中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2025年更新版）

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中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2025年更新版

• 指南基础信息
  • 发布主体与背景🏥
    • 发布主体：中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会
    • 更新背景：基于2016版指南，结合国内外最新临床研究、欧美指南（ACC/AHA、ESC）及中国实践
  • 推荐类别与证据水平📝
    • 推荐类别：Ⅰ类（获益远＞风险）、Ⅱa类（获益＞风险）、Ⅱb类（获益稍＞风险）、Ⅲ-NB类（获益=风险）、Ⅲ-Hm类（风险＞获益）
    • 证据水平：A（高质量，多RCT/荟萃）、B-R（中等质量RCT）、B-NR（中等质量非RCT）、C-LD（局限资料）、C-EO（专家意见）
• 手术指征与风险评估
  • 质量控制体系🔧
    • 介入医师培训、准入与监督
    • 定期分析PCI患者结局数据
    • 引入“心脏团队”会诊机制
    • 复杂/高危病例接受区域质量抽查
  • 冠状动脉病变严重程度与PCI指征🩺
    • 通用狭窄标准：非左主干≥70%、左主干≥50%为显著狭窄（国际）；中国额外含非左主干≥90%（无症状）
    • 临界病变（50%-70%非左主干）：需负荷试验缺血证据/功能学/腔内影像学支持（Ⅰ，A）
    • 功能学评估：FFR/定量血流分数＜0.80（Ⅰ，A）
    • 腔内影像学评估：IVUS/OCT测最小管腔面积（MLA），如血管直径＜3.0mm时MLA＜2.4mm²（左主干亚洲患者＜4.8mm²）（Ⅰ，A）
  • 复杂病变与风险评估🌐
    • 高危病变类型：开口/分叉/成角/迂曲/严重钙化/长段（＞20mm）弥漫/血栓性/小血管/CTO/左主干病变
    • 风险评分系统
      • SYNTAX评分：基于11项解剖特征，评PCI/CABG术后≥1年风险（左主干/多支病变首选）
      • SYNTAXⅡ评分：新增6项临床指标（年龄、肌酐清除率等），仅预测远期死亡率
      • STS评分：评CABG术后住院/30d死亡风险（3方面：患者情况、手术复杂程度、预后）
      • EuroSCOREⅡ评分：18项临床指标，评CABG术后住院/30d死亡风险
      • 中国NERSⅡ评分：联合临床+解剖特征，预测无保护左主干病变不良事件（＞19分为独立预测因素）
• 策略选择（按疾病类型）
  • 稳定性冠心病（SCAD）🛡
    • 基础治疗：强化药物治疗（缓解症状、防病变进展）
    • PCI指征：同“病变严重程度标准”，腔内影像/功能学指导改善预后（Ⅰ，A）
    • CTO病变：TIMI 3级血流是预后基础合并多支病变+心衰者开通闭塞血管有强指征（Ⅰ，B-NR），需评估心肌存活（Ⅱa，C-EO）
    • 血运重建选择：左主干/多支病变伴心衰者，CABG生存获益更大依SYNTAX/SYNTAXⅡ评分+心脏团队会诊+患者意愿决定（Ⅰ，C-EO）
  • 非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）🚨
    • 诊断：60min内测高敏肌钙蛋白，2次检测确诊/排除NSTEMI（Ⅰ，B-NR）
    • 危险分层与血运重建时机（GRACE评分）
      • 极高危：2h内造影+血运重建（休克、顽固性胸痛等）（Ⅰ，C-LD）
      • 高危：24h内/住院期间造影+血运重建（肌钙蛋白升高、ST-T动态演变等）（Ⅰ，A）
      • 非高危：住院期间/择期造影+血运重建（糖尿病、eGFR＜60等）（Ⅰ，A）
