导图社区 9版外科学脊柱骨科
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9版外科学脊柱骨科
第九版外科学脊骨外科内容，详细涵盖了脊柱骨科领域的各类疾病及相关信息，适合本科生期末考试、考研考博初复试及各种医考。
编辑于2025-08-30 03:25:55- 骨科
- 参考第九版外科学
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- 大纲
脊柱骨科
脊柱侧凸
定义
脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲，或伴有椎体旋转的脊柱畸形
Cobb角大于10度
分类
结构性脊柱侧凸
伴有旋转、结构固定的侧方弯曲，侧方弯曲或牵引不可矫正，或矫正难维持
特发性、先天性、神经肌肉型、神经纤维瘤合并脊柱侧凸、间充质病变合并脊柱侧凸、骨软骨营养不良合并脊柱侧凸、代谢性障碍合并脊柱侧凸、其他原因导致侧凸
非结构性脊柱侧凸
脊柱及其支持组织无内在的固定改变，侧方弯曲或牵引可矫正，针对病因治疗侧凸可消除
下肢不等长、髋关节挛缩、炎症、姿势性、癔症性、神经根受刺激：椎间盘突出、肿瘤
特发性脊柱侧凸分型
最常见，75%-80%，好发于青少年，女性多见
婴儿型0-3岁
少儿型4-10岁
青少年型11-18岁
成人型 大于18岁
先天性脊柱侧凸分型
形成障碍，包括半椎体和楔形椎
分界不良，包括单侧未分节形成骨桥和双侧未分节
混合型，椎体形成障碍合并分节不良
病理
脊柱结构改变
侧凸椎体凹侧楔形变且出现旋转
主侧弯的椎体向凸侧旋转，棘突向凹侧旋转，凹侧椎弓根变短变窄，椎板略小于凸侧
棘突向凹侧倾斜，使凹侧椎管变窄，凹侧小关节增厚并硬化形成骨赘
椎间盘、肌肉及韧带改变
椎间盘凹侧变狭窄，凸侧增宽，凹侧的小肌肉可见轻度挛缩
肋骨改变
椎体旋转导致凸侧肋骨向背侧移位，形成隆突，形成剃刀背
凸侧肋骨间隙增宽，凹侧挤在一起向前凸出形成胸部不对称
内脏改变
严重胸廓畸形挤压肺脏变形，严重可致肺心病
分度（椎体旋转度）
Nash-Moe法
根据正位X线平片上椎弓根位置分为5度
0度
椎弓根对称
1度
凸侧椎弓根移向中线，但未超过第一格，凹侧椎弓根变小
2度
凸侧椎弓根移至第二格，凹侧椎弓根消失
3度
凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失
4度
凸侧椎弓根越过中线，靠近凹侧
临床表现
早期畸形不明显
生长发育期
1两肩不等高
2两侧肩胛骨不等高
3脊柱偏离中线
4一侧腰部褶皱皮纹
5严重者可前弯时两侧背部不对称，形成剃刀背（影响心肺发育，出现神经系统牵拉或压迫的相应症状）
体格检查
充分显露，检查者从前后及两侧仔细观察
皮肤有无色素沉着或皮下组织肿物，背部有无异常毛发及囊性物
乳房发育情况，胸廓是否对称
病人向前弯腰，观察是否有剃刀背，注意观察两肩对称情况
沿第七颈椎棘突置铅垂线，测量臀部裂缝至垂线的距离，观察躯干是否失代偿
检查脊柱活动范围和神经系统
测量身高体重
辅助检查
X线检查
站立位脊柱全长正侧位像
诊断的基本方法
必须直立
摄片包括整个脊柱
仰卧位最大左右弯曲像、重力悬吊位牵引像、支点反向弯曲像
了解侧凸脊柱的内在柔韧性
指导治疗有重要价值
去旋转像
适用于严重侧凸、尤其伴有后凸、椎体旋转严重的病人，因普通X片很难看清肋骨、横凸及椎体的畸形情况
脊柱侧凸的x线测量
Cobb法
最常用
上端椎体上缘的垂线与下端椎体下缘的垂线的交角
Ferguson法
很少用
用于测量轻度脊柱侧凸（<50度）
为上下端椎的中心与顶椎中心连线的交角
椎体旋转角度的测量
特殊影像学检查
脊髓造影
有助于了解与骨性畸形并存的神经系统畸形
CT
对脊椎脊髓神经根病变的诊断有明显地优越性
尤其对X线显示不清的部位（枕颈、颈胸段等）更为突出，能清晰显示椎骨、椎管内、椎旁组织的细微结构
MRI
对椎管内病变分辨力强
提供病变部位范围
对其性质如水肿、压迫、血肿、脊髓畸形、变性等分辨力优于CT
对骨性结构显影尚不如CT
肺功能检查
脊柱侧凸病人的常规检查
肺活量减少，与侧凸严重程度相关
肺总量减少
残气量增加
电生理检查
肌电图检查
了解运动单位状态
评定及判断神经肌肉功能
神经传导速度测定
运动
感觉
单侧病变，健侧对照
体感诱发电位SEP
通过对感觉功能的检查判断脊髓神经损伤程度
对评估或观察疗效有一定实用价值
术中脊髓监测
能给术者提供准确可靠的资料，对保障病人术中的安全性和降低神经功能损伤的发生以及改善手术预后非常重要
监测方法
体感诱发电位SEP，判断脊髓感觉传导通路
运动诱发电位MEP，判断运动传导通路
脊神经所支配肌肉的肌电监测EMG，监测脊神经的牵拉损伤
发育成熟度的鉴定
成熟度的评价在脊柱侧凸的治疗中尤为重要，必须根据生理年龄、实际年龄、及骨龄来全面评估
鉴定方面
第二性征
男孩的声音改变
女孩的月经初潮，乳房及阴毛的发育等
骨龄
手腕部骨龄：适用于20岁以下
Risser征
髂骨骨骺环：由髂前上棘向髂后上棘依次出现
此征将上述环长度分为四等分
0度未出现
1度出现1/4
2度出现2/4
3度出现3/4
4度完全出现
5度髂嵴骨骺与髂骨融合
椎体骺环
侧位x线平片上骨骺环与椎体融合，说明脊柱停止生长，为骨成熟重要体征
髋臼Y形软骨
若此骨闭合说明脊柱生长接近停止
治疗
治疗目的
矫正畸形
获得稳定
维持平衡
减缓或阻止进展
青少年特发性脊柱侧凸疗法介绍
非手术治疗
观察随访
适用于侧凸小于20度患者
主要目的是观察脊柱畸形是否发展
每4-6月复诊一次
常规行站立位脊柱全长正侧位片检查
支具治疗
进展型特发性脊柱侧凸唯一有效的非手术疗法
适于生长期儿童20-40度柔软性侧凸
每天佩戴16-23小时直至骨骼发育成熟
定期复查，按时调整或更换支具
女孩佩戴至初潮后2年，Risser征4度
男孩佩戴至Risser征5度
然后可逐渐停止支具治疗，继续随访数年
若支具无效，侧凸超过40-50度，手术治疗
手术治疗
适应症
支具治疗无效
生长期儿童侧凸不断加重
脊柱失平衡
明显外观畸形
基本步骤
侧凸矫形
方法
前路矫形
后路矫形
前后路复合手术
现已发展到三维矫形、三维固定的新水平
脊柱融合
目的：保持矫形效果，维持脊柱稳定
脊柱骨折
包括颈椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折、约占全身骨折的5-6%，其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可并发脊髓或马尾神经损伤，颈椎骨折-脱位合并颈脊髓损伤可高达70%
脊柱组成
33块椎骨借韧带、关节突关节及椎间盘连接而成
颈椎7块
胸椎12块
腰椎5块
骶骨、尾骨共9块
椎骨分为椎体与附件
三柱理论
前柱
椎体的前2/3、纤维环的前2/3和前纵韧带
中柱
椎体的后1/3、纤维环的后1/3和后纵韧带
后柱
后关节囊、黄韧带、骨性神经弓、棘上韧带、棘间韧带和关节突
组成椎管，容纳脊髓和马尾神经
中柱后柱损伤可累及神经系统，尤其中柱损伤，碎骨片和髓核组织可从前方突入椎管，损伤脊髓或马尾神经，故每个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤
骨折分类
颈椎骨折分类
按照病人受伤时颈椎所处位置（前屈、直立、后伸）分4类
屈曲型损伤：颈椎屈曲时受到头侧暴力，前柱压缩，后柱牵张损伤
压缩型骨折
较为多见
X线侧位片：椎体前缘骨皮质嵌插成角或椎体上终板破裂压缩，多见于骨质疏松者
病理变化：椎体骨折、不同程度后方韧带结构损伤
骨折-脱位
过度屈曲导致后纵韧带断裂，暴力使脱位椎体下关节突移行于下位椎体上关节突的前方，称为关节突交锁
单侧交锁
椎体脱位程度不超过椎体前后径1/4
双侧交锁
椎体脱位程度超过椎体前后径的1/2
大部分病例有颈脊髓损伤
部分病例有小关节突骨折
垂直压缩型损伤：颈椎处于直立位时受到垂直应力打击所致，无过伸或过屈力量，如高空坠物或高台跳水
Jefferson骨折
寰椎前后弓双侧骨折
X线平片很难发现骨折线，有时正位片可看到C1双侧关节突向外移位，侧位片看到寰椎前后径增宽以及椎前软组织肿胀阴影
CT检查可清晰显示骨折部位、数量及移位情况
MRI检查可显示脊髓受损情况、判断横韧带是否断裂
爆裂型骨折
下颈椎（C3-7）椎体粉碎性骨折，C5、C6多见
破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，故四肢瘫痪发生率高达80%
过伸损伤
无骨折-脱位的过伸损伤
病人跌倒时额面部着地，颈部过伸所致
特征性体征为额面部由外伤痕迹
常常这部分病人之前有颈椎椎管狭窄，故过伸时造成脊髓受压
也可发生于高速驾驶时因急刹车或撞车由于惯性作用头部撞击前方障碍物导致头部过度仰伸接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤（挥鞭损伤whiplash损伤）
病理变化
前纵韧带断裂，椎间盘水平状破裂
上一椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂
损伤的结果
使颈椎向后移动，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤，严重者可造成脊髓完全损伤
枢椎椎弓根骨折（缢死者骨折）
来自颏部的暴力使颈椎过度仰伸在枢椎的后半部分形成强大的剪切力量致枢椎的椎弓根骨折
齿状突骨折
发生机制不明确，暴力可能来自水平方向，从前至后经颅骨而至齿状突。可能有几种复合暴力。
分型
1型
齿状突尖端撕脱骨折
骨折稳定，并发症少，预后较佳
2型
齿状突基部、枢椎体上方骨折
多见，该处血供不佳故不愈合率高达70%，因此多需手术治疗
3型
枢椎体上部骨折，可累及一侧或为双侧枢椎上关节突
稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好
胸腰椎骨折分类
依据骨折稳定性分类
稳定性骨折
轻度和中度压缩骨折，脊柱的后柱完整
单纯横突、棘突和椎板的骨折
不稳定性骨折
三柱中有两柱骨折
爆裂骨折：中柱骨折后椎体后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性
