《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南》心衰口服药

心衰是一种复杂的临床综合症，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部罗音和外周水肿）。

《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南》 （实践版·2024）

• 概述
  • 定义
  • 分类及诊断标准
  • 发展阶段
• 病因与诱因
• 诊断及病情评估
  • 诊断
  • 心功能分级
  • 诊断流程
  • 鉴别诊断
• 心衰的预防
• 慢性心衰的治疗
  • 心衰的一般治疗
  • HFrEF的治疗
    • 1.药物治疗
    • 2.心脏植入型电子器械治疗
  • HFpEF的治疗
• 急性心衰的诊断与治疗
  • 定义、病因和诱因
  • 诊断和病情评估
  • 治疗
• 心衰常见病因及合并症的管理
• 构建心衰中心-全面管理与团队合作
• 转诊建议
  • 紧急转诊
  • 普通转诊

《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南》 （实践版·2024）

• 概述
  • 定义
    • 心衰是一种复杂的临床综合症，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部罗音和外周水肿）。
  • 分类及诊断标准
    • 1.根据左心室射血分数分类： 射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）； 射血分数改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction, HFimpEF）; 射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF）; 射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF） 2.根据发病时间和进展速度分类：慢性心衰、急性心衰
  • 发展阶段
    • 心衰的发生和进展可分为4个阶段： A阶段（有心衰风险）：有心衰风险（心衰的威廉因素包括：高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征、肥胖、心脏毒性药物使用史、携带心肌病致病基因或心肌病家族史）、 无心衰症状和体征、无心脏结构异常和功能下降、无心肌牵拉或损伤标志物异常； B阶段（临床前心衰）：无心衰症状和体征的患者，但有以下证据之一： 1. 心脏结构改变和/或功能下降：左心室或右心室收缩功能降低，心肌肥厚、心脏扩大、室壁运动异常、心脏瓣膜病； 2. 心室充盈压升高：通过无创心脏影像学检查（如多普勒超声心动图）或有创血流动力学测量得出。 3. 有心衰危险因素和利钠肽水平升高，或肌钙蛋白水平持续升高。需排除其他可导致上述标志物升高的情况（如ACS、慢性肾脏病、肺栓塞、心肌炎、心包炎等）。 C阶段（症状性心衰）：当时或既往，有心衰症状和/或体征的器质性心脏病患者。 D阶段（难治性心衰）：日常生活中存在明显心衰症状、经过优化药物治疗后病情啃根短期稳定，但仍需反复住院的心衰患者。
• 病因与诱因
  • 病因：
    • 引起心衰的最主要的病因是：原发性心肌损害和异常，主要包括：冠心病、扩张型心肌病、心脏瓣膜病。
  • 合并症：
    • 心衰患者最常见的合并症是：高血压、心房颤动、糖尿病、慢性肾脏病。
  • 诱因：
    • 心衰的诱发因素：感染、心律失常、肺栓塞
• 诊断及病情评估
  • 诊断
  • 心功能分级
    • 按诱发心衰症状的活动程度将心功能分为4级： （纽约心脏病协会New York Heart Association, NYHA心功能分级） Ⅰ级：活动不受限，日常活动不引起明显的气促、疲劳或心悸 Ⅱ级：活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲劳或心悸 Ⅲ级：活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显的气促、疲劳、心悸 Ⅳ级：休息时也有症状，任何身体活动均会引起不适；无需静脉给药可在室内或床边活动者为Ⅳa级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级。
