【内科】03消化系统疾病-胃癌-治疗

这是一篇关于胃癌的治疗的思维导图，主要内容包括：治疗原则，手术治疗，药物治疗，放射治疗，支持治疗，预后。

胃癌的治疗

• 治疗原则
  • 【治疗】 胃癌的治疗原则： ①早期治疗：早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌疗效的关键； ②手术为主的综合治疗：以手术为中心，开展化疗、放疗、靶向治疗、中医中药等疗法，是改善胃癌预后的重要手段。 胃癌治疗方案的选择： ①Ⅰ期胃癌可视为早癌，以根治性手术切除为主，一般不主张辅助治疗； ②Ⅱ期胃癌可视为中期，以根治性手术切除为主，术后常规辅以化疗； ③Ⅲ期胃癌已届进展期，手术以扩大根治性切除为主，术后更应强调放、化疗和靶向治疗等综合性疗法； ④Ⅳ期胃癌属晚期，以非手术治疗为主。
  • 治疗原则
    • ①早期治疗
      • 早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌疗效的关键
    • ②手术为主 的综合治疗
      • 以手术为中心，开展化疗、放疗、靶向治疗、中医中药 等疗法，是改善胃癌预后的重要手段。
  • 治疗方案
    • ①Ⅰ期胃癌(早癌)：以根治性手术切除为主，一般不主张辅助治疗 ②Ⅱ期胃癌(中期)：以根治性手术切除为主，术后常规辅以化疗； ③Ⅲ期胃癌(进展期)：以扩大根治性切除为主，放化疗+靶向治疗 ④Ⅳ期胃癌(晚期)；以非手术治疗为主。
• 手术治疗
  • (一)手术治疗 手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术和姑息性手术，应力争根治性切除。对于Tis(原位癌)和T₁ₐ期患者，有经验的中心可行EMR和ESD。内镜下治疗的绝对适应证：不伴有溃疡，直径＜2cm的分化型黏膜内癌(cT₁ₐ)。扩大适应证包括：不伴有溃疡，直径≥2cm的分化型黏膜内癌；伴有溃疡，直径＜3cm的分化型黏膜内癌；不伴有溃疡，直径＜2cm的未分化型黏膜内癌。当病理证实其为低分化、脉管浸润、浸润至黏膜下深肌层、侧切缘或基底缘阳性时，继续行胃切除术。 T₁b到T₃期应切除足够的胃，保证显微镜下切缘阴性(一般是距离肿瘤5cm)。T₄期肿瘤应将累及组织整块切除。无法切除的肿瘤可行短路手术以缓解梗阻症状，如胃造痿术或放置空肠营养管。 对于出血和梗阻的患者，内镜下肿瘤消融术、金属支架扩张术有一定益处。 腹腔镜探查的作用正在逐渐受到重视，目前开展了应用腹腔镜机器人手术系统行胃癌根治术。
  • ①Tis(原位癌)和T₁ₐ期者
    • 有经验的中心可行EMR和ESD。
  • 内镜下治疗绝对适应证
    • 不伴有溃疡，直径＜2cm的分化型黏膜内癌(cT₁ₐ)
  • 扩大适应证包括
    • 不伴有溃疡，直径≥2cm的分化型黏膜内癌； 伴有溃疡，直径＜3cm的分化型黏膜内癌； 不伴有溃疡，直径＜2cm的未分化型黏膜内癌。
  • ②病理证实其为低分化、脉管浸润、浸润 至黏膜下深肌层、侧切缘或基底缘阳性时
    • 继续行胃切除术。
  • T₁b到T₃期
    • 应切除足够的胃，保证显微镜下切缘阴性(距离肿瘤5cm)
  • T₄期
    • 应将累及组织整块切除
  • 无法切除的肿瘤
    • 可行短路手术：如胃造痿术或放置空肠营养管
  • ③出血和梗阻者
    • 内镜下肿瘤消融术、金属支架扩张术
• 药物治疗
  • 化疗特点