累及前中后三柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤
依据骨折形态分类
压缩骨折
椎体前方受压缩楔形变
压缩程度：X线侧位片上椎体前缘高度占后缘高度的比值计算，一般为稳定性骨折
骨质疏松病人，轻微外伤即可发生胸腰椎骨折，一般不合并神经损伤
爆裂骨折
椎体呈粉碎性骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓和神经
X线平片和CT片上表现为椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度减小
Chance骨折
可经椎体、椎弓及棘突的横向骨折
也可以是前后纵韧带-椎间盘-后柱韧带复合体的损伤
骨折-脱位
脊柱的三柱骨折
也可以是椎体向前或向后或横向移位
可伴有关节突关节脱位或骨折
临床表现
病史
外伤史
交通事故、高空坠落、重物撞击腰背部、塌方等
应详细询问受伤时间、受伤方式、受伤时姿势与伤后肢体活动情况
主要临床症状
局部疼痛
站立及翻身困难
腹膜后血肿刺激腹腔神经丛，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹症状
如有瘫痪则表现为四肢或双下肢感觉、运动障碍
合并症
注意是否合并有颅脑、胸、腹和盆腔脏器的损伤
体征
必须充分暴露脊柱四肢，但要注意保暖
体位
能否站立行走，是否为强迫体位
压痛
从上到下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱损伤
畸形
胸腰段脊柱骨折常可看见或扪及后凸畸形
感觉
检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是“正常、减退、消失、或过敏”。注意检查会阴部感觉
肌力
分为6级，即0-5级
反射
膝、踝反射，病理反射，肛门反射和球海绵体反射等
实验室检查：对脊柱骨折诊断意义不大，系围术期准备，如血常规血沉和出凝血时间等
影像学检查
X线平片
压痛区域的正侧位片，必要时加摄斜位片或张口位片，斜位片可了解有无椎弓峡部骨折
CT
压痛区域的CT及三维重建；必要时可拍摄脊柱全长CT三维重建
MRI
疑有脊髓、神经损伤或椎间盘与韧带损伤时应作脊柱相应部位磁共振检查
其他
超声检查腹膜后血肿
电生理检查四肢神经情况等
诊断
根据外伤史、体格检查、影像学检查一般均能作出诊断
应包括：病因诊断（病理性、外伤性）、骨折部位和骨折类型
急救搬运
不可一人抬头一人抬脚或搂抱搬运
正确方法
采用担架木板或门板运送
先使伤员双下肢伸直，担架放在伤员一侧，搬运人员用手将伤员平托至担架上
或采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架上
无论采用何种方法，均应注意保持伤员颈部的稳定性，以免加重颈脊髓损伤
治疗
颈椎损伤
上颈椎损伤（寰椎和枢椎）
寰椎前后弓骨折（Jefferson骨折）
骨折块向四周移位，不压迫脊髓
仅有颈项痛，偶有压迫枕大神经引致该神经分布区域疼痛
治疗可行Halo架固定12周或颅骨牵引治疗
骨折移位明显者需手术治疗
寰枢椎脱位
寰枢椎无骨折
但因寰枢横突韧带、翼状韧带、齿突尖韧带断裂，而导致枢椎齿突与寰椎前后弓间发生脱位
此型损伤可压迫颈脊髓
属不稳定型损伤，需牵引复位后行寰枢椎融合术
齿状突骨折
对1、3型和无移位的2型齿状突骨折，一般非手术治疗，用Halo固定6-8周，3型骨折需固定12周
2型骨折如移位超过4mm愈合率极低，一般主张手术治疗
经前路用1-2枚空芯螺钉内固定，或经后路C1-2植骨及钢丝捆扎融合固定术
寰枢椎椎弓根螺钉固定术
枢椎椎弓根骨折
无移位的枢椎椎弓根骨折行牵引或Halo架固定12周
若椎体向前移位，则为枢椎创伤性滑脱，应行颅骨牵引复位、植骨融合内固定
下颈椎（C3-7）损伤
压缩性骨折
最常见于C4-5节段或C5-6节段
椎体压缩小于1/3的压缩骨折可行头颈胸支具固定8-12周
大于1/3的不稳定骨折应行骨折椎体次全切除，植骨融合内固定
爆裂骨折
常累及椎管合并脊髓损伤
治疗前应了解脊髓损伤情况、椎管受累状态和椎骨后部结构情况
应行前路手术，骨折椎体次全切除，植骨融合内固定
骨折-脱位
若无椎间盘突出可行颅骨牵引，及前路椎间融合，也可行后路切开复位固定术
若合并急性椎间盘突出，在复位千需先行前路椎间盘切除和植骨融合内固定，再行后路切开复位内固定
颈椎过伸性损伤
当损伤发生在椎管狭窄病人，其过伸时由于椎管溶剂减少造成脊髓中央损伤综合征或完全损伤，常行后路椎板成形术扩大椎管容积（单开门或双开门）
胸腰椎损伤
TLICS评分
大于等于5分建议手术治疗
小于等于3分建议非手术治疗
等于4分既可手术治疗，也可非手术治疗
高领骨质疏松病人轻微外伤引起的骨质疏松性压缩性骨折
临床上多选择微创手术治疗
经皮椎体成形术（PVP）
经皮椎体后凸成形术（PKP）
脊髓损伤
概括
病理生理
脊髓震荡
脊髓受到强烈震荡后发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态
脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变
不完全性脊髓损伤
伤后三小时：灰质内出血较少，白质无改变
伤后6-10小时：出血灶扩大，神经组织水肿
24-48小时以后逐渐消退
不完全性脊髓损伤损伤程度有轻重差别
轻者仅有中心小坏死灶，保留大部分神经纤维
重者脊髓中心出现坏死软化灶，并由胶原或瘢痕代替，只保留小部分神经纤维
完全性脊髓损伤
伤后三小时：脊髓灰质内多灶性出血，白质尚正常
伤后6小时：灰质内出血增多，白质水肿
12小时后白质内出现出血灶，神经轴索开始退变，灰质内神经细胞退变坏死，白质中神经轴索开始退变
24小时灰质中心出现坏死，白质中多处轴索退变
48小时灰质中心软化，白质退变
总结：脊髓内的病变呈进行性加重，从中心出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死，可长达2-3公分。晚期脊髓为胶纸组织代替，也可为脊髓完全断裂
临床表现
脊髓震荡
损伤平面以下感觉、运动、及反射完全消失或大部分消失
一般经过数小时至数天，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症
不完全性脊髓损伤损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，包括四种类型
前脊髓综合征
不完全损伤中预后最差
颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞
四肢瘫痪，下肢重于上肢
下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉
后脊髓综合征
损伤平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失
脊髓中央管周围综合征
多发生与颈椎过伸性损伤
颈椎管因颈椎过伸而发生急剧性容积减少，脊髓受黄韧带皱褶、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤
损伤平面以下四肢瘫，上肢重于下肢，无感觉分离
脊髓半切综合征
又名Brown-Sequard综合征
损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失
完全性脊髓损伤
脊髓实质完全性横贯性损伤，损伤平面以下的最低位骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动丧失，称为脊髓休克期
2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征
胸段脊髓损伤表现为截瘫
颈段脊髓损伤表现为四肢瘫
上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪
下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪
脊髓圆锥损伤
正常人脊髓终止于第一腰椎体的下缘
故第12胸椎和第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部（鞍区）皮肤感觉障碍，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，双下肢感觉和运动仍保持正常
马尾神经损伤
马尾神经起自第2腰椎的骶骨、脊髓，一般终止于第一骶椎下缘
马尾神经损伤很少为完全性的
表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能及性功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征
脊髓损伤程度评估根据脊髓损伤的临床表现进行分级，美国脊髓损伤学会ASIA分级
影像学检查
X线平片和CT检查
最常规的影像学检查手段
可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位
经间盘和韧带结构的损伤，X线平片和CT检查可能不能发现明显异常，称之为无放射线检查异常的脊髓损伤（SCIWORA），多见于颈椎外伤
MRI检查
可能观察到脊髓损害变化
可了解到脊髓受压程度、脊髓信号强度、脊髓信号改变的范围和脊髓萎缩情况等
电生理检查
了解脊髓的功能状况
体感诱发电位SEP，代表脊髓感觉通道的功能
运动诱发电位MEP，代表椎体束运动通道的功能
均不能引出者为完全性截瘫
并发症
呼吸衰竭和呼吸道感染
颈脊髓损伤的严重并发症
胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理
腹式呼吸来自膈肌的收缩，膈神经由颈3-颈5组成，颈4是主要成分
颈脊髓损伤后肋间肌完全麻痹，能否生存很大程度取决于腹式呼吸是否幸存
颈1颈2损伤当场死亡
颈3颈4损伤由于影响到膈神经的中枢，也常见于早期因呼衰而死亡
