口腔颌面外科鱼骨图

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口腔颌面外科

• 口腔颌面外科基础知识与基本操作
  • 1.口腔颌面外科病史记录
    • 1.入院记录：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、实验室与影像学检查、诊断、治疗计划、小结、签名。可分为一般入院记录、再次或多次入院记录、24小时内出院记录、24小时内入院死亡记录
      • 1.一般项目：一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门(急)诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话等
      • 2.病史
        • 1.主诉：患者就诊时称述的主要症状（体征）、部位及持续时间
        • 2.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
        • 3.既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
        • 4.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史
        • 5.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况
        • 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病
      • 3.体格检查
        • 1.全身检查：着重检查记录与口腔颌面外科疾病有关的内容
        • 2.专科检查：更为详尽
      • 4.实验室检查和特殊检查、小结、讨论、初步诊断、治疗计划、签名
    • 2.病程记录
      • 1.首次病程记录：入院8小时内完成
        • 1.病例特点
        • 2.诊断依据及鉴别诊断
        • 3.诊疗计划
      • 2.日常病程记录：病危患者根据病情变化随时书写，每天至少一次；病重患者，至少2天记录1次；病情稳定者，至少3天记录1次
        • 1.病情演变
        • 2.疗效观察
        • 3.重要辅助检查
        • 4.手术经过和术后情况
        • 5.上级医师查房诊断、分析与医嘱，医师本人对病情的估计、分析与建议
    • 3.手术记录：反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，术后24小时完成
      • 1.切口部位、大小
      • 2.手术主要步骤及发现
      • 3.手术患者情况，术中用药、输血、补液种类及量
      • 4.手术结束时的即时效果
      • 5.术后标本做病理切片、细菌培养等
    • 4.门诊病史记录
    • 5.急诊病史记录
  • 2.口腔颌面部检查
    • 1.一般检查：包括口腔检查、颌面部检查、颈部检查、颞下颌关节检查、唾液腺检查
      • 1.口腔检查：遵循由外到内，由前到后、由浅入深的顺序进行。
        • 1.口腔前庭检查：视诊与扪诊，检查唇、颊、牙龈黏膜、唇颊沟、唇颊系带。重点观察颜色异常、质地改变；有无瘘管窦道、溃疡、假膜、组织坏死、包块和新生物；腮腺乳头是否红肿溢脓
          • 牙龈边缘蓝黑色线：铅、汞等重金属中毒
          • 瘘管、窦道：慢性颌骨骨髓炎、根尖周炎
          • 腮腺导管口红肿、溢脓：化脓性腮腺炎
          • 艾滋病相关口腔体征：牙龈线形红斑、坏死性牙周炎和口炎、舌缘毛状白斑
        • 2.牙咬合检查：叩诊、探诊，是否探痛、叩痛、龋坏、缺损、折裂、牙松动
          • 咬合错乱：颌骨骨折、颌骨畸形、颌骨肿瘤、颞下颌关节病
          • 开口度检查：正常开口度平均3.7cm，小于3.7cm为受限，大于5.0cm为开口过大
          • 开口型：正常人开口型不偏斜，下颌关节紊乱病患者常出现开口型异常
        • 3.口咽及口腔检查
          • 1.腭部：依次检查硬腭、软腭、腭垂黏膜的色泽、质地和形态；是否有充血、肿胀、包块、溃疡和坏死；是否存在畸形、缺损
          • 2.舌体：主要观察舌体、舌根、舌腹黏膜的色泽、舌苔变化、舌形以及舌体大小；检查运动情况
          • 3.口底检查：下颌下腺导管及其开口情况
          • 4.口咽检查：包括咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭、和舌根
          • 检查时以一只手的拇指和示指,或双手置于病变部位上下或两侧进行。前者适用于唇、颊、舌部检查;后者适用于口底、下颌下检查。双合诊应按“由后向前”
      • 2.颌面部检查
        • 1.表情神态
        • 2.外形与色泽检查
        • 3.面部其他器官检查
          • 1.眼：瞳孔改变，瞳孔变化是颅脑损伤的一个重要体征
          • 2.耳：颌面部外伤如有外耳道流血或渗液，应注意有无颅中窝骨折
          • 3.鼻：对颌面部外伤需注意有无脑脊液鼻漏，这是颅前窝骨折的体征之一；上颌窦癌患者的早期症状之一是患侧鼻阻塞或鼻腔内有血性分泌物
        • 4.病变部位和性质检查：如脓肿可出现波动感,动脉瘤触摸时可有搏动感,颌骨囊肿触压时可有乒乓球样感,静脉畸形体位移动试验阳性等
        • 5.语音及听诊检查：腭裂患者具有很重的鼻音，称为"腭裂语音"；舌根部肿块可有"含橄榄语音"；动静脉畸形局部听诊可闻及明显的吹风样杂音；颞下颌关节紊乱病患者可在关节区进行听诊，根据关节弹响发生的时间和性质，协助确诊和分型
      • 3.颈部检查
        • 1.一般检查：观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否异常、有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管；甲状舌管囊肿可随吞咽动作而上下移动
        • 2.淋巴结检查：患者取坐位，检查者立于患者的右前或右后方，患者头稍低，偏向检查侧。按一定顺序由浅入深滑动触诊。一般顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊部、下颌下及颏下，顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角直至锁骨上窝。仔细检查颈深、浅淋巴结。触诊检查淋巴结时，应注意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、波动感以及与皮肤或基底部有无粘连等情况。应特别注意健、患侧的对比检查
      • 4.颞下颌关节检查
        • 1.面形及关节动度的检查：注意观察面部左右是否对称,关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常,两侧是否对称。此外,还应检查颏点是否居中,面下1/3是否协调等
          • 髁突动度检查有两种方法:以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前方,髁突外侧,让患者作开闭口运动,感触髁突活动度;或将两小指伸入外耳道内,贴外耳道前壁进行触诊,了解髁突活动度和冲击感,并注意两侧对比
        • 2.咀嚼肌检查：检查收缩力，触压是否疼痛，是否对称协调
        • 3.下颌运动检查：功能是否正常，动度是否一致，开口度开口型是否正常
        • 4.咬合关系检查：检查咬合关系是否正常、有无紊乱；覆𬌗、覆盖情况及纵he曲线、补偿曲线是否正常；牙磨耗是否均匀一致，程度如何。此外，还应检查有无龋病、牙周病、牙列缺失和牙倾斜
      • 5.唾液腺检查
        • 1.一般检查：采用两侧对比，注意分泌物的颜色、流量、性质。腮腺触诊时一般示、中、无名指三指平触为宜；下颌下腺和舌下腺常采用双手双合诊法检查
        • 2.分泌功能检查：定性检查和定量检查
    • 2.辅助检查
      • 1.化验检查
      • 2.穿刺检查：临床上脓肿穿刺多选用外径0.9mm(20G)的粗针,血管性病变选用外径0.7mm(22G)的细针。穿刺检查应掌握正确的操作方法,注意进针的深度和方向,以免损伤重要的组织结构
        • 临床上怀疑颈动脉体瘤或动静脉畸形时禁忌穿刺;怀疑结核性病变时,进针时要注意避免因穿刺形成经久不愈的窦道
      • 3.活组织检查
        • 1.切取活组织检查：适用于浅表或有溃疡的肿瘤，可不用麻醉或者在局麻下进行，浸润麻醉不宜采用
          • 11号手术刀，肿瘤边缘与正常组织交界处切取1块0.5～1cm楔状组织，放入4％甲醛溶液中固定；血管性肿瘤或血管畸形、恶性黑色素瘤一般不做活检
        • 2.切除活组织检查：适用于皮肤、黏膜完整，位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结，切除边界应包括病变周围一定的正常组织
        • 3.冷冻活组织检查：争取冷冻活组织检查与手术一期完成，冷冻活组织检查是一种能迅速确诊的病理检查方法；需新鲜标本，送检前不应固定
        • 4.细针抽吸活检（FNAB）或细针抽吸细胞学检查（FNAC）：特定部位穿刺，抽吸少许活组织进行病理形态学检查
        • 5.自动切割针活检（ACNB）
      • 4.涂片检查：确定分泌物性质和感染菌种
      • 5.超声检查
      • 6.X线检查
      • 7.CT检查
      • 8.磁共振检查（MRI）：可使血管显影，软组织对比度优于CT
      • 9.数字减影血管造影技术（DSA）：了解颌面部肿瘤的供养和回力血管与周围大血管的关系
      • 10.放射性核素检查：甲状腺癌和口腔内异位甲状腺可用131I或125I诊断，125I分辨率好；诊断颌骨恶性肿瘤主要用99mTc
      • 11.核素发射计算机体层摄影（ECT）：主要用于唾液腺疾病的诊断，肿瘤良、恶性的鉴别以及判断肿瘤有无全身转移病灶；特别是口腔颌面部肿瘤的骨转移和颈淋巴的转移，常能在有X线表现之前检出
      • 12.PET-CT
      • 13.关节内镜检查：主要用于内下颌关节疾病的检查
      • 14.：唾液腺内镜检查：主要用于唾液腺导管系统疾病的临床检查、诊断和治疗；可直视主导管、腺门及分支导管内的病变
      • 15.手术探查
  • 3.消毒与灭菌
    • 1.手术室和手术器械的消毒与灭菌：手术室应定期进行空气消毒，一般每天应消毒1次，常用的方法有紫外线照射、电子灭菌灯消毒或化学药物加热蒸汽消毒，如过氧乙酸(0.75~1g/m³)、甲醛溶液(甲醛溶液10mL/m³ 加高锰酸钾5g/m³)等。
      • 1.手术器械、敷料的消毒与灭菌
        • 1.高压蒸汽灭菌：一般器械、布类、纱布、棉花类及橡胶类，不同物质的压力和灭菌时间要求不同
        • 2.煮沸灭菌法：消毒时间自沸腾后开始计算，一般需15～20分钟。对肝炎患者污染的器械与物品延长至30分钟。加入2％碳酸氢钠，沸点达到105℃，可缩短消毒时间（金属器械煮5分钟即可达到灭菌要求）
        • 3.干热灭菌法：利用电热或红外烤箱，适用于玻璃、陶瓷等器具，以及不宜使用高压蒸汽灭菌法的物品。一般160℃持续120分钟，170℃持续90分钟，180℃持续60分钟
        • 4.化学灭菌法
          • 1.乙醇：70％～80％浸泡30分钟
          • 2.戊二醛：广谱消毒剂，2％碱性戊二醛，可2分钟内杀灭细菌繁殖体，10分钟内可灭杀真菌、结核杆菌，15～30分钟可灭杀乙型肝炎病毒，杀灭细菌芽孢需4～12小时
          • 3.碘伏：碘与表面活性剂的不定型结合物，消毒器械用1～2mg/ml的溶液浸泡1～2小时
          • 4.甲醛：10％溶液浸泡60～120分钟
          • 5.含氯消毒剂
          • 6.过氧乙酸：灭杀细菌芽孢用1％浓度，5分钟可奏效；灭杀繁殖体型微生物仅需0.01％～0.5％的浓度，30秒～10分钟
      • 2.特殊器械的消毒与灭菌：微型电动打磨机直机头和电动或风动骨钻机头均可高压蒸汽或甲醛蒸汽灭菌；不宜消毒的部分套消毒布套隔离。甲醛蒸汽消毒，放入36％～40％的甲醛密闭消毒容器中，40分钟即可达到消毒目的
    • 2.手术者消毒
    • 3.手术区消毒
      • 1.术前准备：除急症手术,术前应理发、沐浴、剃净手术区附近的毛发;眼或鼻附近手术,须剪短睫毛或鼻毛。与口腔相通的大手术,应先作牙周洁治、充填龋齿,拔除残根等,并用 3%过氧化氢液、1:3 000~1:5 000 高锰酸钾液或 0.1%氯己定液含漱或冲洗。取皮区或取骨区,须剃净切口周围至少 15cm 区内的毛发。取皮区用 75%乙醇或碘伏消毒包扎;取骨区应在术前2天开始准备,每天1次,用乙醇消毒包扎,并在手术日晨再消毒1次
      • 2.消毒药物：主要使用碘伏，有效碘2～10g/L，碘伏对皮肤、黏膜、伤口刺激性小，着色浅，不易污染衣物
      • 3.消毒方法及范围
        • 1.消毒方法：从术区中心开始，逐步向四周环绕涂布，感染创口相反。涂药不可留有空隙
        • 2.头颈部手术消毒范围应至术区外10cm，四肢和躯干需扩大至20cm
        • 3.口内、口周、鼻孔附近消毒时，敷料蘸药不可过多，以防止药液流入呼吸道
    • 4.无菌巾单铺放
      • 1.无菌巾包头法：将2块无菌巾重叠铺于头颈下手术台上。待头部放下后，再用双手分别将上层无菌巾根据手术要求，自两侧耳前或耳后区向中央包绕，将头面上部包于无菌巾内（除眼或额部手术外，眼应包入巾内），甩巾钳固定
      • 2.手术野铺巾法
        • 1.孔巾铺置法：将孔巾的孔对准术区而将头面部遮盖，以巾钳或缚带固定
        • 2.三角形手术野铺巾法：用3块无菌布分别铺置，呈三角形遮盖术区周围皮肤，以巾钳固定
        • 3.四边形手术野铺巾法：以4块无菌布分别铺置，呈四角形遮盖术区周围皮肤，以巾钳或缝合法固定。适用于腮腺区、下颌下区、颈部及涉及多部位的大型手术
  • 4.手术基本操作：包括显露、止血、解剖分离、打结、缝合和引流
    • 1.组织切开：为更好地显露手术视野，常配合使用牵引拉钩和开口器等器械
      • 1.切口设计
        • 1. 解剖：切口应平行于重要组织结构（神经、血管、导管）的走向，避免损伤。例如，下颌下切口需距下颌骨下缘约1.5cm，以避开斜行向上的面神经下颌缘支（该支在下颌骨下缘0.3～1.4cm处斜向上）
        • 2. 部位：兼顾显露与美观。原则上选在病变邻近处，但须尽量选在隐蔽部位（如颌下、耳后、发际内、鼻唇沟）。若在面部，切口须顺皮纹方向，以减小瘢痕
        • 3. 长短：以充分显露为前提，避免过长或过短。过长损伤大、瘢痕明显；过短显露不清、牵拉反而加重损伤。形状宜采用弧形或S形，并考虑延长切口的可能性
      • 2.体位：涉及颈部时，常规垫高肩部；行气管切开及颈外动脉结扎术时，肩不抬高，头后仰或侧向不够，显露气管将十分困难
      • 3.照明
    • 2.止血
      • 1.压迫止血：适用于微小血管、大面积渗血、骨髓腔及腔窦出血；外力压迫使管腔闭塞。常用温热盐水纱布，手指压迫、填塞骨蜡或碘仿纱条；无法缝合时，可转移组织覆盖填塞加压；填塞物需分期抽除
      • 2.钳夹、结扎止血：使用最多、最普遍的方法，对看得见的出血点进行钳夹，钳夹组织要少，以免过多损伤正常组织。浅表的微小血管单纯钳夹即可止血；较大的出血点钳夹后用丝线结扎，称为结扎止血，也可用电凝止血；为避免结扎线滑脱出血可使用缝扎止血，对大块的肌束，先钳夹，再剪断，最后缝扎的方法
        • 1.知名或较粗血管的结扎止血：顺其长轴，从血管鞘中分离出来，两侧钳夹或结扎后剪断，一般留下的断端长度，至少应为该血管管径的2倍，且需要双重甚至三重结扎防止滑脱
        • 2.颈外动脉结扎术：颈外动脉是口腔颌面部血液供应的主要来源
        • 3.区域缝扎止血：对于血液循环十分丰富而又不宜使用一般血管钳夹、结扎止血的组织，可采用区域缝扎，预防和处理出血；在切口周围或切除肿物血供的近心端进行圈式或栅栏式缝扎，可明显减少出血
      • 3.药物止血
        • 1.全身用药：用于凝血机制障碍的患者在大量输血时辅助用药，常用氨甲苯酸、酚磺乙酸
        • 2，局部用药：可吸收性明胶海绵、淀粉海绵、止血粉；也可用肾上腺素纱条压迫止血
      • 4.电凝止血：电热作用使血流凝结，常用于浅表部位较广泛的小出血点，有时亦可用于深部止血
      • 5.低温止血：液氮局部冷冻后再行切除术，或低温麻醉（体温降至32℃）可有效减少周围组织的血容量，对中枢神经有保护作用，可增加机体对休克的耐受性
      • 6.降压止血：降压止血是指术中使收缩压降至10kPa(80mmHg)左右，即可有效减少术中出血量。但时间不能过长，一般以30分钟左右为宜，对有心血管疾病的患者禁用
    • 3.组织分离技术
      • 1.锐性分离：损伤小，一般直视下进行
      • 2.钝性分离：正常肌肉和疏松结缔组织的分离，以及有包膜的良性肿瘤的摘除；对于层次不清含有重要血管神经的区域，此法比较安全但组织损伤较大，需细致操作
    • 4.打结：口腔内打结因环境复杂，需打三重结，防止松脱。
      • 剪线标准
        • 常规结扎：组织内线头留1mm左右
        • 大血管/大块肌束（粗线）：留3～4mm，防止滑脱
        • 肠线缝合：因材质易滑脱，需留3～4mm以上
        • 皮肤/黏膜缝合：为拆线方便，需留5mm以上
    • 5.缝合
      • 1.缝合原则和基本要求
        • 1.原则：彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以达到一期愈合的目的
        • 2.基本要求
          • 1.切口两侧组织要接触良好，正确对位；各层次要分别缝合
          • 2.两侧组织应该等量对称，避免留有死腔，否则出现积血或积液
          • 3.应在无张力或最小张力下进行缝合，以免创口裂开和愈合后瘢痕过粗
          • 4.缝合顺序应先是游离侧，后固定侧，相反易撕裂组织
          • 5.缝合面颈部皮肤时，除沿凹陷皱纹的切口可作内卷缝合，使瘢痕与皱纹的深浅一致外，还要防止创缘内卷及过度外翻。
            • 进针时，针尖与皮肤垂直，并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距。切口两侧进出针间距大于皮下间距，易造成皮肤创缘内卷；相反，进出针间距小于皮下间距，则皮肤创缘呈现过度外翻
          • 6.一般整复手术缝合边距2~3mm、针距3~5mm；颈部手术缝合边距3mm、针距5mm；组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上
          • 7.缝合组织之间不能夹有其他组织以免影响愈合
          • 8.缝合后打结的松紧适度，过紧但不压迫创缘，影响血供
          • 9.在功能部位（口角、下睑）要避免过长的直线缝合，以免愈合后瘢痕直线收缩，导致组织器官位移
      • 2.缝合的基本方法
        • 1.创口原位缝合：用于无组织缺损、整齐、无张力的创口复位缝合
          • 1.单纯缝合：将切开的组织边缘对正缝合，分为间断缝合和连续缝合
          • 2.外翻缝合：亦称褥式缝合，适用于创缘较薄的黏膜、松弛的皮肤以及有内卷现象的创缘缝合。一针横式外翻缝合之进出针点间距不宜过宽（一般不超过3～4mm），针距间隔宜较大，而在二针外翻缝合之间辅以间断缝合
          • 3.皮内缝合：系指真皮层内缝合，缝线不穿过皮肤，愈合后瘢痕最小
        • 2.消除张力的创口缝合法
          • 1.潜行分离：适用于较小的创口。在切口两侧皮下组织层用锐刀、锐剪作潜行分离，使皮肤与深层组织分开，利用皮肤弹性延伸，使创缘相对靠拢
          • 2.辅助减张法：有组织缺损的创口经潜行分离措施缝合后仍有一定张力时，可采用辅助减张法。如在切口两侧辅加几针减张缝合，但愈合后瘢痕较粗
          • 3.附加切口减张法：组织缺损过多时，可应用附加切口，进一步增加潜行分离面积，分散和松弛创缘张力，故附加切口有时也可称为松弛切口
        • 3.特殊情况下的缝合
          • 1.组织内死腔缝合法：分层将相同组织对位缝合，必要时可带深层组织，如组织缺损过多，为消灭死腔，可就近转移一块组织填充缝合
          • 2.三角形皮瓣尖端缝合法：三角尖端在90°以上者可直接缝合，如小于90°，则在缝合时，先从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结，即可使尖端嵌入对侧创缘中
          • 3.两侧创缘厚薄不均或高低不等的缝合法：薄、低侧多而深缝，厚、高侧组织要少而浅缝
          • 4.两侧创缘长度不等的缝合法：可采用附加切口，游离后转移，重新对位缝合的方法解决；或在创缘末端向长的一侧做一斜形切口，然后减除1块三角形皮肤，使创缘对齐
          • 5.三角形创面缝合法：较小的三角形创面可在潜行分离的基础上做Y形缝合；而较大的三角形创面，有时则需作附加切口缝合
          • 6.圆形创面缝合：较小的圆形创面，通过附加切口，可变为椭圆形创面及三角形创面而进行缝合，对较大的圆形缺损，以附加切口Z形缝合，或以分割的多菱形瓣缝合法为佳
          • 7.椭圆形创面缝合法及菱形创面缝合法：小的椭圆形创面,可在切口两侧皮下作潜行分离后行直接缝合;较大的椭圆形创面,往往采用两侧附加切口予以关闭
    • 6.外科引流
      • 1.外科引流适应证
        • 1.感染或污染创口：感染创口切开必须放置引流物，以使腔内脓液不断排出；切口有严重感染或手术本身属于污染创口，也该考虑放置引流
        • 2.渗液多的创口：对范围广泛的大手术及部位深在的中等手术，考虑其术后仍有部分渗血、渗液，应放置引流
        • 3.留有死腔的创口：引流物需放置于死腔底部，保证彻底引流
        • 4.止血不全的创口：对术中止血不彻底或凝血功能低下的患者，也应放置引流管防止血肿形成
      • 2.外科引流的分类
        • 1.被动引流和主动引流：被动引流常靠吸附作用或重力作用；主动引流常指借助外力引流，如负压封闭式引流
        • 2.治疗性引流和预防性引流：治疗性引流是对已存在的病变通过引流进行治疗（如脓肿切开引流）；预防性引流是防止体液积聚或感染的引流（如淋巴清扫术后的引流）
      • 3.常用引流物
        • 1.片状引流：由废橡皮手套剪成条状制成，主要用于口外创口少量渗液，偶尔用于口内
        • 2.纱布引流：多用特制的油纱条和碘仿纱条。油纱条可刺激肉芽生长，主要用于脓腔引流；碘仿纱条可防腐、杀菌、除臭
        • 3.管状引流：由普通细橡皮管或导尿管剪成引流物，引流作用强和便于冲洗及可注药的特点，多用于颌面部较大的创口和脓腔的引流
        • 4.负压引流：利用细塑料管或橡皮管在创口旁另截创引出，接吸引器、吸引球或胃肠减压器，使创口产生负压，从而达到负压引流的目的
      • 4.外科引流的注意事项