  • 诊断流程
    • 1.首先判断有无心衰的可能性：根据病史（危险因素、症状）、体格检查、心电图、胸片判断； 2.明确是否存在心衰：通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰； 3.进一步明确心衰的病因和诱因。 4.评估并发症、合并症、病情严重程度及预后。
  • 鉴别诊断
• 心衰的预防
  • 1. 风险评估：
    • 对于高危人群应应定期进行心衰风险评估
  • 2. 改善生活方式
  • 3. 药物预防
    • 1. 糖尿病患者（A阶段）应考虑使用SGLT-2i（钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂）（I，A；I类推荐A级证据） 2. 对于临床前心衰患者（B阶段），应控制心衰危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常等）、治疗器质性心脏病。 3. 对于无症状性左心室收缩功能障碍的患者，应使用ACEI和β受体阻滞剂预防心衰，不耐受者应使用ARB。
• 慢性心衰的治疗
  • 心衰的一般治疗
    • 1. 心衰患者应保持健康的生活方式：限制钠摄入和液体摄入，低脂饮食，戒烟戒酒，病情稳定时鼓励进行适度规律活动，失代偿期需卧床休息。 2.应该与心衰患者心理支持，及时干预抑郁、焦虑。 3.心衰患者应接种肺炎、流感、新型冠状病毒感染等的相关疫苗，以预防感染。
  • HFrEF的治疗
    • 1.药物治疗： 2.心脏植入型电子器械治疗： 对于优化GDMT3-6个月后仍有症状，窦性心律，LVEF≤35%，存在左束支传导阻滞，QRS时限≥150ms的患者，推荐行心脏同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT），以改善生活质量，降低心衰住院和死亡风险（I，A）。对于发生过血流动力学不稳定的室性心律失常患者，或者LVEF≤35%，NYHA心功能II-III级的HFrEF患者，推荐植入植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）以预防心脏猝死。
  • HFpEF的治疗
    • 1. 针对病因的治疗：心脏瓣膜病、肥厚型心肌病； 2. 综合管理：包括基础疾病及并发症治疗，如冠心病、高血压等。 3. 根据具体情况选择SGLT-2i、利尿剂、ARNI/ARB、MRA等药物进行治疗。
• 急性心衰的诊断与治疗
  • 定义、病因和诱因
  • 诊断和病情评估
    • 急性心衰的诊断流程图
  • 治疗
    • 根据是否存在淤血和低灌注将急性心衰分为4种类型：干暖、干冷、湿暖、湿冷
    • 体位：对于有明显呼吸困难的患者，建议采用半卧位或端坐位。 吸氧治疗：血氧饱和度＜90%时应立即进行吸氧治疗。 控制水钠摄入。 药物治疗：利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、洋地黄类药物、抗凝治疗等。 循环支持：对于低血压和组织灌注不足的患者，应立即进行循环支持，并采取紧急措施。
    • 机械通气、超滤、肾脏替代治疗、机械循环支持等
• 心衰常见病因及合并症的管理
  • 1. 识别和评估
    • 识别与评估心衰患者伴有的多种合并症，对于判断心衰预后至关中重要。 同时关注心衰的病因管理和合并症治疗。 注意药物相互作用及潜在不良反应。
  • 2.基层与专科合作
    • 基层医师与专科医师之间应紧密合作，包括：及时转诊、药物调整、对患者的教育。
• 构建心衰中心-全面管理与团队合作
  • 心衰患者教育内容（表10）
  • 随访管理建议 （表11）
• 转诊建议
  • 紧急转诊
    • 1. 急性肺水肿： 症状：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、咳嗽并咳粉红色泡沫痰； 体征：心率＞100次/分钟，心尖部可闻及奔马律，双肺满布湿罗音和哮鸣音等。
    • 2. 心原性休克： 在血容量充足的情况下出现低血压，伴有组织低灌注的表现： 少尿甚至无尿、皮肤苍白和发绀、四肢湿冷、意识障碍等。
  • 普通转诊
    • 1. 初诊或怀疑心衰者
    • 2. 慢性稳定性心衰病情加重
• 浮动主题
• 浮动主题