颈4颈5以下的损伤也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及中枢而产生呼吸功能障碍
只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸
呼吸肌力量不足导致呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者易产生坠积性肺炎
一般一周内即可发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生，结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管因窒息而死亡
选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染
气管切开指征
上颈椎损伤
出现呼吸衰竭者
呼吸道感染痰液不易咳出者
已有窒息者
泌尿生殖道的感染和结石
括约肌功能丧失导致尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石，男性病人还会发生附睾丸炎
防治方法
伤后2-3周开始导尿管定期开放，其余时间夹闭，使膀胱充盈，避免膀胱肌挛缩，教会病人在膀胱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管，此方法对马尾神经损伤者特别有效
教会病人遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿
需长期留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道感染者，可作永久性耻骨上膀胱造瘘术
在脊髓损伤4-6个月后，截瘫平面稳定后，利用损伤平面以下的废用神经创建一个人工体神经-内脏神经反射弧，用以控制排尿。根据所用神经节段的不同，大部分病人可于1年左右显著地恢复膀胱功能，并能控制大便，部分病人尚可不同程度地恢复性功能
多饮水（每日饮水量最好3000毫升以上）可以防止泌尿道结石。有感染者加用抗生素
压疮
截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突不问的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为压疮
最常发生部位
骶部、股骨大转子、髂嵴和足跟等处
分4度
第一度，皮肤发红，周围水肿
第二度，皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死，因此有浅二度和深二度之分
第三度，皮肤全层坏死
第四度，坏死范围深达韧带与骨骼
防治方法
床褥平整柔软，或用气垫床；保持皮肤清洁干燥
每2-3小时翻身1次，日夜坚持
对骨隆突部位每日用50%乙醇擦洗，滑石粉按摩
浅表压疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生继发性灼伤
深度压疮应剪除坏死组织，勤换敷料
炎症控制，肉芽新鲜时，作转移皮瓣修复
体温失调
颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易产生高热，可达40摄氏度以上
处理方法
将病人安置在设有空调的室内
物理降温，如冰敷、冰水灌肠、乙醇擦浴
药物疗法，输液和冬眠药物
治疗原则
非手术治疗
伤后6小时内是关键时期，24小时内为急性期，应尽早治疗
药物治疗
对受伤8小时以内者，甲泼尼龙冲击治疗是一种可选的治疗手段。
用法：30mg/kg剂量一次给药15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，往后23小时内以5.4mg/(kg·h)剂量持续静脉滴注
作用机制：大剂量甲泼尼龙能阻止类脂化合物的过氧化反应和稳定细胞膜从而减轻外伤后神经细胞的变性，降低组织水肿，改善脊髓血流量，预防损伤后脊髓缺血进一步加重，促进新陈代谢和预防神经纤维变性
高压氧治疗
动物实验：伤后2小时内进行高压氧治疗效果最好，但不符合实际
实践经验：伤后4-6小时内应用也可收到良好的效果
高压氧用0.2MPa氧压，1.5小时/次，10次1个疗程
其他
自由基清除剂、改善微循环药物、兴奋性氨基酸受体阻滞剂等
手术治疗
只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能
手术途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定
手术指征
脊柱骨折-脱位有关节突交锁者
脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者
影像学显示有骨碎片突入椎管内压迫脊髓者
截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者
慢性软组织损伤
腰腿痛
概况
腰腿痛是一组临床多见的症状，是指腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有侧或两侧下肢痛、马尾神经受压症状
除了致痛原因明确的椎间盘突出症、腰椎管狭窄等疾病外，肌肉、韧带等软组织的慢性损伤也是造成症状的主要原因。
由于腰腿痛临床表现多样，病程较长，治疗较困难，研究其病因对于预防具有重要的临床意义
腰腿痛仅仅是一组临床症状，治疗的关键是明确致痛原因，并做好鉴别诊断，亦应注意病人心理因素的影响
解剖生理
脊柱腰段呈生理性前凸，而骶段则后凸。脊柱是身体的支柱，在矢状位上呈S形，当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化
脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定及平衡受到破坏而产生症状
椎间盘是由上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。软骨终板及髓核无血管和神经结构，椎间盘损伤后难以自行修复
不同姿势下腰椎间盘受力不同
以站立位脊柱负荷为100%计算
坐位增加到150%
站立前屈位为210%
坐位前屈位达270%
用腰围支具后可减少负荷约30%
前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故相关职业劳动者（汽车驾驶员、铸造工等）易发生腰腿痛
腰椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征
劳损与脊柱的生物力学密切相关
Denis和Ferguson提出脊柱三柱理论
脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，并非取决于后方韧带复合结构
前柱
前纵韧带、椎体和椎间盘的前2/3
压力侧
中柱
后纵韧带、椎体和椎间盘的后1/3
后柱
椎弓、黄韧带、棘间韧带
张力侧
腰部肌肉及其附着点的筋膜、韧带及骨膜的慢性损伤皆因腰部在活动时其位置较低，所承受应力较大，三柱理论有利于对脊柱生物力学的理解
病因及分类
腰腿痛的病因很多，创伤、炎症。肿瘤和先天性疾患等四大基本病因均可囊括在内，躯干的稳定性主要在脊柱，当辅助脊柱骨性结构稳定的软组织损伤时会使脊柱失稳，长时间会发生代偿性肥大增生退变，腰部肌肉组织长期呈紧张状态使小血管受压供氧不足，代谢产物积聚，刺激局部形成损伤性炎症，一些病人会发生非特异性腰背痛
此病因尚无全面、准确的分类方法，常见原因见下表
疼痛性质及压痛点
疼痛性质
局部疼痛
由病变本身或继发性肌痉挛所致
部位较局限，多有固定的明显压痛点
用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失
牵涉痛或感应痛
亦称反射痛
指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束及相应的一二级神经元，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。
疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛
放射痛
神经根受到损害的特征性表现
疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征
压痛点
俯卧位、放松肌肉后易目前压痛点
表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位，如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间
第三腰椎横突综合征压痛点在横突尖端
臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方
臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3
腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘
腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等
深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确
治疗
非手术治疗
绝大多数腰腿痛病人可经非手术治疗缓解或治愈
卧床休息，减少弯腰活动，佩戴支具。避免一切损伤性因素
腰背肌锻炼。规律训练腰背肌可增加腰椎稳定性，也可延缓脊柱的退变
牵引、理疗、推拿、按摩。短期、适当牵引等方法可松弛痉挛的骶棘肌，降低椎间盘压力，减轻炎症反应对神经根的刺激。但应禁止暴力按摩
适当使用非甾体抗炎药
手术治疗
腰腿痛病因明确，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经严格非手术治疗无效后，可考虑手术治疗
颈肩痛
解剖生理概要
解剖生理
脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘构成
