心力衰竭

这是一篇关于心力衰竭的思维导图，梳理了心力衰竭的相关知识，主要内容包括：慢性心力衰竭(Chronic HF)，护理，定义与分类。有助于理解和掌握该疾病的要点。

心力衰竭

• 慢性心力衰竭(Chronic HF)
  • 病因
    • 基本病因
      • 心肌损害
        • 原发性
          • 冠心病心肌缺血/梗死、心肌炎、心肌病
        • 继发性
          • 糖尿病、甲状腺疾病、心肌淀粉样变性、结缔组织病、心脏毒性药物
      • 心脏负荷过重
        • 压力负荷（后负荷）过重
          • 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
        • 容量负荷（前负荷）过重
          • 瓣膜关闭不全（血液反流）
          • 先天性心脏病（间隔缺损、动脉导管未闭等致血液分流)
          • 全身循环血量增多（慢性贫血、甲状腺功能亢进等）
    • 诱因
      • 感染
        • 呼吸道感染最常见、最重要
        • 感染性心内膜炎
      • 心律失常
        • 心房颤动（最重要）
        • 其他快速型或严重缓慢型心律失常
      • 过度体力消耗或精神激动
      • 血容量增加
        • 钠盐摄入过多
        • 输液/输血过快过多
      • 治疗不当
        • 如不恰当停用利尿药或降压药
      • 原有心脏病变加重或并发其他疾病
  • 病理生理机制
    • Frank-Starling机制
      • 增加前负荷→增加心排血量→代偿
      • 代价：心室舒张末压力增高→心房压、静脉压升高→淤血
      • 左心室舒张末压 > 18mmHg → 肺淤血
      • 心脏指数 < 2.2 L/(min·m²) → 低心排血量症状
    • 神经-体液机制
      • 交感神经兴奋性增强
        • 去甲肾上腺素↑ → 增强心肌收缩力、提高心率（代偿）
        • 负面影响：外周血管收缩（后负荷↑）、心肌耗氧量↑、直接心肌毒性、促心律失常
      • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 激活
        • 血管收缩、水钠潴留（代偿）
        • 负面影响：促进心脏和血管重塑，加重心肌损伤
      • 其他体液因子
        • 利钠肽类 (ANP, BNP, CNP)
          • 心室壁张力增加时分泌↑，与心衰严重程度正相关，是重要评估指标
        • 抗利尿激素 (ADH/AVP)
          • 血管收缩、水潴留，增加心脏负荷
    • 心室重塑
      • 心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网变化
      • 是心衰发生发展的基本病理机制
      • 导致心肌收缩力下降、心室顺应性下降，形成恶性循环
    • 舒张功能不全机制
      • 主动舒张功能障碍：钙离子回摄障碍，如冠心病缺血
      • 心室肌顺应性减退及充盈障碍：如心室肥厚、高血压性心脏病
      • 特征：舒张性心功能不全，LVEF正常
  • 临床表现
    • 左心衰竭（肺循环淤血 + 心排血量降低）
      • 症状
        • 呼吸困难
          • 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸
        • 咳嗽、咳痰和咯血
          • 白色浆液性泡沫痰，偶带血丝
        • 疲倦乏力、头晕、心悸
          • 心排血量降低所致
        • 少尿及肾功能损害
      • 体征
        • 肺部湿性啰音
        • 心脏体征
          • 心脏扩大、相对性二尖瓣关闭不全杂音、P2亢进、舒张期奔马律（S3）
    • 右心衰竭（体循环淤血）
      • 症状
        • 消化道症状
          • 腹胀、食欲下降、恶心、呕吐（最常见）
        • 呼吸困难
      • 体征
        • 水肿
          • 对称性、下垂性、凹陷性水肿，可伴胸腔积液（以右侧多见）
        • 颈静脉征
          • 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性
        • 肝脏体征
