导图社区 稳定性冠心病(SCAD)诊断与治疗指南(2018版)
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稳定性冠心病(SCAD)诊断与治疗指南(2018版)
指南基础信息
制定机构
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组
动脉粥样硬化与冠心病学组等4家机构
更新背景
基于2007版指南
结合近10年循证证据、国内外指南及中国实际情况更新
推荐类别定义
Ⅰ类:证实/公认有益有效,推荐使用
Ⅱ类:证据矛盾/观点不同
Ⅱa类倾向有用有效
Ⅱb类证据不充分可考虑
Ⅲ类:证实/公认无用无效,部分有害,不推荐
证据级别定义
A:多项随机临床对照试验/荟萃分析
B:单项随机临床试验/多项非随机对照研究
C:专家共识/小规模/回顾性/注册研究结果
SCAD定义
包含类型
慢性稳定性劳力型心绞痛
缺血性心肌病
ACS后稳定病程阶段
各类型特点
冠脉固定严重狭窄基础上,心肌负荷增加致短暂缺血缺氧
表现胸骨后压榨痛等,运动/情绪波动诱发,硝酸酯类数分钟缓解
长期心肌缺血致心肌纤维化,心功能受损
出现心衰、心律失常等
ACS后稳定阶段
通常无症状,长期静止无典型缺血症状
诊断
症状
从部位、性质、持续时间、诱因描述
分典型(3项特征)、非典型(2项)、非心绞痛性质胸痛(≤1项)
验前概率(PTP)
结合胸痛性质、性别、年龄推断
分低(<15%)、中低(15%≤PTP≤65%)、中高(65%<PTP≤85%)、高(>85%)概率
体征
无特异性,发作时可能心率快、血压高、出汗等
查体助鉴别贫血等病因
实验室检查
全血细胞计数、糖尿病筛查(HbA1c等)、肾功能、空腹血脂等(Ⅰ类推荐为主)
疑似心衰查BNP/NT-proBNP(Ⅱa类)
心电图
静息心电图(所有疑诊者,ⅠC)
动态心电图(疑似心律失常者,ⅠC)
胸部X线
常规检查,助鉴别肺部疾病、评估疑似心衰(ⅠC)
超声检查
静息经胸超声心动图(所有患者,ⅠB)
颈动脉超声(未确诊动脉粥样硬化疑诊者,ⅡaC)
诊断心肌缺血的负荷试验
负荷心电图:中低PTP(15%-65%)疑诊者首选(ⅠB)
负荷影像检查:中高PTP等建议行(ⅠB)
冠状动脉CT血管成像(CTA)
中低PTP疑诊者可考虑替代负荷影像(ⅡaC)
冠状动脉造影(CAG)
无法负荷影像、LVEF<50%伴典型症状等推荐
危险分层
分层方法
临床情况(所有患者)
左心室功能(绝大多数)
负荷试验反应(大多数)
CAG(选择性)
风险标准
低危(年死亡率<1%)
中危(1%-3%)
高危(>3%)
无创检查判断预后
负荷心电图(Duke评分)
无创影像(缺血面积)
CTA(冠脉狭窄情况)
长期动态评估
治疗后1年每4-6个月随访,之后1年1次
每年静息心电图,症状变更多查
运动负荷心电图至少2年重复(ⅡbC)
治疗
药物治疗
缓解症状/改善缺血药物
β受体阻滞剂(初始治疗,ⅠA)
硝酸酯类(急性发作/长期预防,ⅠB)
钙通道阻滞剂(β受体禁忌/效果不佳时用,ⅠB)
曲美他嗪(二线,ⅡbB)
尼可地尔(β受体禁忌等,ⅡaB)
伊伐布雷定(β受体不耐受等,ⅡaB)
改善预后药物
抗血小板(阿司匹林长期,PCI后DAPT 6个月,ⅠA/B)
调脂(他汀类为主,LDL-C目标<1.8mmol/L,ⅠA)
β受体阻滞剂(心梗后/心衰,ⅠA)
ACEI/ARB(合并高血压等高危者,ⅠA)
血运重建
适用情况
强化药物仍缺血、大范围心肌缺血,获益>风险
策略选择
左主干/前降支近段/多支病变,依SYNTAX评分选PCI或CABG
干预依据
狭窄≥90%直接干预,<90%有缺血证据或FFR≤0.8干预
危险因素管理
血脂管理
低脂饮食+运动,他汀类为主,达标后不盲目停药
血压管理
生活方式调整,≥140/90mmHg加降压药(含ACEI/ARB/β受体阻滞剂)
目标<140/90mmHg(糖尿病<130/80mmHg)
血糖管理
糖尿病者HbA1c目标≤7%(高龄等放宽至<8.5%)
不用罗格列酮(ⅢC)
体育锻炼
每周≥5天,30-60分钟中等强度有氧,医学监督(ⅠA/B)
体重管理
BMI 18.5-24.9kg/m²,起始减重5%-10%(ⅠB/C)
戒烟
避免主动/被动,必要时药物
社会心理
筛查抑郁等,必要时心理/药物治疗(ⅡaB)
酒精管理
不推荐饮酒,有饮酒史者限酒精量(女性15g/天,男性25g/天)