第1颈椎又称寰椎，由前后弓和两侧块组成
第2颈椎又称枢椎，其椎体上方隆起形成齿状突，与寰椎的前弓构成寰齿关节
第1-7颈椎的横突有横突孔结构，椎动脉通过颈6-颈1横突孔进入颅底
颈椎之间连接的特点
椎体间有五个关节相连，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节
后纵韧带在颈段较宽，其中部厚而坚实，颈部后纵韧带退变肥厚钙化时导致椎管狭窄，脊髓受压的一个重要原因
颈椎的棘上韧带特别坚强，形成项韧带，有对抗颈椎前屈的作用。项韧带退变钙化也是造成颈肩痛的原因之一
颈椎的活动范围
全脊柱中最大
头的屈伸活动主要发生在寰枕关节
旋转主要发生在寰枢关节
颈部的屈伸活动主要发生在下颈段
任一节段活动受限后，相邻节段颈椎各关节及韧带所承受的应力均明显增加，从而导致关节、椎间盘、韧带的退变
颈项部神经结构复杂
脊髓的三个生理性膨大中，以下颈段的颈膨大最为明显，使椎管变得相对狭窄，内部的神经结构更易受到压迫
颈丛由颈1-颈4神经的前支组成，支配颈部肌肉、膈肌，及颈枕面部感觉。
颈1-颈4神经的后支形成颈后丛，以颈2后支发出的枕大神经受刺激时，可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常
颈5-胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌群及皮肤
颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是从上胸段脊髓发出，上升、换元后形成颈交感神经节和链。以后发出节后纤维，分别与颈脊神经吻合，有的尚与脑神经连接
颈部交感神经支配范围广，受到刺激可表现出多器官、多系统症状和体征
可出现颈肩痛的疾病较多，以颈椎病和颈项部纤维组织炎最为多见，其病因及分类大致与腰腿痛相似
颈椎病：见下文颈椎病
颈项部纤维组织炎：由多种因素导致颈部筋膜肌肉内出现微循环障碍，组织渗出、水肿纤维性变而形成的一种非特异性的无菌性炎症
病因
急性创伤
曾发生的急性颈项部软组织创伤，未经及时正确治疗，转化为慢性创伤性炎症
慢性劳损
本病好发于长期低头伏案工作者。因长时间案头工作，处于单一的特定姿势，或肩部持续性负重，形成慢性劳损
颈椎结构性异常
如存在颈椎曲度异常或不稳时，机体为维持局部或全身的平衡状态而使肌肉长期处于紧张状态
环境因素
寒冷和潮湿因素影响肌肉筋膜的营养和代谢，因此本病受天气状况影响较大
心理因素
如抑郁、强迫症、慢性焦虑状态亦对本病的发生有一定的影响
其他
某些病毒感染或风湿病和本病的发生亦有一定关联
临床表现
主要表现：颈项肩背部的慢性疼痛，晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作
急性发作时局部肌肉痉挛、颈项僵直、活动受限
遭遇天气变化，寒冷潮湿、或身体过度劳累及精神紧张时症状加重
易被漏诊或过度检查治疗
体格检查时可在疼痛区域内触摸道明显的痛点、痛性结节（筋膜脂肪疝）、缩状物，局部肌肉痉挛，严重者颈椎活动受限但无神经受损的表现
一般只需辅以拍片或红外热像检查，就能初步诊断病情
诊断
风寒潮湿环境下的生活工作史或慢性劳损史，一般均有前述之去、典型症状体征
X线检查可显示一定程度地退变性改变，亦可无阳性发现，本病无需做CT或MRI等复杂检查
部分病人血沉加快，抗溶血性链球菌O阳性提示其发病原因与风湿性活动有关
鉴别诊断
颈椎退变性疼痛，颈椎间盘突出症，肩周炎等
本病常和颈椎退行性疾病并存，因其与早期退变性疾患治疗原则一致，鉴别困难者不妨在治疗中观察判定
治疗
非手术治疗为主，针对病因采取相应措施，防治结合
局部理疗，按摩，口服非甾体抗炎药治疗，局部明显疼痛者可采用肾上腺1糖皮质激素封闭治疗
任何治疗均应注意去除致病原因，如注意保暖，改善工作姿势等，否则治疗缓解后易反复
对有明确压痛点，末梢神经卡压者，可行局部点状或片状软组织松解术，将粘连、纤维化至筋膜及血管神经末梢束切开减压
棘上、棘间韧带损伤
概要
棘上韧带起于枕骨隆突，止于第五腰椎棘突，附着在棘突的表面
颈段的棘上韧带宽而厚，称为项韧带，胸段变的纤细，腰段又较为增宽，故中胸段棘上韧带损伤多见(trauma of supraspinous ligament)
棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织，由三层纤维组成，其纤维之间交叉排列，易产生慢性损伤。
主要作用为防止脊柱的过度前屈，往往同时发生损伤
由于腰5-骶1处无棘上韧带，且处于活动的腰椎和固定的骶椎之间，受力最大，故此处棘间韧带损伤机会也最大(trauma of interspinous ligament)
病因及病理
长期伏案弯腰工作者，不注意定时改变姿势
脊柱因伤病不稳定，棘上、棘间韧带经常处于紧张状态产生小的撕裂损伤、出血及渗出。如伴有退行性变，则更易损伤。这种损伤性炎症刺激分布到韧带的腰神经后支的分支，即可发生腰痛。病程长者，韧带可因退变、破裂而从棘突上脱离
此外因暴力所致棘上、棘间韧带破裂，如伤后固定、制动不良而形成较多瘢痕，也是慢性腰痛的原因
临床表现
多无明确外伤史
腰痛长期不愈，以弯腰时明显，但在过伸时因挤压病变的棘间韧带，也可引起疼痛
部分病人疼痛可向骶部或臀部放射，但不会超过膝关节
检查时在损伤韧带处棘突或棘间有压痛，但无红肿
有时可触及棘上韧带在棘突上滑动
棘间韧带损伤可通过超声或MRI证实
治疗
绝大多数可经非手术治疗治愈，若劳损因素仍然存在，不易短期内治愈
出现症状后应尽可能避免弯腰动作，为修复创造有利环境
局部注射糖皮质激素可明显缓解症状。如同时用腰围进行制动则可缩短疗程
理疗有一定疗效。按摩推拿对本病帮助不大，仅能缓解继发性骶棘肌痉挛
病程长、非手术治疗无效者，有报道称可行筋膜条带修补术，但疗效尚不肯定
颈、腰椎退行性疾病
颈椎退行性疾病
颈椎病
定义
指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织而出现一系列症状和体征的综合征
病因及病理
结构基础
颈椎功能单位由两个相邻椎体、椎间盘、关节突关节和钩椎关节（又称Luschka关节或钩突）构成。颈椎由于活动度较大，因而容易退变
病因
颈椎间盘退行性变
颈椎病发生和发展最基本的病因
由于椎间盘退变而使椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带及黄韧带等的变性、增生和钙化。
如此形成颈段脊柱不稳定的恶性循环，最后出现脊髓、血管或神经刺激或压迫的表现
损伤
急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病
慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状
颈椎发育性椎管狭窄
指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常。
在此基础上，即使退行性变比较轻，也可出现压迫症状而发病
颈椎运动范围大、易劳损的节段最易发病，如C5-6最常见，C4-5及C6-7次之
分型及临床表现
神经根型颈椎病
发病率最高
由于突出的椎间盘、增生的钩椎关节压迫相应神经根，引起神经根刺激症状
临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。
放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应节段
皮肤可有麻木、过敏等异常，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。
检查可见病侧颈部肌肉痉挛，颈肩部肌肉可有压痛，幻肢活动有不同程度受限
上肢牵拉试验及压头试验阳性，表现诱发根性疼痛
椎动脉型颈椎病
由于颈椎退变机械性压迫因素或颈椎退变所致颈椎节段不稳定，致使椎动脉遭受压迫或刺激，椎动脉狭窄、迂曲或痉挛造成椎-基底动脉供血不全，出现头晕、恶心、耳鸣、偏头痛等症状，或转动颈椎时突发眩晕而猝倒
因椎动脉周围有大量交感神经的节后纤维可出现自主神经症状，表现为心悸、心律失常、胃肠功能减退等
但也有人认为骨赘或椎间盘突出引起的压迫难以阻断椎动脉血运而引起眩晕及猝倒
脊髓型颈椎病
最严重的类型
由于颈椎退变结构压迫脊髓或压迫供应脊髓的血管而出现一系列症状，包括四肢感觉、运动、反射以及二便功能障碍的综合征
由于下颈段椎管相对较小（脊髓颈膨大处），且活动度大，故退变亦发生较早、较重，脊髓受压也易发生在下颈段
病人出现上肢或下肢麻木无力。僵硬、双足踩棉花感，束带感，双手精细动作障碍。后期可出现二便功能障碍
检查时可有感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，而浅反射减弱或消失，Hoffmann征、Babinski征等病理征可呈阳性
交感型颈椎病
认为是由退变因素，如椎间盘增生、小关节增生等，尤其是颈椎不稳刺激或压迫颈部交感神经纤维而引起的一系列反射性交感神经症状
多与长期低头、伏案工作有关，有交感神经抑制或兴奋的症状，表现为症状多，体征少。
病人可感到颈项痛，头晕、头痛；面部或躯干麻木发凉，痛觉迟钝；感心悸、心律失常；亦可有耳鸣、听力减退，或诉记忆力减退、失眠等症状
此型在临床上也存在争议
影像学检查
颈椎病的诊断必须结合影像学、临床症状和肌电相关检查，不能单独依靠影像学表现作为诊断的依据
X线检查
主要用以排除其他病变，可示颈椎曲度改变，生理前凸减小、消失或反张，椎体前后缘骨赘形成及椎间隙狭窄
颈椎斜位片可见椎间孔狭窄等
动力位过伸、过屈位摄片可显示颈椎节段性不稳定
CT检查
可示颈椎间盘突出，颈椎管矢状径变小，黄韧带骨化，硬膜外腔脂肪消失，脊髓受压等征象
MRI检查
T1WI示椎间盘向椎管内突出等，T2WI示硬膜外腔消失，椎间盘呈低信号，脊髓受压或脊髓内出现高信号区
诊断
中年以上病人，根据病史和体格检查，特别是神经系统检查，结合X线平片以及CT、MRI等检查，一般能作出诊断
神经根型颈椎病发病率高，表现多典型，诊断并不困难。其他类型颈椎病临床表现复杂，故鉴别诊断特别重要
鉴别诊断
神经根型颈椎病
