导图社区 血液净化技术
这是一篇关于血液净化技术-根据最新指南整理思维导图,对于医学领域,尤其是临床医学专业的学生而言,血液净化技术是重要的学习内容。此模板涵盖了血液净化技术的分类,如血液透析、血液滤过、血液灌流等多种方式的原理和特点;还详细介绍了连续性肾脏替代治疗(CRRT)的相关知识,包括其适应证与禁忌证、治疗时机、抗凝方式等;此外,对血液透析的血管通路、透析液成分、并发症处理等关键要点也进行了系统阐述。这些内容能够帮助学生构建完整的血液净化技术知识框架,加深对专业知识的理解,为今后的临床实践打下坚实基础。对于临床医生和相关医护人员来说,这份模板同样具有极高的参考价值。在实际工作中,他们需要快速回顾和掌握血液净化技术的要点和操作规范,此模板以简洁明了的方式呈现关键信息,方便医护人员随时查阅,提高工作效率和诊疗水平。模板中使用了不同颜色的线条和节点来区分不同的内容板块,重点突出,便于阅读和记忆。借助万兴脑图软件绘制此模板,助力医学人士更加高效地学习和掌握血液净化技术。
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这是一篇关于血流动力学监测技术思维导图,将复杂且专业的血流动力学监测知识进行了系统且清晰的梳理。对于医学领域,尤其是临床医学专业的学生和从业者来说,血流动力学监测是重要的知识与技能板块。此思维导图涵盖了无创监测技术和有创监测等多方面内容。在无创监测技术中,详细介绍了脉搏指示持续心输出量(PiCCO)监测的测量原理、临床应用、优点和注意事项,以及胃肠黏膜pH监测的原理、检测方法、影响因素等;还涉及无创血压监测、中心静脉压(CVP)监测等常见的监测方式,包括它们的适应证、测压途径、测压方法等。同时,对于肺漂浮导管这一有创监测手段,也阐述了其应用指征、禁忌症、置管方法、并发症以及参数的测量等关键信息。对于临床医生而言,这也是一份实用的参考资料,有助于在临床工作中快速回顾和查阅相关知识,提高诊疗的准确性和效率。模板中使用了不同颜色来区分不同的分支和重点内容,增强了视觉效果和信息的可读性。并且,在相关知识点旁配有简要的说明和注意事项,进一步提升了知识的实用性和指导性。助力医学人士更加高效地掌握血流动力学监测知识。
这是一张关于“慢性阻塞性肺疾病(COPD)”的思维导图模板,由万兴脑图精心绘制,专为医学生及医疗专业人士量身打造,是深入学习和掌握COPD相关知识的高效工具。全面且系统地覆盖了定义、病因病机、临床表现、辅助检查以及诊断与鉴别诊断等多个关键知识板块。在病因病机部分,详细列举了吸烟、职业粉尘、空气污染等重要发病因素;临床表现中,不仅阐述了慢性咳嗽、咳痰、气短等常见症状,还提及了视诊、触诊、叩诊、听诊等体检发现以及相关并发症;辅助检查板块介绍了肺功能检查、胸部X线检查等重要检查手段及其意义;诊断与鉴别诊断部分则明确了诊断要点和临床分级标准,并与支气管哮喘等类似疾病进行了区分。对于使用人群而言,医学生在学习呼吸系统疾病相关课程时,往往需要记忆大量复杂且琐碎的知识点。这张思维导图以图形化的方式将这些知识点有机整合,形成清晰的知识脉络,有助于医学生加深对COPD的理解和记忆,提高学习效率,为后续的临床实践打下坚实基础。对于医疗专业人士,在日常的临床诊疗、学术研究以及病例讨论等场景中,也可借助该模板快速回顾和查阅COPD的关键信息,辅助临床决策。参考相关书籍及临床指南整理。
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血液净化技术
分类
按治疗目的分类
肾脏替代治疗/肾脏支持治疗
人工肝技术
中毒相关的血液净化技术
免疫相关的血液净化技术
脓毒症相关的血液净化技术
降脂技术
按血液净化的原理和形式分类
血液滤过技术
血液透析技术
灌流/吸附技术