• 1.药物治疗

急性心力衰竭

• 急性心衰的诊疗流程
  • 急性心力衰竭的治疗流程
    • 感悟：急性心力衰竭要做到3个评估： 1. 对生命体征对评估：是否存在休克或呼吸衰竭； 2. 对病因的评估：是否存在ACS、心律失常、急性机械性病因等； 3. 评估外周灌注情况。 根据是否存在淤血，分为“湿”和“干”，根据外周组织低灌注情况，分为“暖”和“冷”。 可降急性心肌心衰患者分为4型：干暖、干冷、湿暖和湿冷。 收缩压正常或升高（大于140mmHg）即高血压性急性心衰； 收缩压低（小于90mmHg）即低血压性急性心衰。 低血压性急性心衰患者预后差，尤其是同时存在低灌注时。
• 急性心衰的病因和诱因
• 急性心衰的诊断和评估
  • （一）临床表现
    • 1. 病史、症状和体征
    • 2. 急性失代偿性心衰
    • 3. 急性肺水肿
    • 4. 心原性休克
    • 5. 孤立性右心室衰竭
  • （二）急性心衰的初始评估
    • 1. 院前急救阶段
    • 2. 急诊室（院中）阶段
  • （三）辅助检查
    • 1. 心电图
    • 2. 超声心动图
    • 3. 动脉血气分析
  • （四）监测
    • 1. 无创监测
    • 2. 血流动力学监测
  • （五）急性心衰的分型和分级
• 急性心衰的治疗
  • （一）诊疗流程
    • 1. 一般处理
    • 2. 根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因。
  • （二）容量管理
  • （三）药物治疗
    • 1. 利尿剂
    • 2. 血管扩张剂
      • 常用药物
        • 重组人利钠肽 重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）降低前、后负荷；同时具有一定促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用，适用于急性失代偿性心衰（IIa,B）。该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸苦难的相关症状。
    • 3. 正性肌力药
      • 适应证 注意事项
        • 【适用于低血压】 1. 适用于左心室收缩功能不全、低血压（收缩压小于90mmHg）和心输出量低导致组织器官低灌注的患者（IIb,C）。 2. 短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织灌注，维持重要脏器的功能。
        • 3. 不推荐将正性肌力药物作为常规治疗，除非患者存在低血压和低灌注的证据。 4. 正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺【因为多巴酚丁胺和多巴胺都是肾上腺素受体激动药，多巴酚丁胺是β1受体激动药，多巴胺是αβ受体激动药；所以不适用于正在应用β受体阻滞剂的患者】。此类患者建议使用左西孟旦。
        • 1. 低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时应尽快停用； 2. 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应进行调整，强调个体化治疗； 3. 常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测； 4. 血压正常且无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用； 5. 因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。
      • 常用药物
        • 1. β1肾上腺素受体激动药：多巴胺、多巴酚丁胺 机制：多巴胺和多巴酚丁胺通过兴奋心脏β1受体产生正性肌力作用。 2. 3型磷酸二酯酶抑制剂：米力农 机制：3型磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）降解，升高细胞内cAMP浓度，增强心肌收缩力，同时有直接扩血管作用。 3. 钙离子增敏剂：左西孟旦 机制：左西孟旦是钙增敏剂，与肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，还具有扩血管的作用。
    • 4. 血管收缩药
      • • 去甲肾上腺素、肾上腺素 1. 对外周动脉有明显缩血管作用。适用于应用正性肌力药物后仍合并明显低血压患者，以升高血压，维持重要脏器灌注（IIb,B）。 2. 由于这些药物会引起左心室后负荷增大，因此需要考虑与正性肌力药物联合使用，特别是对于晚期心衰患者和心原性休克患者。 3. 心原性休克患者，使用血管升压药，最好选择去甲肾上腺素。【原因是：SOAPII研究显示去甲肾上腺素治疗组心原性休克患者28d病死率和心律失常发生率明显低于多巴胺治疗组；荟萃分析结果显示，使用肾上腺素的心原性休克患者，其死亡风险相比使用去甲肾上腺素的患者增加率3倍。】 4. 血管收缩药可能导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害，用药过程中应密切观察血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。
    • 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》 治疗急性心衰的正性肌力药物和血管收缩药的剂量
    • 5. 洋地黄类药物
    • 6. 预防静脉血栓
    • 7. 改善预后的药物
  • （四） 非药物治疗
    • 1. 机械通气
    • 2. 超滤治疗和肾脏替代治疗
    • 3. MCS
  • （五）心源性休克的监测
  • （六）急性心衰稳定后的后续处理