          • 肝大、压痛，长期可致心源性肝硬化
        • 心脏体征
          • 三尖瓣关闭不全的反流性杂音
    • 全心衰竭
      • 左心衰继发右心衰后，肺淤血症状可能减轻
  • 心功能评估与分期
    • NYHA心功能分级（主观）
      • I级：活动不受限
      • II级：体力活动轻度受限
      • III级：体力活动明显受限
      • IV级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状
    • 心力衰竭分期（客观，A-D期）
      • A期（心衰风险期）：有风险，无结构/症状
      • B期（心衰前期）：有结构异常/生物标志物，无症状
      • C期（心衰期）：有症状
      • D期（晚期心衰）：休息时亦有严重症状，需特殊干预
    • 6分钟步行试验(6MWT)
      • < 150m：重度心衰
      • 150 – 450m：中度心衰
      • 450m：轻度心衰
  • 实验室及其他检查
    • 血液检查
      • BNP / NT-proBNP
        • 诊断、管理、风险评估
        • 正常可基本排除心衰
      • 血常规、肝肾功能、电解质、肌钙蛋白、血糖、血脂、甲状腺功能
    • 影像学检查
      • 胸部X线：心影大小、肺淤血
      • 超声心动图：最重要的仪器检查
        • 评估心腔大小、瓣膜结构、LVEF（收缩功能）、E/A值（舒张功能）
      • 放射性核素检查：EF值、左心室最大充盈速率
      • 心脏MRI：金标准，评估心室容积、室壁运动等
    • 功能检查
      • 心肺运动试验
        • 测定最大耗氧量 [正常 >20 ml/(min·kg)] 和无氧阈值
      • 有创性血流动力学检查（如右心导管）
        • 心脏指数 (CI) [正常 >2.5 L/(min·m²)]
        • 肺毛细血管楔压 (PCWP) [正常 <12 mmHg]
    • 有创性血流动力学检查
  • 治疗要点
    • 目标
      • 防止和延缓心衰发展，缓解症状，提高生活质量和运动耐量，降低住院率与病死率
    • 病因治疗及消除诱因
      • 控制高血压、冠心病等基础病
      • 抗感染、控制快速房颤心室率、纠正甲亢/贫血等
    • 药物治疗
      • 利尿药：改善症状的“基石”
        • 样利尿药：呋塞米、托拉塞米
        • 噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪
        • 保钾利尿药：螺内酯、阿米洛利
        • AVP受体拮抗药：托伐普坦（用于低钠血症）
      • RAAS抑制剂
        • ACEI（如卡托普利、贝那普利）
          • 延缓心室重塑，降低死亡率
          • 首选
        • ARB（如氯沙坦、缬沙坦）
          • 当不能耐受ACEI时使用
        • ARNI（沙库巴曲缬沙坦）
          • 显著降低心衰住院和心血管死亡风险，用于HFrEF
        • 醛固酮受体拮抗药（螺内酯）
          • 抑制心血管重塑，改善预后
      • β受体拮抗药（如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）
        • 抑制交感神经，延缓心室重塑
        • 待心衰稳定后从小剂量开始，静息心率降至60次/min左右为目标
      • 正性肌力药
        • 洋地黄类（地高辛、毛花苷C）
          • 增强心肌收缩力，兴奋迷走神经
          • 地高辛维持量0.125mg/d，老年人/肾功能不全者减量
      • 非洋地黄类
        • β受体激动药（多巴酚丁胺）：短期静滴
        • 磷酸二酯酶抑制剂（米力农）：限于重症心衰
    • 非药物治疗
      • 心脏再同步化治疗 (CRT)
      • 植入式心律转复除颤器 (ICD)
      • 左心室辅助装置 (LVAD)
      • 心脏移植
      • 其他（二尖瓣修复、基因治疗等，多在试验阶段）
    • 舒张性心力衰竭治疗
      • 治疗基础病因（降压、血运重建）
      • β受体拮抗药（减慢心率，延长舒张期）
      • 钙通道阻滞药（改善主动舒张功能）
      • ACEI/ARB（改善重塑）
      • 维持窦性心律
