本文件规定了成人住院患者跌倒风险评估和预防的基本要求及措施。 本文件适用于各级各类医疗机构的护理人员，其他机构参照执行。
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住院患者在医疗机构任何场所， 未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴 有外伤。
4.1 应提供安全的住院环境，包括功能良好的床单元及设施、 活动区域无障碍物、 地面干燥防滑等。
4.2 在判定跌倒风险等级的同时，应根据评估确定的风险因素， 采取针对性的预防措施。
4.3 应对跌倒风险因素及风险级别进行动态评估， 并及时调整预防措施。
4.4 应对患者和/或照护者进行预防跌倒的健康教育，并鼓励主动参与预防措施的制订与实施。
5.1.1 在患者入院时、 转科时， 应进行跌倒风险评估。
5.1.2 住院期间出现病情变化、 使用高跌倒风险药物、 跌倒后、 跌倒高风险患者出院前， 应再次评估。
——头晕、眩晕； 视力障碍； ——肌力、平衡及步态异常； ——体位性低血压；
——使用高跌倒风险药物（如镇痛药、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药）；
5.3.1 可按表 1 临床判定法， 判定为跌倒低风险、 中风险和高风险。 表1 跌倒风险临床判定法
跌倒风险等级
患者情况
跌倒低风险
昏迷或完全瘫痪
跌倒中风险
存在以下情况之一：
——过去24 h内曾有手术镇静史；
——使用2种及以上高跌倒风险药物
跌倒高风险
存在以下情况之一： ——年龄≥80 岁；
——住院前 6 个月内有 2 次及以上跌倒经历， 或此次住院期间有跌倒经历； ——存在步态不稳、下肢关节和/或肌肉疼痛、视力障碍等；
——6 h 内使用过镇静镇痛、安眠药物
5.3.2 当患者不符合表 1 中任何条目时， 宜使用 Morse 跌倒风险评估量表 （见附录 A） 进行评估， 根据 总分判定为跌倒低风险、跌倒中风险、跌倒高风险。
6.1.1 应在床边、就餐区、卫生间、盥洗间等跌倒高危区域及腕带上放置防跌倒警示标识。
6.1.2 应将日常用物、呼叫铃放在患者方便取用位置。
6.1.3 宜减少跌倒风险的因素， 如协助肌力、平衡及步态功能训练改善步态不稳。
6.1.4 使用带轮子的床、轮椅等器具时， 静态时应锁定轮锁， 转运时应使用安全带或护栏。
6.2.2 应执行WS/T 431—2013规定， 确定患者需要照护的程度，按实施要求提供护理。
6.3.2 应有专人24 h看护， 保持患者在照护者的视线范围内。
6.3.3 应每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况。
6.4.1.1 应将头晕、 眩晕引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照护者。
6.4.1.2 可鼓励患者记录头晕、 眩晕病史日记。
6.4.1.3 应评估头晕及眩晕感受、 诱发因素、 持续时间和强度、性质、 相关症状、 缓解方法。
6.4.1.4 应指导患者头晕及眩晕时及时蹲下或扶靠牢固稳定物体。
6.4.1.5 宜鼓励患者和/或照护者参加由康复医师实施的前庭疗法。
6.4.2.1 如有不同用途的两副以上眼镜，应贴上相应的标签。
6.4.2.2 应指导因视力减弱曾有跌倒史或跌倒风险的患者使用单光眼镜。
6.4.2.3 护理偏盲患者时， 宜站在盲侧，并通过声音等增强患者对空间、位置的感知。
6.4.2.4 发现患者存在尚未诊断的视力问题时，应报告医师。
6.4.3.1 应观察和询问患者在行走或平衡方面遇到的问题。
6.4.3.2 宜鼓励患者参加由康复医师制订的肌力、平衡及步态训练计划， 并督促实施。 6.4.3.3 应指导患者正确使用助行器等保护性器具。
6.4.3.4 对严重骨质疏松、 髋关节骨折的患者，可协助佩戴髋部保护器。
6.4.4.1 应指导患者体位转换时速度缓慢， 避免弯腰后突然站起， 减少弯腰动作及弯腰程度。
6.4.4.2 应指导患者卧位转为站位时， 遵循“三部曲”， 即平躺30 s、 坐起30 s、 站立30 s再行走。
6.4.4.3 应指导患者睡眠时抬高床头10℃~30℃, 以舒适为宜。
6.4.4.4 应指导患者淋浴时水温以37℃~40℃为宜。
6.4.4.5 宜对患者有计划进行有氧耐力训练， 站立时可行间歇踮脚尖或双下肢交替负重训练。
6.4.4.6 宜协助下肢静脉曲张或静脉回流差的患者穿弹力袜、 紧身裤或使用绷带等。
6.4.4.7 应指导患者一旦发生体位性低血压， 或患者体位改变、 外出行走出现头晕、 肢体无力等不适症
状时，应立即就近坐下或搀扶平躺休息； 指导陪同人员按摩四肢并立即呼救。
6.4.5.1 宜将患者安置在离厕所较近的区域， 或在床旁提供洗漱和如厕的替代设施。
6.4.5.2 应观察、 识别患者大/小便失禁的原因。 6.4.5.3 可对患者进行大小便自控能力训练。
6.4.5.4 宜制定如厕计划，对频繁如厕的患者，可使用大/小便失禁护理裤、护理床等。
6.4.6.1 应识别并明确告知患者和/或照护者可能增加跌倒风险的药物。
6.4.6.2 指导患者服用高跌倒风险药物时， 在药效期内宜限制活动。
6.4.6.3 应与医师沟通减少使用或及早停用高跌倒风险药物。
6.4.7.1 宜根据康复医师评定的认知功能受损情况提供帮助。
6.4.7.2 当患者出现精神与行为症状时，应移除周围可能造成伤害的物品。
6.4.7.3 对产生幻觉并出现游走或夜间异常行为的患者， 夜间可反锁门窗或实施保护性约束。
Morse 跌倒风险评估量表 （Morse Fall Scale）
项 目
评分标准
分 值
跌倒史
无
0
有
25
超过一个疾病诊断
无
0
有
15
使用助行器具
没有需要/卧床休息/坐轮椅/护士帮助
0
拐杖/手杖/助行器
15
依扶家具
30
静脉输液
否
0
是
20
步态
正常/卧床休息/轮椅
0
虚弱
10
受损
20
精神状态
正确评估自我能力
0
高估/忘记限制
15
注： 25～45分为跌倒中风险， >45分为跌倒高风险
