无创呼吸机、口腔矫正器等相关治疗指导。
术中管理
麻醉技术的选择
全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药物、静脉麻醉药物和麻醉性镇痛药物,辅助中效非去极化肌松药物维持麻醉。
术中通过监测脑电双频指数BIS,避免麻醉药物蓄积。
手术结束时要确保患者及时清醒,各项生理反射恢复正常。
局域阻滞包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内阻滞,与全身麻醉相比,如果其镇痛效果良好,则应尽量避免术中和术后使用全身性镇静药物和镇痛药物以保证呼吸道通畅。
对于手术创伤较大、操作复杂、出血多、伴有大量液体丢失及转移的手术,和对患者呼吸、循环功能影响大的手术(如心、胸和神经外科手术)应以气管内插管为宜。
气道管理
清醒镇静下经鼻/口气管插管:完善的表面麻醉是顺利实施经鼻/口气管插管的关键。选择经鼻清醒插管应选择患者感觉通气较好侧鼻腔进行操作,所用导管应使用官腔较细、质地柔软的经鼻导管。建议直接在可视(纤维支气管镜或可视喉镜)引导下气管插管,以提供插管成功率并减少相应气道损伤。如果患者应用镇静药物后出现缺氧、挣扎、牙关紧闭应立即给予丙泊酚和非去极化肌松药物,同时使用视频喉镜或喉罩引导插管,尽快建立人工气道。
全身麻醉诱导经口气管插管:对于没有呼吸困难和插管困难的患者,可行全身麻醉诱导经口气管插管。进行麻醉诱导和气道管理时患者应取头高位,以改善功能残气量和喉镜视野,尤其是肥胖患者。肥胖患者可能还需要其他设备来维持斜坡体位。
监测指标
对术中患者应予严密监测,保证机体必要的氧合水平,包括SpO2正常和呼气末CO2水平正常,同时持续监测心电图、无创血压,必要时进行血流动力学监测。
液体和体位管理
对合并OSA的患者采用限制性或目标导向性策略进行围术期补液可能有益,给予盐含量较低的液体(如乳酸林格液)可能优于生理盐水。
在不影响外科手术前提下,建议尽量让合并OSA的患者取头高位,一方面有利于提高呼吸系统顺应性,另一方面有利于头颈部静脉血液回流,降低上呼吸道软组织水肿或肿胀,从而减轻或避免拔管后出现急性上呼吸道阻塞。
推荐意见
8. 合并OSA的患者麻醉方式优先选用区域神经阻滞,如需联合使用镇静镇痛药物时,应采用滴定方法,并严密监控患者的呼吸状态。全身麻醉或镇静时尽量选取起效迅速、作用时间短的药物,推荐气管插管保护气道,术中密切监测SpO2和呼气末CO2水平。
术前准备和诊疗
已有证据表明,CPAP治疗可减少合并OSA的患者术后并发症,合并中重度OSA的患者在住院期间(包括术前和术后)应接受CPAP治疗。
行急诊手术的OSA患者是潜在困难气道、易突发气道紧急状态的患者,在使用阿片类药物时更易诱发呼吸功能不全,在手术结束气管拔管后应继续CPAP治疗。
合并OSA的患者对各类中枢抑制药物均较敏感,使用镇静药物或麻醉镇痛药物后可能发生呼吸暂停、上呼吸道梗阻、过度镇静等危险,故术前应慎用此类药物。
应用镇静剂应在做好困难气道处理准备后实施,且需密切监测患者的SpO2变化和通气状态。
推荐意见
6. 围术期合并OSA的患者慎用麻醉镇静和镇痛药物,择期手术除外相关禁忌症后,术前尽早开始CPAP治疗,也可以考虑术前减重及口腔矫正器等治疗方案,从而降低术后并发症风险。
7. 根据患者OSA及合并疾病治疗情况合理安排手术时机,警惕未治疗或治疗不充分的中重度OSA相关手术风险。
术前筛查与评估
STOP-Bang问卷
问题:是 (1分) 否(0分) (1)打鼾:您睡眠鼾声很大吗(比普通说话声音大,或者透过 关闭的门窗可以听到)? (2)乏力:您常常觉得疲倦、 乏力或者白天昏昏欲睡? (3)目击呼吸暂停: 有人看到您睡眠时停止呼吸吗? (4)血压:您以前有高血压或者正在接受高血压治疗吗? (5)BMI体质指数: > 35kg/m2吗? (6)年龄: > 50岁吗? (7)颈围: > 40cm吗? (8)性别:是男性吗?
术前筛查OSA风险的最有效工具,也可以有效地筛查门诊患者和普通人群是否存在OSA风险。
STOP-Bang评分 ≧ 3分,为OSA高危者; STOP-Bang评分 < 3分,为OSA低危者。 凡是筛查出来的高危患者都应当进一步接受PSG明确其是否患有OSA。
推荐意见
1. 手术前应常规评估患者罹患OSA的风险,推荐首选STOP-Bang问卷。对于评估结果为高危患者,建议进一步完善PSG监测,协助制定围术期干预方案。
2. PSG作为OSA诊断及严重程度分级的金标准,是OSA高危患者首选检查。
气道评估
在麻醉前对患者的气道进行全面细致评估,了解有无颌面部畸形,如小颌畸形、下颌后缩、舌骨位置异常,有无上呼吸道解剖学异常,如咽腔狭窄、扁桃体和腺样体肥大、舌体肥大及舌后坠。
合并OSA的患者围术期的关键在于如何保障气道通畅,警惕可能出现的问题,包括麻醉诱导后插管困难、面罩通气困难甚至不能维持有效通气、拔管后出现气道梗阻,术后给予镇痛药物和(或)镇静药物会加重原有的OSA,从而导致严重缺氧和高碳酸血症等风险。
全身麻醉诱导及给予肌松药物可使上气道肌张力下降,加重呼吸道塌陷,声门暴露受限使气道管理难度进一步加大。
推荐意见
4. 对于合并OSA的患者麻醉医师术前需进行充分气道评估,特别是合并上呼吸道解剖结构异常、拟行全身麻醉或MAC、术后需镇痛药物和(或)镇静药物者,应为其制定个体化气道管理方案。
重要脏器功能的评估
合并OSA的患者病情越重,重要脏器功能受累的可能性越大,围手术期的潜在风险也越大。
应当对合并OSA的患者的心血管、脑血管、呼吸系统和肝肾功能进行全面评估,并准备好相应的治疗对策。
对尚未接受过持续气道正压(CPAP)治疗,或伴有尚未临床控制的全身疾病、静态低氧血症,OHS术前应完善动脉血气分析、肺功能检查等;如存在肺泡低通气,特别是OHS则应请呼吸睡眠专科医师会诊,进行积极治疗,以预防术后高碳酸血症性呼吸衰竭。