心力衰竭

• 病理生理学
  • 1. 神经内分泌变化
    • （1） 交感神经系统激活
      • 心力衰竭时，心肌收缩力减弱，心输出量下降，交感神经系统活性会反射性增高。这些变化在心衰早期可起到一定的代偿作用，但长期的交感神经系统的激活可使心肌后负荷及耗氧量增加，促进心肌肥厚，诱发心律失常甚至猝死。此外，高浓度的去甲肾上腺素可导致心肌细胞凋亡、坏死，使病情恶化。
    • （2） 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活
      • 心衰时，肾血流量减少，RAAS被激活；长期的RAAS激活，使全身小动脉强烈收缩，促进醛固酮释放，而导致水钠潴留、低钾，增加心脏的负荷而加重心衰。
    • （3） 精氨酸加压素（arginine vasopressin, AVP）增多
      • 心衰时，患者血中AVP含量增加，AVP通过特异受体（V1）与G蛋白偶联，激活磷脂酶（PLC），产生IP3和DG，使血管平滑肌细胞内钙离子增加而收缩血管，增加心脏负荷。
    • （4） 血液及心肌组织中的内皮素（endothelin, ET）增多
      • 内皮素，由强烈收缩血管作用和正性肌力作用，此外内皮素还有明显的促生长作用而引起心室重构。
    • （5） 心房利钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）分泌增多
      • B型尿钠肽，又称脑尿钠肽，是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。心肌细胞所分泌的BNP先以108个氨基酸组成的前体形式（BNP原）存在，当心肌细胞收到刺激时，在活化酶的作用下裂解为由76个氨基酸组成的无活性的直线多肽（NT-proBNP）和由32个氨基酸组成的活性环状多肽（BNP），释放入血液循环。BNP具有强大的利钠、利尿、扩血管、降血压的作用，且可抑制血管平滑肌细胞的和成纤维细胞增殖，从而在血管重塑及血压调节中起重要作用。
  • 2. 心肌功能变化
    • （1） 大多数：收缩性心力衰竭
    • （2） 少数：以舒张功能障碍为主
    • （3） 极少数：高输出量心力衰竭
      • 由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘等所致。心输出量增高。
  • 3. 心脏结构变化
    • 心肌组织发生重构，表现为心肌肥厚、心脏扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。
      • 心衰过程中， 1. 心肌处在长期的超负荷状态【在各种心脏疾病的病因作用下，引发神经内分泌变化+能量生成障碍+心肌细胞及细胞外组织变化+心肌结构变化+心肌血流变化+心肌功能变化，综合因素导致的心肌负荷能力降低，使得原本满足机体生理所需的运动量成为超负荷运动。对于高输出量心衰，心肌符合能力是保持正常水平的，但不能满足机体高输出量的要求，也就是输出量相对降低，也是一种心肌超负荷。】； 2. 心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量生成障碍； 3. 心肌过度牵张，心肌细胞内钙离子超载； 4. 引发心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、心肌细胞外基质堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏，心肌组织纤维化等。
  • 4. 心力衰竭时 心肌β1受体 信号转导的变化
    • β1受体下调
      • 心衰时，交感神经系统的激活，致使去甲肾上腺素释放增加。为减轻去甲肾上腺素对心肌的损害，心肌β1受体密度降低，数目减少，称为“β1受体下调”。【在G蛋白相关调节机制下】心脏对β1受体激动药的反应性降低。【因为心衰时，交感兴奋来势汹汹，波涛汹涌，即便已经“心脏对β1受体激动药的反应性降低”了，结果仍然产生了很强的交感激动作用。所以用βRB强化对β受体的阻断。】
• 治疗心衰 药物的分类
  • 根据药物的 作用机制分类
    • 1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药物
      • （1）血管紧张素转化酶抑制剂ACEI：卡托普利、依那普利； （2）血管紧张素II受体（AT1）阻断药：氯沙坦、缬沙坦； （3）血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦； （4）醛固酮受体阻断药：螺内酯等。