        • 1.引流时间：达到引流目的后，应尽早拔除。污染创口或为防止积血、积液而放置的引流物，多在24～48小时后去除；脓肿或死腔的引流物应放置至脓液及渗出液完全消除为止；负压引流一般在24小时内引流量少于20～30mL时去除；较小的创口(例如下颌下腺、腮腺手术)，24小时内引流量少于15mL时去除
        • 2.引流部位：开放引流的引流物内端应放置在创口内深处，其外端应放置在创口最低处，以利重力引流。负压引流管应避免放在重要血管、神经周围，截创口也应封闭
        • 3.引流物的固定：可在引流口附近的缝线加以缝扎固定，也可在引流物外端穿以别针，以防被推入创口内
        • 4.负压引流的装接
  • 5.创口处理
    • 1.创口愈合的过程：创口愈合经历局部炎症、细胞增殖（包括血管发生和成纤维细胞增殖）、结缔组织形成、创口收缩（由成纤维细胞和含肌动球蛋白微丝的肌成纤维细胞驱动，可持续数月，抗代谢药物、平滑肌拮抗剂、放射线及皮质类固醇可抑制其挛缩，全厚皮片几乎完全抑制收缩，断层皮片厚度与收缩程度呈反比）
      • 创口改建（伤后3周开始，弹性丧失）；普通手术刀术后6~10天达临床初期愈合，电刀术后第7天组织学初步愈合，激光刀术后第10天才愈合；感染、局部低氧、营养不良、糖尿病、尿毒症及皮质类固醇等可影响愈合甚至致瘢痕增生。
    • 2.创口愈合方式：创口愈合的方式分为两种，即一期愈合和二期愈合
      • 1.缝合的创口，一般在7~10天内全部愈合者，称为一期或初期愈合。
      • 未经缝合的创口，其愈合往往经过肉芽组织增生，再为周围上皮爬行覆盖的过程，临床上称为二期或延期愈合。拔牙创口的愈合一般为二期愈合，这种创口愈合后结缔组织较多，在软组织部位，可形成明显的瘢痕甚至瘢痕增生。
    • 3.创口分类
      • 1.清洁创口：未经细菌入侵的创口，多见于外科无菌切口
      • 2.污染创口：指在非无菌条件下发生的创口，如在与口腔、鼻腔相通或口腔内手术的创口
      • 3.感染创口：凡细菌已经侵入、繁殖并引起急性炎症、坏死、化脓的创口和在此情况下进行手术的创口，均为感染创口
    • 4.各类创口处理原则
      • 1.清洁创口处理原则
        • 1.清洁创口不论有无组织缺损，均应争取整齐与严密缝合;有组织缺损者，可采取皮瓣转移和植皮的方法解决；放置24～48小时的引流物；如死腔过大或渗出物较多，延长引流时间至72小时以上
        • 2.清洁创口一般除拔除引流物和怀疑感染外，不轻易打开观察
        • 3.面部严密缝合的创口可早期暴露，并及时以3％过氧化氢和4％硼酸及95％乙醇混合溶液清除渗出物
        • 4.面部可术后5天拆线；颈部可术后7天左右拆除；光刀手术的创口，拆线时间应推迟至术后14天
      • 2.污染创口的处理
        • 1.尽力争取初期缝合
        • 2.除拔除引流物和怀疑感染，一般不随意打开敷料查看
        • 3.污染创口位于面部经缝合，也可早期暴露处理
        • 4.污染创口位于口外者，与无菌切口相同；位于口内者，7～10天拆除（腭裂手术延长至10天以上拆除）
        • 5.污染创口应给予预防感染措施，如使用抗生素
      • 3.感染创口的处理
        • 1.一般不应立即作初期缝合，应在感染被控制后或进行手术清除病灶后考虑缝合，引流物一般无脓液排出48小时后去除，反之继续引流
        • 2.感染创面应覆盖敷料，并定时检视换药
        • 3.对肉芽组织创面及有大量脓性分泌物的创口予以湿敷
        • 4.有脓腔存在的创口，应保持引流通畅，以消毒及抗生素溶液冲洗脓腔。如炎性肉芽组织过度增生，应予以刮除
        • 5.一般一周后拆线
        • 6.根据具体情况，全身或局部应用抗生素
    • 5.换药的基本原则、技术和注意事项
      • 1.换药的基本原则
        • 1.换药的意义与目的
          • 1.无菌或污染创口为拔除引流物或怀疑有感染时
          • 2.敷料滑脱不能保护创口时
          • 3.创口有大量脓性分泌物或渗出物时
          • 4.创口有渗血或疑有血肿时
          • 5.创口包扎过紧，影响呼吸或疼痛时
          • 6.观察创口愈合情况及皮瓣营养情况时
          • 7.创口不清洁，有碍正常愈合时
          • 5.其他情况根据具体手术要求而定
        • 2.换药准备：绿脓杆菌感染的创口应带手套，穿隔离衣
      • 2.换药技术
        • 1.换药步骤
          • 1.手去除敷料外层，再镊去内层敷料，移除内层敷料，应顺切口方向揭开，以免撕裂创口，如粘连过紧，切勿强拉，可用盐水、0.1％利凡诺或3％过氧化氢溶液浸湿后再移去
          • 2.乙醇棉球自创缘内缘向外擦拭
          • 3.对于有创面的创口不可用乙醇，只能用其他消毒液或盐水棉球
          • 4.清除创口内外的异物，如线头、坏组织等
          • 5.脓性分泌物过多时，应用消毒液或抗生素溶液冲洗
          • 6.换药完成后，盖以外敷料，一般至少3～4层纱布
        • 2.拆线
          • 1.拆线前，碘伏或75％乙醇消毒
          • 2.宜间隔拆线，以防创口有裂开倾向，可及时停止拆除
          • 3.拆线时，将线头提起，在一段紧贴皮肤处剪断，然后向被剪断侧拉出
          • 4.拆线完成后，再次清洁和消毒创口，如发现创口张力过大，或有轻度开裂的倾向，可蝶形或减张胶布牵拉，以减少张力
        • 3.置换引流的方法
          • 1.橡皮条：引流作用好，口内易滑出创口，口外易潜入腔内；使用时两边边缘可剪成锯齿状，放入时锯齿向外
          • 2.碘仿纱条及油纱布：易于固定，适用于口内创口或创口朝上而自然重力引流不畅者
          • 3.药线：多用于小切口、瘘管及窦道引流，一般需在药线上加入九一丹、五五丹等中药，以增强生肌作用
        • 4.死腔处理：处理原则是加压，以缩小死腔体积，促进创口愈合。骨组织死腔主要以敷料填充，直至长满肉芽为止
        • 5.肉芽创面的处理：不健康或有脓性分泌物的大面积肉芽创面应行湿敷，健康的肉芽创面，大者应争取二期植皮；小者可覆盖以油纱布促进愈合。过高的肉芽组织妨碍上皮生长覆盖时，需除去
        • 6.坏死组织的处理：首先应严密控制和预防感染，坏死组织分界尚不明确时应予以湿敷，等待分离；如坏死组织界限已明确，应早期剪除。一般表皮坏死可任其自行干燥脱落
        • 7.感染线头的处理：个别缝合处出现感染时，应及时拆除该针缝线；如多数缝合处发生缝线感染而不能拆除缝线时，可用消毒针头挑破脓头，然后涂以碘伏。组织内的线头感染引起经久不愈的窦道者，用刮匙搔刮窦道常可刮出感染的线头，以后创口可自行愈合
      • 3.换药注意事项
        • 1.棉球清洁应该是“沾”而不是“揩”，暴露创面不可使用刺激性药物涂擦
        • 2.持镊应在上1/3处，并勿使镊碰及非换药区
        • 3.换药次序先换清洁创口后换污染创口，再换感染创口
    • 6.常用绷带技术
      • 1.绷带作用：颌面部常用宽8～10cm、长5cm左右的绷带
        • 1.保护术区和创口，防止污染或继发感染，避免再次受损
        • 2.保温、止血，减轻水肿、疼痛
        • 3.防止或减轻骨折位移
        • 4.固定敷料，防止敷料脱落或移位
      • 2.绷带包扎的基本原则
        • 1.包扎绷带应力求严密，稳定、美观、清洁
        • 2.压力均匀，并富有弹性
        • 3.松紧适度，利于引流
        • 4.注意消灭死腔，防止出血
        • 5.经常检查，发现绷带松动、脱落，应及时给予加固或更换。如有脓血外溢或渗出，应酌情加厚或更换
      • 3.注意事项
        • 1.清洁创口包扎时需无菌操作，覆盖的无菌纱布，应该有一定厚度和范围
        • 2.绷带包扎下颌下区和颈部时，需特别注意保持呼吸道通畅，防止压迫喉头和气管
        • 3.包扎应该平整、贴合、松紧适度
        • 4.腮腺区创口的包扎需施以一定压力，并应富于弹性，以免发生涎瘘
        • 5.对于切开引流的创口，第一次包扎需施以压力来止血，以后换药包扎注意引流通畅，不宜过紧
        • 6.整形手术后的创口包扎，压力不宜过大，以免影响组织血运。游离植皮包扎，覆盖创面的纱布应力求平整，外加疏松纱布和棉垫，再加以绑带作适当的加压包扎
        • 7.骨折复位后的创口包扎，应注意防止错位
      • 4.常用绷带类型及应用
        • 1.四头带：包扎鼻部、包扎下颌、颏部创口、压迫术后创口
        • 2.十字交叉绷带：广泛应用于颌面部和上颈部术后和损伤的包扎固定
        • 3.巴唐绷带（Barton)：优点是固定下颌骨比较牢固，缺点是有使下颌骨后移的作用
        • 4.面部绷带：亦称单眼交叉绷带，常用于上颌骨、面、颊部手术后的创口包扎
        • 5.头部绷带：主要用于子头皮部手术，如皮瓣转移、游离植皮以及颅颌根治术后等
        • 6.颈部绷带：对颈中、下部手术很适应，但压力稍轻
        • 7.颈腋8字绷带：主要用于颈淋巴清扫术后，特别是对压迫锁骨上死腔有效
        • 8.医用弹力套：比绷带减少了术区敷料覆盖，有利于观察术区创口渗液的情况。不妨碍患者进食，还可减轻瘢痕增生
• 口腔颌面外科麻醉
  • 1.局部麻醉：确切含义是局部无痛，即除痛觉消失外，其他感觉如触压觉、温度觉等依然存在，患者保持清醒的意识
    • 1.局麻药
      • 1.常用局麻药
        • 1.利多卡因：局麻作用较强、维持时间较长，有较强的组织穿透性和扩散性，故亦可做表面麻醉，临床上主要以含有1：100000肾上腺素的1％～2％利多卡因行阻滞麻醉，口腔科应用最多的局麻药，心律失常者的首选
        • 2.丁哌卡因：仅阻滞感觉神经，无运动神经阻滞功效，麻醉持续时长是利多卡因的2倍，可达6小时以上。麻醉强度为利多卡因的3～4倍。适用于时间长的手术
        • 3.阿替卡因：组织渗透作用极强，毒性较利多卡因低，少见过敏反应；阿替卡因肾上腺素注射液具有用量少、效力高、麻醉时间是适宜的特点。适用于成人及4岁以上儿童的浸润麻醉
        • 4.甲哌卡因 其特点是起效时间快，心血管不良反应少，但麻醉持续时间较短，适用于操作时间较短的口腔治疗及高血压患者，3岁以下儿童禁用
        • 5.罗哌卡因 其显著特点是麻醉持续时间长、血管神经副作用低及术后镇痛效果明显。含1:200 000肾上腺素的0.5%罗哌卡因可取代含肾上腺素的丁哌卡因或利多卡因
        • 6.地卡因：易溶于水，对黏膜穿透力强，麻醉效力高，但毒性大。临床上主要用于表面麻醉
      • 2.局麻药过敏试验：过敏反应主要集中于酯类药如普鲁卡因，酰胺类药过敏反应罕见。局麻药过敏主要与药物代谢产物对氨基苯甲酸有关
        • 方法如下：将0.1mL局麻药(1%普鲁卡因或2%利多卡因)稀释至1mL，皮内注射0.1mL，20分钟后观察反应。局部红肿，红晕直径超过1cm者为阳性。进行过敏试验前，应备好肾上腺素、氧气等急救药物及用品，以防意外
      • 3.局麻药中血管收缩剂的应用：一般将肾上腺素以1：50000～1：200000的比例加入局麻药溶液中；健康人注射含1∶100 000肾上腺素的利多卡因每次最大剂量为20mL(肾上腺素0.2mg)；有心血管疾病者4mL(肾上腺素0.04mg)
        • 1.延缓局麻药吸收
        • 2.降低毒性反应
        • 3.延长局麻时间
        • 4.减少注射部位的出血和保持术野清晰
    • 2.局麻方法
      • 1.冷冻麻醉：应用药物使局部组织迅速散热，使温度骤然降低，以致局部感觉、首先是痛觉消失，从而达到暂时性的浅表麻醉的效果。临床上常用的药物是氯乙烷，麻醉持续时间约3~5分钟
        • 仅适用于黏膜下和皮下浅表脓肿的切开引流，以及松动乳牙的拔除，氯乙烷对组织尤其黏膜刺激性大，需涂布凡士林在术区皮肤、黏膜
      • 2.表面麻醉：将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失
        • 适用于表浅的黏膜下脓肿切开引流，拔除松动的乳牙或恒牙，以及行气管内插管前的黏膜表面麻醉。临床上应用较多的表面麻醉药物是2％～5％利多卡因和0.25％～0.5％的盐酸地卡因
      • 3.浸润麻醉：将局麻药注入手术区组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果
        • 1.骨膜上浸润法：将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜浅面，主要用于上颌及下颌前份的牙及牙槽突手术；在需麻醉牙的唇颊侧前庭沟进针，针头刺入根尖平面的骨膜上后酌量注射局麻药液0.5～1ml，一般2～4分钟显现麻醉效果
        • 2.牙周膜注射法：又名牙周韧带内注射法，自牙的近中和远中侧刺入牙周膜，进针深度0.5cm，分布注射麻药0.2ml，即可麻醉牙及牙周组织
          • 1.注射所致的损伤很小，适用于血友病和类似的有出血倾向的患者
          • 2.可以避免因其他浸润麻醉或神经干阻滞麻醉时容易产生的深部血肿
          • 3.当阻滞麻醉镇痛效果不理想时，加用牙周膜注射常可取得较好的镇痛效果
          • 4.缺点是注射时比较痛
      • 4.阻滞麻醉：将局麻药注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞神经分布的区域产生麻醉的方法；可减少麻药用量和注射次数，可减少疼痛和避免感染扩散，注射麻药前需回抽无血
        • 1.上颌神经阻滞麻醉：上颌神经出圆孔在翼腭孔窝内分支前行，将局麻药注入此区的上颌神经阻滞麻醉，亦称为圆孔注射法或翼腭窝注射法。常用方法有翼腭管注射法及口外注射法
          • 1.翼腭管注射法
            • 翼腭管表面标志为腭大孔，位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面的中点上；在覆有黏骨膜的硬腭上，则为上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3交界处，距硬腭缘后缘前约0.5cm处。如第三磨牙尚未萌出，则应在第二磨牙之腭侧
            • 注射时选用25号针头，对侧刺入腭大孔投影表面标志黏膜凹陷处。注入少量局麻药后将注射器移至同侧，探入翼腭管。将注射针与上颌牙面成45°角，向上向后缓慢进针3～4cm，回抽无血后注入局麻药2～3ml
          • 2.口外注射法
            • 下颌骨冠突之后，从颧弓下方进针直达翼腭窝以麻醉上颌神经的方法
            • 选用7.5cm长的25号针头，距针尖5cm处放置一消毒橡皮片，最为进针深度的标志。自颧弓与下颌切迹之间的中点进针并注入少量麻药于皮下，然后垂直进针直抵翼外板。此时调整橡皮片的位置使之距皮肤约1cm，即欲进入翼腭窝的深度，一般总深度不超过5cm，退针到皮下，针尖重新向上10°角向前15°角进针，直至橡皮片标志到达翼腭窝，回抽无血注射麻药2～3ml
          • 一般注射麻药5～10分钟，可产生完全的麻醉效果，可维持2小时左右。麻醉区域包括同侧上颌骨及同侧鼻、下睑、上唇和软、硬腭，但接近中线部分有对侧同名神经交叉支配，麻醉效果不好
            • 适用于：上颌窦手术、高位埋伏第三磨牙拔除术、上颌骨切除术、上颌骨骨折复位术、上颌骨囊肿或骨髓炎刮治术及上颌骨畸形矫治术
              • 1.口外注射法进针深，应严格掌握注射角度和标志
              • 2.翼腭窝处血管丰富，有时可因损伤血管而造成深部血肿
              • 3.如果消毒不严格，容易引起深部感染
              • 4.翼腭管注射时有时难以将注射针推到相应深度，此时可借渗透作用使局麻药渗出翼腭管而麻醉上颌神经
              • 5.上颌神经阻滞麻醉可产生较明显的注射疼痛
        • 2.上牙槽后神经阻滞麻醉：注射麻药于上颌结节，以麻醉上牙槽神经，又称上颌结节注射法
          • 一般以上颌第二磨牙远中颊侧口腔为进针点；在上颌第二磨牙未萌出的儿童，则以第一磨牙远中颊侧前庭沟为进针点；在上颌磨牙缺失患者，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。注射时患者坐位，头微后仰，上颌牙平面与地面成45°角，半张口
          • 用口镜将口颊向后上方牵开以显露针刺点，注射针与上颌牙长轴成40°角，向上向后内方刺入。进针时针尖沿上颌结节弧形表面滑动，深约1.5～1.6cm。针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿。回抽无血后注入麻醉药液1.5～2ml
          • 可麻醉同侧磨牙（第一磨牙颊侧近中根除外）、牙槽突及其相应的颊侧软组织。第一磨牙颊侧近中根由上牙槽中神经支配，拔除上颌第一磨牙时还需在其颊侧近中根相应部位的口腔前庭沟补充浸润麻醉。一般5～10分钟后显示麻醉效果，此时针刺牙龈组织应无痛觉
        • 3.眶下神经阻滞麻醉：将麻药注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支，又称眶下孔或眶下管注射法
          • 1.口外注射法：眶下孔位于眶下缘中点下方0.5～1cm处，自鼻翼旁约1㎝处刺入皮肤。注射针与皮肤呈45°角，向上后外进针约1.5㎝，刺入眶下孔并注射麻药约1ml
          • 2.口内注射法：牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45°角，于侧切牙根相应部位的口腔前庭沟刺入，向上后外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管
          • 麻醉区域及效果:可麻醉上牙槽前、中神经支配区域，即同侧下眼睑、鼻、眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇颊侧牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织 主要适用于一侧上颌切牙及前磨牙的拔除术、牙槽突修整术、上颌囊肿摘除术以及唇裂整复术等
        • 4.腭前神经阻滞麻醉：局麻药注入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称腭大孔注射法
          • 注射时，患者头后仰，口大张，上颌平面与地面呈60°角。注射针在腭大孔表面标志稍前处刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔，注入局麻药0.3～0.5ml。局麻药不可过量，注射点不可偏后，以免麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、腭垂麻痹导致恶心呕吐
            • 可麻醉同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽突等组织。腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合，手术涉及尖牙腭侧组织时，还应作鼻腭神经麻醉或尖牙腭侧黏骨膜浸润麻醉。可用于上颌前磨牙、磨牙拔除术腭侧麻醉，腭隆突切除及腭裂整复手术
        • 5.鼻腭神经阻滞麻醉：局麻药注入腭前孔（切牙孔）以麻醉鼻腭神经，又称腭前孔注射法
          • 腭前孔位于左右尖牙连线与腭中线的交点上，表面有梭形的腭乳头覆盖。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽突往后0.5㎝即为腭乳头
          • 注射时患者头后仰，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针头移向中线，使之与中切牙长轴平行，向后上方推进约0.5㎝即可进入腭前孔，该处组织致密，需较大注射压力，一般注入0.25～0.5ml
          • 麻醉两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜和牙槽突。因尖牙腭侧有腭前神经交叉分布，该处不能获得完全的麻醉效果
        • 6.下颌神经阻滞麻醉：局麻药注入卵圆孔附近以麻醉下颌神经，又称卵圆孔注射法
          • 21号长注射针套上消毒橡皮片，以颧弓下缘与下颌切迹中点为刺入点，垂直于皮肤进针至翼外板。橡皮片固定于距皮肤1㎝处，标记深度。然后退针至皮下，重新将注射针向后上内偏15°角并推进至标记的深度，针尖即到达颞下窝上壁后内份卵圆孔附近，回抽无血后注射3～4ml麻药
            • 可麻醉同侧下颌牙、舌前2/3、口底、下颌骨及颌周组织、升颌肌群、颞部皮肤及颊部皮肤黏膜等区域。一般注射5～10分钟，同侧下唇、口角、舌尖出现麻木、肿胀和烧灼感
        • 7.下牙槽神经阻滞麻醉：将局麻药注射到翼下颌间隙内下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，局麻药扩散后麻醉下牙槽神经
          • 磨牙后方、腭舌弓前方可见纵行的黏膜皱襞（翼下颌皱襞），其深面为翼下颌韧带。颊部可见脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端在翼下颌韧带中点偏外处。颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的患者，以大张口时上下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3～4㎜的交点为注射标志
          • 注射时患者大张口，下颌牙平面与地面平行，将注射器放置在对侧第一、第二前磨牙之间与中线成45°角，注射针平行高于下颌平面1㎝，按注射标志推进2～2.5㎝左右，可达下颌神经沟附近，注入麻药1～1.5ml
          • 可麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、黏骨膜及下唇
        • 8.舌神经阻滞麻醉：舌神经自下颌神经分出来后经翼外肌深面至其下缘，于翼内肌与下颌支向前内走行，在下颌神经沟平面位于下牙槽神经的前内方约1㎝处
          • 行下牙槽神经阻滞麻醉口内注射法时，将针向后退1㎝，注射局麻药0.5～1ml，即可麻醉舌神经
            • 可麻醉同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜，口底黏膜及舌前2/3的部分
        • 9.颊神经阻滞麻醉：颊神经自下颌神经分出后行向前外，经翼外肌两头之间穿出，在冠突的内侧沿下颌支前缘向前下，在颞肌和咬肌前缘的覆盖下穿过颊脂垫，分布于下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、骨膜和颊部黏膜组织
          • 下牙槽神经阻滞麻醉的进针点（翼下颌韧带中点外侧2～3㎜处）周围正是颊神经分布的区域，所以在下牙槽神经阻滞麻醉过程中，将针尖退至肌层、黏膜下时注射麻醉药0.5～1ml，即可麻醉颊神经，也可在需拔除的磨牙远中侧口腔前庭沟处行局部浸润麻醉
            • 麻醉同侧下颌磨牙的颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜、肌和皮肤