血浆分离/血浆成分分离技术
按治疗的连续性分类
连续性技术(CBP)
间歇性技术
按技术的复杂程度分类
基本技术
血液透析(HD)
间歇性透析(IHD)
间歇进行,每周数次,每次3~4h
特点:对小分子物质,包括尿素氮、肌酐、钾、钠等清除效率高,但对炎症介质等中分子物质清除能力差。
高通量血液透析(HFD)
对截留分子量以下的各种溶质有较高的清除效率
风险增加:致热源入血,大量白蛋白、可溶性维生素及微量元素丢失
血液滤过(HF)
对高通量滤过膜两侧的压力差,通过对流清除水和溶质,同时用与血浆晶体成分相似的置换液对容量进行补充。
血浆置换(PE)
通过血浆分离器将血浆分离并滤出,弃去患者的异常血浆,然后将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内。
用于透析和血滤所不能清除的大分子免疫复合物、抗体及与白蛋白结合的药物或毒物的清除。
适应证:抗肾小球基底膜病出血肺出血、高黏滞综合征出现脑卒中前兆、吉兰巴雷综合征、重症肌无力出现呼吸衰竭、急性爆发性肝坏死以及严重的中毒是紧急血浆置换的适应证。
血液灌流(HP)
将患者血液从体内引出,经灌流器将毒物、药物或代谢产物吸附清除的一种血液净化治疗方法,常用于各种中毒的抢救。可与其它血液净化方式结合。
集成技术
按体外血液循环的动力分类
以患者动静脉压力差为动力
以血泵为动力
基础理论
血液净化技术的原理
弥散
半透膜两侧的溶质浓度差、分子的布朗运动、有利于小分子物质的清除、血液透析多利用弥散
对流
半透膜两侧的液体压力差、跨膜压、血液滤过主要利用对流清除溶质
吸附
溶质分子可通过正负电荷的相互作用或范德华力同半透膜发生吸附作用,为部分中大分子物质清除的重要途径之一。
透析器/滤器、灌流器、血浆分离器
透析器/滤器
经过修饰的纤维素膜,适用于慢性肾衰竭长期血液透析
合成膜:高通量、生物相容性好
灌流器
含活性炭或树脂等吸附材料做成的吸附柱,吸附孔可吸附各种分子量的溶质
血浆分离器
孔径较一般滤器大,可将血浆与血细胞分离,达到血浆分离的目的
血液净化的血管通路
导管的选择
单腔导管
两个穿刺部位,不易固定,较少使用
双腔导管
一个穿刺部位,置入方向与静脉回流方向一致
三腔导管
用于输液和监测中心静脉压,主要用于危重患者
导管材料
理想材料:聚氨酯、硅胶
导管留置部位
股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉
KDIGO指南推荐优先顺序:右颈内静脉>股静脉>左颈内静脉>锁骨下静脉
导管留置深度
一般认为导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处上方1~2cm处
导管规格不一,但要满足血液净化150ml~350ml的血流量需要
采血端的负压不能低于-300mmHg,否则会造成血管壁损伤和溶血现象
导管的再循环率
双腔导管回血端部分血流会再回流至采血端,称再循环,会降低血液净化的效率。
标本必须同时留取,检测尿素氮、肌酐浓度
血流量<200ml/min,再循环率<10%
血流量>300ml/min,再循环率10%~25%,甚至高达40%
血浆置换
血管通路:
膜式血浆分离:需要较高的血流速度,需要大境门插管或双腔深静脉插管
离心式血浆分离:所需血流速度较低,周围静脉如肘正中静脉即可
血滤机模式选择
PE或TPE模式
抗凝
膜式血浆分离:常规肝素抗凝
离心式血浆分离:枸橼酸盐抗凝
参数设置
置换速度:1000~1500ml/h
血流速度:
膜式血浆分离:100~150ml/min
离心式血浆分离:40~60ml/min
治疗时间
单重血浆置换 每次2h左右 每次治疗置换出2000~3000ml血浆弃掉
置换液
外源性血浆1500~2000ml,余下的以白蛋白或人工胶体代替