    • 2. 利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪等
    • 3. β肾上腺素受体阻断药
      • 美托洛尔、卡维地洛等
    • 4. 正性肌力药
      • （1）强心苷类药物：地高辛等； （2）非苷类正性肌力药： 2.1 ）儿茶酚胺类（β1肾上腺素受体激动药）： 多巴胺、多巴酚丁胺、 2.2 ）膦酸二酯酶抑制剂：米立农、维司力农等。
    • 5. 扩血管药
      • 硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪、奈西立肽、波生坦
    • 6. . 钙增敏药及钙通道阻滞药
      • 左西孟旦、氨氯地平等。
    • 7. 其他治疗心力衰竭等药物：
      • （1）钠-葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂：达格列净、恩格列净等 （2）可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂：维立西呱等 （3）If通道阻滞药：依伐布雷定等。
  • “新四联”
    • ARNI/ACEI/ARB+βRB+醛固酮抑制剂+SGLT-2抑制剂
  • 抗心衰药物
    • 醛固酮受体阻断药
      • 醛固酮：CHF时血中醛固酮的浓度可明显增高达20倍以上，大量的醛固酮造成下列后果：1.排钾保钠；2.促生长、促重构：促进成纤维细胞的增殖，刺激蛋白质与胶原蛋白的合成，引起新房、心室、大血管的重构，加速心衰恶化；3.阻止心肌摄取去甲肾上腺素，使去甲肾上腺素游离浓度增加，诱发冠脉痉挛和心律失常，增加心衰时室性心律失常和猝死的可能性。
      • 醛固酮抑制剂：可降低CHF病死率，防止心室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状；降低室性心律失常的发生率。单用时作用较弱，与ACEI合用可同时降低AngII及醛固酮水平。
      • 依普利酮（eplerenone）是新型的选择性醛固酮受体阻断药，对醛固酮受体具有高度选择性，较少引起与性激素相关的副作用。
    • 利尿剂
      • 大剂量利尿剂：可减少有效循环血量，进而降低心排血量，故大量的利尿常可加重心力衰竭；大剂量利尿药可因减少血容量而导致反射性交感神经兴奋，减少肾血流量，加重组织器官灌注不足，加重肝肾功能衰竭，导致心衰恶化。
    • 钙增敏剂
      • 钙增敏剂：作用于收缩蛋白，增加肌钙蛋白（TnC）对钙离子的亲和力，在不增加细胞内钙离子浓度的条件下，增强心肌收缩力。 不良反应：可降低CHF患者的生存率。该类药物缺乏心肌舒张期的松弛作用，使舒张期变短，张力提高。
    • SGLT-2抑制药
      • 钠-葡萄糖共转运体-2: 是一种膜转运蛋白，主要分布于肾近端小管S1段，完成90%的葡萄糖重吸收。 SGLT-2抑制药：阻断葡萄糖和钠的在近端肾小管的重吸收，促进尿糖排泄，发挥降血糖作用。降低心血管疾病风险、降低CHF死亡率和再住院率。作用机制： （1）降低心脏负荷，改善心功能：SGLT-2 抑制药促进钠和葡萄糖的排泄，通过渗透性利尿作用降低心脏前负荷，同时使血压下降，降低心脏后负荷。与利尿剂不同得失，SGLT-2 抑制药不激活神经内分泌系统，不会导致反射性交感神经兴奋，具有改善心功能的作用。 （2）改善心肌细胞代谢：SGLT-2抑制药促进ATP产生，减少线粒体损伤，为心肌细胞提供能量； （3）减少与CHF相关的危险因素：减少心外膜脂肪组织，减少炎症因子产生等。 不良反应：生殖道感染、尿路感染、膀胱癌、低血糖、骨折，但发生率很低。
    • 可溶性鸟苷酸环化酶激动药
      • 一氧化氮(NO)-可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)-环磷酸鸟苷信号通路(cGMP)信号通路（NO-sGC-cGMP）：是调节心脏功能的关键通路。 sGC激动药：一方面稳定NO-sGC结合位点，增加sGC对内源性NO的敏感性；另一方面通过NO非依赖性的结合位点直接刺激sGC，使cGMP上调，共同发挥心脏保护作用。 不良反应：1. 与扩血管作用有关：症状性低血压、晕厥、贫血等；2. 与其松弛平滑肌的作用有关：恶心、腹部不适、腹泻。
    • If通道阻滞药
      • 依伐布雷定，特异性阻滞If通道，抑制心脏窦房结起搏电流，降低窦房结自律性，减慢窦性心律。不影响心肌收缩、舒张或心室复极。 不良反应：1. 心动过缓、房颤；心动过缓可引起Q-T间期延长、间断扭转型室性心动过速和其他心律失常；2. 低血压、晕厥、眩晕；3.依伐布雷定抑制视网膜If电流导致：光幻视、复试；4.血管性水肿、红斑、皮疹、瘙痒等。
• 主题