        • 10.咬肌神经阻滞麻醉：三叉神经的运动支主要分布于咬肌、颞肌、翼外肌和翼内肌，又名咀嚼神经
          • 21号长针在下颌神经阻滞麻醉标志点垂直刺入，进针2.5～3.5㎝2，注射麻药约2ml。如行封闭疗法宜注射0.25％～0.5％利多卡因
            • 可暂时接触缓解或减轻某些炎症（如智齿冠周炎、牙源性感染等）引起的牙关紧闭，从而改善张口度并有利于病灶牙的早期拔除。咬肌神经封闭还可治疗颞下颌关节紊乱病
        • 11.下牙槽-颊神经阻滞麻醉：下颌小舌前上方是髁突向前下和冠突向后下汇合而成的下颌支内侧隆突，由前向后有颊神经、舌神经、下牙槽神经通过。又称下颌支内侧隆突注射法
          • 大张口，使下颌支内侧隆突可随下颌骨的运动移向下前，而不被上颌骨后缘所遮挡。将注射器置于对侧口角尽量后推，使针体与患侧颊黏膜接近垂直。翼下颌皱襞外侧、上颌第三磨牙下方0.5㎝处进针；若上颌无牙，则在第三磨牙牙槽嵴下1.5㎝处进针约2㎝，针尖触及骨面注入1.5～2ml麻药，然后回退针再注入0.5ml
            • 麻醉下牙槽、舌、颊三条神经
        • 12.颏神经（切牙神经）阻滞麻醉：麻药注射至颏孔附近以麻醉颏神经和切牙神经；颏孔位于下颌第一前磨牙和第二前磨牙根尖的下方，距下颌骨下缘上方约1㎝处。颏神经、切牙神经是下牙槽神经的终末支，出颏孔后颏神经分布到下唇黏膜、皮肤和颏部；口内分布至第一前磨牙、尖牙和切牙的颊（唇）侧牙龈及黏骨膜；切牙神经分布到第一前磨牙、尖牙和切牙的牙髓、牙槽突和牙周膜
          • 1.口内法：口镜向外牵拉口角，在下颌第二前磨牙相对应的口腔前庭沟黏膜处进针，向前下内方寻找颏孔注射麻药0.5ml
          • 2.口外法：自下颌第二前磨牙根尖部稍后处皮肤进针，注入少量麻药继续进针至骨面，再向前下内方寻找并刺入颏孔，注入麻药0.5～1ml
          • 麻醉切牙神经和颏神经
    • 3.麻醉并发症
      • 1.晕厥：突发性、暂时性意识丧失，一时性中枢缺血所致
        • 1.临床表现：前驱症状头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱，恶性、呼吸困难。未处理可出现心率减慢、血压急剧下降、短暂意识丧失
        • 2.防治措施：消除患者紧张情绪，避免空腹麻醉；晕厥时，停止注射，放平治疗椅，置患者头于低位；松解衣领，保持呼吸通畅；芳香氨乙醇或氨水刺激呼吸；针刺人中穴，氧气吸入和静脉补液
      • 2.过敏反应：分为延迟反应和即刻反应；前者为血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮踹和过敏性紫癜；后者表现为突然惊厥、昏迷、呼吸心搏骤停
        • 防治措施：过敏试验，较轻反应给予吸氧并肌注或静注脱敏药如钙剂、异丙嗪、糖皮质激素；严重者注射肾上腺素，给予吸氧；惊厥和抽搐时，迅速注射地西泮10～20㎎，或分次静注2.5％硫喷妥钠，每次3～5ml；呼吸心跳停止，则立即进行心肺复苏
      • 3.中毒反应：单位时间内进入血循环的局麻药超过分解速度
        • 1.临床表现：分为兴奋型和抑制型：兴奋型表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗及血压上升,严重者出现抽搐、缺氧、发绀;抑制型则迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清,随即呼吸心跳停止。局麻药中毒的早期典型症状之一是口周麻木。
        • 2.防治措施：尽量使用含有适量肾上腺素的局麻药，坚持回抽无血，缓慢注射麻药
      • 4.疼痛：麻醉药变质或混入杂质或未配成等渗溶液，注射针头弯钝，或有倒钩
      • 5.血肿：注射针刺破血管，多见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉，尤其刺伤静脉丛后，组织内出血可在黏膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块
        • 防治措施：注射针尖不能有倒钩，避免反复穿刺，局部出现血肿，立即压迫止血、冷敷，同时酌情给予抗生素及止血药物。48小时后局部热敷或理疗可促进血肿吸收
      • 6.感染：注射针污染、消毒不严或注射针穿过感染灶，一般注射后1～5天出现反应
        • 防治措施：注射器械及注射区域消毒严格；防止注射针污染和避免穿过或直接在炎症区注射
      • 7.黏膜溃疡：口腔麻醉后在注射部位偶尔出现多个疱疹性小溃疡。多见于腭部，常伴疼痛
        • 防治措施：避免使用含1：50000肾上腺素的局麻药，避免注射过程中造成局部组织过度苍白或注入药物过多
      • 8.注射针折断：折射针质量差，或操作不当
        • 防治措施：注射时至少留1㎝长度在组织外，遇有阻力不可强力推进；改变注射方向，不可过度弯曲。发生断针，立即嘱咐患者保持张口，勿作下颌运动
      • 9.暂时性面瘫：多见于不准确的下牙槽神经阻滞麻醉，注射针偏向内后不能触及骨面或偏上越过下颌切迹，容易导致麻药注入腮腺内，麻药走行于腺体内5条面神经分支而发生暂时性面瘫。表现为不能皱眉、眨眼、口角下垂，常1小时后可恢复
      • 10.感觉异常：注射针刺入神经或混入乙醇、防腐剂可能造成神经损伤和感觉异常。较易发生感觉异常的神经是下牙槽神经和舌神经。多数神经损伤是暂时性的、可逆的，一般数日后可恢复；术后不能自行恢复的，早期给予激素、B12或B1治疗
      • 11.牙关紧闭：可发生于下牙槽神经阻滞麻醉口内注射后，常因麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使肌肉暂时停滞处于收缩状态而出现牙关紧闭，一般2～3小时内自行恢复
      • 12.暂时性复视或失明：可见于下牙槽神经阻滞麻醉口内注射法，注射针误入下牙槽动脉且未回抽，麻药可经脑膜中动脉、眼动脉或其主要分支入眶，引起眼肌、视神经麻痹而出现暂时性失明或复视。一般局麻药作用消失后可恢复
  • 2.全身麻醉：指麻醉药经呼吸道吸入、静脉注射或肌内注射进入体内，暂时性抑制中枢神经系统并产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时伴有反射抑制及骨骼肌松弛的一种状态
    • 1.口腔颌面外科手术全麻特点
      • 1.麻醉与手术相互干扰
      • 2.维持气道通畅难度较大
      • 3.小儿及老年患者比例高
      • 4.手术失血较多：多见于血管畸形、神经纤维瘤、上颌骨肿瘤以及牙颌面畸形等手术
      • 5.麻醉恢复期呼吸道并发症多
    • 2.口腔颌面外科常用全麻方法
      • 1.吸入麻醉：吸入麻醉药物有氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、氧化亚氮等，最常用的是七氟烷、异氟烷、和氧化亚氮（笑气）。吸入麻醉给氧量一般为0.3～0.5L/min
      • 2.静脉麻醉：分为单次给药、分次给药法、持续给药法、靶控输注给药法（TCI）
        • 1.静脉全麻药：代表药物是异丙酚、硫喷妥钠、咪唑安定、依托咪酯、氯胺酮等，异丙酚最常用，作用时间短易于调节麻醉深度，长时间使用无明显积蓄效应，清醒质量高
        • 2.阿片类镇痛药：常用芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼。镇痛效果强，可有效抑制手术造成的应激，维持心血管功能稳定，但剂量过大造成呼吸抑制，超短效瑞芬太尼最适宜使用
        • 3.骨骼肌松驰药：主要有去极化肌松药琥珀胆碱及非去极化肌松药维库溴铵、泮库溴铵。可松弛肌肉，提供良好手术视野，但需要呼吸机控制呼吸
      • 3.复合麻醉：又称平衡麻醉，指同时或先或后应用两种以上的全身麻醉药或麻醉技术，以达到镇痛、遗忘、肌松、自主反射抑制并维持生命体征稳定的麻醉方法
        • 若以吸入麻醉为主，通常要吸入较高浓度的挥发性麻醉药，如2%~3.5%安氟醚或1.5%~3%异氟醚；当以吸入麻醉为辅时，要同时静脉输注异丙酚或氯胺酮、芬太尼、非去极化肌松药等；还可根据需要加用神经安定药。
      • 4.辅助性麻醉技术
        • 1.控制性降压：使用降压药使动脉血压降低控制在一定水平（基础血压的70％），达到减少术区出血和降低重要器官缺血缺氧性损害的一种方法，适用于口腔颌面血管瘤切除术、正颌手术及颅颌面恶性肿瘤切除术等。常用硝普钠、硝酸甘油和艾司洛尔
        • 2.全身低温：又称低温麻醉，指全麻基础上用物理降温法降体温下降到一种方法。在颅颌面联合切除术、双侧颈淋巴清扫术等特大口腔颌面手术中，可以采用体表降温法将体温降至30~34℃，其目的在于降低机体代谢率和氧耗量，提高组织细胞对缺氧以及血流阻断的耐受能力，从而在一定程度上保护中枢神经细胞，消除颅内压过高所致的严重后果
    • 3.口腔颌面外科全麻术后复苏管理
      • 1.呼吸道管理
        • 1.拔管指征是吞咽、咳嗽反射恢复，清醒程度和肌张力恢复满意
        • 2.拔管前应调整好体位和头位，并降口腔内各种异物、唾液、血凝块、纱布块甚至脱落牙齿等及时清除；拔管前正压通气、面罩给氧并监测血氧饱和度，估计是否存在气道梗阻或通气不足的现象
        • 3.小儿拔管期间容易发生喉及支气管痉挛，必须加压给氧和强制通气，以防缺氧
        • 4.拔管前后，若呼吸功能恢复差又无禁忌者，可静脉注射催醒药物或拮抗药；适量应用皮质激素和雾化吸入有利于减轻呼吸道水肿
        • 5.患者床边需备气管切开器械、加压给氧装置、钢丝剪、吸引器等，做好气管插管或气管切开的准备
      • 2.意识观察：必要时可使用特异性和非特异性催醒药物进行拮抗
      • 3.不良反应处理
        • 1.苏醒期恶性呕吐
        • 2.锥体外系反应：小儿特别是婴幼儿在使用氟哌利多、氯胺酮等麻醉药之后，苏醒期或苏醒后12~48小时内可以发生锥体外系反应，表现为哭闹、面肌痉挛、肢体僵直或抽搐等，可用小剂量地西泮进行处理
        • 3.低温与高热：体温降低一般与环境温度有关，其次为血容量不足
        • 4.躁动与认知功能障碍：躁动可能与疼痛、刺激、寒冷以及药物有关；认知功能障碍可能与高龄、酗酒、精神疾患、长期服用某些药物有关；严重躁动者可用小量氟哌啶醇治疗
    • 4.全麻手术复苏后的监护
      • 1.循环呼吸功能监控
        • 1.心电图监测
        • 2.血压监测
        • 3.中心静脉压监测：口腔颌面部特大型手术、失血性休克及各种危重病情，一般在术中经股静脉或锁骨下静脉插中心静脉导管
        • 4.血氧饱和度监测：可及时、敏捷、连续和无创伤地反映患者的血液氧合情况
        • 5，动脉血气分析
      • 2.酸碱及电解质平衡监测
      • 3.血糖监测
      • 4.肝肾功能监测
      • 5.神经系统监测
      • 6.预防感染：口腔颌面外科全麻手术患者最容易发生呼吸道感染，尤其是气管切开的患者，其次为静脉炎、尿路感染
  • 3.镇静与镇痛
    • 1.镇静：应用药物使患者紧张情绪、恐惧心理得到改善或消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合诊疗的方法称为镇静
      • 1.镇静特点
        • 1.患者意识存在，能服从各种指令，令生理反射基本正常
        • 2.用药后呼吸、循环等生命体征变化小
        • 3.几乎没有镇痛作用，但能加强局麻药物的镇痛效果
        • 4.深度镇静或过度镇静可达到全麻的程度，患者的呼吸和循环功能可受到明显干扰，没有适当准备时临床风险也随即加大
      • 2.镇静深度：当药量过大时能表现过度镇静,患者出现意识模糊或短暂全麻状态,呼吸道生理性保护能力减弱;用药量不足时,则不能达到镇静效果
        • 浅镇静：患者意识基本清楚，但有嗜睡，无焦虑不安，可服从各种指令，呼吸道反射基本正常，痛觉存在
        • 深镇静：患者意识模糊，强刺激时才能唤醒，不能服从各种指令，呼吸道反射减弱，痛觉迟钝
      • 3.镇静方法：对于精神紧张、轻度焦虑而诊疗操作刺激性不大的患者，可于术前30分钟口服地西泮10㎎，也可给予地西泮10㎎或苯巴比妥0.1～0.2g肌内注射
        • 极度恐惧患者、配合能力差及血压升高的患者，静注患者用药效果明确
          • 1.地西泮0.2mg/kg，缓慢静脉注射，镇静持续时间可达30～60分钟
          • 2.咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，缓慢静脉注射，镇静持续时间可达20～40分钟
          • 3.异丙酚200㎎、芬太尼0.1㎎，生理盐水稀释至50ml，微量泵连续输注，速度为速度为25~80μg/(kg·min)。异丙酚起效快，单次使用维持时间短、不良反应少，适用于连续静脉注射
          • 4.30％～50％氧化亚氮（笑气）和氧混合吸入镇静，操作简单，镇静深度易调节，安全可靠。特别适用于口腔门诊外科拔牙、小手术、种植牙、注射治疗以及不配合的小儿患者，但气胸、肠梗阻以及中耳疾病患者禁用。注意吸入笑气的浓度始终≤70％，氧浓度≥30％，防止缺氧及过度镇静
    • 2.镇痛
      • 1.药物镇痛
        • 1.非麻醉性镇痛药：包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、吲哚美辛和吡罗普康等。这类药物的镇痛作用是主要是抑制炎症部位的前列腺素合成，可用于缓解轻度到中度疼痛，对与骨转移肿瘤有关的疼痛有明显疗效。
          • 常用剂量：阿司匹林每次0.3~0.6g，每日3次，口服；布洛芬每次0.2~0.4g，每日3次，口服。患消化道溃疡或食管炎的患者不宜应用，患出血性疾病的患者应慎用
        • 2.麻醉性镇痛药：主要包括阿片碱类及其合成代用品，适用于中度及重度疼痛
          • 1.吗啡:是麻醉性镇痛药的典型代表,镇痛作用非常强。单次皮下注射5~10mg可维持4~5小时。不良反应包括便秘、恶心、呕吐,严重并发症为呼吸抑制和成瘾性
          • 2.芬太尼:是手术后最常用的麻醉性镇痛药之一。一般经静脉注射100μg，维持时间17分钟至2小时。其优点是血浆药物浓度较恒定、起效迅速、镇痛效果可靠，缺点是药物的蓄积性，并可导致致命性的呼吸抑制
          • 3.哌替啶:又名杜冷丁,为半合成麻醉性镇痛药,是临床上应用最广泛的强效阿片类药。与吗啡相比,镇痛效果较弱,作用时间较短(2~4小时)。常用方法为每次50~100mg 肌注,主要用于创伤和手术后镇痛
          • 对癌性疼痛的治疗，宜采用三阶梯镇痛法
            • 1.轻度癌痛者首选非甾体类抗炎药，常用药物有阿司匹林、布洛芬、芬必得、吲哚美辛等
            • 2.中度疼痛给予弱阿片类药物，例如可待因、曲马多等；重度疼痛则给予强阿片类药物，例如吗啡、哌替啶等
            • 3.重度疼痛则给予强阿片类药物，例如吗啡、哌替啶等
            • 糖皮质激素、抗抑郁药、维生素等药物可以作为治疗中、重度癌痛的辅助药，既能减少止痛药的剂量，又能起到良好的止痛效果
        • 3.其他药物：包括抗抑郁药、镇静催眠、抗焦虑药以及糖皮质激素和维生素类药物
          • 1.口服阿米替林和多塞平（每次25㎎，每日3次）等三环类抗抑郁药，可用于治疗慢性疼痛
          • 2.口服可巴比妥（每次0.1～0.2g）或苯巴比妥（每次0.03～0.06g）等镇静催眠药有利于慢性疼痛患者的睡眠和休息
          • 3.口服苯二氮䓬类抗焦虑药地西泮(每次 2.5~5mg)可作为疼痛治疗的辅助药物
          • 4.应用糖皮质激素类药物(泼尼松龙 0.5mL+2%普鲁卡因 1mL 混悬液)作局部封闭,对颞下颌关节后区损伤等引起的疼痛有很好的治疗效果
          • 5.亦可将维生素 B₁ 100mg 或维生素 B₁₂ 500μg 加入局麻药液中，通过神经阻滞治疗神经痛
          • 6.卡马西平、苯妥英钠等抗癫痫药也是治疗三叉神经痛的常用药物
      • 2.放疗或化疗
        • 1.放疗可减轻或缓解因肿瘤引起的疼痛，其中对肿瘤侵犯骨质引起的疼痛疗效最好，对神经受累引起的疼痛疗效较差，对软组织肿块所致的疼痛疗效最差。疼痛缓解的可能性还取决于有效照射量和肿瘤的放疗敏感性。采用姑息性放疗可以有效缓解骨转移癌引起的疼痛。因脑转移癌引起的头痛，给予20~30Gy放疗配合应用皮质激素治疗常有较好镇痛效果
        • 2.化疗药物对癌性疼痛也有一定的缓解作用，但是对放疗不敏感的肿瘤（恶性黑色素瘤、腺癌、肉瘤）和侵犯神经的恶性肿瘤，难以控制疼痛，应选用镇痛药、神经阻滞或手术镇痛
      • 3.针刺镇痛
      • 4.经皮神经电刺激疗法：常用于缓解手术后疼痛、神经痛、关节痛。疗效随时间降低，在治疗的头几天慢性疼痛减轻60％～80％，至1年疼痛缓解率仅为20％～30％
      • 5.神经阻滞法
        • 1.对诊断性或判断预后的阻滞，应用短效麻醉；用于治疗性阻滞（镇痛）则应用长效麻醉，如0.25％～0.5％的布比卡因
        • 2.半月神经注射适用于某些顽固性癌痛或严重的三叉神经痛
        • 3.单独阻滞三叉神经上颌支或下颌支，可用于在癌痛、三叉神经痛以及非典型面痛的鉴别诊断
        • 4.神经破坏性药物无水乙醇或8％～12％的酚甘油行神经阻滞可用于治疗癌痛和三叉神经痛等顽固性疼痛
      • 6.其他：对于发作频繁、疼痛剧烈、非手术疗法无效的舌咽神经痛，可行颅内或颅外舌咽神经切断术
• 牙及牙槽外科
  • 1.牙拔除术
    • 1.适应证
      • 1.牙体损伤：牙体组织严重损坏，现有修复手段已无法恢复和利用者可拔除
      • 2.根尖周病：根尖周病变不能用根管治疗、根尖切除术等方法治愈者可拔除；根尖周病变的恢复需一段时间需慎重判断
      • 3.牙周病：晚期牙周病，牙周骨组织支持大部分丧失，常规和手术治疗无法取得牙稳固和功能者
      • 4.牙折：根中1/3折断一般为拔牙适应证。根尖1/3折断可经治疗后观察，脱位或半脱位的牙，如牙体组织基本完整，均应复位保留
      • 5.错位牙：有影响且不能用正畸方法恢复正常位置者均可拔除
      • 6.额外牙：常引起正常牙萌出障碍或错位，造成错合畸形，常为拔牙适应证
      • 7.埋伏牙、阻生牙：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏者均应拔除
      • 8.滞留乳牙：影响恒牙萌出者应当拔除，若对应恒牙先天缺失或无法就位可暂时保留
      • 9.治疗需要：因正畸治疗需要进行减数的牙，义齿修复需要拔除的牙，囊肿或良性肿瘤累及的牙，可能影响治疗效果者均为拔牙适应证，恶性肿瘤放疗前拔牙适应证可适当放宽
      • 10.病灶牙：引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的病灶牙为拔除适应证
      • 11.颌骨骨折：颌骨骨折线上的牙或牙槽突骨折所累及的牙，根据牙本身情况决定，尽量保留
    • 2.术前评估与禁忌
      • 1.术前检查与评估
        • 1.病史采集与全身状况评估
        • 2.口腔检查与患牙评估
        • 3.术前影像学检查
      • 2.系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌证
        • 1.心脏病：一般心功能尚好，为1级或2级，可耐受拔牙及其他口腔小手术，需镇痛完全，尽力消除患者恐惧或紧张
          • 1.使用局麻药：2％利多卡因为宜，但2度传导阻滞以上不宜用；主张成人每30分钟周期内，注入含1：100000去甲肾上腺素局麻药不超过4ml
          • 2.菌血症风险：拔牙造成菌血症发生率可达50％～80％
            • 1.易感人群
              • 1.风湿性心脏病和其他获得性瓣膜功能不全
              • 2.多数先天性心脏畸形
              • 3.人工心脏瓣膜置换术和瓣膜手术后的患者
              • 4.有细菌性心内膜炎病史者
            • 2.引发细菌性心内膜炎的重要因素：绿色链球菌（甲型溶血性链球菌）菌血症
              • 对青霉素高度敏感，但25小时后可产生耐药性，且消失慢，2周后仍可存在
          • 3.预防：预防性使用抗生素，阿莫西林胶囊（成人2g,儿童50㎎/㎏）术前1小时口服为标准预防药
          • 4.禁忌证或暂缓拔牙
            • 1.近期心肌梗死病史者；主张好转6个月后，各指征稳定后拔牙
            • 2.近期心绞痛频发
            • 3.心功能3～4级，有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状
            • 4.心脏病合并高血压者，先控制高血压后拔牙
            • 5.有3度或2度2型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然丧失神志合并心传导阻滞）病史者
        • 2.高血压
          • 1.单纯性高血压无心、脑、肾并发症的情况下，一般对拔牙有良好的耐受性
          • 2.手术激惹必然造成血压升高，血压高于180/100mmHg，则应先控制后再拔牙
          • 3.对高龄高血压患者在术前血压控制在160/90mmHg情况下，使用复方阿替卡因局部浸润麻醉对血压和心率没有明显影响
        • 3.造血系统疾病（血液病）
          • 1.贫血：血红蛋白在80g/L并且血细胞比容在30％以上，一般可拔牙；老年或动脉硬化者，血红蛋白应先保持在100g/L左右，防止术中术后出血
          • 2.白血病：急性白血病为拔牙禁忌症，慢性白血病患者经治疗且处于稳定期可拔牙
          • 3.恶性淋巴瘤：低度恶性者合理治疗后生存期较长，可拔牙；高度恶性者预后差，拔牙慎重
          • 4.出血性疾病：拔牙或手术最好在血小板计数高于100×10^9/L时进行
        • 4.糖尿病：拔牙时空腹血糖控制在8.88mmol/L，糖尿病患者接受胰岛素治疗，拔牙最好在早餐后1～2小时进行，此时药物作用效果最佳
        • 5.甲状腺功能亢进：需在甲状腺功能正常时进行，静息脉搏在100次/min以下，基础代谢在+20％以下；麻药中勿加肾上腺素
        • 6.肾脏疾病：各类急性肾病应暂缓拔牙，对各慢性肾病，如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率>50%，血肌酐<132.6μmol/L(1.5mg/dL)，临床无症状，则拔牙无问题。避免使用加重肾负担的药物
        • 7.肝炎：急性肝炎期暂缓拔牙，慢性肝炎肝功能明显损害者，做凝血功能检查，异常者术前2～3天开始，给予足量维生素K及维生素C，并给予其他保肝药
        • 8.妊娠：对于引起极大痛苦、必须拔除的牙，健康者妊娠期间皆可进行，选择性手术在怀孕的4～6个月进行
        • 9.月经期：月经期一般认为暂缓拔牙
        • 10.感染急性期：在感染的急性期拔牙应根据感染的部位、波及的范围、病程的发展阶段、细菌的种类和毒力、拔牙创伤的大小、患者的全身状况、有无并发症等因素综合考虑