先输入人工胶体,后输入外源性血浆
并发症
输注血浆可出现过敏反应
常规静脉注射地塞米松5mg预防过敏
发生过敏反应者:地塞米松、钙剂,严重过敏需暂停血浆置换
血液灌流
适应证:
巴比妥类药物、非巴比妥类镇静药物、有机磷中毒等、扩展到肝性脑病、尿毒症、脓毒症及重症胰腺炎
治疗时机
毒物中毒剂量过大或已达致死剂量;
病情严重伴脑功能障碍昏迷者
伴有肝肾功能障碍者
抗凝
肝素负荷量3000~6000IU,维持量10~20U/(kg.h)
参数设置
血流速度越快,吸附率越低
100~150ml/min
治疗时间与频率
每次治疗时间2~3小时
根据不同物质调整频率
结束治疗
将灌流器动脉端向上回血,速度要慢,以减少已吸附的物质被冲洗下来
防治出血:结束时静滴25~50mg鱼精蛋白
连续性肾替代治疗(CRRT)
适应证与治疗时机
肾脏适应证
AKI是首要适应证。
紧急行CRRT指征:无尿、高钾血症、急性肺水肿、严重代谢性酸中毒,其它包括尿毒症相关的脑病、心包炎、神经或肌肉损伤等并发症的治疗;高分解代谢;清除毒素等。
非肾脏适应证
严重感染或感染性休克、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS或急性心力衰竭容量过负荷时,严重电解质紊乱等重症患者采用常规治疗无效时,可考虑使用CRRT。
CRRT时机选择
AKI患者使用时机尚存争议,需临床医师根据情况决定。
使用造影剂患者,血液净化可有效清除造影剂。
严重挤压伤或其他原因产生的横纹肌溶解,可采用积极采用CRRT。
CRRT模式选择
连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)
清除中、小分子溶质的能力均较强,可用于清除中、小分子毒物或代谢产物。容易产生较高跨膜压,滤器容易发生凝血。
连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)
清除中分子能力较弱,一般用于清除小分子毒物或代谢产物。主要以弥散方式清除溶质,不易发生凝血。
连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)
对中分子溶质清除能力及对滤器寿命的影响介于CVVH和CVVHD之间。
缓慢持续超滤(SCUF)
清除水分为主,适用于心力衰竭及单纯容量负荷过重患者。
CRRT的参数设置
血流速
一般设置为100~200ml/min
前稀释与后稀释比例
一般1:(1~3)
滤过分数(FF)
=单位时间内滤出量/流经滤器的流量,一般控制<25%
净超滤速率(CRRT脱水速率)
根据全身液体平衡需求及耐受程度设置
一般设置范围:0~500ml/h
CRRT剂量的计算与设定
单位时间内单位体重的废液流量,单位为ml(kg.h)
CVVHD的处方剂量=(透析液速率+脱水速率)/体重
CVVH的处方剂量=(置换液速率+脱水速率)/体重(在只有后稀释的情况下)
CVVHDF的处方剂量=(置换液速率+透析液速率+脱水速率)/体重(在只有后稀释的情况下)
如果CVVH或CVVHDF有前稀释,其清除溶质效率低于后稀释,需要进行校正,校正系数=滤器血浆流速/(滤器血浆流速+前稀释流速)
CRRT剂量:目前临床上采用2012年KDIGO指南推荐的20~25ml/(kg.h)的治疗剂量。
因为时间治疗中实际交付剂量会有损耗,处方剂量常选用指南推荐的上限剂量。
CRRT的置换液
重症医学领域,,碳酸氢盐作为置换液碱基的应用最为广泛。
成品置换液:Port配方
CRRT的抗凝
全身抗凝:无出血风险的患者
肝素
CRRT最常用的抗凝方法
