导图社区 左主干分叉病变处理策略
这是一篇关于左主干分叉病变处理策略的思维导图,主要内容包括:一、左主干分叉病变概述,二、左主干分叉病变血运重建策略选择,三、左主干分叉病变PCI术后双联抗血小板策略,四、左主干分叉病变PCI术后随访及长期管理,五、手术指征相关,六、并发症及应急处置,七、耗材选择。
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左主干分叉病变处理策略
一、左主干分叉病变概述
定义与流行病学
左主干病变定义
冠脉造影显示左主干直径狭窄>50%
占总冠脉病变2.5%-10.0%
80%合并分叉病变
左主干等同病变定义
左前降支近端+回旋支近端均狭窄>70%
左主干供血重要性
约75%左心室心肌供血
未治疗预后差
不规范介入结局不利
解剖学特点
结构特征
起源左冠状动脉窦
中膜弹性纤维及平滑肌多
缓冲高压血流,易负向重构和弹性回缩
长度短、直径粗,远端分叉角度大
病变分类
按部位/特征分类
保护情况分类:完全有保护、部分有保护、无保护
分型方法与危险评分系统
分型方法
Medina分型
DEFINITION标准
危险评分系统
SYNTAX及SYNTAX II评分
NERS及NERS II评分
推荐意见
使用公认分型评估分叉病变复杂性
DEFINITION标准区分复杂/简单病变
使用NERS II、SYNTAX II等评分系统危险分层
质量控制体系
心脏团队
制定血运重建策略、保障手术、改善预后
术者要求
年介入治疗量>25例
多学科协作
合并复杂病变、严重心功能受损等需协作
二、左主干分叉病变血运重建策略选择
预处理和支架种类选择
预处理
常规处理:普通球囊预处理
严重钙化处理:多种技术可选
支架种类选择
关注要点:过度扩张性、纵向变形性等
生物可吸收支架(BRS):不常规推荐
介入术式选择
即兴支架术(PS)
适用情况:假性分叉病变、简单左主干分叉病变
Culotte术及其改良方法
经典Culotte术缺陷及改良术式
经典T支架术
特点:操作简单、成功率高
经典Crush技术
缺陷:导丝和球囊难通过
改良Mini-crush技术
改进操作,提高KBI成功率
DK crush技术
优势:2次KBI和2次挤压,提高成功率和质量
术中辅助诊断及治疗技术
血管内超声(IVUS)
作用:术前评估斑块性质、测血管直径等
光学相干断层成像(OCT)
优势:分辨率高、扫描快
FFR及其衍生技术
FFR推荐:评价病变指导治疗策略
药物涂层球囊(DCB)
共识观点:可用于分叉病变,缺乏充分证据
机械循环支持
适用装置:IABP、ECMO、Impella
三、左主干分叉病变PCI术后双联抗血小板策略
药物选择
基础方案:阿司匹林+1种P2Y12受体抑制剂
急性冠状动脉综合征(ACS):首选替格瑞洛
疗程
基本疗程:至少12个月
延长疗程:高缺血风险合理
缩短疗程:缺血风险低且大出血风险高
四、左主干分叉病变PCI术后随访及长期管理
随访计划
设计完整长期临床随访计划
复查造影
不推荐常规复查
症状复发或有缺血证据时推荐造影
支架内再狭窄(ISR)处理
发生率:术后1年7%-18%
治疗策略:药物洗脱支架置入和DCB血管成形术
五、手术指征相关
病变程度
左主干直径狭窄>50%
左主干等同病变(前降支近端+回旋支近端均狭窄>70%)
功能学指征
FFR≤0.80
IVUS测MLA≤4.5mm²
临床情况
有心肌缺血症状
无保护左主干病变需谨慎评估
六、并发症及应急处置
术中并发症
分支闭塞
原因:斑块移位、支架挤压等
预防:分支保护、选择合适术式
处置:导丝重新通过分支,球囊扩张
慢血流/无复流
原因:斑块负荷重、旋磨时斑块碎屑栓塞等
预防:旋磨时用直径>1.75mm旋磨头
处置:给予硝酸甘油、替罗非班
支架膨胀不全/贴壁不良
原因:球囊压力不足、血管钙化等
预防:IVUS/OCT指导选择合适支架
处置:再次耐高压球囊后扩张
夹层
原因:球囊扩张过度、血管钙化严重
预防:预处理充分
处置:深达中膜且长度>3mm需再次置支架
循环崩溃
原因:左主干血流阻断、严重并发症
预防:复杂高危病变术前准备机械循环支持
处置:立即启动机械循环支持
术后并发症
支架内血栓
原因:抗血小板治疗不规范等
预防:规范DAPT
处置:急诊PCI,血栓抽吸
支架内再狭窄(ISR)
原因:血管内膜增生等
预防:选择药物洗脱支架
处置:DCB血管成形术
出血并发症
原因:抗血小板药物使用等
预防:选择桡动脉路径减少穿刺出血
处置:轻度出血(局部压迫)
七、耗材选择
球囊
普通球囊:常规预处理
切割球囊:严重钙化病变预处理
耐高压球囊:支架后扩张
药物涂层球囊(DCB):左主干分叉ISR病变
支架
药物洗脱支架:常规推荐
其他器械
旋磨头:直径>1.75mm
引导导管:桡动脉路径6F
导丝:常规导丝、压力导丝