        • 11.恶性肿瘤：如牙位于恶性肿瘤中或已被恶性肿瘤累及，单纯拔牙可能激惹肿瘤并引起扩散，一般与肿瘤一同切除；放疗前，位于照射部位的牙，应在前7～10天拔除或完成治疗。一般放疗后3～5年内不拔牙，否则可能引起放射性骨坏死
        • 12.长期使用抗凝药：如需停药应在术前3～5天，如不能停药，凝血酶原时间国际正常化比值（INR）应控制在1.5～2可考虑拔牙
    • 3.术前准备
      • 1.患者准备
      • 2.手术医师准备
      • 3.患者体位：患者取半坐位。拔除上颌牙时，患者头部应稍后仰，使张口时上颌牙的平面约与地平面成45°角，患者的上颌与术者的肩部约在同一水平，便于上臂用力，避免疲劳。拔除下颌牙时，应使患者大张口时下颌牙的平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌略低。术者通常位于患者的右前方，如反握牙钳或用牙挺拔右侧下颌后牙等情况，术者也可位于患者的右后方。
      • 4.手术区准备：0.05％氯己定含漱
      • 5.器械准备
    • 4.拔牙器械
      • 1.牙钳；最基本、造成创伤最小的拔牙器械，首选器械
        • 1.牙钳结构：钳柄、关节、钳喙
        • 2.牙钳类型
          • 1.形态分：直钳、反角式钳、刺枪式钳和直角鹰嘴式钳
          • 2.钳喙形态分：对称型和非对称型，非对称型为拔上颌磨牙设计，左右各一
          • 3.按牙位分：下颌前牙钳、上颌前磨牙钳、上颌根钳等
        • 3.牙钳使用：安放一般与患牙长轴平行，以防断根及伤及邻牙，不可使用未控制的暴力
      • 2.牙挺：对牙槽突的损伤大
        • 1.牙挺结构：刃、柄、杆
        • 2.牙挺类型
          • 1.按形状分：直挺、弯挺、三角挺
          • 2.按刃宽窄：牙挺、根挺、根尖挺
        • 3.牙挺工作原理
          • 1.杠杆原理：以牙槽骨为支点撬动，挺刃抵于牙槽突的转动
          • 2.楔的原理：根挺和根尖挺都有楔形的挺刃
          • 3.轮轴原理：三角挺的旋转
        • 4.牙挺的使用
          • 1.水平插入法：牙挺沿牙长轴方向插入牙周间隙，以牙槽突顶为支点，利用楔的原理进行旋转和小幅撬动，使牙齿向牙合方脱位，适用于完整牙、残根或断根，待牙齿松动后改用牙钳完成拔除
          • 2.垂直插入法：将牙挺与牙长轴垂直方向从患牙近中插入，以牙槽中隔为支点，向远中及牙合面方向旋转推进，主要用于拔除阻生第三磨牙，由于此法力量大且支点落于邻牙，用于邻牙也需同时拔除时
        • 5.牙挺使用注意事项：可伤及甚至将邻牙挺松；拔下颌第三磨牙时可能导致骨折；可能滑脱伤及软组织；可能将牙根推入上颌窦或下颌管；或穿过舌侧骨板，将牙根推入咽旁间隙等
          • 1.不可以邻牙做支点，除非邻牙需同时拔除
          • 2.除拔除阻生牙颊侧需去骨外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点
          • 3.龈缘水平处舌侧骨板，也不应作为支点
          • 4.操作中应注意保护
          • 5.用力需控制，不可使用暴力
      • 3.刮匙：有直、弯两种，常用弯刮匙；首要作用是探查，避免过度搔刮牙槽窝骨壁
      • 4.牙龈分离器：更彻底分离牙周组织附着，而不会造成牙龈被撕裂或片切等过大损伤
      • 5.口腔动力系统
    • 5.拔牙基本步骤
      • 1.分离牙龈：目的是安放牙钳时，为钳喙插入龈沟下提供空间，防止夹伤牙龈，避免拔牙动作连带造成牙龈撕裂
        • 自牙的近中或远中，紧贴牙面插入龈沟，直达牙槽突顶，沿龈沟分离至牙的另一侧；先完成唇（颊）和舌侧，再分离邻面
      • 2.挺松患牙：对牢固的牙、死髓牙、牙冠有大量充填体、冠部破坏大的牙可先用牙挺将牙挺松拔除
      • 3.安放牙钳：选择合适牙钳，沿牙面插入已被完全分离的龈沟间隙内，推进至牙颈部外形高点以下，尽量向根方推入，保持钳喙与牙长轴平行
      • 4.患牙脱位
        • 1.摇动：使牙松动的主要方式，适用于扁根的下颌前牙、前磨牙和多根的磨牙；先向弹性大、阻力小、牙槽骨薄的一侧进行，而后向另一侧摇动
        • 2.扭转：适用于圆锥形的单根牙，如上颌中切牙和尖牙
        • 3.牵引：使患牙自牙槽窝中脱出必需的直接的力量，沿阻力最小的路线脱出
      • 5.拔牙后检查
        • 1.牙根是否完整、数目是否符合解剖规律
        • 2.检查牙龈有无撕裂
        • 3.刮匙探查拔牙窝，去除异物
        • 4.检查牙槽骨有无折断，折断骨片大部有骨膜附着者应予复位，基本游离者应取出
        • 5.过高牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁应进行修整
      • 6.拔牙后注意事项：24小时内不可刷牙漱口，不可舔舐伤口，不可吸吮，保护血凝块，保证愈合
    • 6.各类牙拔除术
      • 1.上颌切牙
        • 上颌中切牙：牙根较直，近圆锥形单根，唇侧牙槽骨弹性较腭侧大，拔除时先做扭转，较牢固再配合适度的摇动，松动后直线牵引
        • 上颌侧切牙：牙根稍细，两侧面略扁平，根尖微弯向远中，拔除以摇动为主，扭转幅度小于中切牙，牵引方向向下前并逐渐偏远中
      • 2.上颌尖牙：牙根横断面为椭圆形并略呈三角形，牙根粗大，口腔中最大的，唇侧骨板较薄，拔除时先向唇侧摇动，结合小幅度扭转，向唇侧牵引拔除
        • 易发生唇侧牙槽骨骨折和牙龈撕裂
      • 3.上颌前磨牙：扁根，断面呈颊腭径宽的哑铃状，第一前磨牙常在根尖1/3或1/2处分为颊、腭两个较细易断的根；第二前磨牙多为单根，颊侧骨壁较腭侧薄。拔除时先向颊侧小幅度摇动，后转向腭侧，同时向远中牵引。不可使用扭转力
      • 4.上颌第一、第二磨牙：先用牙挺挺松，再用牙钳先向颊侧，后向腭侧缓慢摇动，沿阻力最小的方向，向下、远中、颊侧牵引出
        • 上颌第一磨牙：三根，根分叉大，腭侧根最大，圆锥形，近中颊根多扁平，远中颊根多圆形较细，颊侧有颧牙槽嵴加强
        • 上颌第二磨牙：多三根，较第一磨牙略细，也有颊侧两根或三根融合者
      • 5.上颌第三磨牙：牙根变异大，多数为单根或颊、腭两根，一般远中弯曲，周围骨质疏松，远中为上颌结节，可用牙挺向后、下、外方施力，注意防止断根及上颌结节骨折
      • 6.下颌切牙：下颌切牙牙冠小，牙根扁平而细短，近远中径小，多为直根，唇及舌侧骨板均薄，唇侧更甚，脱位先摇动后向唇侧上方牵引，不宜扭转，牵引时需用左手控制牙钳，防止碰伤对颌牙
      • 7.下颌尖牙：下颌尖牙为单根，根较长略粗，横断面呈近似三角形，唇侧骨板薄，先向唇侧后向舌侧摇动，可配合小幅扭转，向上向唇侧牵引
      • 8.下颌前磨牙：下颌第一、第二前磨牙解剖形态类似，均为锥形单根，有时根尖向远中略弯，横断面为颊舌径大的扁圆形，颊侧骨板较薄，拔牙主要为颊舌向摇动，辅以小幅度扭转，最后向上、颊侧、远中方向牵引
      • 9.下颌磨牙：颊、舌向摇动扩大牙槽窝，松动后向颊侧上方牵引；有时舌侧骨板薄，此时可加大舌侧力量，向舌侧牵引脱位
        • 下颌第一磨牙：多为近中和远中两根，颊舌径大，扁平粗壮，略弯远中，有时远中可分为颊、舌两根，远中颊根扁圆，与近中根相似，但稍小；远中舌根细圆，略呈沟状弯曲，断面为圆形，易折断
          • 下颌第一磨牙如冠部破坏大，一般下颌磨牙钳不易夹紧，且易夹碎，此时可以选用牛角钳。将钳喙角尖插入根分歧，以牙槽突作支点，握紧钳柄可将患牙自牙槽窝楔出。即使不能楔出也可起到分根的作用
        • 下颌第二磨牙：多为双根，与第一磨牙相似，有时为一个融合粗大牙根，颊、舌侧骨板坚厚，颊侧还有外斜线加强
    • 7.牙根拔除术：指将牙冠已破坏遗留于牙槽骨内的残根和牙拔除术中折断的断根取出的方法
      • 1.牙根拔除术的指征
        • 1.残根、断根，特别是根周组织有各种病变者
        • 2.遗留牙根可能妨碍拔牙创的愈合，引起炎症和疼痛，或成为慢性病灶，造成局部感染，引起疼痛、溢脓、窦道等症状
        • 3.断根短小（5㎜以下），根周组织无明显病变，继续取根创伤过大，或可能引起神经损伤、上颌窦穿孔等并发症，可考虑不拔除
      • 2.根钳取根法：对高位残根、断根可用根钳直接拔除；断面在牙颈部或更高时，可选用根钳或钳喙宽窄与之相适应的牙钳，分离牙龈后拔除；牙根断面低于牙槽突过多，无法钳夹时才配合使用牙挺或采取翻瓣去骨法
      • 3.牙挺取根法
        • 1.器械与支点的选择
          • 1. 选械适配：挺刃的宽窄需与牙根表面曲度相适应（过宽易创伤，过窄力量不足）
          • 2. 器械种类
            • 高位断根：直牙挺
            • 低位断根：根挺
            • 根尖1/3折断：根尖挺
            • 后牙：弯挺
            • 多根牙先分根，再分别取出
        • 2.操作
          • 1.支点位置：支点应放置于牙槽中隔、牙槽窝壁或腭侧骨板
          • 2.前牙禁忌：不可将上下颌前牙的唇侧骨板作为支点（骨板薄，易骨折、牙龈撕裂）
          • 3.插入关键：将挺刃插入牙根与牙槽骨板之间。如果牙根断面为斜面，应从斜面较高的一侧插入
          • 4.发力方式：初期：试探性用力，多点多方向试探；挺入后：主要使用楔力结合小幅度旋转撬动；推进：向根尖推进的同时逐步增大旋转幅度
        • 3.注意事项
          • 1.防止断根移位：不可将器械顶在断根面上，向根尖方向垂直施力
          • 2.上颌区（上颌窦穿孔风险）：上颌前磨牙及上颌磨牙（尤其是上颌第一磨牙的腭侧根）拔除时，要防止断根推入上颌窦
          • 3. 下颌区（神经损伤与口底/咽旁穿孔风险）
            • 拔下颌磨牙（特别是低位下颌第三磨牙）时，需注意下颌管的位置
            • 下颌第三磨牙舌侧骨板薄，有时骨皮质几乎缺如，要严防将根推入口底和咽旁
      • 4.翻瓣去骨法：翻瓣术广泛用于阻生牙、埋伏牙的拔除，牙槽突的修整、颌骨囊肿刮治等手术中；翻瓣去骨法可用于任何根钳和牙挺取根法无法拔出的牙根，但对组织创伤大，且去除牙槽骨会导致牙槽突变低变窄，不利于义齿修复，不可滥用
        • 1.切口
          • 1.设计总则：切口要充分暴露术野且避免过度牵拉。瓣基底须比游离缘宽（比例≤2:1），缝合后下方须有骨支持，切口距骨创缘至少6~8mm以利愈合
          • 2.避开神经：下颌前磨牙区防伤颏神经，磨牙后区防伤舌神经；上颌注意腭大孔等血管束（可切断）
          • 3.操作规范：蒂部放于龈颊沟侧，且不超出沟底（防出血肿胀）。附加松弛切口位于牙轴角处，与龈缘呈45°；严禁破坏龈乳头或切割牙齿颊侧附着龈
        • 2.翻瓣：牙槽突的软组织应为全厚黏骨膜瓣，切开时必须切透骨膜，从骨膜下，紧贴骨面掀起。下颌前磨牙区翻瓣要注意避开颏神经
        • 3.去骨：去骨量不可过多，以暴露牙根，能插入牙挺或根钳可以夹持为宜，去骨宽度不可暴露或伤及邻牙牙根
        • 4.拔出牙根：拔出牙根后，应去除锐利不规则的骨缘、骨突和过高的牙槽中隔，并使之光滑移行
      • 5.进入上颌窦的牙根取出方法：牙根进入上颌窦多发生于上颌第一、第二磨牙，特别是第一磨牙的腭侧根和第二磨牙的近中颊根。牢固牙、死髓牙、根尖病变致窦底骨质缺如的情况下更易发生
        • 1. 牙根完全进入上颌窦：表现为阻力突然消失，牙槽窝内不见牙根，窝底出血；根尖上方探及大空腔；鼻腔鼓气时，出现牙槽窝漏气征象；X线检查可见牙根位于窦腔内
        • 2. 窦底已穿破而牙根黏附于窦底黏膜上：一般是有慢性炎症的较少断根，可能出现牙槽窝漏气现象；X线检查牙根位于窦底穿通处的边缘，未远移
        • 3. 牙根移至窦底黏膜下方，未穿破黏膜：检查时可发现牙根向深方移动，但无牙槽窝漏气征象；X线检查牙根未超越上颌窦底
        • 对于进入上颌窦的牙根可用翻瓣去骨法取出
  • 2.阻生牙拔除术：阻生牙是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙；常见阻生牙为上、下颌第三磨牙，其次是上颌尖牙和下颌第二前磨牙
    • 1.禁忌证和适应证
      • 1.适应证
        • 1.引起冠周炎的阻生牙
        • 2.阻生牙龋坏导致邻牙龋坏者
        • 3.阻生牙引起食物嵌塞者
        • 4.阻生牙压迫导致邻牙牙根吸收者
        • 5.因阻生牙压迫导致邻牙牙周组织破坏者
        • 6.阻生牙导致牙源性囊肿或肿瘤者
        • 7.因正畸治疗需要拔除阻生牙者
        • 8.可能为颞下颌关节紊乱病诱因的阻生牙
        • 9.因完全骨阻生而被疑为原因不明的神经痛或病灶牙者
        • 10.正颌手术需要拔除者
        • 11.预防下颌骨骨折
      • 2.禁忌证
        • 1. 功能修复与替代：能正位萌出建立正常咬合；或第二磨牙缺失时，作为修复基牙（近中倾斜<45°）；或拔除第二磨牙后，第三磨牙可自行前移代替建立咬合（牙根未完全形成时）
        • 2. 移植与正畸辅助：根尖未发育完成、其他牙齿无法保留时，可用于自体移植；第一磨牙无法保留且第三磨牙位置良好时，拔除后配合正畸治疗，可利用自然调整关闭间隙
        • 3. 骨质保护与无症状保留：邻牙骨质缺损过多，拔除后易导致邻牙严重松动，应同时保留；完全埋藏于骨内、无症状且牙周无相通者，可保留观察
        • 4. 规避损伤风险：拔除会严重损伤周围神经、牙齿或原有修复体时，应留存原位观察
    • 2.阻生牙拔除术前准备
      • 1.临床检查
        • 1.病史询问
        • 2.体格检查
        • 3.实验室检查
        • 4.口腔检查
      • 2.影像学检查
        • 1.全口牙位曲面体层片（常用法）：提供颌面大部分信息（如下颌管、上颌窦关系），避免局部漏诊；必要时加拍根尖片或咬合片补充细节
        • 2.X线片（根尖片/咬合片）：存在投照角度导致的影像重叠和失真，需通过观察重叠处下颌管连续性、密度及有无变窄，来判断牙根是否进入下颌管。因重叠易形成骨折假象，需结合临床探查
        • 3.锥形束CT（优势明显）：可避免影像重叠和假象，直观量化地测量下颌管与牙根的距离，精确了解埋伏牙位置及与邻牙的关系；缺点是设备贵、费用高、应用受限
      • 3.阻生牙的分类与拔牙难度评估
        • 1.下颌阻生第三磨牙的分类
          • 1.阻生牙阻生的角度：是指第三磨牙牙体长轴与第二磨牙牙体长轴所成的角度。根据阻生牙的长轴与第二磨牙长轴的关系分成垂直、近中、水平、倒置、远中、舌向、颊向阻生。如阻生牙已萌出至牙弓，大多数牙冠是舌向倾斜。垂直阻生最常见，近中阻生多见，水平阻生较多见
            • • A. 垂直阻生 B. 近中阻生 C. 水平阻生 D. 倒置阻生 E. 远中阻生 F. 舌向阻生 G. 颊向阻生
          • 2.阻生牙与下颌支前缘的关系：分类越高越难拔除
            • Ⅰ类：阻生牙牙冠的近远中径完全位于下颌支前缘的前方
            • Ⅱ类：一半以内的阻生牙牙冠的近远中径位于下颌支内
            • Ⅲ类：一半以上的阻生牙牙冠的近远中径位于下颌支内
          • 3.阻生牙与合平面的关系：根据阻生牙相对于第二磨牙合平面的位置关系分，埋伏深度增加拔除难度增加
            • 高位阻生：牙的𬌗平面到达或高于第二磨牙的𬌗平面
            • 中位阻生：牙的合平面位于第二磨牙的合平面和牙颈线之间
            • 低位阻生：牙的合平面低于第二磨牙的牙颈线
        • 2.三分类法在上颌阻生第三磨牙的应用
          • 1.阻生牙阻生的角度：垂直阻生最常见、远中阻生常见、近中阻生少见、颊腭向及水平阻生比较罕见。角度分类对上颌阻生牙拔除难度的影响刚好相反，垂直和远中阻生相对简单，而近中阻生拔除困难
          • 2.阻生牙颊舌向的位置:偏颊向的阻生牙(占大多数),因颊侧骨板薄而拔除容易;而偏向腭侧的阻生牙拔除难度大
          • 3.阻生牙与合平面的关系：上颌阻生牙的拔除难度同样随埋伏深度增加而增加
      • 4.其他影响阻生牙拔除难度的因素
        • 1.牙根形态：拔除阻生牙的最佳时机是牙根已形成1/3～2/3时，此时牙根圆钝，拔除时少断根，且牙根距重要解剖结构远
          • 牙根完全形成后拔除难度增加（随年龄增大而增加）
          • 牙根尚未形成的牙胚期拔除，牙胚在牙槽窝内旋转，难以找到合适的支点将其挺出，拔除较困难
        • 2.牙周膜或牙囊宽度：越宽拔除越容易，牙周膜或牙囊随年龄增加而逐渐变窄，40岁以上患者，牙周膜间隙几乎消失，拔除更困难
        • 3.周围骨密度：年轻患者骨密度相对低，牙槽骨扩展性大，患牙易于拔除，35岁以上患者骨密度高，柔性及扩展性下降，骨阻力增加，拔除难度增大，拔除上颌第三磨牙时，可导致上颌结节骨折
        • 4.与邻牙的关系：阻生牙与邻牙之间有间隙则易拔除，如紧靠邻牙，要注意避免损伤邻牙，邻牙有龋坏或大面积修复体时要格外小心
        • 5.与周围重要解剖结构的关系：牙根离下牙槽神经、鼻腔或上颌窦很近，应注意避免损伤神经、鼻腔和上颌窦
    • 3.下颌阻生第三磨牙拔除
      • 1.阻力分析与手术设计
        • 1.冠部阻力：包括软组织阻力和骨组织阻力
          • 1.软组织阻力来自阻生牙上方覆盖的龈瓣，该龈瓣质韧并保持相当的张力包绕牙冠，对阻生牙合向和远中脱位形成阻力。可通过切开、分离软组织即可解除
          • 2.骨阻力来源于包裹牙冠的骨组织，主要是牙冠外形高点以上的骨质。垂直阻生的冠部骨阻力多在远中，近中或水平阻生的冠部骨阻力多在远中和颊侧，可通过分切牙冠/和去骨的方法解除
        • 2.根部阻力：来自牙根周围的骨组织，主要的拔牙阻力
          • 1.阻生牙倾斜程度：垂直阻生牙牙根与脱位方向一致，根部阻力小；倒置阻生牙牙根倾斜度超90°，冠、根部阻力均最大，拔除时需大量去骨后再将牙分割成多块才能拔除
          • 2.牙根形态：融合根、特短根、锥形根的根部阻力小，用挺出法即可拔除；双根且根分叉较高、两根间距较大者，根部阻力较大，需用分根法解除根部阻力；多根牙、根分叉较低且牙颈部有较大骨倒凹者、肥大根、U形根、特长根的根阻力大，常需去骨达根长1/3甚至1/2以上才能解除根部阻力
          • 3.根尖形态：正常根尖、根尖弯向远中、根尖尚未发育完全者，根尖阻力小，易拔除；根尖弯向近中、颊舌侧或根尖弯曲方向不一致、根端肥大者，根尖阻力大，拔除困难
          • 4.周围骨组织密度：年轻人根周骨密度疏松，牙周间隙明显，易拔除；根周骨组织因慢性炎症而出现明显骨吸收者，根阻力小，易拔除；若因慢性炎症导致骨硬化或周围骨粘连，则根阻力变大，多见于年长患者
        • 3.邻牙阻力：第二磨牙产生的妨碍阻生牙拔除脱位的阻力，与阻生牙与第二磨牙的接触程度和阻生的位置有关
      • 2.拔除步骤
        • 1.麻醉：常选择下牙槽神经、舌神经、颊长神经一次性阻滞麻醉。为减少术中出血、保证术野的清晰和方便操作，可在阻生牙颊侧及远中浸润注射含血管收缩剂（肾上腺素）的麻药
        • 2.切口
          • 高位阻生：一般不需切开，或仅在远中切开、分离牙龈即可
          • 中低位阻生：最好选用袋型瓣切口，也可选用三角瓣切口
            • 袋型瓣切口从阻生牙颊侧外斜嵴开始，向前切开至第三磨牙远中偏颊处，再沿第二磨牙颊侧龈沟向前切开至第二磨牙近中(短袋型切口)或继续沿龈沟向前扩展至第一磨牙近中(长袋型切口)，龈乳头保留在组织瓣上，切开时刀刃应直达骨面，全层切开黏骨膜。
          • 阻生牙埋伏很深：三角瓣切口
            • 该切口是在袋型切口的基础上,在第二磨牙近中或远中颊面轴角处附加一个向前下斜行与龈缘约成45°角的减张切口,附加切口与龈沟内切口必须保持钝角以保证基部足够宽(提供足够的血供),长度不能超过移行沟底
        • 3.翻瓣：将骨膜分离器刃缘朝向骨面插入到骨膜与牙槽骨之间，从切口前端开始，先旋转分离龈乳头，再沿牙槽嵴表面向后推进，要确保组织瓣全层分离。分离、翻瓣原则上以显露术区即可，颊侧不要超过外斜嵴，舌侧不要超过牙槽嵴，以免引起术后肿胀
        • 4.去骨：一般原则是是显露牙冠最大周径并充分增隙，尽量保留颊侧骨皮质高度；去骨时需去除全部合面、部分颊侧、远中牙槽骨，仅磨除紧贴患牙部分的牙槽骨以保留有效高度；原则上不可去除舌侧及近中去骨以防损伤舌神经和第二磨牙，同时为避免损伤沿舌侧软组织走行的舌神经，远中去骨不可越过中线，且需用分离器保护周围软组织
        • 5.增隙：在患牙的颊侧和远中骨壁磨出沟槽（临床中该步骤大多在去骨时完成），将磨出的沟槽作为牙挺的支点，沟槽宽度约2mm；将牙钻与牙体长轴平行，在患牙表面去骨磨出一小沟，从小沟开始向近远中磨除患牙颊侧和/或远中表面骨质，将患牙和骨壁分离，沟深度达牙颈部以下
        • 6.分切患牙：包括截冠和分根，从牙冠颊侧正中向舌侧进行切割，深度达根分叉以下，将牙分为近中、远中两部分；有的患牙舌侧面舌侧骨板薄，为避免伤及舌侧组织及舌神经，常切割保留少量牙体组织，再用直挺插入将患牙折断；有时近中部分仍存在阻力时，可在釉牙骨质界处做一横断切割，将其分割为牙冠和牙根两部分
        • 7.拔出患牙：对分割拔出的患牙，应进行拼对，检查其完整性，如有较大缺损，应仔细检查拔牙窝，避免遗留
        • 8.处理拔牙窝：生理盐水冲洗和/强吸彻底清理碎屑和碎片，对粘连在软组织上的碎片可用刮匙刮除，但不能过度搔刮，以免损伤牙槽骨壁上的牙周膜影响伤口愈合
          • 脆弱松软、易出血的炎性肉芽组织，应予以刮除
          • 致密，韧性的纤维结缔组织，则对愈合有利，不必刮除
          • 低位阻生的牙冠常有牙囊包绕，多与牙龈相连，应去除，以免形成残余囊肿
        • 9.缝合：组织瓣复位以利愈合、防止术后出血、缩小拔牙创、避免食物进入、保护血凝块。不宜过于严密，便于伤口内出血和反应性产物得以引流，减轻术后肿胀和血肿形成；先缝合组织瓣解剖标志点，避免缝合时组织瓣位移
      • 3.各类下颌阻生牙的拔除方法
        • 1.垂直阻生
          • 1.若患牙已完全萌出且根部骨阻力不大，可直接分离牙龈后牙挺拔除
          • 2.若未完全萌出且软组织阻力大，需切开翻瓣完全消除阻力，再将牙挺置于近中以牙槽突为支点、楔力为主逆时针向远中转动使其脱位
          • 3.若冠部骨阻力较大，需去除冠殆面及远中骨质
          • 4.若根分叉大导致根部骨阻力大，则应用钻垂直分割患牙为近远中两瓣后分别拔除
          • 5.针对低位及骨阻力大者，须采用去骨、增隙、分根等联合方法
        • 2.近中阻生：高位且邻牙/根部阻力不大者可尝试直接挺出，利用牙冠下方的新月形或三角形骨吸收间隙作为支点，操作时需压紧邻牙保护。大多数病例邻牙阻力大，需分冠：若牙根阻力不大，采用近中分冠法解除邻牙阻力即可；若牙根阻力也较大，则应采用正中分冠法，将患牙分割成近中、远中两部分后依次挺出。
        • 3.水平阻生：高位采用正中分冠法，先在颊/远中增隙，垂直切割牙冠至根分叉以下分成近、远中两部分，先挺远中再挺近中；若近中受邻牙阻挡，则在釉牙骨质界处横断分冠，先取冠部再取根部。中、低位需先去除覆盖骨质并增隙显露牙冠，在最大周径处横断分离（冠块上宽下窄）以利取出，再挺出剩余部分；若无法整体取出则分块取出，根分叉大时需分根依次拔除