    • 转运策略：非PCI中心患者，极高危立即转运，高危24h内转运，非高危择期转运
  • 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）💔
    • 再灌注核心：发病＜12h首选直接PCI（Ⅰ，A），缩短延误时间（首诊PCI医院：确诊至PCI＜60min转运患者：＜90min）
    • 超窗处理：12-24h病情稳定者可造影+必要时开通IRA（Ⅱa，A）24-48h无症状者不建议直接PCI（Ⅱb，A）；＞48h无症状者强不推荐（Ⅲ-Hm，B-R）
    • 溶栓后处理：溶栓未成功行补救性PCI（Ⅰ，A）成功后2-24h常规造影+PCI（Ⅱa，B-R）
    • 多支病变：血流稳定者可同台处理非IRA（低复杂程度）；休克者仅开通IRA，非IRA择期处理（Ⅰ，B-R）
• 重要技术（操作手法+耗材选择）
  • 动脉入路选择🛣
    • 首选：经桡动脉（Ⅰ，A），出血并发症少
    • 补充：经尺动脉、远桡动脉
    • 备选：经肱动脉（仅股/桡动脉失败后，高年资术者操作）（Ⅰ，C-EO）
  • 腔内影像与功能检查🔍
    • IVUS（血管内超声）
      • 优势：测病变性质、狭窄程度指导高危病变（左主干、支架内血栓）策略+支架优化（Ⅱa，B-R）；明确并发症原因（Ⅱa，C-EO）
      • 理想支架置入标准（MUSIC）：完全贴壁、支架内MLA≥远端参考血管90%、偏心指数≥0.7
      • 预测不良事件因素：MLA≤5mm²、支架边缘斑块负荷/夹层/贴壁不良
    • OCT（光学相干断层成像）
      • 优势：空间分辨率高10倍，显斑块破裂、微血栓、钙化形态、支架贴壁（STEMI患者IRA评估更优）（Ⅱa，B-R）
    • FFR（血流储备分数）与定量血流分数
      • 用途：临界病变/无症状显著狭窄者判断缺血，界值0.80（＜0.80有指征）（Ⅰ，A）
      • 定量血流分数：无需额外器械/给药，界值同FFR
  • 冠状动脉支架置入术🔧
    • 支架类型选择
      • 金属裸支架：内皮化快，但再狭窄率高，临床少用
      • 药物洗脱支架（DES）：新一代（钴铬/铂铬合金、薄支架丝、新抗增生药如百奥莫司）为主，降低晚期血栓风险（Ⅰ，A）
      • 生物可吸收支架（BRS）：中国自主研发获批，避免复杂病变（小血管、严重钙化），需腔内影像指导（Ⅱa，C-EO），DAPT需＞12个月
  • 其他技术🛠
    • 药物洗脱球囊：DES支架内再狭窄首选（Ⅰ，A），适用于小血管、分叉病变、高出血风险者
    • 经导管血栓抽吸术：不常规推荐（Ⅲ-NB，A），但血栓负荷重/支架内血栓/静脉桥病变需用（Ⅱa，C-EO）
    • 钙化病变预处理
      • 轻中度：非顺应性/切割/棘突球囊扩张
      • 重度：旋磨术（需0.009"专用导丝，Ⅱa，C-LD）、准分子激光消蚀术、血管内碎石术（“电-声压”震碎钙化，成功率95%，Ⅱa，B-R），不可常规旋磨（Ⅲ-Hm，A）
    • 机械循环辅助：极高危患者（休克、心衰等）常规用（Ⅱa，C-EO），如IABP（降左室后负荷）、ECMO（氧合支持）、导管轴流泵（增加心输出量）
• 并发症防治
  • 冠状动脉相关并发症🩸
    • 急性闭塞（TIMI≤2级）：术中/术后24h内，因夹层/血肿，需置入支架分支闭塞需开通（Ⅰ，C-EO），高风险分支球囊保护（Ⅱa，C-EO）
    • 栓塞与无复流：微血管栓塞致慢血流/无复流，需冠脉内注钙通道阻滞剂/替罗非班，血栓抽吸+IABP（Ⅱa，C-EO）；气栓需抽动脉血推注（Ⅰ，C-EO），禁推对比剂（Ⅲ-Hm，C-EO）
    • 破裂/穿孔：球囊低压力封堵，大穿孔需覆膜支架+心包穿刺，导丝穿孔用明胶海绵/脂肪颗粒封堵（Ⅰ，C-EO），术后超声监测心包