    • (二)药物治疗 1.化学疗法：主要用于三个方面：①术前辅助化疗，通过缩小原发灶，降低分期，增大根治性切除的可能性；②术后辅助化疗，旨在根治性切除术后，清除隐匿性微转移灶，防止复发；③姑息化疗，是针对肿瘤复发或转移播散者，希望通过化疗可以控制症状，延长生存时间。 一般单药疗效为20～30%，联合治疗疗效曾提高到35～50%。5-氟尿嘧啶(5-FU)是胃癌治疗的基础药物。卡培他滨(capecitabine)经酶作用后生成活性5-FU，在肿瘤中浓度是正常组织的3～10倍，副作用较少。替吉奥(S1)是新一代氟尿嘧啶类药物的代表，配方中吉美嘧啶(CDHP)可抑制5-FU降解。其他药物包括①紫杉类：紫杉醇(paclitaxel)和多西他赛(docetaxel)；②铂类：顺铂(cisplatin)，卡铂(carboplatin)，奥沙利铂(oxaliplatin)；③拓扑异构酶I抑制剂：伊立替康(Irinote-can)；④蒽环类：表柔比星(epirubicin)。
    • 适应症
      • ①术前辅助化疗：缩小病灶，增大根治性切除可能； ②术后辅助化疗：清除隐匿性微转移灶，防止复发； ③姑息化疗：通过化疗可控制症状，延长生存时间。
    • 常用药物
      • 5-氟尿嘧啶(5-FU)是胃癌治疗的基础药物。 卡培他滨，替吉奥(S1)，吉美嘧啶(CDHP)。
    • 其他药物
      • ①紫杉类：紫杉醇和多西他赛； ②铂类：顺铂，卡铂，奥沙利铂； ③拓扑异构酶I抑制剂：伊立替康； ④蒽环类：表柔比星。
  • 化学疗法
    • (1)转移性或局部晚期肿瘤的系统治疗原则(姑息化疗)：晚期胃癌是不能治愈的，化疗与最佳支持治疗相比较，可明显改善患者生存率。2019年美国国立综合癌症网络(NCCN)胃癌指南推荐：曲妥珠单抗协同化疗用于HER2-neu过表达的腺癌患者，可以与顺铂+5-FU联用，与其他化疗方案联用，但不推荐与蒽环类联用。 •胃癌的一线治疗以联用两种低毒性细胞毒性药物为首选方案；三种细胞毒性药物方案可用于行为状态(PS)评分高、可耐受、能定期评估毒副反应者。首选方案有：①DCF或DCF改良方案；②ECF或ECF改良方案；③氟尿嘧啶(5-FU或卡培他滨)加顺铂(1类)或FOLFOX方案；④多西紫杉醇+顺铂或卡铂；⑤5-FU/伊立替康。 •胃癌的二线和后续治疗取决于之前的治疗方案和体力状况。首选方案(均为1类)有：①雷莫芦单抗+紫杉醇；②多西他赛；③紫杉醇；④伊立替康。 (2)术前辅助化疗(新辅助化疗)：术前化疗用于估计根治手术切除有困难或不可能手术切除且有远处转移倾向的局部晚期胃癌。术前辅助化疗的多个临床试验有了肯定的结果，可选择氟尿嘧啶+奥沙利铂方案(术前、术后各3周期)或氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛(FL0T)方案(术前、术后各4周期)。 (3)术后辅助化疗：早期胃癌根治性手术，其中T₁N₀和T₂N₀中无不良预后因素的患者只需要随访；但T₂N₀中有不良预后因素的患者(肿瘤细胞分化差、分级高、淋巴管血管有侵犯，年龄＜50岁)和中晚期胃癌接受根治性或姑息性手术的患者在术后都需接受辅助治疗。NCCN指南推荐D₂期淋巴结清扫术后患者考虑术后化疗，选用卡培他滨/奥沙利铂，或卡培他滨/顺铂，或替吉奥/顺铂治疗6～8周期。S1单药治疗适用于D₂根治术后患者，根治术后Ⅱ期、Ⅲa期患者，年老体弱、体力差的Ⅲb期患者。 (4)腹腔内化疗：对清除腹腔内转移或复发的肿瘤有较好疗效，一般提倡大容量(2L左右)、大剂量(如5-FU、DDP)给药，化疗药物灌注液加温至42℃左右可提高疗效，低渗液在短时间内也有杀灭癌细胞的作用。
    • 转移性或局部 晚期肿瘤的 系统治疗原则 (姑息化疗)
      • (1)转移性或局部晚期肿瘤的系统治疗原则(姑息化疗)： 晚期胃癌是不能治愈的，化疗与最佳支持治疗相比较，可明显改善患者生存率。2019年美国国立综合癌症网络(NCCN)胃癌指南推荐：曲妥珠单抗协同化疗用于HER2-neu过表达的腺癌患者，可以与顺铂+5-FU联用，与其他化疗方案联用，但不推荐与蒽环类联用。 •胃癌的一线治疗以联用两种低毒性细胞毒性药物为首选方案；三种细胞毒性药物方案可用于行为状态(PS)评分高、可耐受、能定期评估毒副反应者。 首选方案有：①DCF或DCF改良方案；②ECF或ECF改良方案；③氟尿嘧啶(5-FU或卡培他滨)加顺铂(1类)或FOLFOX方案；④多西紫杉醇+顺铂或卡铂；⑤5-FU/伊立替康。 •胃癌的二线和后续治疗取决于之前的治疗方案和体力状况。 首选方案(均为1类)有：①雷莫芦单抗+紫杉醇；②多西他赛；③紫杉醇；④伊立替康。