        • 4.远中阻生：下颌支对远中患牙的阻力较大，必须通过去除患牙牙冠或远中部分牙冠，消除患牙远中阻力后将患牙拔除；如患牙牙根阻力较大，可分根解决
        • 5.倒置阻生：往往深埋于下颌骨及下颌支内，与第二磨牙相邻。拔除时需去除牙根上方骨质，并在患牙牙根及牙冠周围增隙，沿患牙长轴方向分割患牙，最后将成块的患牙依次取出。如患牙牙冠阻力较大，可先取出牙根，再取牙冠
        • 6.牙胚：牙胚无牙根，其周围有大量骨质，为减少创伤，可用钻去除牙胚合面少量骨质，开窗显露牙胚，再将牙胚分割成几部分后取出
    • 4.上颌阻生第三磨牙及其他阻生牙拔除
      • 1.上颌阻生第三磨牙拔除
        • 1.切口：上颌阻生第三磨牙的颊侧和远中没有重要解剖结构，袋型瓣切口和三角瓣切口术后反应均较轻，因而除高位阻生患牙用袋型瓣切口，为获得良好术野，低位或埋伏患牙均可使用三角瓣切口
          • 切口起于上颌结节前面微偏颊侧，向前至第二磨牙的远中，再沿着第二和第一磨牙龈沟向前延伸，如选用三角瓣切口，可在第二磨牙近中或远中颊侧附加松弛切口
        • 2.翻瓣：分离腭侧时需完全游离，范围要超过腭侧牙槽嵴，以免阻挡患牙脱位
        • 3.去骨、增隙：上颌骨质比较疏松，去骨时要注意尽量保存骨质，一般只需去除患牙颊侧和合面的骨质，暴露牙冠即可
        • 4.分牙、挺松、拔除：上颌第三磨牙垂直阻生约63％，远中阻生约25％，近中阻生约12％；上颌牙槽骨较疏松，弹性较大，拔除垂直和远中阻生时一般不需分牙，将牙挺插入患牙近颊侧牙周膜间隙，以牙槽嵴间隔为支点将患牙向远颊合或颊合方向挺出即可
          • 挺出困难时，如骨质粘连引起，可在患牙腭侧和远中去骨、增隙；如根阻力大，可分根
        • 5.清理牙槽窝与缝合：避免穿通上颌窦
      • 2.阻生尖牙拔除
        • 1.切口及翻瓣：通常患牙牙冠位于唇侧较位于腭侧或中央容易拔除，牙冠位于唇侧，选择唇侧入路，位于腭侧，则选择腭侧入路，位于中央的话，可以选择唇、腭两侧入路翻瓣。切口可选择袋型、三角型或梯型。如阻生位置高可采用牙槽嵴弧形切口。
        • 2.去骨：用钻磨除覆盖患牙牙冠的骨组织，显露牙冠最大周径
        • 3.分割、拔除患牙：如果埋藏尖牙有囊肿滤泡包裹，则用牙挺挺出即可；如果骨阻力较大或牙根弯曲，难以整体挺出，则用钻在患牙牙冠最大周径处将牙冠横断，分别挺出牙冠和牙根
        • 4.清理拔牙窝、缝合：注意彻底清除牙囊
      • 3.上颌前部埋伏额外牙（也称多生牙）拔除：上颌前部为额外牙好发部位
        • 1.麻醉：可选局部浸润麻醉，对埋伏较深、位置较高的额外牙可用眶下神经和鼻腭神经阻滞麻醉。儿童患者需配合镇静麻醉
        • 2.切口及翻瓣：额外牙位于牙弓或牙弓唇侧，可选择唇侧入路，采用袋型或三角形切口，对于埋伏位置较高、患牙大部分位于邻牙根尖上方、无论患牙偏向牙弓唇侧或腭侧均可选用牙槽突弧形切口。如位于牙弓腭侧，通常选用腭侧袋型切口。翻瓣方法同前
        • 3.去骨、显露患牙：同上颌阻生尖牙
        • 4.挺出患牙：同阻生尖牙
        • 5.清理牙槽窝及缝合：同阻生尖牙
  • 3.拔牙创的愈合
    • 1.拔牙创出血和血凝块形成：拔牙后即刻，根尖血管和牙周组织撕裂，牙槽窝出血。15～30分钟后出血停止，形成血凝块封闭创口。此血凝块可保护创口、防止感染、促进创口正常愈合的功能
    • 2.血块机化、肉芽组织形成：拔牙后数小时，牙龈组织收缩保护血块。约24小时后，来自牙槽骨壁的成纤维细胞向血块内生长，同时来自邻近血管的内皮细胞增殖，形成血管芽，并逐渐连成毛细血管网。约7天血块被肉芽组织所代替，这时牙槽突开始破骨性吸收
    • 3.结缔组织和上皮组织替代肉芽组织：拔牙后3～4天更成熟的结缔组织开始替代肉芽组织，至20天左右基本完成。术后5～8天开始形成新骨，不成熟的纤维状骨逐渐充填拔牙窝。牙槽突边缘的尖锐边缘骨吸收继续进行，拔牙窝充满骨质时，牙槽突的高度降低。拔牙后3～4天上皮自龈缘开始向血凝块表面生长，但在24～35天乃至更长的时间内上皮组织的生长仍未完成
    • 4.原始的纤维样骨代替结缔组织：约38天后，拔牙窝2/3被纤维样骨质充填，3个月后才能完全形成骨组织。这时骨质的密度较低，X线仍可看到牙槽窝的影像
    • 5.成熟的骨组织代替不成熟骨质：牙槽突的功能性改建在术后3天就开始。40天后愈合区内逐渐形成多层骨小梁一致的成熟骨，并有一层骨密质覆盖此区域。拔牙后牙槽嵴在三维形态上变化特点为颊、舌侧均发生吸收，但以颊侧更明显；宽度的丧失多于高度的丧失。3~6个月后重建过程基本完成，出现正常骨结构。之后牙槽骨的外形维持趋于平稳，但改建持续终生
  • 4.牙拔除术的并发症
    • 1.牙拔除术中并发症
      • 1.晕厥：拔牙术中患者恐惧、疼痛等原因有时会发生晕厥
      • 2.牙根折断、牙及断根移位
        • 1. 取断根原则：并非所有牙根折断都必须取出。需综合评估患者状况、根端情况等，如果对患者有利，可以选择不取出
        • 2. 移位机制与处理：移位多因根尖解剖薄弱且操作不当（盲目顶向根尖）造成。移位断根已成为组织内异物，原则上均应在术中或择期取出
        • 3. 常见移位区域处理：上颌窦：若无炎症且进入无炎症的上颌窦，未取出也可能无不良反应。舌下/咽旁间隙：若在黏膜下可触及，可向颊侧推挤复位；或去除部分骨板后取出。远离牙槽窝的需X线定位后选择合适入路
        • 4. 特殊高风险区域：鼻腔：拔除上颌前牙时可能进入，需注意防止口鼻腔瘘。颞下间隙：拔除下颌埋伏阻生第三磨牙时可能进入，严禁盲目探查（损伤血管神经风险高）。正确做法是观察2-3周，待其顺重力移至上颌结节黏膜转折处时再取出
      • 3.软组织损伤
        • 1.牙龈损伤：多为撕裂伤，主要发生于拔牙安放牙钳时，将牙龈夹入钳喙和牙之间，或因牙龈分离不彻底，牙与牙龈仍有连接拔出牙导致牙龈撕裂
        • 2.邻近软组织损伤：拔牙器械使用不当导致组织损伤；粘骨膜瓣设计过小，强行牵拉导致粘骨膜瓣撕裂。操作时保持可靠的支点，使用有控制的力，稳妥有效的保护，避免过度牵拉是防止发生软组织损伤的要点
      • 4.骨组织损伤
        • 1. 牙槽突骨折：多因暴力或骨粘连导致，易引起出血、肿胀及牙龈撕裂。预防在于术前评估难度，避免暴力，必要时用动力系统分牙。处理：若骨折片与牙根相连，应分离骨膜后取出；若已拔出，骨片无骨膜者去除，有骨膜者复位缝合
        • 2. 下颌骨骨折：极罕见，多发生于拔除下颌第三磨牙时，暴力是直接原因，在埋伏深、骨质疏松或病理状态下更易发生。预防在于术前仔细分析，避免术中暴力。处理：一旦发生需及早发现，并按颌骨骨折原则及时处置
      • 5.邻牙、对颌牙损伤
        • 1. 邻牙损伤：多因牙钳钳喙过宽/安放不当、牙挺使用不当以邻牙为支点、或阻生牙邻牙阻力未彻底去除所致。防范要点：选择合适牙钳，遵守操作原则，术前检查并向有充填体/全冠修复者告知风险
        • 2. 对颌牙损伤：常见于拔除下颌前牙时，因使用过大的垂直向上牵引力、牙钳在牙脱位瞬间突然挑起击伤上颌前牙。防范要点：拔牙前待牙充分松动后再牵引，并用左手进行保护
      • 6.神经损伤
        • 1.颊/鼻腭神经：多见于翻瓣切断，通常无严重影响，症状会逐渐愈合。但颏神经损伤（如在前磨牙区切开或器械滑脱）恢复可能需要数月
        • 2.下牙槽神经
          • 1.发生率最高：90%的损伤发生于拔除下颌阻生第三磨牙，风险与智齿根尖和下颌管距离密切相关
          • 2.预防：术前认真看X线片，术中避免盲目或暴力向根尖施力。若深部取根困难，可主动留置不取或采用冠切除术
          • 3.治疗与预后：使用减轻水肿及营养神经药物（如地塞米松、B族维生素），多数在半年内恢复，少数不可恢复但麻木区会缩小
        • 3.舌神经：发生率较低，多由舌侧骨板折断或器械滑脱造成。症状为麻木、味觉障碍，且恢复速度比下牙槽神经慢
        • 4.颏神经：多发生在下颌前磨牙区手术，多由于切开翻瓣或器械滑脱造成；如为牵拉触压造成，可能在数月后才恢复功能
      • 7.颞下颌关节损伤：可能因开口过大、时间过长而发生脱位
      • 8.术中出血：术前评估，避免凝血功能障碍引起的出血。最常见于拔下颌阻生第三磨牙翻起黏骨膜瓣时，切口范围存在小血管，或切口超过颊侧前庭沟底，切断了面动脉的颊部分支，需结扎血管；牙槽窝的出血来自于牙槽骨内的无名小血管，需骨蜡填塞出血口，如是牙槽窝底部明显出血，需填塞可吸收性明胶海绵，甚至需要填塞碘仿纱条止血
      • 9.口腔上颌窦交通：多发生于上颌磨牙取根致牙根移入上颌窦，窦底穿孔；也可因磨牙根尖病变导致窦底骨质缺如，搔刮病变时穿破窦底
        • 1.对于2mm左右的小穿孔，常规处理并保护血凝块，嘱患者避免鼻腔鼓气、吸烟等行为即可待其自愈
        • 2.直径2~6mm的中等穿孔可通过拉拢缝合两侧牙龈来帮助愈合，并可使用滴鼻剂预防上颌窦炎
        • 3.而大于7mm的大穿孔则必须采用颊侧梯形瓣或腭侧黏骨膜瓣等邻近组织瓣进行无张力缝合关闭创口
        • 总体而言，按上述方法处理后愈合良好，但若同侧上颌窦伴有明显慢性炎症，则易发展为口腔上颌窦瘘，需后期手术修补
      • 10.其他并发症
        • 1.牙及异物的误吸、误吞：切忌剧烈咳嗽、吞咽、随意仰头乱斗，保持冷静
        • 2.器械折断：尽量减小患牙阻力，操作中拒绝暴力拔牙
    • 2.拔牙后反应和并发症
      • 1.拔牙后反应性疼痛：创伤造成的代谢分解产物和组织应激反应产生的活化物质刺激神经末梢，引起疼痛。过大的拔牙创血块易分解脱落，使牙槽骨壁上的神经末梢暴露，受外界刺激，也可引起疼痛
      • 2.术后肿胀反应：多在创伤大时，特别是翻瓣术后出现。易发于下颌阻生牙拔除术后，多出现于前颊部。开始于术后12～24小时，3～5天内逐渐消退。肿胀松软有弹性，手指可捏起皮肤，因而可与感染性浸润相鉴别。为防止术后肿胀，粘骨膜瓣切口尽量不要超过移行沟底，切口缝合不要过紧，以利渗出物排出，术后冷敷或加压包扎
      • 3.术后开口困难：术后的单纯反应性开口困难主要是由于拔除下颌阻生牙时，颞肌深部肌腱下段和翼内肌前部受创伤及创伤性炎症激惹，产生反射性肌痉挛造成的。注意与术后感染、手术致颞下颌关节病鉴别
      • 4.拔牙后出血
        • 1. 出血分类：原发性出血： 拔牙当日，取出压迫棉卷后，牙槽窝仍有活动性出血。继发性出血： 拔牙当时已停止，之后因创口感染或其他原因引起的出血。
        • 2.主要原因：局部因素（最常见）： 牙槽窝残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽突骨折、血管破裂、保护不当导致血块脱落。全身因素（较少见）： 术前需采取预防措施，处理需结合全身治疗
        • 3.就诊评估：全身状况： 首要检查生命体征、估计出血量。若出血量大或反复出血，需查血液相关指标。局部检查： 肉眼可见松软血凝块及活动性出血。必要时需在麻醉下去除表面血块，仔细查找出血部位及原因
        • 4.针对处理方案：局部原因（残留组织、撕裂等）： 采用搔刮、缝合等方法解除。广泛渗血： 牙槽窝内填碘仿海绵或止血纱布，配合水平褥式缝合两侧牙龈，再用纱卷压迫止血。明确骨内出血（牙槽骨内出血）： 用碘仿纱条从牙槽窝底紧密填塞（1周后取出，换药或停止用药待肉芽生长）
        • 5.特殊处理：表现： 血液流入软组织间隙，导致前颊部、下颌下区甚至颈部出现瘀斑或血肿。处理方式： 淤斑和较小的血肿可不做特殊处理；较大的血肿应使用抗菌药物预防感染，并辅以物理治疗促进吸收
      • 5.拔牙术后感染：急性感染少见，绝大多数为慢性感染
        • 1.慢性感染：牙槽窝内残留异物（如牙片、牙石）或残余肉芽组织引起，临床常见为创口不适、愈合不良、充血红肿、暗红色炎性肉芽、脓性分泌物。X线片可见高密度残片。局麻下彻底搔刮冲洗，清楚肉芽和异物，形成新血凝块。拔牙后仔细检查创口可预防
        • 2.急性感染：主要是下颌阻生第三磨牙拔除后发生，特别是急性炎症期操作不当或选择不当。可能引起颌面部间隙感染
        • 3.咽峡前间隙感染：位置隐蔽，位于下颌第三磨牙舌侧下方，常被误诊为正常术后反应。开口受限及吞咽疼痛，下颌角内侧有明显压痛。检查时可发现第三磨牙舌侧下方红肿、压痛；穿刺可抽出脓液。沿舌神经走行方向切开黏膜，分离达脓腔引流，配合抗菌药物
      • 6.干槽症（纤维溶解性牙槽炎）
        • 1.发病率与好发部位：总体为 0.5%～68.4%（多数报道为 25%～30%）；下颌阻生第三磨牙拔除后发生率最高，约 58%～92%；下颌牙 > 上颌牙，后牙 > 前牙，下颌第一磨牙最常见
        • 2.诊断与病因：拔牙 2～3 天后出现剧痛，并向耳颞部、下颌区或头顶部放射；一般镇痛药无效；牙槽窝空虚，或内有腐败变性的血凝块，有明显臭味。目前认为是多因素综合作用的结果，涉及感染、创伤、解剖、纤维蛋白溶解以及全身因素（如吸烟）等
        • 3.治疗原则：彻底清创 + 隔离外界刺激，以迅速止痛、促进愈合；传导阻滞麻醉下彻底清创，3％过氧化氢溶液棉球反复擦拭（除大块坏死物外，避免用刮匙反复搔刮牙槽骨壁），生理盐水冲洗，碘仿纱条（加丁香油和2％丁卡因）紧密填塞牙槽窝；10天后取出纱条无需换药，待其1～2个月完全长满结缔组织
        • 4.预防措施：减少手术创伤，保护血凝块，注意口腔卫生与术后适当休息；拔牙窝内置入各类抗感染、保护血凝块的物质；简便易行法：拔牙窝内置入 碘仿海绵（可吸收性明胶海绵浸入碘仿液），可将干槽症发生率降至 0.1%～1.2%
      • 7.皮下气肿：可能由于反复牵拉已翻开的组织瓣，气体进入组织中；使用高速涡轮机时，喷射的气流进入组织；患者反复漱口、咳嗽、吹奏乐器，气体进入创口。主要表现为局部肿胀，无压痛，有捻发音。颊部、下颌下及颈部较多。3～4天后可自行吸收
      • 8.口角糜烂：需大张口情况下，尤其拔阻生第三磨牙时，还需口角牵拉器，被牵拉的组织血供减少，加上器械的摩擦，有患者术后嘴角糜烂破溃，术前口周涂抹凡士林膏、唇膏或眼膏可减少摩擦损伤。多在拔牙后2～3天出现，一般7～10天可痊愈
  • 5.牙槽外科
    • 1.修复前外科
      • 1.概述：修复前外科是为使义齿取得良好固位和稳定、有效行使功能而进行的外科技术。分为初期准备手术（矫正软组织或骨组织缺损，如系带矫正、骨突修整等）和二期准备手术（处理长期戴义齿导致的萎缩及瘢痕等）
      • 2.牙槽突修整：矫正妨碍义齿戴入的畸形，去除突出的尖嵴、骨结节、倒凹，矫正上颌前突
        • 1.手术时机：常规：拔牙后2～3个月，牙槽骨基本愈合改建稳定后进行；即刻：拔牙时即发现有明显骨突者，同时修正
        • 2.麻醉与简易处理：局部浸润麻醉或阻滞麻醉，孤立的小骨尖可用钝器（垫纱布）直接锤击挤压平复
        • 3.切口设计：小范围：牙槽底部弧形切口；大范围：角形切口；无牙颌大范围：梯形切口，沿牙槽突顶做长弧形切口，两侧磨牙区做纵形附加切口。所有牙槽突顶切口均应偏唇颊侧。纵形附加切口要避免损伤颊神经，勿越过口腔前庭沟，减少术后水肿
        • 4.翻瓣与去骨：从唇颊侧骨板光滑处开始翻瓣，尽量少暴露正常骨面，全层剥离黏骨膜；去骨适量，仅去除过高尖的骨质，尽量不降低牙槽突高度，保持牙槽突顶圆弧状外形，锉平骨面清理碎屑，检查平整度，1周拆线
        • 5.特殊处理：存留时间较长的孤立牙,其唇(颊)和舌(腭)侧的根周骨质多明显突出,应在拔牙后即刻加以修正。多个牙拔除后轻度上颌前突,可在拔牙后将牙槽中隔去除,然后将唇侧骨板凿断,向腭侧压迫,即可矫正
      • 3.腭隆突修整术：位于硬腭正中，表面覆较薄黏膜，过高过大的腭隆突会造成义齿就位困难、翘动、压痛，应予以平整
        • 术前摄上颌正位体层片明确隆突到鼻腔距离，防止术中造成口鼻瘘。切口自中线切开，前后两侧均行松弛切口充分暴露；翻瓣时需小心避免撕裂黏膜瓣。去除骨质时，先使用钻呈十字纵型将整块隆突分割成多个小块，再用单面骨凿（斜面与腭板平行相贴）或钻分次去除，随后用较大球钻平整骨创面，修剪并缝合黏膜瓣。术后需使用碘仿纱布打包或腭托压迫，以预防血肿发生。
      • 4.下颌隆突修整术：位于下颌尖牙及前磨牙的舌侧，大小不一，可为单个或多个
        • 沿舌侧龈缘切开，不作减张切口；翻黏骨膜瓣，尽量不向口底延伸以减小术后肿胀，至隆突下缘即可，应避免剥破黏骨膜。用钻从隆突上缘与下颌骨骨壁临界处磨一沟槽间隙，将牙挺或骨膜分离器插入间隙旋转即可折裂突出的隆突；取出折裂的骨块，用骨锉或较大的球钻磨平骨面
      • 5.上颌结节肥大修整术：上颌结节肥大可同时伴有组织肥厚，可出现过大倒凹或垂直向增生，使上下颌咬合间距减小，无足够空间容纳义齿基板，影响义齿戴入
        • 1.伴纤维组织肥厚者，可采用牙槽突顶入路，将顶部软组织楔形切除达骨面，两侧组织作黏膜下切除，去除过多骨组织和倒凹，平整、冲洗、修剪后缝合
        • 2.无过度肥厚者，可侧方入路，可保存较多的牙槽突角化黏膜有利于牙槽突承压，还可将整个带有角化层的黏骨膜瓣滑行倒颊侧，加深颊沟。
          • 手术时在颊侧做平行咬合面的切口并带两侧向下松弛切口，掀起黏骨膜瓣后，可在黏膜下切除部分软组织并去除骨质，接着在横切口上方进行游离以加深颊沟。随后将整个带有角化上皮的黏骨膜瓣向上滑行缝合，确保新形成的颊沟黏膜耐压；术后必须立即戴上边缘已延伸的义齿来维持颊沟深度。
      • 6.牙槽突重建术和唇颊沟加深术
        • 1.牙槽突重建术：通过牙槽突重建再造，增加颌骨体的高度和宽度，在提供支持硬组织的同时，恢复颌间距离和理想面容
          • 1.自体骨牙槽突加高术
            • 1.适应证：上颌牙槽突完全吸收，前庭与腭呈水平状；下颌体高度不足10mm（尤其因肿瘤、创伤导致缺损者）
            • 2.成功关键：牢固固定骨块；软组织无张力严密缝合；严格消毒，充足抗生素；术后4个月及时义齿修复，以诱导骨皮质生成，减少骨吸收
          • 2.夹层植骨法
            • 1.适应证：55岁以下，牙槽突明显吸收的无牙颌患者；下颌体高度≥13mm；下颌管位于牙槽突顶下者
            • 2.优势：可大幅增高牙槽突（约1㎝）；血供好（有舌侧血供），不易感染，术后远期骨吸收轻微，恢复形态良好
          • 3.生物材料人工骨植入牙槽突重建术：无需取自体骨，创伤小，但颗粒状材料易移位，骨膜致密易致创口裂开，且单纯使用羟基磷灰石难以完全骨化。改进方向是使用复合材料或预先植入硅橡胶模块形成隧道
        • 2.唇颊沟加深术（牙槽突延伸术）：改变黏膜及肌的附着位置，使之向牙槽突基底方向移动，加深唇颊沟，相对增加牙槽突高度，使基托有较大范围伸展，加大与牙槽突的接触面积从而增加义齿的稳定和固位
          • 遵循的原则是裸露的软组织应有上皮组织覆盖，以防术后的收缩；局部软组织不足(或手术目的不能达到，或不能在无张力状态下覆盖缺损部)时，应采用组织移植(腭黏膜及皮片游离移植)；应预计术后的组织收缩程度，特别是使用游离移植或局部瓣时，一般应在手术时作一定量的过矫正；断层皮片移植时，皮片越厚，收缩越小
      • 7.引导骨再生术：拔牙后3～12个月内，牙槽骨吸收可达30％～50％，牙槽骨严重吸收将导致牙槽突萎缩，影响常规义齿的固位和稳定，同时增大种植修复的难度和风险。
        • 牙槽窝植骨术目的是最大程度地保存拔牙区牙槽突的高度、厚度和宽度，牙槽窝放置植骨材料引导骨再生可普遍使用且预后较好
    • 2.其他牙槽外科
      • 1.唇系带矫正术：小儿上唇系带附着于牙槽突中切牙间，影响牙的正常排列；老年人因牙齿缺失后牙槽嵴吸收，唇系带附着过度接近牙槽嵴顶部，妨碍义齿固位
        • 唇系带矫正术常用V形切除术。在局部浸润麻醉下，用一直止血钳平行贴于牙槽骨唇层面，并推进至前庭沟夹住系带。将上唇向外上拉开，使之与牙槽突成直角，用另一直止血钳平贴上唇，与已夹住系带的止血钳成直角相抵夹住系带。在两止血钳外侧面切除系带。潜行游离创口后，拉拢缝合。也可用Z成形术或V-Y成形术
      • 2.舌系带矫正术
        • 1.病因及表现：舌系带过短或附着点前移（可伴颊舌肌过短），导致舌运动受限。典型表现是舌前伸呈W形，上抬困难，出现卷舌音及舌腭音发音障碍
        • 2.影响
          • 1.婴幼儿期影响：舌系带与下颌乳切牙摩擦，易发生褥疮性溃疡
          • 2.无牙颌患者：牙槽突吸收萎缩，使系带或颊舌肌附着接近牙槽突顶，常妨碍义齿的就位和固位
        • 3.手术操作：局麻下，牵拉舌尖使系带保持紧张，从中央垂直切开（长约2-3cm），必要时剪断颊舌肌。将横行出现的菱形创面拉拢缝合，使之成为纵行线状创口。先天性舌系带异常矫正术，建议在2岁后进行（随年龄增长和牙萌出，系带会相对下降并松弛）
        • 4.注意事项：避免损伤下颌下腺导管及其开口乳头和舌腹部静脉；肌纤维不可切断过多，以防术后瘢痕导致舌运动受限
      • 3.口腔上颌窦瘘：多因拔牙术中牙根移位造成，或即刻修补口腔上颌窦交通后创口裂开，或出现于上颌囊肿术后
        • 需先控制上颌窦感染（经瘘口冲洗、使用抗生素及滴鼻剂）。待感染控制、瘘口缩小后，可先用硝酸银或三氯醋酸烧灼，或器械刮除瘘管上皮促其愈合。若不愈，则采用手术关闭：距骨缘2-3mm切开形成新鲜创面，使用颊或腭瓣转移缝合，下方需有骨支持；周围软组织若能翻转可作衬里，否则单层修补，转移瓣必须无张力缝合
• 口腔种植外科
  • 1.概论
    • 1.发展简史
      • 1.起源与奠基：20世纪30年代兴起，但早期效果不佳。1965年瑞典学者Brånemark提出“骨结合”理论，是现代种植学的基石
      • 2.国际确立：1982年多伦多共识会确立了“骨结合”的临床应用，从此学科系统发展
      • 3.中国发展：起步较晚。1995年珠海首次专题会议（张震康主持）是里程碑，2002年成立专委会，此后发展迅速
    • 2.种植材料（核心：钛及钛合金）
      • 1.性能要求：必须具备良好的生物相容性和生物力学性能
      • 2.钛的优势：表面易形成致密氧化膜，能有效防止进一步氧化和腐蚀；密度低、强度高，弹性模量与骨骼最接近
    • 3.外科手术器械
      • 1.核心原则：① 防污染：使用钛质工具避免异种金属干扰；② 防产热：严格控制钻速（高速≤2000r/min，低速≤20r/min）；③ 高精度：使用直径递增的钻头
      • 2.两期手术器械
        • 1.第一期（植入种植体）：包括种植机、钛质植入工具、各类钻头（球钻、裂钻、定向钻等）、扳手等
        • 2.第二期（连接基台）：包括牙龈环切刀、骨旋刀、骨膜剥离器等暴露/连接用器械
  • 2.口腔种植的生物学基础
    • 1.种植体与骨组织间的界面
      • 1.骨结合理论：骨结合(osseointegration)理论是指牙种植体与具有活性的骨组织产生持久性的骨性接触,界面无纤维介入,并将其定义为"负载的种植体表面与周围发育良好的骨组织之间在结构和功能上的直接结合"
        • 1.第一阶段：种植体植入后表面被血块包绕，随后，骨髓内蛋白质、脂质、糖蛋白等生物高分子吸附，形成适应层，骨髓内细胞散在其外侧
        • 2.第二阶段
          • 1.术后7天：可见部分成骨细胞活动，骨吸收与骨形成同时进行，总体以创伤修复为主
          • 2.术后1月：骨破坏与增生同时发生的修复期；由于钻骨切削、植入压力导致的骨组织部分吸收，多为种植体松动的原因；巨噬细胞清理适应层 > 骨髓细胞聚集形成有机结合 > 磷灰石化学析出 > 形成化学性钙化层 > 成骨细胞分化 > 开始生物学骨化（此过程与第三阶段混杂）
        • 3.第三阶段：术后3个月，种植体周开始形成胶原纤维，随后形成网状纤维结构，逐步完成骨结合
