甲亢

甲状腺治疗，如抗甲状腺药物（ATD），ATD治疗后甲亢症状缓解或消失，但甲状腺肿大加重，这时可以用甲状腺素片。

甲状腺功能亢进

• 抗甲状腺药物（ATD）
  • 适应症
    • 轻中度病情
    • 甲状腺轻中度肿大
    • 孕妇，高龄或者其他严重疾病不适宜手术者
    • 手术前和碘131治疗前的准备
    • 手术后复发不适宜碘131治疗者
    • 中至重度活动的GO病人
  • 剂量与疗程
    • 治疗期
    • 维持期末T3抑制试验仍阳性（3h抑制率>50%，24h抑制率>50%，阴性可停药）
  • 预测Graves眼病停用抗甲状腺药物是否易复发的指标是甲状腺刺激免疫球蛋白
  • 具体药物
    • 硫脲类
      • 丙硫氧嘧啶（PTU）
    • 咪唑类
      • 甲疏咪唑（MIMI）
        • 因为PIU的肝毒性大于MIMI，倾向于优先选择MIMI
        • 首选PIU的情况有两种：1、即妊娠期T1期（1-3月）2、甲状腺危象（MIMI可致胎儿皮肤发育不良）
  • 治疗效果
    • ATD治疗后甲亢症状缓解或消失，但甲状腺肿大加重，这时可以用甲状腺素片
  • 药物副作用
  • ATD加用小剂量甲状腺素
• 甲亢其他治疗
  • 手术治疗
    • 适应症
      • 甲状腺明显肿大（>80g）有压迫症状
      • 中、重度甲亢、长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者
      • 胸骨后甲状腺肿
      • 细针穿刺细胞学（FNAC）证实甲状腺癌或怀疑癌变
      • 结节性甲状腺肿
      • ATD治疗无效或者过敏的妊娠病人，手术需要妊娠T2期（4-6个月）施行
        • 肿大、结节，压迫，后，恶变
    • 禁忌症
      • 青少年患者，症状较轻患者
      • 合并较重心脏，肝肾，不能耐受手术
      • 妊娠T1期（1-3个月），和T3期（7-9个月）
      • 浸润性突眼
    • 手术方式
      • 甲亢患者术前必须用药物控制基础代谢及激素水平接近正常水平，一般要求高代谢症状明显缓解，心率＜80次／分、甲状腺激素水平接近正常
      • 妊娠期甲亢患者在选用 ATD 时宜用小剂量，症状控制后尽快减至维持量，维持甲状腺功能稍高于正常水平，避免治疗过度导致母体和胎儿甲状腺功能减退或致胎儿甲状腺肿；普奈洛尔药物尽量不用，因为会使子宫收缩而使胎儿发育不良
  • 甲状腺危象的治疗
    • 针对病因治疗
    • 首选PTU
    • 碘剂
      • 抑制甲状腺激素释放
    • β受体阻断剂
    • 糖皮质激素
      • 作用机制：纠正肾上腺皮质功能不足和拮抗应激
    • 在上述治疗效果不满意时，可选用腹膜透析，血液透析，或血浆置换等措施，迅速降低血浆甲状腺激素浓度
    • 降温：高温者予以物理降温，避免乙酰水杨酸药物
      • 竞争甲状腺结合球蛋白（TBG）导致游离甲状腺激素增加
    • 其他支持治疗
      • 抗感染，补足水分，注意电解质平衡，强心药物减慢心率
  • GRAVES眼病（GO）的治疗
    • 一般治疗：高枕卧位，限制钠盐及使用利尿剂，可减轻眼部水肿
    • 活动性GO给予GCs
    • 甲亢，GO同时存在，ATD宜偏小，以免发生甲减导致突眼加重
    • 球后外照射
    • 治疗GO时甲亢的处理
      • 轻度活动性 GO 时，治疗甲亢可以选择 ATD ，碘131和手术任何一种方法。但是当伴有上述的危险因素之一者或者选择碘131治疗时◇需要同时使用糖皮质激素，预防 GO 加重
      • 中、重度活动性 GO 治疗甲亢时可以选择 MMI 或者手术治疗，同时给予糖皮质激素治疗
      • 非活动性 GO 治疗甲亢时可以选择 ATD ，碘131和手术任何一种方法，不需要加用糖皮质激素
    • 眼眶减压手术
    • 戒烟
  • 妊娠甲亢的治疗
    • 怀孕时机
    • 胎儿畸形
      • 如果妊娠T1期确实需要ATD治疗，优先选择PTU，妊娠T2和T3期选择MMI
    • 胎儿甲减
      • ATD剂量宜减小
    • 新生儿甲亢
    • 哺乳期的ATD治疗
  • 其他治疗
    • 碘剂
      • 减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一
      • 复方碘化钠溶液金在手术前和甲状腺危象时使用，但不是首选，青春性甲状腺肿也可使用
        • 高血碘能抑制甲功的所有环节，抑制甲状腺激素的释放，还能拮抗 TSH 促进激素释放作用。因为在 TG 水解时需要足够的还原型谷胱甘肽使 TG 中的二硫键还原，大剂量碘剂能抑制谷胱甘肽还原酶，从而减少还原型谷胱甘肽，从而使 TG 对蛋白水解酶不敏感，此外，大剂量碘还能抑制甲状腺过氧化物酶，影响酪氨酸碘化和碘化酪氨酸耦联，减少甲状腺激素的合成。这就是暂时性的 Wolff - ckaikoff 效应。一般2-3周效应时间。长时间使用会使碘抑制效应消失，加重甲亢
    • β受体阻断剂
      • 阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用
      • 阻断外周组织T4向T3的转化
• 放射碘
  • 治疗机制
    • 碘131被摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞
  • 适应症
    • 甲状腺II度肿大
    • 对ATD过敏
    • ATD治疗或手术治疗后复发
    • 甲亢合并心脏病（房颤）
    • 肝肾等脏器功能损害不能耐受手术者
    • 甲亢伴有白细胞减少，血小板减少或全血细胞减少
    • 拒绝手术或有手术禁忌症
  • 禁忌症
    • 浸润性突眼活动期
    • 青少年患者
    • 甲亢患者较轻者
    • 妊娠早、后期（妊娠1-3个月、6-9个月）
    • 结节性毒性甲状腺肿（核素扫描“热结节”）
  • 剂量
    • 确定放射剂量必须行甲状腺摄碘131率检查
  • 治疗效果
    • 甲减是碘131治疗难以避免的结果
    • 病程短，症状轻，甲状腺肿大较小者较敏感
    • 碘131治疗甲亢，应该至少观察半年才能确定是否第二次治疗
    • 单个功能亢进的热结节不可用
  • 并发症
    • 反射性甲状腺炎
    • 诱发甲状腺危象
    • 加重活动GO