普通肝素首次负荷剂量1000~3000IU静注,然后以5~15IU/(kg.h)持续静脉输注。4~6小时监测APTT或ACT,调整普通肝素用量,维持APTT在正常值的1.5~2倍。
低分子肝素
首次静脉负荷剂量15~25IU/kg,以后维持5~10IU/(kg.h)
有条件需持续监测抗Xa因子活性,无条件时,CRRT治疗AKI不宜常规使用低分子肝素。
阿加曲班
人工合成的凝血酶直接抑制剂,直接灭活凝血酶
在肝脏代谢,肾功能不全时剂量与正常人相同,肝功能不全时需减量
局部抗凝:用于有出血风险的患者
枸橼酸/钙剂局部抗凝
需同时监测体内外离子钙浓度,使滤器后的离子钙浓度维持在0.3~0.4mmol/L,血清离子钙浓度维持在1.0~1.2mmol/L,根据滤器后的离子钙浓度调整枸橼酸剂量,根据血清离子钙浓度调整氯化钙或葡萄糖酸钙溶液剂量。
血清总钙/离子钙浓度比值>2.25,应减少枸橼酸的输注,补充钙和碳酸氢盐。
特殊人群:肝功能障碍,减慢或禁用
不良反应:枸橼酸中毒、代谢性碱中毒、高钙血症、低钙血症
肝素/鱼精蛋白局部抗凝
在血管通路滤器前静脉注射泵输注肝素
在滤器后以鱼精蛋白1mg:普通肝素100~130U的比例持续输注
根据滤器前后ACT调整肝素剂量,使得滤器前血液ACT达200~250秒,体内血ACT正常
无抗凝技术:用于高危出血风险患者
选择CVVHD或CVVHDF模式,滤器寿命优于CVVH模式
如果选择CVVHDF或CVVH模式,置换液尽可能采用前稀释方式输入
预冲液加入5000~20000IU的肝素,延长预充时间;预充后用生理盐水将预冲液冲出弃掉。
治疗过程中,生理盐水冲管路,每小时1次,每次100ml,但应再超滤中多负平衡100ml/h。
适当提高血流速度,但避免抽吸现象发生。
CRRT的容量管理
总体容量管理策略:
清除过多液体,恢复患者体液的正常分布比率,不影响心输出量;维持液体平衡,防止正平衡;维持肾小球正常滤过,保证尿量。
相关概念
置换液速率(Qr)
单位时间液体置换入血滤管路的量。
超滤速率
单位时间内从循环中超滤出的液体量,为置换液速率与血滤机脱水速率之和,在CVVH模式下超滤速率等于废液速率。
净超滤速率
即CRRT脱水速率,是针对血滤机而言,单位时间内的净出率。在CVVH模式下,净超滤速率=超滤速率-置换液速率
总液体平衡
正平衡:体内液体增多;负平衡:体内液体减少;零平衡:机体液体出入处于平衡状态
总液体平衡=除外置换液和透析液的总入量-除外废液的总出量-CRRT脱水量
CRRT液体管理级别
一级水平
最基本的液体管理水平,以8~24h作为一个时间单元,估计8~24小时内应去除的液体量,然后计算和设定脱水速率。适用于治疗变化小,血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动的患者。
二级水平
较高的液体管理水平,将总体容量控制目标均分到每一时间段,避免在某一时间点出现明显容量波动的现象。适用于治疗计划变化大,血流动力学不稳定,难以耐受容量波动者。
三级水平
以精确的血流动力学指标随时指导调节每小时液体的净平衡。此级水平根据血流动力学指标,如中心静脉压(CVP)、肺动脉嵌顿压(PAWP)或全心舒张末溶剂的最佳容量状态。
确定当日容量管理目标
总体负平衡
脱水治疗运用于所有液体过负荷的无尿或少尿的患者。根据患者的容量状况和前期患者对超滤的反应情况,初步确定目标平衡量(即准备脱水的量)。
总体零平衡
当评估患者的容量状况在正常范围或前期脱水治疗后容量超负荷状态纠正后,患者容量需要维持在平衡状态,即零平衡。在此期间内CRRT主要用来清除溶质。
总体正平衡
行CRRT治疗患者若存在循环不稳定,血流动力学指标提示容量不足,可以再一定时间内降低CRRT脱水速率,使单位时间内的总入量>总出量,在此期间内CRRT主要用来清除溶质。待患者容量恢复,血流动力学稳定后再脱水或保持平衡。