    • 支架内血栓：30d发生率0.6%，3年2.9%，病死率45%；术中抗凝不足者监测ACT+血栓抽吸+GPI（Ⅱa，C-EO）亚急性血栓需调整DAPT（替格瑞洛+阿司匹林）
    • 支架脱载：充分预扩张预防，脱载后就地置入/取出（Ⅱa，C-EO）
    • 围术期心肌损伤/梗死：术后48h肌钙蛋白＞5倍正常上限诊断心梗（4型），预测远期不良事件
  • 出血、血栓与栓塞🩸
    • 大出血（消化道/脑出血）：消化道出血用内镜/凝血酶+质子泵抑制剂，暂停DAPT 3d后恢复（Ⅰ，C-EO）；脑出血需神经科会诊
    • 预防：术前CRUSADE/BRIC-ACS评分，桡动脉入路（Ⅰ，A），高风险者用比伐芦定（Ⅰ，A）
    • 动脉/静脉血栓：肝素化预防动脉血栓静脉血栓（卧床相关）需抗凝（Ⅰ，C-EO）
  • 穿刺血管并发症🩸
    • 经股动脉：大血肿/腹膜后血肿（加压包扎+扩容）、假性动脉瘤（再压迫/手术）、动静脉瘘（手术修补）、动脉夹层（调整导丝）、股静脉血栓（解除包扎）、血管迷走反射（推多巴胺+扩容+局麻）
    • 经桡动脉：桡动脉闭塞（避免压迫过紧）、痉挛（换亲水导丝）、急性骨筋膜间隙综合征（多点穿刺引流/手术）、假性动脉瘤（手术）
  • 对比剂并发症💊
    • 过敏性休克：30min内血压骤降，肾上腺素（0.25-1mg静推）+甲基强的松龙（500-1500mg）（Ⅰ，C-EO），维持血压＞130/80mmHg
    • 急性肾损伤（PC-AKI）：48h内肌酐升≥0.3mg/dl或1.5倍基线预防：低/等渗对比剂、控制用量（＜350ml）、静脉水化（心功能正常者500ml/h）、术前用他汀（Ⅰ，A）
• 抗栓治疗
  • 抗血小板治疗（DAPT）💊
    • 药物方案：阿司匹林（负荷300mg，维持75-100mg/d）+P2Y₁₂受体拮抗剂（氯吡格雷：负荷300-600mg，维持75mg/d替格瑞洛：负荷180mg，维持90mg bid）阿司匹林过敏用吲哚布芬（负荷200mg，维持100mg bid）
    • 维持时间：金属裸支架1个月，第一代DES≥1年，新一代DES 6个月（ACS患者需1年，CCS患者6个月）（Ⅰ，A）
    • 降阶策略：高出血风险者3个月DAPTACS患者1个月后替格瑞洛单药（降出血风险）（Ⅱa，B-R）
  • 抗凝治疗💉
    • 术中抗凝：普通肝素（70-100IU/kg，ACT 250-350s）（Ⅰ，B-NR）、依诺肝素（0.5mg/kg静推，90min追加0.3mg/kg）（Ⅱa，B-R）、比伐芦定（高出血风险/肝素诱导血小板减少症首选，术后延长3h）（Ⅰ，A）；禁用磺达肝癸钠
    • 术后抗凝：常规不推荐，高危/并发症/合并症（房颤、血栓）者用华法林/NOAC（如利伐沙班2.5mg bid）
  • 特殊人群👴
    • 高龄（≥75岁）用阿司匹林+氯吡格雷糖尿病用阿司匹林+替格瑞洛（≥12个月）；CKD用替格瑞洛（受肾影响小）；氯吡格雷抵抗者选替格瑞洛
• 其他治疗与随访
  • 其他药物治疗💊
    • 抗心肌缺血：CCS用硝酸酯/β受体阻滞剂/钙通道阻滞剂ACS用长效硝酸酯+β受体阻滞剂STEMI用腺苷/尼可地尔/通心络（Ⅱa，B-R）
    • 防心衰：LVEF≤40%者用β受体阻滞剂+ACEI/ARB+醛固酮受体拮抗剂+SGLT2抑制剂（Ⅰ，A）
    • 控危险因素：降脂（LDL-C目标＜1.0mmol/L，他汀+依折麦布/PCSK9抑制剂）（Ⅰ，A）；降压（＜130/80mmHg）（Ⅰ，A）；降糖（糖化血红蛋白＜7%，二甲双胍/SGLT2抑制剂）（Ⅰ，A）
  • 康复治疗🏃
    • 运动康复+戒烟限酒+合理膳食（低盐低脂）+心理调整，加用养心氏片改善运动耐量（Ⅰ，C-EO）
  • 术后随访📅
    • 术后1、3、6、12个月门诊随访，之后每年1次复查心电图、生化等，必要时冠脉CTA/造影高危患者（无保护左主干）12个月复查造影（Ⅱa，C-EO）