      • 适量利尿/硝酸酯减轻肺淤血
      • 禁用正性肌力药
• 护理
  • 护理评估
    • 病史
      • 基础心脏病、诱因、症状（呼吸困难、咳嗽、水肿等）、治疗经过、心理社会状况
    • 身体评估
      • 生命体征、意识、体位
      • 心肺听诊（啰音、心脏杂音）
      • 颈静脉、肝脏、水肿、皮肤
    • 实验室及检查
      • BNP、超声心动图、胸片、电解质、肝肾功能等
  • 常用护理诊断/问题
    • 气体交换受损：与左心衰竭致肺循环淤血有关
    • 体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关
    • 活动无耐力：与心排血量下降有关
    • 有洋地黄中毒的危险：与使用洋地黄药物有关
  • 护理措施
    • 气体交换受损
      • 休息与体位（半卧位、端坐位）
      • 氧疗
        • 用于SpO₂ < 90%时，维持SpO₂ ≥ 95%
      • 用药护理：
        • ACEI
          • 监测血压、血钾、肾功能；注意干咳、血管神经性水肿
        • β受体拮抗药
          • 监测心率（<60次/min报告）、血压、体重（防液体潴留）
      • 心理护理
    • 体液过多
      • 体位
        • 半卧位，抬高水肿下肢
      • 饮食护理
        • 低盐饮食（2-3g/d），限制含钠量高食物
        • 低脂、易消化、少量多餐
        • 营养不良者给予营养支持
      • 控制液体入量：1.5-2.0 L/d
      • 使用利尿药的护理：
        • 监测电解质（尤其低钾血症：乏力、腹胀、心电图U波）
        • 补钾（食物/药物），静脉补钾每500ml液体KCl ≤ 1.5g
        • 噻嗪类：注意高血糖、高尿酸
        • 螺内酯：注意高钾、男性乳房发育
        • 用药时间宜在早晨或日间
      • 病情监测
        • 每日体重、24小时出入量、腹围
      • 皮肤护理
        • 防压疮，保持清洁干燥，使用气垫床
    • 活动无耐力
      • 制定个体化活动计划
        • IV级：卧床休息（但需被动/主动运动，防血栓）→ 床边活动 → 室内活动
        • III级：限制一般体力活动，鼓励自理
        • II级：适当限制，鼓励运动康复
        • I级：不限制，避免剧烈运动
      • 活动中监测
        • 出现不适（呼吸困难、胸痛等）立即停止
    • 洋地黄中毒处理
      • 预防中毒
        • 个体化用药，老年人、肾功能差者减量
        • 监测血钾、心率、心电图
        • 避免与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米等合用
      • 观察中毒表现
      • 心血管
        • 心律失常（室早二联律、房室传导阻滞等）
      • 胃肠道
        • 恶心、呕吐、食欲下降
      • 神经系统
        • 头痛、失眠、黄视、绿视
      • 处理
        • 立即停用洋地黄和排钾利尿药
        • 补充钾盐
        • 纠正心律失常
• 定义与分类
  • 定义
    • 心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和/或射血功能受损
    • 心排血量不能满足机体组织代谢需要
  • 表现
    • 临床表现
      • 肺循环和/或体循环淤血、器官组织血液灌注不足
    • 主要表现
      • 呼吸困难、体力活动受限和体液潴留
  • 分类
    • 按时间与速度
      • 慢性心力衰竭(居多)
      • 急性心力衰竭
    • 按发生部位
      • 左心衰竭（肺循环淤血）
      • 右心衰竭（体循环淤血）
      • 全心衰竭
    • 按左心室射血分数(LVEF)
      • HFrEF（射血分数降低的心衰）
        • LVEF ≤ 40%
      • HFmrEF（射血分数中间值的心衰）
        • LVEF 41%–49%
      • HFpEF(射血分数保留的心衰）
        • LVEF ≥ 50%
      • HFimpEF（射血分数改善的心衰)
        • 基线LVEF ≤ 40%，第二次测量比基线增加≥10%且>40%