      • 2019-NCCN指南推荐
        • HER2-neu过表达的腺癌者：曲妥珠单抗+化疗， 联用顺铂+5-FU或其他，但不推荐与蒽环类联用。
      • 一线治疗
        • 方案
          • 以联用两种低毒性细胞毒性药物为首选方案； 三种细胞毒性药物方案可用于行为状态(PS) 评分高、可耐受、能定期评估毒副反应者。
        • 首选
          • ①DCF或DCF改良方案；②ECF或ECF改良方案； ③氟尿嘧啶(5-FU或卡培他滨)+顺铂(1类)或FOLFOX ④多西紫杉醇+顺铂或卡铂；⑤5-FU/伊立替康。
      • 二线治疗
        • 方案
          • 取决于之前的治疗方案和体力状况。
        • 首选
          • 首选方案(均为1类)有：①雷莫芦单抗+紫杉醇； ②多西他赛；③紫杉醇；④伊立替康。
    • 术前辅助化疗 (新辅助化疗)
      • (2)术前辅助化疗(新辅助化疗)： 术前化疗用于估计根治手术切除有困难或不可能手术切除且有远处转移倾向的局部晚期胃癌。术前辅助化疗的多个临床试验有了肯定的结果，可选择氟尿嘧啶+奥沙利铂方案(术前、术后各3周期)或氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛(FL0T)方案(术前、术后各4周期)。
      • 适应症
        • 估计根治手术切除有困难或不可能手术切除 且有远处转移倾向的局部晚期胃癌。
      • 治疗方案
        • ①氟尿嘧啶+奥沙利铂方案(术前、术后各3周期)或 ②氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛(FL0T) 方案(术前、术后各4周期)。
    • 术后辅助化疗
      • (3)术后辅助化疗： 早期胃癌根治性手术，其中T₁N₀和T₂N₀中无不良预后因素的患者只需要随访；但T₂N₀中有不良预后因素的患者(肿瘤细胞分化差、分级高、淋巴管血管有侵犯，年龄＜50岁)和中晚期胃癌接受根治性或姑息性手术的患者在术后都需接受辅助治疗。 NCCN指南推荐D₂期淋巴结清扫术后患者考虑术后化疗，选用卡培他滨/奥沙利铂，或卡培他滨/顺铂，或替吉奥/顺铂治疗6～8周期。S1单药治疗适用于D₂根治术后患者，根治术后Ⅱ期、Ⅲa期患者，年老体弱、体力差的Ⅲb期患者。
      • 早期胃癌根治性手术
        • •T₁N₀和T₂N₀中无不良预后因素者：只需要随访
        • •T₂N₀中有不良预后因素者和中晚期胃癌者： (分化差、分级高、淋巴管血管有侵犯，年龄＜50岁) 在接受根治性或姑息性手术后都要+术后辅助治疗。
      • D₂期淋巴结清扫术后者
        • 术后化疗治疗6～8周期：选用卡培他滨/奥沙利铂， 或卡培他滨/顺铂，或替吉奥/顺铂。
      • D₂根治术后者，根治术后Ⅱ期、Ⅲa期者， 年老体弱、体力差的Ⅲb期者
        • 替吉奥(S1)单药治疗
    • 腹腔内化疗
      • (4)腹腔内化疗： 对清除腹腔内转移或复发的肿瘤有较好疗效，一般提倡大容量(2L左右)、大剂量(如5-FU、DDP)给药，化疗药物灌注液加温至42℃左右可提高疗效，低渗液在短时间内也有杀灭癌细胞的作用。
      • 清除腹腔内转移 或复发的肿瘤者