《心衰SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》2022

• 1. 前言
• 2. SGLT2抑制剂 治疗心衰的潜在机制
• 3. SGLT2抑制剂 药物代谢动力学特征
• 4. SGLT2抑制剂 在心衰治疗中的循证证据
• 5. 心衰SGLT2抑制剂 临床应用的建议
  • 适应证
  • 禁忌证
    • 1. 过敏； 2.妊娠和哺乳； 3.eGFR<20ml/min/1.73m2 4. 症状性低血压或收缩压<95mmHg
  • 用法用量
    • 剂量：1. 目标剂量：达格列净10mg/d、恩格列净10mg/d；2. 其实治疗量可酌情减半；3.不推荐超目标剂量SGLT2抑制剂治疗心衰。 给药时机：三步法启动药物治疗：第一步，同时开始使用βRB和SGLT2抑制剂；第二步，评估患者对血压和肾功能的耐受性，在第一步的1-2周内添加ARNI；第三步，评估患者血钾和肾功的耐受性后，在第二步的1-2周内添加盐皮质激素抑制剂（MRA）。
  • 不良反应的识别、 预防与处理
    • 肾功能损伤：（1）定义：在开始使用SGLT2抑制剂的患者，4周内eGFR下降幅度与基线相比>10%;（2）预防：在启动SGLT2抑制剂治疗后至少在4周时需要监测eGFR。（3）处理：eGFR为一过性下降，应与急性肾损伤区分开来，通常不需处理。如果eGFR的下降幅度很大（与基线相比>30%），则需要警惕并调整剂量。 生殖器和泌尿道感染：（1）预防：用药前，问病史，半年内反复发生泌尿生殖感染的患者不推荐使用SGLT2抑制剂；在使用SGLT2抑制剂过程中，尤其是使用的第1个月，关注患者是否出现感染的症状（尿频、尿急、尿痛、血尿、发热、腰痛、下腹部不适等）。（2）处理：如果发生感染，建议专科治疗并暂停SGLT2抑制剂。 血糖正常的糖尿病酮症酸中毒(EDKA)：(1)EDKA的特点：轻度高血糖（<250mg/dL）酮症、代谢性酸中毒。（2）发生机制：它是继发于胰岛素缺乏后导致过度的脂肪分解，增加脂肪酸氧化，从而产生酮体。EDKA与SGLT2抑制剂的使用有关。（3）识别：在使用SGLT2抑制剂期间，如果患者出现和EDKA相关的症状，如腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难等，需要考虑患者是否出现EDKA并即使进行血、尿酮体和动脉血气分析以明确诊断。（4）处理：一旦诊断EDKA，停止使用SGLT2抑制剂。（5）预防：SGLT2抑制剂不应用于1型糖尿病患者或潜在自身免疫性糖尿病患者。为预防EDKA，在患者禁食、脱水等情况下暂停SGLT2抑制剂。择期手术或计划的剧烈运动前至少24小时停止SGLT2抑制剂。服用SGLT2抑制剂时避免饮酒、长时间禁食、极低碳水化合物或生铜饮食。 下肢截肢：（1）CANVAS研究中使用卡格列净治疗会增加下肢截肢的风险，其他研究中尚未证实SGLT2抑制剂是否与患者下肢截肢有关。（2）尽管如此，对于有截肢危险因素的患者，特别是既往有截肢史或足溃疡、神经病变或周围血管疾病的患者，建议谨慎使用SGLT2抑制剂。 低血糖：（1）临床试验中，SGLT2抑制剂与低血糖事件增加无关。（2）当SGLT2抑制剂与磺脲类或胰岛素联合使用时，可能会发生低血糖。（3）在启动SGLT2抑制剂时，心衰患者建议避免使用磺脲类药物，减少胰岛素的剂量。（4）对于寄望发生过低血糖的患者，在启动SGLT2抑制剂治疗心衰时，注意调整剂量病定期监测血糖。 低血压：（1）在开始使用SGLT2抑制剂之前，应评估和治疗患者的容量状态。（2）在肾功能下降、老年人和基线收缩压较低的患者，开始使用SGLT2抑制剂时应谨慎。（3）监测血压，调整同时服用利尿剂和影响血压药物的剂量。
• 6. 小结