由于颈椎退变压迫单根或多根神经根，可出现与周围神经卡压综合征相似的症状，如胸廓出口综合征、肘管综合征、尺管综合征等但这些综合征的发生均有局部的骨性和纤维性嵌压神经的因素，凭借仔细体检和影像学分析以及EMG可以确定
与肩周炎鉴别，后者50岁左右发病，疼痛主要在肩部，症状向远端不超过肘关节，没有麻木，肌力无减退。
脊髓型颈椎病
肌萎缩侧索硬化症
多见于40岁左右病人
发病突然，病情进展迅速，常以上肢运动改变为主要症状，一般有肌力减弱，但无感觉障碍
肌萎缩以手内在肌明显，并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩
而颈椎病罕有肩部肌肉萎缩，故应检查胸锁乳突肌和舌肌。
肌电图示胸锁乳头肌和舌肌出现自发电位
脊髓空洞症
多见于青壮年
病人常有感觉分离现象，呈痛温觉消失，触觉深感觉存在
因关节神经营养障碍，无疼痛感觉，出现关节骨质破坏，称为Charcot关节（神经性、创伤性关节炎）
MRI示脊髓内有与脑脊液相同之异常信号区
椎动脉型颈椎病
此型表现复杂，鉴别诊断较为困难
要与前庭疾患、脑血管病、眼肌疾患等相鉴别，应排除梅尼埃病
颈椎动力位片示颈椎不稳，椎动脉造影或磁共振成像椎动脉显影显示椎动脉狭窄、迂曲或不通等，可作为此型颈椎病诊断的参考
交感型颈椎病
临床征象复杂，常有神经症表现，且少有明确诊断的客观依据
应排除心脑血管疾病，并与引起眩晕的疾病相鉴别，如脑源性、耳源性、眼源性、外伤性以及神经官能性眩晕等
治疗
非手术治疗
包括颈椎牵引、颈部制动、颈部理疗、改善不良体位和睡眠姿势、调整枕头高度等方法
常配合应用非甾体类抗炎药和肌松剂、神经营养药物
手术治疗
适应症
神经根性疼痛剧烈，保守治疗无效脊髓或神经根明显受压，伴有神经功能障碍，症状虽然不甚严重但保守治疗半年无效，或影响正常生活和工作者
手术方法
颈椎前路减压融合术
后路减压术（脊髓后移）
颈椎间盘突出症
概括
颈椎间盘突出症是在颈椎间盘退变的基础上，因轻微外力或无明确诱因导致的椎间盘突出而致脊髓和神经根受压的一组病症
病因与病理
颈椎间盘退变时后侧纤维环部分损伤或断裂
轻微外力作用下使颈椎过伸或过屈运动
过伸运动致近侧椎骨向后移位
过屈运动致近侧椎骨向前移位
使椎间盘纤维环突然承受较大的牵张力，导致其完全断裂髓核组织从纤维环破裂处经后纵韧带突入椎管，压迫脊髓和神经根而产生相应的症状和体征
临床表现
多发生与40-50岁，突出部位以C5-6、C4-5为最多
病人既往有颈项疼痛病史或无症状，在轻微外力作用下或无明确诱因出现颈肩痛或上肢痛，或者肢体不同程度的感觉、运动障碍
依据颈椎间盘组织突出程度及部位出现相应的颈髓或颈神经根症状，临床上以压迫神经根者为多，压迫脊髓或兼有神经根者较少
颈神经根
压迫颈神经根时，病人有颈项痛、颈肩痛或上肢放射痛，疼痛较重，向神经根分布范围放射，病程较久者以麻木感为主
压迫严重时表现为突然短期内不能抬举上肢，或手部无力
检查时颈部处于强迫体位或颈部僵硬，活动受限，类似落枕，C2-T1神经支配区可有相应部位感觉障碍，病肢肌力下降，腱反射减弱或消失，Hoffmann征阴性或阳性
脊髓
四肢不同程度感觉运动障碍或括约肌功能障碍
也可表现为截瘫、四肢瘫或Brown-Sequard综合征等
影像学检查
X线检查
拍摄颈椎正侧位片、双斜位片，以观察颈椎序列、各椎间隙高度变化、椎间孔形态的改变以及骨赘形成情况等退行性改变
CT扫描
可显示椎间盘突出的类型、骨赘形成与否，是否合并后纵韧带和黄韧带肥厚、钙化或骨化，关节突关节的增生肥大程度，椎管形态的改变
MRI检查
可显示颈椎的解剖学形态，是颈椎间盘突出症的重要诊断依据。
T1和T2加权像可显示椎间盘突出的形态和脊髓受压的情况，以及脊髓变性、水肿、囊变和萎缩等病理形态
诊断与鉴别诊断
典型临床表现和影像学检查相符合，诊断即可确立
应该与颈椎管狭窄症、椎管内肿瘤及肩关节周围疾患等进行鉴别，除临床表现的差异，影像学检查尤其MRI检查能提供重要鉴别依据
治疗
根据病人临床症状、体征和影像学表现等决定治疗方案
神经根压迫症状为主者先采取非手术治疗。包括适当休息、卧床、颈部牵引或理疗，应用脱水药、止痛药和神经营养药物等
若非手术治疗无效，疼痛加重，甚至出现肌肉瘫痪等症状时，应及时行颈椎手术治疗，椎间盘切除、解除神经根及脊髓的压迫
经典的手术方法为颈椎前路椎间盘切除植骨融合术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）
近年来随着脊柱内镜技术的发展，后路经皮内镜下椎间盘摘除术在临床上的应用也日益广泛
颈椎后纵韧带骨化症
概括
ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL。系颈椎后纵韧带异常增殖并骨化导致椎管容积减小，进而引起脊髓损害和四肢功能障碍的一种疾病
病因与病理
病因尚不明确，多见于黄种人，与遗传代谢、外伤等因素有关
后纵韧带骨化沿纵轴生长或向椎管内生长，当发展到一定程度压迫脊髓后出现症状和体征，其表现与颈椎管狭窄或脊髓型颈椎病相似
后纵韧带骨化中颈椎发病率最高，其次是胸椎和腰椎
临床表现
多在50-60岁，男性多于女性
病人常诉头颈痛，四肢感觉异常、疼痛或功能障碍
最典型症状是行走不稳
早期症状往往是下楼困难
晚期可伴有大小便障碍
病人的病史较长，四肢和大小便功能障碍症状逐渐加重
检查时，上肢或四肢有不同程度的感觉障碍，四肢肌力减退，双下肢肌张力增高。
腱反射亢进，严重者膝、踝阵挛阳性，Hoffmann征或Babinski征阳性
影像学检查
颈椎CT、MRI的检查对该病的诊断有重要意义
X线侧位片和CT平扫或二维重建可见椎体后方有致密骨化亮影，脊髓受压变窄
依据韧带骨化范围环绕形态分四型
连续型：韧带连续跨越2个节段以上
局灶型：骨化局限在单个椎节
间断型：多个椎节不连续的骨化影
混合型：上述两型或以上者
治疗
非手术治疗
若症状仅有轻度肢体疼痛或麻木，不影响工作和生活，可采用非手术疗法，如休息。口服消炎止痛药、理疗等
手术治疗
若有明显脊髓压迫症状，需手术治疗
手术方法根据不同病变类型可选后路手术、前路手术、前后路复合手术
腰椎退行性疾病
腰椎间盘突出症·
概括
指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变
是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因
病因
椎间盘退变是根本原因
腰椎间盘在脊柱的运动和负荷中承受巨大的应力
随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退变，纤维环和髓核的含水量逐渐下降，髓核失去弹性，纤维环逐渐出现裂隙
在退变的基础上，劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出，严重者压迫神经产生症状
损伤
积累损伤是椎间盘退变的主要原因
反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤，故本病与职业有一定关系。驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，及从事体力劳动者，因过度负荷，均易造成椎间盘早期退变。
急性外伤可作为椎间盘突出的诱发因素
妊娠
妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，而腰骶部又承受比平时更大的应力，增加了椎间盘突出的风险
遗传因素
有色人种发病率比较低
小于20岁的青少年病人中约32%有阳性家族史
发育异常
腰椎骶化，骶椎腰化和关节突不对称等腰骶部先天发育异常，使下腰椎承受异常应力，均会增加椎间盘的损害
病理和发病机制
病理
椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成，由于椎间盘承受躯干及上肢的重量，在日常生活及劳动中，易发生劳损。
椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，从而极易发生退变
椎间盘的生化成分为胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水
在椎间盘退变时，I型胶原增加而II型胶原减少，髓核中出现I型胶原。同时椎间盘中蛋白多糖含量下降，弹性蛋白含量明显减少，弹性纤维密度降低，出现裂隙和不规则空洞等。
髓核中的水分由出生时的90%下降到30岁的70%，至老年保持较稳定的状态
发病机制
机械性压迫
神经根受到突入椎管的髓核的急性机械性压迫会产生腰腿痛症状，突出的大小直接影响疼痛的程度，但此理论不能解释临床上很多现象
炎症反应
突出的髓核作为生物化学和免疫学刺激物，引起周围组织及神经根的炎症反应，可能是引起病人临床症状的原因
根据突出程度及影像学特征分型
膨出型
纤维环部分破裂，但表层完整，此时髓核因压力向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类保守治疗大多可缓解或治愈
突出型
纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍完整，需手术治疗
脱出型
髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍在椎间隙内，需手术治疗
游离型
大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管，与原间盘脱离，需手术治疗
Schmorl结节及经骨突出型
Schmorl结节型
髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内
经骨突出型
髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块
二者无临床上无神经症状，无需手术治疗
临床表现
常见于20-50岁病人，男女比例约（4-6:1）。病人多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然扭腰动手过程中发生
症状
腰痛