        • 提倡大容量(2L左右)、大剂量(如5-FU、DDP)给药， 化疗药物灌注液加温至42℃左右可提高疗效。
  • 靶向治疗
    • 2.靶向治疗：其高效、低毒的特性越来越引起临床医师的重视。 (1)HER2单抗：NCCN指南建议，对HER2阳性的晚期或转移性胃癌患者，推荐曲妥珠单抗联合化疗作为一线治疗方案。首次8mg/kg静脉给药，以后每3周按6mg/kg给药；或首次6mg/kg静脉给药，以后每2周按4mg/kg给药。 (2)血管内皮生长因子受体-2(VEGFR-2)拮抗剂——雷莫芦单抗：美国FDA批准雷莫芦单抗单药或与紫杉醇联合用于治疗难治性或含氟尿嘧啶或铂类化疗方案失败的胃癌或食管胃连接处的晚期腺癌。雷莫芦单抗8mg/kg静脉点滴第1、15天，紫杉醇80mg/m²静脉点滴第1、8、15天，28天为1个疗程。
    • HER2单抗 (曲妥珠单抗)
      • 适应症
        • 对HER2阳性的晚期或转移性胃癌者， 一线方案：推荐曲妥珠单抗联合化疗
      • 用法
        • 首次8mg/kg静脉给药，以后每3周按6mg/kg给药； 或首次6mg/kg静脉给药，以后每2周按4mg/kg给药。
    • VEGFR-2拮抗剂 (雷莫芦单抗)
      • 适应症
        • 难治性或含氟尿嘧啶或铂类化疗方案失败的胃癌或 食管胃连接处的晚期腺癌：雷莫芦单抗单药或+紫杉醇
      • 用法
        • 雷莫芦单抗8mg/kg静脉点滴第1、15天，为1个疗程 紫杉醇80mg/m²静脉点滴第1、8、15天，28天
  • 免疫药物治疗
    • 3.免疫药物治疗：免疫检查点抑制剂(PD-1/PD-L1，或CTLA-4抑制剂)可用于MSI-H或dMMR及EB病毒感染胃癌的治疗。
    • 免疫检查点抑制剂(PD-1/PD-L1，或CTLA-4抑制剂) 可用于MSI-H或dMMR及EB病毒感染胃癌的治疗。
  • 中药治疗
    • 4.中药治疗：可作为对晚期胃癌的一种辅助治疗。
    • 可作为对晚期胃癌的一种辅助治疗。
• 放射治疗
  • (三)放射治疗 放射治疗主要用于胃癌术前、术后辅助治疗，不可手术的局部晚期胃癌的综合治疗，以及晚期胃癌的姑息治疗。可使用常规放疗技术，也可采取放化疗联合(氟尿嘧啶+铂类或+紫杉类放疗增敏)治疗。
  • 适应症
    • 胃癌术前、术后辅助治疗，不可手术的局部晚期胃癌 的综合治疗，以及晚期胃癌的姑息治疗。
  • 放疗方案
    • 放化疗联合(氟尿嘧啶+铂类或+紫杉类放疗增敏)
• 支持治疗
  • (四)支持治疗 对于晚期胃癌，积极地对症处理(如营养支持、癌痛治疗)，可以帮助改善对其他症状的控制，提高患者生活质量。对于一部分幽门梗阻的患者，也可以考虑内镜下的支架置入，改善进食状态。
  • 晚期胃癌：积极地对症处理(如营养支持、癌痛治疗)； 部分幽门梗阻：考虑内镜下的支架置入，改善进食状态
• 预后
  • 【随访】 随访频率一般为根治术后1～3年内每3～6个月1次，3～5年每6个月1次，5年后每年1次。目的是监测疾病复发或治疗并发症。对于复发或转移的患者，治疗过程中每2～3个月要评价肿瘤治疗的疗效及耐受程度，及时更改治疗方案。 【预后】 胃癌的预后取决于肿瘤的部位与范围、组织类型、胃壁浸润深度、转移情况、宿主反应、手术方式等。女性较男性的预后好；远端胃癌较近端胃癌的预后好。规范治疗的前提下，术后5年存活率：Ⅰ期胃癌可达85～95%；Ⅱ期胃癌为55～70%；Ⅲ期胃癌15～30%；Ⅳ期胃癌＜5%。 【预防】 注意饮食卫生，避免或减少摄入可能致癌的物质，多进食含维生素C丰富的蔬菜、水果等。对癌前病变，要密切随访，以便早期发现，及时治疗。
  • 取决于肿瘤的部位与范围、组织类型、转移情况、 胃壁浸润深度、宿主反应、手术方式等。