      • 2.种植体骨结合状态确认
        • 1.临床检查：种植体无松动，金属杆叩击发出清脆声音，或采用共振频率分析（RFA）
        • 2.X线检查：显示种植体与骨组织紧密贴合无透射间隙
        • 3.动物实验的组织学结果：成骨细胞的突起包绕附着于种植体表面，骨细胞成熟，界面无结缔组织
    • 2.种植体与软组织的界面
      • 1.龈界面：上皮细胞黏附在种植体表面形成的生物学封闭（即“袖口”）
        • 非化学键结合，依赖细胞膜与氧化钛膜间的半桥粒结构；蛋白多糖与血清蛋白参与吸附，细胞外基质辅助连接；临床上穿龈部位表面必须非常光洁。粗糙面会破坏封闭，积聚菌斑和牙结石，导致牙龈炎
      • 2.种植体周生物学宽度（BW）：从屏障上皮最冠方到牙槽嵴顶之间的距离，由上皮和结缔组织共同构成；2~4 mm（被称为生物学屏障）；在生理条件下，此宽度是相对恒定的；如果屏障上皮向根方（深部）迁移，会导致牙槽嵴吸收
    • 3.影响种植体骨结合的因素
      • 1.手术创伤：术中产热过高会导致骨坏死；钻速不能超过 2000r/min，必须使用 4℃生理盐水 降温
      • 2.患者自身条件差：严格把控手术适应证，全身健康状况、局部牙槽骨的质量与形态、口腔卫生习惯
      • 3.种植体材料生物相容性差：生物相容性直接决定骨-种植体界面能否形成骨结合
      • 4.种植体外形设计不合理：设计不佳会影响强度、结合面积及应力分布；种植体表面不应有锐角
      • 5.种植体的应力分布不合理：应力分布受植入部位、数量、方向及修复方式的直接影响
      • 6.种植体早期过度负载：必须保证足够的骨愈合时间。即刻负重虽有成功报道，但需严格掌握适应证
  • 3.口腔种植外科的应用解剖
    • 1.缺牙后牙槽突改变
      • 1.萎缩机制：缺失天然牙后，失去正常的咬合力生理性刺激，导致骨吸收与再生失衡，出现萎缩；局部：无牙颌软组织的压力、活动义齿基托的病理性压迫；全身与激素：绝经后雌激素降低（致骨质疏松）、PTH/CT/PG异常、微量元素（Ca/Zn等）及维生素D缺乏
      • 2.吸收方向：上下颌骨吸收导致呈现反颌趋势
        • 1.上颌骨：唇/颊侧骨板更薄。萎缩后长轴唇倾，骨基部靠后
        • 2.下颌骨：舌侧骨板更薄。萎缩后长轴内倾，骨基部靠前
      • 3.严重萎缩后果：外斜线、颏孔、颏隆突等接近牙槽嵴顶，形成刀刃状/平坦牙槽嵴；下颌管由下颌体中央移至接近上缘；给种植体植入手术及义齿设计带来巨大困难，需进行解剖及组织学分类评估
    • 2.牙槽嵴萎缩的分类
      • 1.形态学分类：根据临床和X线表现
      • 2.骨的质量分类：根据骨密质与骨松质含量比例及骨松质疏密程度分；骨密质利于稳定，骨松质利于血供
    • 3.下颌骨种植应用解剖
      • 1.植入区：绝大多数种植术在下颌体区进行；最坚实的部位：下颌下缘（下颌缘），尤其是前部，是种植体固位最理想的位置；两颏孔之间为安全区，骨质致密，有上下骨皮质，种植手术不会损伤下牙槽神经
      • 2.量化指标
        • · 与下牙槽神经管的距离：种植体根端必须距离下牙槽神经管上方 ≥ 2mm · 与颏孔的距离：种植体必须与颏孔保持 2~3mm 的间隔，以免损伤颏神经 · 与下颌下缘的距离：种植体可穿出下颌下缘骨皮质 1~2mm · 冠根比例：应 ≥ 3:2（即种植体长度不能太短） · 倾斜角度：应控制在 25° ~ 30° 以内
      • 3.特殊处理
        • 1.严重萎缩：若下颌管表面仅有薄层骨板覆盖，在磨牙区种植时，可采用解剖神经血管束后再植入种植体的技术
        • 2.颏孔表面化：严重骨吸收后，颏孔可能位于牙槽嵴表面，手术时必须特别保护颏神经
    • 4.上颌骨种植应用解剖
      • 1.基础解剖：上颌骨骨质比下颌骨疏松；上颌窦位于上颌骨体部中心，呈底朝下的锥形；第一磨牙根尖距上颌窦底最近，其次为第二、第三磨牙。有的根尖与窦底仅隔黏膜，无骨间隔
      • 2.植入区
        • 1.磨牙区（风险区）：萎缩后牙槽嵴平均高度仅 5~8mm；若骨量不足，需行上颌窦底提升术
        • 2.前牙区（危险区）：唇侧骨壁通常较薄。若与邻牙方向一致植入，极易导致唇侧骨壁穿通
        • 3.安全区：切牙区至鼻底间、尖牙区至鼻底间的骨量通常较充足，被视为种植安全区
        • 4.禁忌区：手术应绝对避免种植体穿通鼻腔或上颌窦，同时需保护鼻腭神经血管束
  • 4.口腔种植手术
    • 1.适应证与禁忌证
      • 1.适应证
        • 1.部分或个别缺失牙，邻牙健康不愿作为基牙者
        • 2.磨牙缺失或游离端缺牙的修复
        • 3.牙列缺失，传统全口义齿修复固位不良者
        • 4.活动义齿固位差、无功能、黏膜不能耐受者
        • 5.对义齿修复效果要求较高，而常规义齿又无法满足者
        • 6.种植区应有足够高度及宽度的健康骨质
        • 7.口腔黏膜健康，种植区有足够宽度的附着龈
        • 8.肿瘤或外伤所致单侧或双侧颌骨缺损，需功能修复者
        • 9.耳、鼻、眼-眶内软组织及颅面缺损的颌面赝复体固位
      • 2.禁忌证
        • 1.全身情况差或因严重系统疾病不能承受手术者
        • 2.严重糖尿病，血糖过高或已有明显并发症者，应在糖尿病得到控制后方可手术
        • 3.口腔内有急、慢性炎症者，如牙龈、黏膜、上颌窦炎症等，应在治愈后手术
        • 4.口腔或颌骨内有良、恶性肿瘤者
        • 5.某些骨疾病，如骨质疏松症、骨软化症及骨硬化症等患者
        • 6.严重习惯性磨牙症患者
        • 7.口腔卫生差者
        • 8.精神病患者
    • 2.治疗程序
      • 1.第一期手术：将种植体植入缺牙区牙槽骨内，术后7～10天拆线
      • 2.第二期手术：一期术后 3~4个月（上颌 4 个月，下颌 3 个月）；骨结合完成后，安装愈合基台；二期术后 14~30 天 即可取模并制作修复体
      • 3.复诊：修复后第一年每三个月复查1次；此后每年至少复查2次
    • 3.手术原则
      • 1.手术微创性：温度控制：备洞时骨床温度不应超过 47℃，避免热灼伤导致骨坏死
      • 2.种植体表面无污染：防止细菌、脂类、异种蛋白污染（导致排异或骨结合失败）；使用钛质专用器械，避免异种金属接触导致电化学腐蚀
      • 3.初期稳定性：备洞方式：逐级扩大，避免摆动；植入扭力 ≥ 0.35 N·m 视为初期固位良好；低于此值应改用埋入式或延长愈合期
      • 4.愈合无干扰性：严密缝合，隔绝口腔环境；早期避免咬合负载。常规修复始于1个月后；即刻负重条件：扭力 > 0.35 N·m ，微动控制在 50~150 µm 以内
      • 5.受植区要求：骨参数：厚度：唇/舌侧 ≥ 1.5mm；间距：种植体间 ≥ 3mm；距天然牙 ≥ 2mm；高度/深度：距下牙槽神经 ≥ 2mm；长度 ≥ 8mm；软组织：必须保留附着龈（维持美学与长期健康）
    • 4.术前准备
      • 1.患者基础评估
        • 1.全身检查：血常规、凝血、血糖、肝肾功能及传染病筛查。时机：术前1天或几天内
        • 2.口腔检查：评估缺牙间隙、邻牙及对颌牙、咬合关系、软组织及附着龈宽度
        • 3.影像学检查：明确骨量、骨密度及下颌管、上颌窦等重要解剖结构位置
      • 2.种植区特殊评估：植骨时检查包括植骨区黏膜软组织厚度、植骨愈合情况、余留骨的健康状况、植骨块宽度及厚度等
      • 3.术前准备与沟通
        • 1.牙周治疗：术前进行全口洁治，确保口腔无活动性炎症
        • 2.知情同意：详细告知患者手术方案、费用、风险（如下牙槽神经损伤、上颌窦穿通、种植失败等），并签字
        • 3.术前资料：拍照记录（含口内/外）、制作研究模型及种植导板
      • 4.感染控制
        • 1.预防用药：感染风险高的患者，术前口服抗生素
        • 2.术区消毒：上至眶下，下至上颈部，两侧至耳前，使用碘伏或氯己定；口腔内使用漱口液进行黏膜消毒
    • 5.麻醉及体位：主要采用口内局部浸润麻醉方法，多用阿替卡因肾上腺素注射液；多取仰卧位，骨缺损髂骨移植、游离腓骨移植时患者取平卧位，头偏向健侧，取髂骨侧臀部垫高
    • 6.常用的牙种植手术
      • 1.全口缺牙下颌牙种植术
        • 1.术前设计
          • 1.尖牙区各+1枚：种植体共4~6枚，行覆盖义齿修复
          • 2.颏孔间种植6枚：行固定义齿或固定义齿修复
          • 3.缺牙区种植：前磨牙及磨牙区各1~2枚，行覆盖义齿或固定义齿修复
        • 2.手术步骤
          • 1.第一期手术（种植体植入）
            • 1. 切开翻瓣：沿牙槽嵴顶、偏舌侧切开，剥离黏膜瓣，显露骨面
            • 2. 修整牙槽骨：清除肉芽组织，修整锐利骨嵴，保留骨皮质以维持初期稳定性
            • 3.预备种植窝
              • · 第一步：球钻定位（<2000r/min） · 第二步：导钻确定方向及深度 · 第三步：扩孔，逐级增大。软组织水平：根方2mm；骨水平：根方3~4mm · 第四步：颈部成形，降低嵴顶高度，增加稳定性 · 第五步：螺纹成形 · 第六步：4℃生理盐水反复冲洗降温
            • 4. 植入种植体：旋入至就位，连接覆盖螺丝
            • 5. 安装覆盖螺丝：确保严密就位
            • 6. 缝合：无张力密闭缝合，无活动性出血
          • 2.第二期手术：种植体-基台连接术，一般一期手术后3～4个月
            • 1. 切开、剥离：局麻下切开覆盖螺丝表面黏膜
            • 2. 安装基台：移除覆盖螺丝，测量牙龈厚度选择基台，旋紧至发出清脆金属音确认就位
            • 3. 安装愈合帽：旋入愈合帽，勿过紧（防挤压）
            • 4. 缝合创口：小切口可不缝合；大切口需环抱式缝合
            • 5. 术后处理：5~7天拆线
        • 3.注意事项
          • 1. 保护神经：切龈时避免损伤颊神经
          • 2. 安全距离：下颌种植体根端距离下颌管上缘至少 2mm
          • 3. 上颌风险：避免穿通鼻腔或上颌窦
          • 4. 修复考量：种植体位置和方向需考虑日后咬合、覆盖及共同就位
          • 5. 备洞要求：钻速 < 2000r/min，4℃生理盐水持续降温，防止产热 > 47℃
          • 6. 配件配合：确保各组件紧密连接，无间隙、无松动，避免咬合负载致骨结合失败
      • 2.单颗牙种植术
        • 1. 切口：首选牙槽嵴顶切口，常用H形、T形、角形或一字形等
        • 2. 植入部位及方向：入口稍偏腭侧（利于腭侧螺丝固位），方向与邻牙长轴基本平行，位于唇腭侧正中。特别注意：上颌前牙区需评估唇-腭厚度，必要时植骨以防唇侧骨壁穿通
        • 3. 基台安装：基台穿龈高度不能超过2mm，以便恢复良好的龈边缘形态
  • 5.种植区骨量不足的处理
    • 1.引导骨再生术（GBR）：引导骨缺损区再生，减缓牙槽骨吸收，增加骨量（恢复已吸收的骨组织）
      • 1.基本原理：利用屏障膜在软组织与骨缺损之间建立封闭环境；阻止迁移快的结缔组织/上皮细胞进入骨缺损区，允许迁移慢的前体成骨细胞进入并优势生长，保护血凝块，减缓压力，实现骨再生
      • 2.屏障膜分类
        • 1.不可吸收膜：代表：ePTFE（Gore-Tex膜）；①有金属加强网（维持空间）；②有钛/聚丙烯网架（维持空间）
        • 2.可吸收膜：聚乳酸、聚乙烯酯、共聚物、胶原膜 生物降解，无需二次手术取出
      • 3.适应证
        • 1. 骨量不足：牙槽嵴水平/垂直向骨量不足
        • 2. 种植时机的选择：即刻种植及早期种植
        • 3. 治疗失败：种植失败后的再次治疗
        • 4. 牙槽嵴保存：拔牙后或病损后维持牙槽嵴形态
    • 2.下牙槽神经解剖移位：磨牙缺失过久必然造成牙槽嵴吸收,下颌管以上骨高度不足 8mm 者,可行颊侧开窗解剖游离下牙槽神经血管并向颊侧移位,再从嵴上植入种植体;如骨吸收严重,颏孔、下颌管仅位于骨表面时,可行骨表面上开窗将该神经血管解剖移位进行种植
    • 3.上颌窦底提升：适用于上颌磨牙区骨量不足（窦底到牙槽嵴的距离过小），无法直接植入种植体的患者
      • 1.侧壁开窗法
        • 1.适应证
          • 1.磨牙、前磨牙缺失，牙槽嵴极度萎缩，上颌窦底至牙槽嵴之间骨量不足 3mm 而需在该区植入种植体者
          • 2.上下颌牙槽嵴顶间的颌间距离在义齿修复允许范围内
        • 2.手术方法
          • 1.切口：从上颌尖牙到第一磨牙龈颊沟横行切口，掀起黏膜瓣，显露上颌窦外壁骨面，勿伤及眶下神经
          • 2.开窗：用球钻在相当于窦底的位置轻微磨除前壁骨质，当“透蓝”时即可确定窦底，进而用直径 2mm 球钻在骨面上按窦腔大小用钻开一矩形窗口
          • 3.分离上移骨黏膜膜：自窦底起始，用鼻黏膜剥离子贴骨壁细心分离并上推窦黏膜直至植骨的高度。一般上移不要超过 1.5cm，切勿穿通上颌窦黏膜
          • 4.植骨：在窦底与提升的骨板之间植入人工骨或自体骨屑
          • 5.术后：8个月后待新骨愈合后再行牙种植术
      • 2.骨凿冲顶法
        • 1.适应证：窦底剩余骨高度 > 5mm；需要提升的高度 < 5mm；牙槽嵴有足够宽度的个别牙种植
        • 2.手术方法
          • 1.牙槽嵴顶切口，分离黏膜，暴露牙槽嵴顶。球钻定位，直径 2mm 钻确定种植方向，深度至上颌窦底下方 1~2mm 处。根据骨质情况，用不同直径的钻制备窝洞。选用顶端为凹槽的骨冲压器轻轻敲击，造成窦底骨壁骨折，连同窦底黏膜向上抬起 2~5mm，随即植入相应长度的种植体
          • 2.术中注意：此方法提升上颌窦底如遇窦底有分隔或骨嵴，易造成上颌窦底黏膜撕裂，可将 1cm×1cm 胶原膜用骨扩张器送到上颌窦底，再植入牙种植体
        • 3.术后处理：术后给予抗生素 1周，局部抗生素滴鼻，禁止擤鼻，7~10天拆线
    • 4.牵张（牵引）成骨（DO）：分骨切开、延迟期、牵张期与固定期
  • 6.颌骨缺损种植功能重建
    • 1.下颌骨缺损游离髂骨移植即刻牙种植修复术：非血管化游离髂骨移植与同期牙种植重建术适用于髂骨移植且植骨床健康、血供良好者；植骨块的离体时间应控制在 40分钟 以内，以保存尽量多的存活成骨细胞
      • 1.适应证
        • 1. 恶性肿瘤手术所致体部缺损，2年后无复发者，可在植骨同时植入种植体
        • 2. 局部植骨床血运良好并有充足的软组织包绕
      • 2.禁忌证
        • 1. 疑有肿瘤复发或转移者
        • 2. 放疗后短期植骨受植床血供不良或缺乏软组织包绕者
        • 3. 全身情况差，不能耐受手术者
      • 3.手术要点
        • 1.时间：争在最短时间内（40分钟）完成骨移植
        • 2.术前准备：做好模型外科，预设计模型和模板，确定种植体数目、部位和轴向
        • 3.植骨块位置：植骨块高度尽量接近牙槽嵴水平；植骨块形成的下颌牙槽弓应位于相对上颌牙槽弓的稍舌侧
      • 4.术中注意事项
        • 1. 软组织关闭：黏膜伤口应严密关闭，至少作黏膜及黏膜下双重缝合，避免术后与口腔相通
        • 2. 植骨块塑形：塑形时应与种植方向一致，缩短离体缺血时间
        • 3. 消灭无效腔：植骨块周围软组织应作包绕缝合，尽量消灭无效腔
        • 4. 咬合设计：种植体植入部位及方向要符合上下颌正常的咬合关系
        • 5. 固定要求：植骨块固定应确切可靠，避免移位影响种植义齿修复
      • 5.主要并发症
        • 1. 感染：多因伤口裂开或黏膜破损造成，导致植骨块感染坏死
        • 2. 植骨块移位：主要为植骨块与下颌骨断端固定不牢引起（如钢丝或接骨钢板松脱）
        • 3. 畸形：可因植骨块过多或过少而导致下颌前突或短小畸形
        • 4. 种植体松动：因种植体植入床损伤、早期暴露、感染而致骨结合失败
    • 2.下颌骨缺损血管化腓骨（髂骨）移植同期牙种植修复术
      • 1.适应证
        • 1. 一侧或双侧下颌骨体部缺损，而肿瘤无复发和转移者
        • 2. 局部放疗后 6个月 以上，不宜用游离骨移植者
        • 3. 下颌下区面动脉及面前、后静脉或面总静脉正常者，或有正常的甲状腺上动脉及颈外静脉者
        • 4. 具备明确的腓动静脉或旋髂深血管，且供骨发育良好者
      • 2.禁忌证
        • 1. 肿瘤切除不彻底，或易复发的下颌骨恶性肿瘤
        • 2. 下颌骨缺损区有炎症感染者
        • 3. 下颌下受区无正常动、静脉能作为血管吻合者
        • 4. 供区髂骨已切取或旋髂深血管不正常者
      • 3.术前准备
        • 1. 确定肿瘤范围，正确测量下颌骨缺损的部位、范围及大小
        • 2. 术前用超声多普勒仪探测受区及供区动脉行径及强弱
        • 3. 准备术后植骨固定装置，如不锈钢钢丝、小型钢板螺钉等
        • 4. 根据植骨块长度及宽度设计并选择骨内种植体，确定植入部位、数目及长度
      • 4.手术要点
        • 1. 常规切除肿瘤，供、受区血管显露
        • 2. 移植骨块塑形：切取的髂骨一般呈弧形，腓骨为长管状骨，需进行塑形以匹配下颌骨形态。要求肌肉血管蒂在舌侧，塑形时应避免损伤。塑形后用弧度一致的微型钢板固定，骨缝隙中植入碎骨松质
        • 3. 植骨及种植体植入：将髂骨移至下颌骨缺损区，首先行供、受区血管吻合。创面止血要彻底。随后在下颌骨两端及植骨块两端用高速钻钻孔，以钢丝穿过试就位，再将植骨块移开，逐一植入种植体
        • 4. 植骨块固定：种植体植入后，彻底冲洗伤口。口腔黏膜骨膜创缘相对缝合，并需作黏膜下骨膜双重缝合，严密关闭口腔伤口。随即将植骨块就位，固定
        • 5. 缝合关闭伤口：彻底冲洗伤口，去净骨屑及异物，分层缝合骨膜、皮下及皮肤，置橡皮半管引流
      • 5.术后处理
        • 1. 术后一般血管化骨移植常规处理
        • 2. 10天后，基托组织面缓冲处理后可配戴原有义齿
        • 3. 4~6个月行种植二期手术及义齿修复
        • 4. 腓骨为管状骨，横径较小，必要时可在移植骨愈合后 6个月 先行牵张延长术，增加骨的垂直高度，改善种植义齿的冠根比
      • 6.注意事项
        • 1. 种植体植入部位及方向的设计，要符合上下颌正常的咬合关系
        • 2. 植骨块固定应确切可靠
        • 3. 肿瘤切除的同时牙龈及附着龈也一并被切除，义齿修复前应在其周围移植上腭黏膜
    • 3.上颌骨缺损植骨种植功能重建术
      • 1.单侧上颌骨缺损：先利用牙种植修复健侧牙列，以健侧牙列作为赝复体固位基础，完成修复
      • 2.双侧上颌骨缺损
        • 1. 方案一：采用颧骨种植磁附着修复
        • 2. 方案二：采用血管化带皮岛的腓骨移植重建上颌骨
          • 需注意与下颌牙弓的协调，核心任务：需通过附加植骨，同时恢复鼻额突及颧突两个支柱，以保证咬合功能的稳定性
  • 7.即刻种植：指牙拔除后立即进行种植体植入的方法
    • 1.适应证
      • 1. 种植位点无急性根尖周病和牙周病
      • 2. 无法保留的患牙根尖区有根尖周肉芽肿，但范围局限
      • 3. 牙槽窝根方有至少 3~5mm 骨量，保证初期稳定性
      • 4. 尤其适用于单根牙拔除后
    • 2.外科程序
      • 1. 切口：尽量减少创伤，尽量保存龈乳头
      • 2. 微创拔牙：遵循无创原则，保护牙槽骨壁，刮净牙槽窝
      • 3. 种植窝制备：深度应在牙槽窝根方以下至少 3mm；备洞时钻头紧贴腭侧骨板，避免对唇侧骨板施压
      • 4. 骨缺损处理
        • · 跳跃间隙 < 2mm：可不处理 · 跳跃间隙 > 2mm：采用 GBR技术 修复骨缺损或填补间隙
      • 5关闭创口
        • · 埋入式：较难拉拢缝合，常需游离移植黏膜瓣或局部转瓣 · 非埋入式：通过即刻临时修复关闭创口，保证不暴露植骨材料
  • 8.种植手术并发症
    • 1.术中并发症
      • 1.术中出血
        • 1.常见原因：①翻瓣时血管未结扎；②高血压未控制；③长期服用抗凝血药（如波立维、阿司匹林）；④备洞时伤及血管
        • 2.严重后果：备洞时钻穿下颌舌侧骨板，伤及舌下血管，可导致口底血肿，严重时可窒息
      • 2.窦腔黏膜穿孔：上颌：骨量不足时，易穿通上颌窦黏膜或鼻底黏膜，造成种植体周感染，应及时去除
      • 3.神经损伤：常见受损神经：下牙槽神经（最常见）、颏神经、下颌切牙神经、舌神经；其支配区域的皮肤黏膜麻木
      • 4.邻牙损伤及侧壁穿孔：种植体与邻牙及侧壁必须保持至少 1.5mm 间距
      • 5.全身并发症：因手术和麻醉引起的心脑血管意外、麻醉意外等，后果严重
    • 2.术后并发症
      • 1.术后急性感染：种植区肿胀、疼痛、红肿、分泌物渗出，后期可形成脓肿或瘘道；严重者张口受限、头痛、发热、区域淋巴结肿大
      • 2.种植体骨结合不良：种植体与骨组织之间未形成或仅形成纤维结合；导致种植体松动或脱落
      • 3.术后出血及皮下瘀斑：术后出血指术后 24小时 仍有持续性活动性出血或明显血块，需及时止血；皮下瘀斑一般在术后 1~2天 内出现
      • 4.创口裂开：可能原因：缝合不当、年龄过大、附着龈缺乏、创口感染、过渡性义齿压迫、术区瘢痕、吸烟与酗酒等；加强口腔卫生，根据裂口大小和有无感染决定是否重新缝合
  • 9.数字化技术在种植外科中的应用：利用CT、设计软件和3D打印，可精确控制种植体的位置、方向、角度、深度，提高精度，减少创伤，缩短手术时间
    • 1.导板分类（按支持方式）
      • 1. 牙支持式：利用口内天然牙固位，固位好、体积小
      • 2. 黏膜支持式：固位于黏膜表面，需定位装置辅助，因黏膜有弹性，稳定性相对较差
      • 3. 骨支持式：需翻瓣后直接与骨面接触，临床应用较少
    • 2.应用现状与前景：广泛用于不翻瓣种植、美学区、即刻种植、无牙颌等复杂病例；但设计制作各环节存在累积误差，精度有待提高；随计算机及VR技术发展，展现良好前景
• 口腔颌面部感染
  • 1.概论
    • 1.口腔颌面部感染的途径及病原菌
      • 1.口腔颌面部感染特点
        • 1.颜面部血液循环丰富，鼻唇部静脉常无瓣膜，致使鼻根至两侧口角区域内发生的感染易向颅内扩散，称为面部“危险三角区”
        • 2.口腔颌面部正常时即有大量微生物存在，正常微生物生态失调时可导致内源性或外源性感染发生
        • 3. 颜面及颌骨周围存在较多相互连通的潜在性筋膜间隙，其间含疏松的结缔组织(又称蜂窝组织)，形成感染易于蔓延的通道
        • 4.面颈部感染可通过颈深筋膜中层向颈部和纵隔扩散，形成更为广泛和严重的颈部及纵隔脓肿
        • 5.因广谱抗生素的广泛应用，颌面部感染病原菌耐药的情况愈发普遍