此病病人绝大部分有腰痛，可在腿痛之前或或之后出现
原因是椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维
坐骨神经痛
由于95%左右的椎间盘突出发生在腰4-腰5，腰5-骶1间隙，故多伴有坐骨神经痛。
坐骨神经痛多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背
有的病人为了减轻疼痛，松弛坐骨神经，行走时去前倾位，卧床时取弯腰侧卧屈髋屈膝位
坐骨神经痛可因打喷嚏或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧
在高位椎间盘突出时（腰2-腰3，腰3-腰4），可压迫相应的上腰段神经根而出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛
马尾综合征
中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常，急性发作时应作为急症手术的指征
体征
腰椎侧凸
一种为减轻疼痛的姿势性代偿姿势，具有辅助诊断价值
如髓核突出在神经根肩部，上身向健侧弯曲，腰椎凸向病侧可松弛受压的神经根
当突出的髓核在神经根腋部时，上身向病侧，腰椎凸向健侧可缓解疼痛
腰部活动受限
几乎所有病人有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张所致
压痛及骶棘肌痉挛
大部分病人在病变间隙的棘突间有压痛，按压椎旁1cm处有沿坐骨神经的放射痛
约1/3病人有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位
直腿抬高试验及加强实验
病人仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60-70度始感腘窝不
本症病人神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性
在阳性时缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强实验阳性
神经系统表现
感觉异常
多数病人有感觉异常
腰5神经根受累者小腿外侧和足背侧痛触觉减退
骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛触觉减退
肌力下降
若神经根受压严重或时间较长，病人可有肌力下降
腰5 足足母趾背伸肌力下降
骶1 足跖屈肌力减弱
反射异常
根据受累神经不同，病人常出现相应的反射异常
骶1 踝反射减弱或消失
骶3-骶5 马尾神经受压 肛门括约肌张力下降，肛门反射减弱或消失
影像学检查及其他检查
X线平片
通常作为常规检查
一般拍摄腰椎正侧位片
怀疑脊柱不稳可加照屈、伸动力片和双斜位片
在腰椎间盘突出症的病人，腰椎平片表现可完全正常，但很多病人也会有一些阳性发现
正位片上可见腰椎侧弯
侧位片上可见生理前凸减少或消失，椎间隙狭窄
平片上还可见纤维环钙化、骨质增生、关节突肥大、硬化等退变的表现
造影检查
脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等方法可间接显示有无椎间盘突出及程度
由于这些方法有创，有的存在并发症，有的技术复杂，所以目前在临床应用较少，在一般的诊断不明确时才能慎重进行
CT
能更好地显示脊柱骨形结构的细节
腰椎间盘突出症在CT上的表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等
CT还能观察椎间小关节和黄韧带的情况
MRI
能清楚地显示出人体解剖结构的图像，对于腰椎间盘突出的诊断有极大帮助
MRI可全面观察各椎间盘退变情况，也可以了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变
在读片时需注意矢状位片和横断面片要对比观察，方能准确定位
其他
肌电图等电生理检查有助于腰椎间盘突出的诊断
还可推断出神经受损的节段
诊断
典型的腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征、以及在X线平片上相应节段有椎间盘退行性改变者即可做出初步诊断
结合X线、CT、MRI等方法，能准确做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况的诊断
如仅有CT、MRI表现而无临床表现者，不应诊断为本病
鉴别诊断
腰肌劳损
中年人多发，多于长期保持一种劳动姿势有关
主要症状为无明显诱因的慢性疼痛，腰痛为酸胀感，休息后可缓解
疼痛区有固定压痛点，叩击压痛点疼痛反而减轻
直腿抬高试验阴性，下肢无神经受累表现
痛点局部封闭有良好的效果
第三腰椎横突综合征
主要表现为腰痛，少数可沿骶棘肌向下放射
检查见骶棘肌痉挛，第三腰椎横突尖压痛
无神经受累体征
局部封闭有很好的近期疗效
梨状肌综合征
坐骨神经从梨状肌下缘或穿梨状肌下行
如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生肥大粘连，均可在收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状
病人主要表现为臀部和下肢疼痛，症状的出现和加重常和活动有关，休息可明显缓解
查体可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经定位体征多不明确
髋关节外展、外旋位抗阻力时，可诱发症状
腰椎结核
有结核病史或接触史
常有午后低热、乏力等全身中毒症状，血沉块。
X线上有明显的骨破坏，受累的椎体间隙变窄，病灶旁有寒性脓肿阴影
脊柱肿瘤
腰痛进行性加重，平卧不能减轻
恶性肿瘤有贫血和恶病质，血沉块，碱性或酸性磷酸酶升高
X线平片显示骨破坏，CT和MRI均可与椎间盘突出相鉴别
椎管内肿瘤
发病较慢，但呈进行性加重
首先出现足部的麻木并自下而上发展，感觉运动障碍，反射减弱，不只限于某一神经的支配区，括约肌功能障碍逐渐出现并加重
脑脊液检查及MRI检查可鉴别
腰椎管狭窄症
指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或神经根受压的病变
临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经受压症状为主要表现，以神经元性间歇性跛行为主要特点。
主诉症状多而阳性体征少
结合CT和MRI检查可明确诊断
腰椎滑脱与椎弓峡部裂
表现为下腰痛，滑脱较重时可发生神经根症状，且常诱发椎间盘退变、突出
腰骶部侧位片可以了解滑脱的程度，斜位片可以了解有无峡部裂
MRI可以明确脊髓和神经受压情况
盆腔疾病
早期盆腔的炎症肿瘤等，当其本身的症状尚未充分表现时，可刺激腰骶神经根而出现腰骶部疼痛，或伴下肢痛
超声、CT和MRI等检查可以协助诊断
下肢血管病变
单纯腿痛的病人须注意与血管病变相鉴别
检查时注意肢体的皮温、皮色、血管搏动等情况
必要时行多普勒或DSA检查明确诊断
治疗
非手术治疗
适应症
初次发病，病程较短的病人
休息以后症状可自行缓解者
由于全身疾病或有局部皮肤疾病，不能实行手术者
不同意手术者
治疗方法
卧床休息，一般严格卧床3周，带腰围逐步下地活动
非甾体抗炎药物
牵引疗法，骨盆牵引最常用
理疗
手术治疗
适应症
腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者
中央型突出有马尾神经综合征，括约肌功能障碍者，应按急诊进行手术
有明显神经受累表现者
手术方法
传统开放手术
包括全椎板切除髓核摘除术
半椎板切除髓核摘除术
椎板开窗髓核摘除术
显微外科腰椎间盘摘除术
利用显微镜辅助手术，行椎间盘摘除
微创椎间盘摘除术
最初有经皮髓核切吸术
随着技术发展，后来出现
微创内镜下椎间盘切除术,MED
经皮内镜下腰椎间盘切除术，PELD
近年来以PELD为代表的经皮脊柱内镜技术发展迅速，因损伤小，恢复快等优点，在临床上应用越来越广泛
人工椎间盘置换术
适应证尚存在争论，选择此手术须谨慎
腰椎管狭窄症
概括
是一种临床综合征，普遍认可的定义是指除导致腰椎管狭窄的独立临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征
据病因可分
先天性椎管狭窄
发育性椎管狭窄
继发性椎管狭窄
退行性椎管狭窄，临床上多见
医源性椎管狭窄
创伤性椎管狭窄
其他椎弓峡部裂并椎体滑脱等所致椎管狭窄
据狭窄部位可分
中央型椎管狭窄
神经根管狭窄
侧隐窝狭窄
病因与病理
腰椎管的形状在不同节段有所不同
成人L1-2节段为卵圆形
L3-5节段多为三角形或三叶草形
腰椎退变发生椎间盘膨出，黄韧带皱褶，椎体后缘骨赘形成，关节突关节增生、内聚等，使椎管容积缩小，神经根或马尾神经受压
同时椎管内静脉丛回流障碍，引起神经缺血
压迫时间越长，神经功能损害越严重
但有些生理性退变即使影像学检查有较重椎管狭窄，亦可无神经症状
临床表现
因退行性椎管狭窄居多，故发病年龄多为中老年
病人往往有腰痛多年，后出现一侧或双侧下肢痛，每因站立或行走后疼痛加重。有时伴有感觉异常
病人活动行走后除了有疼痛麻木的症状外，亦可因步行距离增加而感小腿乏力，此类症状可因休息、下蹲而缓解，再度行走活动又复出现，称之为神经源性间歇性跛行
体格检查时往往表现为症状重，体征轻
通常腰椎前凸减小，腰椎前屈正常、背伸受限，腰椎后伸时，可感腰骶部痛，或下肢痛并麻木，可出现神经根受压的体征，严重时引起马尾神经压迫症，导致括约肌功能障碍
影像学检查
X线平片示腰椎退行性改变，如骨赘形成，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸减小或反常
腰椎CT轴状位片示腰椎间盘突出，关节突关节增生、关节突内聚
腰椎MRIT1WI可示多个椎间盘突出，T2WI示多个椎间盘信号减低，硬膜囊呈蜂腰状狭窄
鉴别诊断
腰椎间盘突出症
腰椎管狭窄与腰椎间盘突出症症状相似，主要鉴别在于前者体征上较腰椎间盘突出症少，直腿抬高试验阴性
CT检查腰椎间盘膨出而非突出，并有关节突关节增生、内聚
临床上常与腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出的情况
腰椎关节突关节综合征
此种腰痛多见于中年女性，常因轻微腰部动作即引起突发腰痛，下肢痛往往不明显，无下肢间歇性跛行
影像学检查无特殊征象
腰背肌筋膜炎
可因肌肉过度活动出汗后受凉或因上呼吸道感染后发病
常见疼痛部位在斜方肌、冈上肌、骶棘肌和臀肌
影像学检查示正常
治疗
症状轻时可行非手术治疗，卧床休息可有效缓解下腰痛；物理治疗和非甾体消炎药物可缓解症状
经非手术治疗无效、腰骶部疼痛较重、有明显间歇性跛行、影像学检查椎管狭窄严重者，则行单纯椎管减压术或减压植骨融合内固定术
腰椎滑脱症
脊柱滑脱中腰椎滑脱最常见
腰椎滑脱指相邻两椎体发生向前或向后相对移位
病因
依据发生滑脱的原因分类
椎弓发育不良性滑脱
椎弓峡部裂滑脱
退行性滑脱
临床上此二者多见
创伤性滑脱
病理性滑脱
创伤性滑脱
临床表现
先天性椎弓崩裂滑脱
发病年龄在4岁以后，以12016岁发病率最高
起始症状较轻，以后可出现持续腰痛或合并下肢痛
卧床休息时缓解，活动加重
下肢痛可放射至小腿及足背或足外侧
在腰椎滑脱重的病人，可出现双侧下肢和大小便功能障碍症状
检查时
腰椎前凸增加，棘突间可有台阶感，腰椎前屈受限
直腿抬高试验时，腘窝处有紧张感，若有神经根受压时，直腿抬高试验阳性
趾背伸力减弱，跟腱反射减弱或消失
退行性腰椎滑脱
发病率随年龄增加，发病部位以L4-5为最多见，其次为L3-4和L5-S1。
腰背痛因腰椎不稳、腰椎前凸增加和腰椎间盘退变、膨出刺激窦椎神经引起
当因腰椎滑脱，神经根嵌压可出现下肢坐骨神经痛，出现类似椎管狭窄症症状即间歇性跛行症状
检查时
腰椎棘突往往无明显台阶状感，但可并有腰椎侧凸或后凸畸形，腰椎前屈运动正常，后伸受限
出现神经症状者若为腰5神经根受累，表现为小腿外侧及足背内侧痛觉减退，趾背伸力弱
腰4神经根受累时膝上侧感觉减退，膝反射减弱
骶1神经根受累时，足外侧痛觉减退，跟腱反射减弱或消失
影像学检查
椎弓崩裂征象
X线腰椎45%斜位摄片示
上关节突轮廓似“狗耳”
横突似狗头
椎弓根似狗眼
下关节突似狗前肢
关节突间部或称峡部似狗颈部
子主题
椎弓峡部崩裂时狗颈部可见裂隙
Meyerding腰椎滑脱分度
腰椎滑脱侧位片示上一椎体对下一椎体发生向前移位
将下位椎体上缘分为4等份，并根据滑脱的程度不同分四度
1度，椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者
2度，超过1/4但不超过2/4者
3度，超过2/4但不超过3/4者
4度，超过3/4者
CT检查
可进一步明确峡部完整性情况
MRI
了解硬膜囊及马尾神经受压情况
治疗
病人症状较轻时保守治疗。卧床休息，应用非甾体抗炎药，牵引、支具保护，可有效缓解症状
先天性腰椎滑脱1度以内且无明显症状，无需特殊治疗，嘱病人若有请轻微腰腿痛症状，可对症治疗
先天性腰椎滑脱1度-2度或2度以上，病人有腰腿痛神经症状，应行手术腰椎管减压、腰椎滑脱复位、内固定和植骨融合术
对于滑脱椎体复位程度有争议，但关键是对滑脱间隙上位神经根进行有效松解
脊柱结核
概括
发病率占骨与关节结核的首位，约占50%，绝大多数发生于椎体，附件结核仅有1%-2%
椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位
腰椎结核发生率最高，其次是胸椎、颈椎。儿童、成人均可发生
病理
中心型椎体结核
多见于10岁以下儿童，好发于胸椎
病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。
一般只侵犯一个椎体，也可穿透椎间盘而累及邻近椎体
边缘型 椎体结核
多见于成人，腰椎为好发部位
病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体
椎间盘破坏是本病的特征，导致椎间隙变窄
椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现
椎旁脓肿
脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。
脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上下蔓延，使数个椎体的边缘都出现骨侵蚀，它还可向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根
流注脓肿
椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌肉筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿
下胸椎和腰椎的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿
浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下，它向下流动积聚在髂窝内，称为髂窝脓肿
深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿
腰三角是一个潜在间隙，它的边缘是髂嵴后缘、竖脊肌的外缘与腹内斜肌的后缘
腰大肌脓肿还可沿腰大肌流注至股骨小转子处，成为腹股沟深部脓肿
腰大肌脓肿还能绕过股骨上端的后方，流注至大腿外侧，甚至沿阔筋膜向下流至膝上部位
临床表现
结核全身中毒症状
起病缓慢，有午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺乏和贫血等全身症状
儿童有夜啼、呆滞或性情急躁等
局部表现
主要有疼痛、肌肉痉挛、脊柱或活动受限、神经功能障碍等
疼痛是最先出现的症状
初期疼痛多较轻，痛点也不局限，随病变进展，痛点多固定于脊柱病变平面的棘突或棘突旁
有时可伴有相应神经节段支配区的放射性疼痛
因疼痛和病变椎体的不稳定造成肌肉痉挛，使脊柱处于某种固定的被动体位，活动明显受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。
有时以截瘫、后凸畸形、窦道为主诉
颈椎结核
颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。
有咽后壁脓肿者影响呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声，后期可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块
胸椎结核
有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见
腰椎结核
病人在站立与行走时，往往双手扶住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力
后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿（寒性脓肿），为少数病人的就诊原因。
腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，须仔细检查
拾物试验
病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性
检查患儿的方法
患儿俯卧，检查者用双手提起病儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失
影像学检查
X线平片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主
中央型结核的骨质破坏集中在椎体中央，侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔状，前窄后宽。
边缘型结核的骨质破坏集中在椎体的上下缘，表现为进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。可见脊柱侧弯或后凸畸形。椎旁软组织阴影增宽。
CT检查
可清晰显示病灶部位，骨质破坏程度，有无空洞和死骨形成
对腰大肌脓肿有独特诊断价值
MRI
在结核炎性浸润阶段即可显示异常信号，能清楚显示脊柱结核椎体骨炎，椎间盘破坏，椎旁脓肿和脊髓神经有无受压和变性
对脊柱结核有早期诊断价值，是脊柱结核必不可少的检查方法
诊断及鉴别诊断
诊断
根据病史、症状、体征、实验室检查、与影像学检查可诊断
鉴别诊断
强直性脊柱炎
多数有骶髂关节炎，症状以后背疼痛为主
X线检查无骨破坏与死骨，脊柱呈竹节样改变
胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现
血清HLA-B27检查多为阳性
化脓性脊柱炎
发病急，有高热及明细疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌
X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别
腰椎间盘突出症
无全身症状，有下肢神经根受压症状。
X线平片上无骨质破坏，CT、MRI检查可发现突出的椎间盘压迫硬膜囊或神经根
脊柱肿瘤
多见于老年人，疼痛逐日加重
X线平片可见椎体骨破坏，可累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般无椎旁软组织影
嗜酸性肉芽肿
多见于胸椎，12岁以下儿童多见
整个椎体均匀性变扁成线条状，上下椎间隙正常，无发热等全身症状
退行性脊柱骨关节病
为老年性疾病，椎间隙变窄，邻近的上下关节突增生，硬化，无骨质破坏与全身症状
治疗
治疗目的
彻底清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性、矫正脊柱畸形
全身治疗
支持治疗
注意休息、避免劳累，合理加强营养
抗结核药物治疗
有效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施