      • 2.口腔颌面部感染途径
        • 1.牙源性：通过病变牙或牙周组织进入体内发生感染
        • 2.腺源性：面颈部淋巴结既可继发于口腔、上呼吸道感染，引起炎症改变；淋巴结感染还可穿过淋巴结被膜向周围扩散，引起筋膜间隙的蜂窝织炎
        • 3.损伤性：继发于损伤后发生的感染
        • 4.血源性：机体其他部位病灶通过血液循环引起口腔颌面部化脓性病变
        • 5.医源性：医务人员操作时未遵守无菌技术导致的继发性感染
      • 3.病原菌
        • 1. 主要病原菌：多为口腔内正常菌群（如金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等）。大多数感染属于混合性感染（需氧+厌氧菌），其中混合性占60%，单纯厌氧菌占35%，单纯需氧菌仅占5%。常由链球菌开始，随后加入厌氧菌使感染变得持续复杂。
        • 2. 耐药问题：近期耐药菌株日益增多，需警惕耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等
        • 3. 感染来源：分为外源性（外界细菌侵入）和内源性（口腔正常菌群失调）。新生儿口腔一般无菌，早期定植唾液链球菌，约10岁时菌种定植基本完成
        • 4. 发病条件：细菌进入不一定发病，只有在机体局部或全身防御功能削弱，或细菌数量、毒力过大时才会发病。抵抗力强则感染局限化；反之或治疗不当，可发展为蜂窝织炎、败血症等严重并发症
        • 5. 感染分类：分为化脓性和特异性（结核、梅毒、放线菌等）两大类。此外，还包括病毒、真菌等引起的非细菌性感染（如疱疹、念珠菌病、HIV表现）
    • 2.口腔颌面部感染临床表现
      • 1.局部症状
        • 1. 急性期典型症状：表现为红、肿、热、痛及功能障碍，伴随引流区淋巴结肿大。严重程度取决于部位、深浅及病程。累及咀嚼肌可致张口受限；位于口底、舌根或咽旁可影响进食、吞咽甚至呼吸
        • 2.慢性期表现：单核细胞浸润，组织破坏后被纤维结缔组织替代，形成较硬的炎性浸润块及功能障碍。若脓肿未及时治疗而自行破溃，会形成长期排脓的窦（瘘）口
        • 3.特殊类型（腐败坏死性蜂窝织炎）：局部呈弥漫性水肿，皮肤紫红或灰白、无弹性、有凹陷性水肿，因组织间隙积气可触及捻发音
        • 4.不同病原菌的脓液特征
          • 1.金黄色葡萄球菌：黄色黏稠脓液
          • 2.链球菌：淡黄或淡红稀薄脓液（溶血时可呈褐色）
          • 3.铜绿假单胞菌：翠绿色，稍黏稠，有酸臭味
          • 4.混合性细菌感染：灰白或灰褐色脓液，有明显腐败坏死臭味
      • 2.全身症状
        • 1.典型全身症状：畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少等；实验室检查可见白细胞总数升高，中性粒细胞比例上升，出现核左移；症状轻重取决于细菌毒力及机体抵抗力。局部炎症反应轻者常无全身症状；局部反应重者，全身症状也较明显
        • 2.慢性炎症表现：表现为局部炎症久治不愈、长期排脓或反复发作，可伴持续低热。因长期消耗，患者可呈现全身衰弱及营养不良
        • 3.严重并发症与危重指征：病情较重而时间长者，由于代谢紊乱，可导致水、电解质失衡、酸中毒，甚或伴肝、肾功能障碍。严重感染伴败血症或脓毒血症时，可发生中毒性休克。患者全身反应低下，多器官功能衰竭，如脉搏微弱、血压下降、体温和白细胞计数不升高或低于正常时，均提示病情重笃
    • 3.口腔颌面部感染诊断
      • 1.基本诊断依据：根据发病因素及红、肿、热、痛、功能障碍等局部表现即可作出诊断。早期正确治疗对缩短病程、防止扩散至关重要
      • 2.深部和浅部脓肿鉴别：浅部脓肿：波动感是诊断的重要特征。深部脓肿（筋膜下层）：一般很难查到波动感，但压痛较明显，表面皮肤常出现凹陷性水肿
      • 3.辅助检查
        • 1.穿刺法：确诊深部脓肿（特别是确定有无脓液及具体部位）的关键手段。可在B超或CT引导下进行穿刺及注药
        • 2.脓液检查：涂片、细菌培养及药敏试验，用于选择合适的抗菌药物
        • 3.血常规检查：白细胞计数及分类是观察感染进展的基本方法。注意：在重症感染或大量应用抗生素时，白细胞可不增加，但会出现核左移及中毒性颗粒
        • 4.血培养：当怀疑菌血症时，应多次进行
        • 5.影像学检查：对颌骨骨髓炎的诊断、病变范围和死骨形成等提供可靠依据
    • 4.口腔颌面部感染治疗
      • 1.治疗原则
        • 1.仔细检查并判断感染的严重程度，感染的严重程度主要取决于感染部位、波及范围以及是否造成呼吸道阻塞
        • 2.评估患者全身状况
        • 3.局部外科处理：是治疗口腔颌面部感染的关键，其目的是确保呼吸道通畅，建立良好的引流，清除感染源
        • 4.全身支持治疗
        • 5.抗菌药的合理使用：尽可能使用窄谱、低毒、低副作用的抗菌药
        • 6.及时评估患者全身、局部情况和疗效，及时调整治疗方案
      • 2.局部治疗：保持局部清洁，减少局部活动度，避免不良刺激，面部疖、痈严禁挤压，以防感染扩散
      • 3.手术治疗：可达到脓肿切开和清除病灶两个目的
        • 1.脓肿切开引流术：炎性病灶已化脓并形成脓肿，或脓肿已自溃而引流不畅时，都应进行切开引流或扩大引流术。局部炎症明显，病情发展迅速，如腐败坏死性蜂窝织炎，或全身有明显中毒症状者，也可早期切开，以达到减轻局部压力、阻止炎症继续扩散的目的
          • 1.切开引流目的
            • 1.使脓液和腐败坏死物迅速排出体外，达到消炎解毒的目的
            • 2.解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息（如舌根部、口底间隙脓肿）
            • 3.颌周间隙脓肿引流，以免发生边缘性骨髓炎
            • 4.预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环，并发海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵隔炎、败血症等严重并发症
          • 2.切开引流指征
            • 1.局部疼痛加重，呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮；触诊时有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿；或深部脓肿经穿刺有脓液抽出者
            • 2.口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗菌药物控制感染无效，同时出现明显的全身中毒症状者
            • 3.颌周蜂窝织炎，如炎症已累及多间隙，出现呼吸困难或吞咽困难，可以早期切开减压，以迅速缓解呼吸困难及防止炎症继续扩散
            • 4.结核性淋巴节炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的脓肿，必要时可切开引流
          • 3.切开引流要求
            • 1.为达到体位自然引流的目的，切口位置应在脓腔的低位，以使引流道短、通畅、容易维持
            • 2.切口应尽量选择在愈合后瘢痕隐蔽的位置，切口长度取决于脓肿部位的深浅与脓腔的大小，以能保证引流通畅为原则；一般首选经口内引流。颜面脓肿应沿皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构，如面神经、血管和唾液腺导管等
            • 3.一般切开至黏膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再用钝分离扩大创口。避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道，减少感染扩散，保证引流通畅
            • 4.手术操作应轻柔准确；颜面危险三角区脓肿切开后严禁挤压，以防感染向颅内扩散
          • 4.建立引流：根据脓肿位置、深浅、脓腔大小，选用不同的引流方法。一般口内用碘仿纱条或橡皮片引流；口外脓肿可用盐水纱条或橡皮片、乳胶管，但均应注意引流材料的固定。每天更换敷料1~2次。脓腔大、范围广、脓液黏稠时，在更换敷料时，应选用 1%~3%过氧化氢溶液、生理盐水或抗菌药物液冲洗
        • 2.清除病灶：牙源性感染引起的炎症好转后，去除病灶牙。颌骨骨髓炎应在急性期好转后，及早进行死骨及病灶清除术
      • 4.全身治疗
        • 1.治疗总则：在局部处理的同时，若出现全身中毒症状或严重并发症（如菌血症、海绵窦血栓性静脉炎等），必须尽早给予全身支持治疗及有针对性的抗菌药物
        • 2.感染特点；简单感染常迅速发展为难治的严重感染
          • 1.病原体多样化，混合性感染趋于复杂
          • 2.个体免疫力下降或合并基础性疾病
          • 3.抗菌药物使用不规范，导致细菌耐药性增加
        • 3.抗菌药使用原则
          • 1. 明确诊断为细菌性感染者，方有指征用药
          • 2. 尽早查明病原，根据病原种类及药敏结果选药
          • 3. 病原未明确前，可结合临床经验、耐药监测数据等先给予经验治疗，待结果出来后再调整
          • 4. 按照药物的抗菌作用及体内过程特点选药
          • 5. 综合患者病情、病原菌、药物特性制定个体化方案（含品种、剂量、疗程等）
  • 2.智齿冠周炎：指智齿萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症，临床上下颌智齿冠周炎多见
    • 1.病因：智齿萌出过程中，牙冠可部分或全部为龈瓣覆盖，龈瓣与牙冠之间形成较深的盲袋，食物及细菌极易嵌塞于盲袋内；加之冠部牙龈常因咀嚼食物而损伤，形成溃疡。全身抵抗力下降、局部细菌毒力增强时，可引起冠周炎急性发作
    • 2.临床表现
      • 1.急性冠周炎临床表现
        • 1.初期：患侧磨牙区胀痛，进食、吞咽、开口时疼痛加重
        • 2.发展期：出现自发性跳痛或放射性痛；炎症累及咀嚼肌时，出现不同程度的张口受限，甚至“牙关紧闭”；伴口臭、舌苔变厚、患侧龈袋有咸味分泌物
        • 3.全身症状：可有畏寒、发热、头痛、食欲减退、便秘等；白细胞总数及中性粒细胞比例升高
      • 2.慢性冠周炎临床表现：多无明显症状，仅局部轻度压痛、不适
      • 3.局部检查：智齿萌出不全，龈瓣红肿、边缘糜烂，触痛明显，龈袋可挤出脓液。严重时脓肿可波及腭舌弓及咽侧壁，邻牙（第二磨牙）可有叩痛或龋坏；患侧下颌下淋巴结肿大、压痛
      • 4.炎症扩散途径
        • 1. 向外前方：沿磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，穿透皮肤形成经久不愈的面颊瘘
        • 2. 向前：沿下颌骨外斜线向前，在下颌第一磨牙颊侧黏膜转折处形成脓肿或破溃成瘘
        • 3. 向后：沿下颌支外侧或内侧向后扩散，引起相应间隙的感染
    • 3.诊断：根据病史和症状，探针可触及阻生牙冠，X线可见牙周骨质阴影（病理骨袋）。
      • 需特别注意：下颌智齿冠周炎并发面颊瘘或龈瘘时，极易被误认为第一磨牙病变；此外，还应与第二磨牙远中根尖周炎及智齿区牙龈恶性肿瘤相鉴别
    • 4.治疗：发病初期仅轻微症状，常被忽视。急性期消炎、镇痛、切开引流、增强全身的抵抗力为主。炎症转入慢性期后，若为不可能萌出的阻生牙应尽早拔除
      • 1.急性期
        • 1.局部冲洗：常用生理盐水、1%~3%过氧化氢溶液、0.1%氯己定溶液等反复冲洗龈袋，至溢出液清亮。局部擦干后，探针蘸碘甘油或少量碘伏液入龈袋内，每天1~3次，并用温热水等含漱剂漱口
        • 2.根据局部炎症、全身反应程度以及有无其他并发症，选择抗菌药物及全身支持治疗
        • 3.切开引流：如龈瓣附近形成脓肿，应及时切开并放置引流条
      • 2.慢性期
        • 1.冠周龈瓣切除术：急性炎症消退后，对有足够萌出位置且牙位正常的智齿，可在局麻下行冠周龈瓣切除，以消除盲袋
        • 2.下颌智齿拔除术：下颌智齿牙位不正；无足够萌出位置；相对的上颌第三磨牙位置不正或已拔除者，以及为避免冠周炎的复发，均应尽早予以拔除。伴有面颊瘘者，在拔牙的同时应切除瘘道，刮尽肉芽，缝合面部皮肤瘘口
  • 3.口腔颌面部间隙感染;颌面筋膜间隙内的疏松结缔组织是感染扩散的通道。感染多为牙源性或腺源性的需氧厌氧菌混合感染，可发展为蜂窝织炎、脓肿甚至败血症等严重并发症。若治疗无效且肿胀持续增大，需警惕恶性肿瘤继发感染的可能
    • 1.眶下间隙感染：眶下间隙(infraorbital space)位于眶下方、上颌骨前壁与面部表情肌之间。间隙中有从眶下孔穿出之眶下神经、血管以及眶下淋巴结。此外，尚有行走于肌间的内眦动脉、面静脉及其与眼静脉、眶下静脉、面深静脉的交通支
      • 1.感染来源：多来自于上颌尖牙、第一前磨牙和上颌切牙的根尖化脓性炎症和牙槽脓肿；可因上颌骨骨髓炎的脓液穿破骨膜，或上唇底部与鼻侧的化脓性炎症扩散至眶下间隙引起
      • 2.临床特点：眶下区肿胀范围常波及内眦、眼睑、颧部皮肤。肿胀区皮肤发红、张力增大，眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失。脓肿形成后，眶下区可触及波动感，口腔前庭龈颊沟处常有明显肿胀、压痛、易于扪得波动感；少数可由此自行穿破，有脓液溢出。感染期由于肿胀及炎症激惹眶下神经，可引起不同程度的疼痛。
        • 眶下间隙感染可向眶内直接扩散，形成眶内蜂窝织炎，亦可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎
      • 3.治疗：蜂窝织炎阶段可全身应用抗菌药物；脓肿形成及时切开引流。常在口内上颌尖牙及前磨牙唇侧口腔前庭黏膜转折处作切口；横行切开黏骨膜达骨面，用血管钳向尖牙窝方向分离脓肿，使脓液充分引流，生理盐水冲洗脓腔，留置橡皮引流条。炎症控制后立即处理病灶牙
    • 2.颊间隙感：广义的颊间隙指位于颊部皮肤与颊黏膜之间颊肌周围的间隙。间隙内除含蜂窝结缔组织及颊脂垫外，尚有面神经分支、腮腺导管、面动脉、面静脉通过，颊淋巴结、颌上淋巴结等位于其中。狭义的颊间隙指咬肌与颊肌之间的一个狭小筋膜间隙，颊脂垫位于其中，此间隙亦称为咬颊间隙(masseteric-buccal space)
      • 颊间隙借血管、颊脂垫突及脂肪结缔组织与颞下间隙、颞间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、眶下间隙相通
        • 1.感染来源：颊间隙感染常来自上、下颌磨牙的根尖周脓肿或牙槽脓肿穿破骨膜，侵入颊间隙；也可因颊部皮肤损伤、颊粘膜溃疡继发感染，或颊、颌上淋巴结炎症扩散导致
        • 2.临床特点：取决于脓肿形成的部位，颊部皮下或黏膜下的脓肿，病程进展缓慢，肿胀及肿胀范围局限。感染波及颊脂垫时，炎症发展迅速，肿胀范围波及整个颊部，可向相邻间隙扩散，形成多间隙感染
        • 3.治疗：按肿胀部位决定口内或面部切开引流。注意避免损伤面神经下颌缘支及面动脉、面静脉
          • 1.口内切口应在脓肿低位，即口腔前庭、下颌龈颊沟之上切开
          • 2.颊部皮下脓肿可在脓肿浅表皮肤沿皮肤皱折线切开
          • 3.广泛颊间隙感染应从下颌骨下缘以下1～2㎝处作平行于下颌骨下缘的切口，从切开的皮下向上潜行钝分离，进入颊部脓腔
          • 概要
    • 3.颞间隙感染：颞间隙(temporal space)位于颧弓上方的颞区，借颞肌分为颞浅与颞深两个间隙；借脂肪结缔组织与颞下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颊间隙相通
      • 1.感染来源：常由咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颊间隙感染扩散引起。耳源性感染（化脓性中耳炎、颞乳突炎）、颞部疖痈以及颞部损伤继发感染也可波及颞间隙
      • 2.临床特点：颞间隙感染可局限或广泛，临床表现为凹陷性水肿、压痛、咀嚼痛及张口受限。浅部脓肿可触及波动感，深部脓肿需穿刺或影像学确诊。因颞肌及筋膜厚实，深部脓肿不易自溃，长期积脓可致颞骨骨髓炎。更严重的是，颞骨鳞部骨壁薄弱，感染易沿骨缝或经颅内血管蔓延，引发脑膜炎、脑脓肿。
      • 3.治疗：继发于相邻间隙感染的颞间隙蜂窝织炎，其他间隙脓肿切开引流后，颞间隙炎症也随之消退。但颞间隙脓肿形成后则需切口引流，根据脓肿深浅、脓腔大小采用不同切口。行弧形切口时，切忌在颞肌上作与肌纤维相交的横行切口，切断颞肌可损伤神经、血管，破坏颞肌功能
        • 1.浅部脓肿可在颞部发际内作单个皮肤切口
        • 2.深部脓肿可作两个以上与颞肌纤维方向一致的直切口
        • 3.多间隙感染，应在下颌下区另作切口，行上下贯通式引流
        • 4.疑有颞骨骨髓炎时，可沿颞肌附着作弧形皮肤切口，切开颞肌附着，由骨面翻起颞肌，使颞鳞部完全敞开引流
          • 如影像学检查确定已发生骨髓炎时，积极行死骨及病灶清除术，以免进一步发生颅内感染
    • 4.颞下间隙感染：颞下间隙位于颅中窝底。该间隙中的脂肪组织、上颌动静脉、翼静脉丛、三叉神经上、下颌支的分支分别与颞、翼下颌、咽旁、颊、翼腭等间隙相通；还可借眶下裂、卵圆孔和棘孔分别与眶内、颅内连通，借翼静脉丛与海绵窦相通
      • 1.感染来源：可从相邻间隙,如翼下颌间隙等感染扩散而来;也可因上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时带入感染;或由上颌磨牙的根尖周感染或拔牙后感染引起
      • 2.临床特点：颞下间隙位置深在隐蔽，感染早期外观常不明显，需仔细检查可见颧弓上下及下颌支后方微肿、深压痛，伴有张口受限。常合并相邻间隙感染。若出现同侧眼球突出、眼球运动障碍、眼睑水肿、头痛、恶心等症状，应高度警惕海绵窦静脉炎的可能
      • 3.治疗：使用有效抗菌药物，若症状无明显缓解，可经口内（上颌结节外侧）或口外（颧弓与下颌切迹之间）途径穿刺，有脓时需及时切开引流。切口引流可选口内或口外路径：口内于上颌结节外侧前庭黏膜转折处切开，沿下颌支冠突内侧向后上分离至脓腔；口外则沿下颌角下作弧形切口，经下颌支后缘与翼内肌之间进入。若伴有相邻间隙感染，原则上应与相应间隙贯通一并引流。
    • 5.咬肌间隙感染：咬肌间隙位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间。由于咬肌在下颌支及其角部附着宽广紧密，故潜在性咬肌间隙存在于下颌支上段的外侧部位，借颊脂垫、咬肌神经、血管与颊、翼下颌、颞、颞下等间隙相通。咬肌间隙感染为最常见的颌面部间隙感染之一
      • 1.感染来源：主要来自下颌智齿冠周炎,下颌磨牙的根尖周炎、牙槽脓肿,亦可因相邻间隙如颞下间隙感染的扩散,偶有因化脓性腮腺炎波及者
      • 2.临床特点：以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、变硬、压痛伴明显开口受限。由于咬肌肥厚坚实,脓肿难以自行溃破,也不易触到波动感。若炎症持续1周以上,压痛点局限或有凹陷性水肿,经穿刺有脓液时,应行切开引流;否则,由于长期脓液蓄积,易形成下颌支的边缘性骨髓炎
      • 3.治疗：脓肿形成后及时引流，切口位置在下颌角下缘2㎝处，长3～5㎝；沿下颌支后缘绕过下颌角，逐层切开（皮下、颈阔肌等），用骨膜剥离器推起咬肌进入，引出脓液，冲洗脓腔后，建立充分引流；如有边缘线骨髓炎，脓液减少后早期进行病灶刮除术，术中重点清除骨面死骨，还应清除咬肌下骨膜表面附着病灶小碎片及坏死组织
    • 6.翼下颌间隙感染：翼下颌间隙位于下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间。此间隙中有从颅底卵圆孔出颅之下颌神经分支及下牙槽动、静脉穿过，借蜂窝组织与相邻的颞下、颞、颊、下颌下、舌下、咽旁、咬肌等间隙相通；经颅底血管、神经还可通入颅内
      • 1.感染来源：常见为下颌智齿冠周炎及下颌磨牙根尖周炎扩散导致；下牙槽神经阻滞麻醉消毒不严或拔下颌第三磨牙时创伤过大，也可引起翼下颌间隙感染；相邻间隙，颞下间隙、咽旁间隙炎症也可波及
      • 2.临床表现：常先有牙痛史，继而出现开口受限，咀嚼及吞咽疼痛；口腔检查可见翼下颌皱襞处黏膜水肿，下颌支后缘内侧轻度肿胀、深压痛。翼下颌间隙位置深在，难以触及波动，多需穿刺确定，易延误诊断导致炎症向邻近间隙扩散，形成颞下、咽旁、下颌下、颌后等多间隙感染
      • 3.治疗：感染初期使用抗生素，控制炎症发展
        • 1.口内切开：少用（受张口度限制），暴露好、利于引流；下颌支前缘稍内侧（翼下颌皱襞稍外侧），纵行切开 2~3cm，血管钳钝性分离颊肌，沿下颌支内侧进入间隙
        • 2.口外切开：多用（利于暴露及姿势引流），与咬肌间隙切口相似，显露下颌角下缘内侧，切断部分翼内肌附着及骨膜，用骨膜分离器剥离翼内肌进入间隙，放出脓液
    • 7.舌下间隙感染：舌下间隙位于舌和口底黏膜之下，下颌舌骨肌及舌骨舌肌之上。由颏舌肌及颏舌骨肌将舌下间隙分为左右两部，两者在舌下肉阜深面相连通。舌下间隙后上与咽旁间隙、翼下颌间隙相通，后下通入下颌下间隙
      • 1.感染来源：下颌牙的牙源性感染，口底黏膜损伤、溃疡及舌下腺、下颌下腺导管炎症
      • 2.临床特点：不多见，一般为一侧或双侧舌下肉阜或颌舌沟区口底肿胀，黏膜充血，舌体被挤压抬高、推向健侧、运动受限和呼吸不畅。脓肿形成后，在口底可扪及波动；如自发穿破，则有脓液溢出。如感染为唾液腺来源，下颌下腺导管可有脓液排出。相邻间隙受累时，可出现相应颌周及下颌下肿的临床症状
      • 3.治疗：脓肿形成后，一般在口底肿胀最明显或波动区，与下颌体平行切开黏膜，钝分离进入脓腔引流。注意勿损伤舌神经、舌动脉、下颌下腺导管。对已溃破者，沿溃破口稍扩大，置入引流条即可；舌下间隙感染易于由下颌舌骨肌后缘借下颌下腺体进入下颌下间隙。一旦形成下颌下脓肿，仅从口底引流效果不好，应及时由下颌下区作切开引流
    • 8.咽旁间隙感染：咽旁间隙位于咽腔侧方的咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间。由茎突及附着其上的诸肌将该间隙分为前、后两部,前部为咽旁前间隙,后部为咽旁后间隙。前间隙小,其中有咽深动、静脉及淋巴、蜂窝组织;后间隙大,有出入颅底的颈内动、静脉,第9~第12对脑神经及颈深上淋巴结等。咽旁间隙与翼下颌间隙、颞下、舌下、下颌下及咽后诸间隙相通。血管神经束上通颅内,下连纵隔,可成为感染蔓延的途径
      • 1.感染来源：多为牙源性，特别是下颌智齿冠周炎，腺源性如腭扁桃体炎以及相邻间隙感染的扩散。偶继发于腮腺炎、耳源性炎症和颈深上淋巴结炎
      • 2.临床特点：主要表现为咽侧壁红肿、腭扁桃体突出，肿胀可波及同侧软腭、腭舌弓和腭咽弓，腭垂被推向健侧；如伴有翼下颌间隙、下颌下间隙炎症时，则咽侧及颈上部肿胀更为广泛明显
        • 患者会有吞咽痛、张口受限；若伴发喉水肿，可出现声嘶、呼吸困难和呛咳；）：咽旁间隙血管丰富，感染处理不及时易导致全身脓毒血症。同时，感染易沿筋膜间隙向下蔓延，形成纵隔脓肿（受呼吸、负压及重力作用影响）；需注意与咽部发展迅速的恶性肿瘤、囊性病变继发感染相鉴别；当出现胸痛、呼吸困难、全身中毒症状重时，需考虑纵隔感染。胸部CT是诊断关键（尤其对早期纵隔感染判断价值极高），辅助检查包括胸部X线及食管造影