绝大多数脊柱结核采用全身营养支持和合理的抗结核药物治疗可治愈
药物应用原则
治疗原则
早期、联合、适量、规律、全程
目前常用的一线抗结核药物
异烟肼INH、利福平RFP、吡嗪酰胺PZA、链霉素SM、乙胺丁醇EMB
主张联合用药，异烟肼与利福平为首选药物
肺外结核疗程一般为12个月
骨关节结核主张疗程不少于12个月，必要时可延长至18-24个月
链霉素对第八对脑神经有强烈的毒性作用，现已不将链霉素作为首选药物。如果应用亦作为强化治疗，用药不超过3个月
在原发耐药率较低的地区，强化期可用三药联用；在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用
抗结核药副作用
主要副作用为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等
用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝药物。发现异常及时予以相应处理
儿童需慎用乙胺丁醇及链霉素
治愈标准
全身情况良好，体温正常，食欲良好
局部症状消失，无疼痛，窦道闭合
3次血沉均正常
影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰
起床活动已1年，仍能保持上述4项指标
符合标准的可以停抗结核药治疗，但仍需定期复查
局部治疗
矫形治疗
躯干支具、石膏背心、石膏床等，限制脊柱活动，减轻疼痛，预防、矫正畸形以利病灶修复
脓肿穿刺或引流
适用于脓肿较大者，可局部注入抗结核药物加强局部治疗
窦道换药
手术治疗
手术适应症
经保守治疗效果不佳，病变仍有进展
病灶内有较大的死骨及寒性脓肿
窦道经久不愈
骨质破坏严重，脊柱不稳定
出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫
严重后凸畸形
手术治疗原则
术前4-6周规范化疗，控制混合感染
术中彻底清除病灶，解除神经及脊髓压迫，重建脊柱稳定性
术后继续完成规范化疗全疗程
手术治疗发展现状
目前脊柱结核的手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成
结核病灶的彻底清除是控制感染的关键
由于脊柱结核大多位于椎体及椎间隙，所以前路手术更容易彻底清除病灶
脊柱附件结核则从后路更容易清除病灶
脊柱功能的重建时通过植骨或结合使用内固定实现
由于人体80%的重力负荷通过脊柱的前柱和中柱，所以前方支撑植骨对矫正和预防后凸畸形的发生更可靠，并且植骨融合率高
脊柱结核的手术治疗应综合分析病人病变部位、病变程度、体质、年龄、经济能力等因素，根据个体化原则选择最佳手术方案
脊柱结核并发截瘫
概况
脊柱结核中截瘫发生率约在10%左右，以胸椎结核发生截瘫最多见，其次为颈椎、颈胸段和胸腰段，腰椎最为少见
脊柱附件结核少见，因其三面环绕椎管，一旦发病容易发生截瘫
发病机制
早期瘫痪
由于病灶处于活动期，随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内直接压迫脊髓所致，也称为病变活动型截瘫
及时手术清除致压物减压效果良好
迟发性瘫痪
发生于病变已静止的后期，甚至已愈合后多年
致瘫原因主要是瘢痕组织形成对脊髓产生环形压迫，或由椎体破坏引起脊柱后凸畸形，以及椎体病理性脱位造成椎管前方骨嵴压迫脊髓，导致截瘫，可称为骨病变静止型截瘫
也可由于脊髓血管栓塞导致脊髓变性、软化，此时虽无外部压迫因素，也可发生截瘫
临床表现和诊断
除了有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压迫的临床表现
初始表现为背部疼痛和病变节段束带感，是神经根受刺激的结果，然后出现瘫痪
瘫痪最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍最迟出现
脊柱结核并发截瘫病人出现大小便功能障碍的早期表现为排尿困难，逐渐发展为完全癃闭，当膀胱反射功能恢复后，可出现小便失禁
大便功能障碍的最初表现为便秘和腹胀，也可出现失控现象
自主神经功能障碍则表现为截瘫平面以下的皮肤干燥无汗
CT和MRI检查可显示病灶部位、破坏程度、脊髓受压情况，有助于诊断和预后判断
治疗
脊柱结核出现神经症状而影像学检查有脊髓受压者，且受压节段与临床症状、体征检查平面相一致时，原则上都应该手术治疗
部分不能耐受手术者可先作非手术治疗，待情况好转时再争取手术
通常主张手术彻底清除病灶、减压、支撑植骨
在彻底清创和充分化疗的前提下，为维持脊柱的稳定性，也可以考虑一期行病灶清除、植骨融合内固定治疗
一般不采用单纯椎板减压术，因其破坏了脊柱的稳定性，会加重脊柱后凸，使脊髓受压更明显
强直性脊柱炎
概况
是脊椎的慢性进行性炎症，以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要病变的疾病
也有定义为主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病
与人类白细胞相关抗原HLA-B27强关联
特点为病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致纤维性或骨性强直和畸形
本病属血清阴性反应的结缔组织疾病，以此与类风湿性关节炎相鉴别
病因尚不清楚，但HLA-B27与本病相关，阳性率高达88-96%
病理
基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属继发的修复过程
病变一般自骶髂关节开始，缓慢沿着脊柱向上延伸，累及椎间小关节的滑膜和关节囊，以及脊椎周围的软组织，至晚期可使整个脊柱周围的软组织钙化、骨化，导致严重的驼背
病变也可同时向下蔓延，波及双髋关节，少数也可累及膝关节
临床表现
本病好发于16-30岁的青壮年，男性占90%，有明显的家族遗传史
早期表现
主要为下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵。晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。
也可表现为臀部、腹股沟酸痛或不适，症状可向下肢放射。
少数以颈、胸痛首发
症状在静止、休息时加重，活动后缓解
半数病人以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状，常为非对称性，反复发作与缓解
晚期表现
脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲，最终发生驼背畸形，严重者可强直大于90度屈曲位，不能平视，视野仅限于足下
胸椎呈后凸，骨性强直而头部前伸畸形
由于颈、腰部不能旋转，侧视时必须转动全身
若髋关节受累则呈摇摆步态
Bechterew病：个别病人症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，容易累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难，预后较差
实验室检查
血小板升高、贫血、血沉加快、C反应蛋白升高都可能是强直性脊柱炎病情活动导致，不过临床上尚有一部分强直性脊柱炎病人腰背痛等症状较明显但上述指标正常。
强直性脊柱炎类风湿因子一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高
HLA-B27检测对于诊断强直性脊柱炎起一定辅助作用
X线表现
早期骶髂关节骨质疏松，关节边缘呈虫蛀状改变，间隙不规则增宽，软骨下骨有硬化致密改变
以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合。椎间小关节出现类似变化，形成广泛而严重的骨化性骨桥表现，称为竹节样脊柱
病变晚期累及髋关节呈骨性强直
诊断标准
修订的纽约标准（1984年）
①下腰背痛病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻
②腰椎在前后和侧屈方向活动受限
③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值
④双侧骶髂关节炎II-IV级，或单侧骶髂关节炎III-IV级
如果病人具备④并分别附加其余三条中任一条可确诊
欧洲脊柱关节病研究组标准
炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中任一项即可确诊
阳性家族史
银屑病
炎性肠病
关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻
双侧臀部交替疼痛
肌腱末端病
骶髂关节炎
鉴别诊断
类风湿性关节炎
男性多发强直性脊柱炎，女性多发类风湿性关节炎
强直性脊柱炎均有骶髂关节受累，类风湿性关节炎很少有骶髂关节病变
前者全脊柱自下而上受累，后者只侵犯颈椎
前者外周关节受累较少、非对称性，且以下肢关节为主，后者为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病
强直性脊柱炎无类风湿结节
强直性脊柱炎类风湿因子阴性，类风湿性关节炎的阳性率占60-95%
前者以HLA-B27阳性居多，后者则与HLA-DR4相关
髂骨致密性骨炎
多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和晨僵
临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常
典型X线表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄
该病无明显久坐、久卧疼痛的特点，且接受非甾体抗炎药治疗效果不如强直性脊柱炎明显
治疗
目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能
早期疼痛时可给予非甾体抗炎药，症状缓解后鼓励病人行脊柱功能锻炼，保持适当姿势，防止驼背
有严重驼背而影响生活时，可行腰椎截骨矫形，髋关节强直者可行髋关节置换术