      • 3.治疗：咽旁间隙位置深在，脓肿形成与否一般用穿刺法确诊。经口内翼下颌皱襞内侧进入咽上缩肌与翼内肌之间，抽出脓液后切开引流
        • 1.口内途径：口内途径切开引流术:开口无明显受限的患者,可在翼下颌皱襞稍内侧,纵行切开黏膜层,黏膜下用血管钳顺翼内肌内侧钝性分离进入脓腔。黏膜切口不宜过深,以防误伤大血管和神经
        • 2.口外途径：口外途径切开引流术:以患侧下颌角为中心,距下颌骨下缘2cm作约5cm长的弧形切口;分层切开皮肤、皮下、颈阔肌后,顺翼内肌之内侧,用血管钳向前、上、内方向钝性分离进入咽旁间隙；放出脓液后冲洗脓腔，建立充分引流
    • 9.下颌下间隙感染：下颌下间隙位于下颌下三角内，周界与下颌下三角相同。间隙内包含下颌下腺和下颌下淋巴结，并有面动脉、面静脉、舌神经、舌下神经通过。该间隙向上经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续；向后内毗邻翼下颌间隙、咽旁间隙；向前通颏下间隙；向下借疏松结缔组织与颈动脉三角和颈前间隙相连。因此，下颌下间隙感染可蔓延成口底多间隙感染
      • 1.感染来源：多见于下颌智齿冠周炎、下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿等牙源性感染或下颌下淋巴结炎的扩散。化脓性下颌下腺炎有时亦可继发下颌下间隙感染
      • 2.临床特点：以下颌下淋巴结炎为早期表现，临床可见下颌下区丰满，检查有明确边界的淋巴结肿大、压痛；化脓性淋巴结炎向结外扩散形成蜂窝织炎，表现为下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张、压痛，按压有凹陷性水肿；脓肿形成后中心区皮肤充血，可触及波动；下颌下间隙与舌下间隙相接，感染极易向舌下间隙扩散。此时可伴有口底后份肿胀、舌运动疼痛、吞咽不适等症状；注意与化脓性淋巴结炎和因导管阻塞引起的潴留性下颌下腺炎相鉴别
      • 3.治疗：若由淋巴结炎引起，脓腔局限在淋巴结内，切开时务必分开淋巴结包膜；切口位置在下颌骨体下缘下方2㎝处，平行于下颌骨下缘；切开皮肤、颈阔肌，用血管钳钝性分离进入脓腔；若有多发淋巴结脓肿需分别予以引流
    • 10.颏下间隙感染：颏下间隙位于舌骨上区，为以颏下三角为界的单一间隙。间隙内有少量脂肪组织及淋巴结，此间隙借下颌舌骨肌、颏舌骨肌与舌下间隙相隔。两侧与下颌下间隙相连，感染易相互扩散
      • 1.感染来源：多来自于淋巴结炎症。下唇、颏部、舌尖、口底舌下肉阜、下颌前牙及牙周组织的淋巴回流可直接汇于颏下淋巴结，故以上区域的各种炎症、溃疡、损伤等均可引起颏下淋巴结炎，然后继发颏下间隙蜂窝织炎。
      • 2.临床特点：多为淋巴结炎扩散引起，病情进展缓慢，早期仅淋巴结肿大，症状不明显；蜂窝织炎阶段：炎症扩散至结外后，肿胀范围扩展至整个颏下三角区，皮肤充血、发红、有压痛；脓肿形成后，局部皮肤呈紫红色，按压有凹陷性水肿及波动感；感染向后波及下颌下间隙时，会出现相应症状
      • 3.治疗：脓肿形成后，可在颏下肿胀最突出处作横行皮肤切口，分开颈阔肌达颏下间隙，建立引流
    • 11.口底多间隙感染：又称口底蜂窝织炎。口底肌肉与疏松结缔组织相互连通，导致一个间隙的感染极易向各间隙蔓延，通常表现为双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。可分为以金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎，以及由厌氧菌或腐败坏死性细菌引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎（即路德维希咽峡炎），后者全身及局部反应均极严重。若感染没有及时控制，可沿颈深筋膜间隙向下扩散至颈部甚至到达纵隔，形成更为严重的颈部多间隙感染或纵隔脓肿
      • 1.感染来源：可来自下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎的感染扩散，或下颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎，口底软组织和颌骨损伤等
      • 2.临床特点
        • 1.化脓性病原菌：病变初期肿胀多在一侧下颌下间隙或舌下间隙。局部特征与下颌下间隙或舌下间隙蜂窝织炎相似。如炎症继续发展，扩散至整个口底间隙时，则双侧下颌下、舌下口底及颏部均有弥漫性肿胀
        • 2.腐败坏死性病原菌：表现为广泛的副性水肿，皮肤呈紫红色，有明显凹陷性水肿且无弹性；皮下有气体产生，可扪及捻发音；切开后可见咖啡色、稀薄、恶臭、混有气泡的液体，肌组织呈棕黑色；舌体被挤压抬高，若肿胀向舌根发展，可出现呼吸困难、“三凹”征，有发生窒息的危险；由于全身中毒，体温反而不升。患者呼吸短浅，脉搏频弱，甚至血压下降，出现休克
        • 3.感染沿颈深筋膜或食管后间隙向纵隔扩散可引发纵隔脓肿，表现为高热、咽喉痛、颈部活动受限、胸痛、吞咽及呼吸困难，还可能伴有胸骨上窝饱满、胸锁关节处压痛、胸前壁皮下捻发音，甚至中毒性休克。辅助检查，胸部X线可见纵隔内局限性阴影或增宽，而胸部CT更助于明确诊断，严重者还可并发心包积液、胸腔积液及上腹壁脓肿
      • 3.治疗
        • 1.做好呼吸道管理：保证呼吸道通畅，宜积极早期行切开减压及引流术。对于婴幼儿即使没有明显呼吸困难，也要做好气管切开的准备
        • 2.早期积极使用抗菌药物：首先按经验性用药选择抗菌药物，然后根据细菌培养及药物敏感性试验，再调整药物。长期使用广谱抗菌药物，需谨防肠道菌群失调
        • 3.早期行广泛切开引流：一般根据肿胀范围或肿胀部位，从口外选择皮肤发红、有波动感的部位切开。难确定脓肿时可先穿刺；肿胀范围广泛或已有呼吸困难，则做广泛切开。在双侧下颌下、颏下作与下颌骨平行的衣领形或倒T形切口；需广泛切开并充分分离口底肌群，使各个间隙的坏死组织及脓液得到充分引流；针对腐败坏死性感染：若肿胀波及颈部及胸前区，且皮下触及捻发音，应按皮纹行多处切开，达到敞开创口、改变厌氧环境的目的；如并发纵隔脓肿：应在增强CT导航下，经颈部切口将引流管精准插入纵隔脓腔，启动负压引流，并注意避免损伤上腔静脉
        • 4.积极进行全身支持治疗
  • 4.颌骨骨髓炎：由细菌感染及物理化学因素使颌骨产生的炎性病变，牙源性感染引起的化脓性颌骨骨髓炎多见
    • 1.化脓性骨髓炎：占各类颌骨骨髓炎90％以上 ，主要发生于下颌骨，婴幼儿化脓性骨髓炎则和上颌骨多见
      • 1.感染来源：主要为金黄色葡萄球菌感染，其次为溶血性链球菌，以及肺炎双球菌、大肠杆菌、变形杆菌；临床上多为混合性细菌感染
        • 1.牙源性感染：最多见，占90％，一般常见机体抵抗力下降和细菌毒力增强时，由牙源性感染扩散导致
        • 2.损伤性感染：口腔颌面部软硬组织损伤或异物留存
        • 3.血源性感染：多见于儿童，经血行扩散至颌骨发生的骨髓炎，一般有颌面部或其他部位化脓性病变或菌血症史
      • 2.临床表现：分为中央性颌骨骨髓炎以及边缘性颌骨骨髓炎
        • 1.中央性颌骨骨髓炎：多在急性化脓性根尖周炎及根尖周脓肿基础上发生；炎症先在骨髓腔内发展，再由中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜；多发于下颌骨
          • 1.上颌骨：骨质疏松、骨板薄、血供及侧支循环丰富，感染易穿破引流，不易形成大范围死骨
          • 2.下颌骨：外板厚且致密、单一血管供应、侧支循环少，感染不易穿破引流，血管栓塞后易导致大块死骨形成
          • 分为急性期和慢性期
            • 1.急性期：初期典型症状为局限于髓腔内的剧痛，并向半侧颌骨或三叉神经区放射，伴有患牙明显松动。若未及时控制，可见牙龈充血、脓液溢出，感染可穿破骨壁导致皮肤溃破或形成弥漫型骨髓炎。下颌骨感染易沿神经管扩散导致下唇麻木，波及下颌支翼内肌、咬肌受激惹时出现张口受限；上颌骨感染少见，但波及上颌体时常伴上颌窦炎及鼻溢脓，突破骨壁可引发眶周及球后脓肿。若急性期未能控制，可因血管栓塞形成大块死骨，从而转为慢性期。
            • 2.慢性期：常发病2周后转为慢性期，逐步进入死骨形成和分离阶段；口腔内及颌面部皮肤形成瘘管，大量炎性肉芽组织增生，触之易出血，长期排脓，有时可见排出死骨片。大块死骨或多数死骨形成，可在下颌骨发生病理性骨折，出现咬合紊乱与面部畸形；不及时治疗可导致机体慢性消耗；口腔黏膜瘘管排出的脓液进入消化道可引起明显的胃肠道症状
        • 2.边缘性颌骨骨髓炎：指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨皮质的炎性病变，常在间隙感染的基础上发生。下颌骨好发，下颌支及下颌角部居多
          • 1.多为牙源性，下颌智齿冠周炎最多；感染先累及咬肌间隙或翼下颌间隙，然后侵犯下颌骨骨膜，发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿，再损害骨皮质；骨膜溶解后，造成血管栓塞，引起该区骨密质营养障碍，发生皮质软怀，似蜡状，伴小皮死骨形成，骨面粗糙，有脓性肉芽，不及时治疗，病变可向深层髓腔发展
          • 2.急性期：与咬肌间隙、翼下颌间隙感染相似
          • 3.慢性期：病程延续较长而不缓解，或缓解后再反复发作。炎症侵犯咬肌，多有不同程度的开口受限和进食困难
          • 根据骨质损害的特点分为骨质增生型与骨质溶解破坏型
            • 1.增生型：多见于青年人，患者抵抗力强，致病菌毒力较弱，骨质破坏不明显，主要呈增生型病变；检查可见骨密质增生，骨松质硬化；骨膜反应活跃，有少量新骨形成；全身症状不明显，局部病变发展缓慢。患侧下颌支及腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症，局部压迫有不适感或轻微疼痛。下颌骨X线片见有明显的骨皮质增生，呈致密影像
            • 2.溶解破坏型：多发于急性化脓性颌周间隙蜂窝织炎之后。骨膜、骨皮质已溶解、破坏，骨膜或黏膜下常形成脓肿，破溃或切口引流，则遗留瘘管，常久治不愈；X线片可见骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀骨粗糙面；骨质软怀近似蜡样骨质，伴有脓性肉芽组织及小块薄片状死骨形成；病情未控制可反复急性发作，向颌骨内扩展波及骨髓腔，形成广泛骨坏死
      • 3.诊断
        • 1.急性期诊断：全身及局部症状明显，病灶牙及邻牙叩痛、松动、牙槽溢脓；下颌骨特异征象：患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据；上颌骨特异征象：波及上颌窦时可有上颌窦炎症状，甚至患侧鼻腔溢脓
        • 2.慢性期诊断：局部口内或口外溢脓；死骨形成后可随脓液排出小片死骨，探针触及骨面粗糙
        • 3.慢性期影像学鉴别
          • 1.中央性骨髓炎：可见大块死骨形成，周围骨质分界清楚，或伴病理性骨折
          • 2.边缘性骨髓炎：可见骨皮质疏松脱钙或骨质增生硬化，或有小死骨块，与周围骨质无明显分界
        • 4.鉴别诊断
          • 1.下颌骨：增生型边缘性骨髓炎需与骨肉瘤、纤维骨瘤鉴别；中央性骨髓炎需与下颌骨中心性癌鉴别
          • 2.上颌骨：需排除上颌窦癌
      • 4.治疗
        • 1.急性期治疗（全身+局部）
          • 1. 药物治疗与支持：应用足量有效抗生素（根据药敏）、给予全身支持疗法、配合物理疗法（超短波等）
          • 2.外科引流与减压：及早拔除病灶牙及相邻松动牙，建立脓液引流通道；若拔牙引流不畅，需凿去部分骨板，开放髓腔，充分减压；若形成骨膜下或间隙脓肿，需切开引流
        • 2.慢性期治疗（核心：手术清创）
          • 1.中央性颌骨骨髓炎（深部、大块死骨）：凿除或咬除病变区骨皮质，充分暴露手术野；摘除分离的死骨，并刮除不健康的炎性肉芽组织；需仔细剔除多个散在病灶；儿童需保护未萌出的牙胚
          • 2.边缘性颌骨骨髓炎（浅表、散在死骨）：多用刮除方式清除；刮除浅表死骨及坏死组织（如呈黄蜡状、疏松软化的骨质）；需特别注意下颌支、髁突颈部及肌附着区的死骨残留，反复仔细刮治
        • 3.特殊处理：若骨松质内形成洞穴状死腔（含大量炎性肉芽组织），主要以刮除为主
    • 2.新生儿颌骨骨髓炎：一般指发生在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎
      • 1.感染来源：新生儿上颌骨骨髓炎多为血源性，亦可因牙龈损伤或母亲患化脓性乳腺炎，哺乳时病原菌直接侵入引起。泪囊炎或鼻泪管炎有时也可伴发上颌骨骨髓炎
      • 2.临床表现：主要发生于上颌骨。早期出现面部、眶下及内眦部皮肤红肿；以后病变可迅速向眼睑周围扩散，甚至出现眼睑肿胀、结膜外翻或眼球外突；新生儿上颌骨发育不成熟，上颌窦未完全形成，感染很快波及上颌牙槽突出现上牙龈及硬腭黏膜红肿。脓液常从龈缘、腭部及鼻腔破溃溢出，形成瘘口。
        • 可导致上颌骨及牙合系统发育障碍，死骨排出后的骨质缺损，伴发眶下区瘢痕形成，可导致下睑外翻、颧面部塌陷等继发畸形
      • 3.治疗
        • 1.急性期（积极治疗、有效引流）：合理使用抗菌药物（根据药敏调整），配合必要的对症及支持治疗；一旦眶周、牙槽突或腭部形成脓肿，尽早切开引流，同时防止脓液误吸；若全身中毒症状明显，即便未完全化脓，也应考虑早期切开引流
        • 2.慢性期（保守处理、不急于手术）：因婴幼儿上颌骨壁薄疏松，死骨片小，多能随脓液经瘘口排出而自愈，死骨清除术不急于进行，应尽量保守；仅当死骨较大无法排出时，才考虑手术摘除，且范围应限于已完全分离的死骨
    • 3.放射性颌骨坏死（骨髓炎）：放射线引起颌骨坏死，出现骨面外露，创口不自愈而长期溢脓等症状，称为放射性颌骨坏死，继发感染称为放射性颌骨骨髓炎
      • 1.病因：与射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护、照射剂量及分次方案密切相关；口腔软组织平均耐受量为6~8周内给予60~80Gy；牙源性或损伤性感染可诱发
        • 1.血管栓塞学说：早期血管内膜肿胀致血供减少；晚期血管狭窄、闭塞，引起局部营养障碍
        • 2.“三低”学说：射线损伤血管和骨细胞，导致细胞低活性、血管低密度、低氧含量
      • 2.临床表现：发展缓慢（潜伏期数月~十余年），病程长，患者呈慢性消耗性衰竭，常伴消瘦及贫血；初期持续性针刺样剧痛，表面黏膜/皮肤破溃，导致牙槽突及颌骨骨面外露，呈黑褐色；继发感染后，外露骨面长期溢脓，久治不愈；下颌支受累，因肌萎缩及纤维化，可出现明显的牙关紧闭；破骨与成骨细胞再生能力低下，导致死骨分离非常缓慢，与正常骨界限不清；软组织同样受射线损害，血运障碍，极难愈合，易形成久治不愈的溃疡或洞穿缺损畸形
      • 3.治疗
        • 1.全身治疗：抗菌药控制感染，疼痛剧烈时给予镇痛剂；增强营养，必要时输血、高压氧治疗，以待死骨分离
        • 2.局部治疗
          • 1.放射性骨坏死或骨髓炎的死骨在未分离前，为控制感染，每天应使用低浓度过氧化氢溶液进行冲洗。对已露出的死骨，可用骨钳分次逐步咬除，以减轻对局部软组织的刺激
          • 2.手术将已分离的死骨予以摘除，但必须将健康侧骨端残留病灶彻底清除，否则有再发的可能。如已经确定为放射性骨髓炎，不必待死骨完全分离，应在健康骨质范围内施行死骨切除术，可收到预防病变扩大的效果；遗留的组织缺损，可待二期整复。也可采用带蒂或吻合血管的复合组织瓣行立即整复
      • 4.预防：放射剂量的掌握为最主要因素
        • 1.放疗前准备：常规牙周洁治，注意口腔卫生。可能引起感染的病灶牙进行处理；可保留的龋患，牙周炎先治疗；无法保留的拔除；放射前取出金属义齿；；活动义齿在放射疗程终止，一段时间后再佩戴
        • 2.放疗过程中及时治疗口腔溃疡，防止感染：局部氟化物应用可预防放疗后继发龋，非照射区进行隔离保护
        • 3.放疗后需手术或拔牙时，尽量减少手术损伤，避免继发感染
        • 4.精确定位、个性化方案设计、剂量计算；尖端加速器技术“高精度、高剂量、高疗效、低损伤”的精确放疗
    • 4.化学性颌骨坏死：多见牙髓失活剂三氧化二砷使用不当导致
      • 1.病因：骨坏死仅限于颌骨，颌骨改建快，约为髂骨的20倍，药物更多在此处沉积发挥作用；颌骨血运丰富，双膦酸盐类药物和其他抗血管生成药物可抑制骨骼血流和血管生长，造成局部缺血增加骨坏死风险；双膦酸盐抑制破骨细胞活性，死骨组织无法及时清除，老化骨组织细微损伤无法修复，防御功能降低；口腔细菌也可能参与发病过程
      • 2.临床表现和诊断：好发于下颌骨，约为上颌骨的2倍，也可同时发病。主要为疼痛、牙龈肿胀、牙槽骨暴露、口腔感染伴反复排脓、口内外相通的瘘管形成，甚至病理性骨折；X线显示下颌骨质不规则破坏影响，可见散在死骨，与正常骨质无明显界限
        • 诊断条件
          • 1.目前或既往使用过抗骨吸收药物或抗血管生成的药物
          • 2.持续8周以上的颌面部死骨暴露，或深达骨面的口内外相通的瘘管
          • 3.颌骨既往未曾接受放射治疗，或明显的颌骨转移疾病
      • 3.治疗：控制疼痛及继发感染，预防出现邻近区域骨组织坏死；停止使用相关药物，全身抗感染、止痛治疗；局部对症处理，广泛外科清创，去除死骨及病变软组织
      • 4.预防：相关药物治疗前，积极处理口腔疾病，减少局部刺激
  • 5.面颈部淋巴结炎：主要表现为下颌下、颏下及颈深上群淋巴结炎，有时也可见面部、耳前、耳下淋巴结炎
    • 1.感染来源：面颈部淋巴结炎以继发于牙源性及口腔感染最多见，也可来源于颜面部皮肤的损伤、疖、痈等。小儿大多数由上呼吸道感染及扁桃体炎引起。由化脓性细菌如葡萄球菌及链球菌等引起者称为化脓性淋巴结炎，由结核杆菌造成的感染称为结核性淋巴结炎
    • 2.临床表现
      • 1.化脓性淋巴结炎
        • 1.急性期：多见于幼儿，经历“浆液性→化脓性”的过程。初期：淋巴结肿大、硬、压痛、界限清楚、活动、全身反应轻微或有低热。后期（化脓后）：局部疼痛加重，淋巴结与周围组织粘连固定，皮肤充血、肿胀、有凹性水肿，可触及波动感。儿童症状更重。
        • 2.慢性期：多由抵抗力差、细菌毒力弱或急性期治疗不彻底转变而来。表现为增生性炎症，形成微痛的硬结，活动、有压痛，无明显全身症状。机体抵抗力下降时可反复发作
      • 2.结核性淋巴结炎：免疫抑制者（如HIV携带者）多见；恶性肿瘤患者也需重视；轻者：仅有淋巴结肿大；重者：体质虚弱、营养不良、低热、盗汗、消瘦等
        • 局部表现：初发于下颌下或颈侧，成串、缓慢增大、质硬、无痛。后期发生干酪样坏死，液化变软，波及周围组织时淋巴结彼此粘连，或与皮肤粘连。形成冷脓肿（皮肤无红热及压痛，有波动感）。突破后形成经久不愈的窦或瘘，或沿颈内静脉分布形成深部冷脓肿。
    • 3.诊断
      • 1.鉴别
        • 1.脓液鉴别：化脓性：淡黄或桃花样黏稠脓液；结核性：稀薄污浊，暗灰色米汤样，夹杂干酪样坏死物。
        • 2.下颌下淋巴结炎鉴别：需与化脓性下颌下腺炎区分。后者位置深且固定、导管口红肿、可挤出脓液
        • 3.结核性淋巴结炎鉴别：需与恶性淋巴瘤、涎腺多形性腺瘤、颈部转移性癌鉴别，必要时手术摘除淋巴结送病理
      • 2.首诊及误诊
        • 1.解剖部位的影响:下颌下区和腮腺区是多形性腺瘤的好发部位，其特点是肿块光滑、质硬、与周围组织无粘连，这与单灶性淋巴结结核早期表现近似
        • 2.实验室检查:细菌学包括涂片检查以及病理学检查仍然是最基础的检查方式，结核杆菌纯蛋白的衍生物(PPD)试验、γ干扰素释放试验、PCR-TB试验等是结核病分型与耐药性分析的有效途径
      • 3.特殊（猫抓病）：因猫抓、咬等造成皮肤破损后引起，病原体为生物原性致病体；表现：发热、相应引流区淋巴结肿大，呈慢性淋巴结炎表现。头颈部以下颌下淋巴结肿大几率最高。诊断要点：临床上出现慢性淋巴结炎且原因不明时，务必询问有无与猫亲密接触史，最终确诊需依靠病理检查。
    • 4.治疗
      • 1.急性/化脓性淋巴结炎：初期：休息、全身用抗菌药（慎用肾上腺皮质激素）、局部物理疗法或中药外敷；已化脓：及时切开引流，同时处理原发病灶（如病灶牙）；慢性反复发作：一般无需治疗，反复急性发作者应寻找并处理病灶；若肿大明显或需鉴别，可手术摘除
      • 2.结核性淋巴结炎：营养支持，规律使用抗结核药物（如异烟肼、利福平）；局限于可移动的淋巴结，或多发药物治疗效果不佳者，可手术摘除；脓肿/冷脓肿处理：皮肤未破溃者，行穿刺抽脓并注入异烟肼（需从正常皮肤进针）；为排除肿瘤，可摘除淋巴结送病理
      • 3.猫抓病：急性期给予抗菌药物；慢性期因具有自限性，不强制手术
  • 6.面部疖痈：单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症称为疖，病变局限于皮肤浅层组织；相邻多数毛囊及其附件同时发生急性化脓性炎症称为痈，病变波及皮肤深层毛囊间组织时可顺筋膜浅面扩散，波及皮下脂肪层，造成较大范围炎性浸润或组织坏死
    • 1.病因：病原菌主要是金黄色葡萄球菌，局部因素影响或全身抵抗力下降时可发生疖痈；全身衰竭、患消耗性疾病或糖尿病患者，也易发疖痈
    • 2.临床表现
      • 1.疖：初期：红、肿、热、痛的小硬结，呈锥形隆起，有触痛；2-3天后：顶部出现黄白色脓栓，伴瘙痒、烧灼感及跳痛；破溃排脓后愈合，局部淋巴结可伴轻度肿痛，一般无全身症状；若处理不当（如挤压、热敷），尤其在上唇和鼻部，可致炎症扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎、菌血症或脓毒症
      • 2.痈（好发于唇部）：比疖范围更大、更深。表现为迅速增大的紫红色浸润块，出现多数黄白色脓栓，破溃后形成多个蜂窝状洞穴；剧痛，唇部极度肿胀导致张口受限、进食言语困难；伴有畏寒、高热、头痛等明显全身中毒症状及局部淋巴结肿大压痛；较疖更易并发颅内海绵窦静脉炎、败血症、中毒性休克及水电解质紊乱，死亡率高
    • 3.并发症
      • 1.易发原因：上唇及鼻部“危险三角区”；该区静脉常无瓣膜，加之表情肌活动，易使感染扩散；致病菌毒力较强
      • 2.局部扩散与海绵窦血栓性静脉炎：感染侵入面静脉引起静脉炎/血栓，导致颜面广泛水肿和疼痛；海绵窦血栓形成：患侧眼睑水肿、眼球突出、眼压增高、视力减退、畏光流泪、结膜下水肿或瘀血；高热、头痛，甚至神志不清
      • 3.颅内扩展：进展为脑膜炎、脑脓肿时，出现剧烈头痛、恶心呕吐、项强直、惊厥、昏迷等颅内高压和脑膜激惹表现
      • 4.全身性感染：菌血症/脓毒症：高热（常>39℃）、烦躁/淡漠、嗜睡/昏迷、皮肤出血点或小脓点、白细胞显著增高；转移性脓肿：严重脓毒症时，可出现肝、肺等脏器及四肢的转移性脓肿；中毒性休克：表现为血压下降、脉搏细速
    • 4.治疗：局部与全身治疗相结合
      • 1.禁忌：严禁挤压、挑刺、热敷，禁用苯酚、硝酸银烧灼；唇痈特殊护理：限制言语和咀嚼，进食改用鼻饲或鼻饲流质，防止感染扩散
      • 2.局部治疗：疖初起时：可用20%碘酊涂擦局部，每日1次；痈的局部治疗：用高渗盐水纱布持续湿敷，促进痈局限、软化及穿破；仅在炎症控制、局部局限且形成明显皮下脓肿久不溃破时，作保守切开，并严禁挤压脓腔；对于已分离的脓栓，可用镊子轻轻钳出；严禁强行牵拉未分离的脓栓或坏死组织，以防感染扩散
      • 3.全身抗感染治疗：伴有蜂窝织炎、面痈或全身症状者；尽早从脓灶或血液做细菌培养及药敏试验，根据结果选药；疑有菌血症、脓毒症、海绵窦血栓时，反复做血培养。若病原体未明确，可暂选金黄色葡萄球菌敏感药物；用药原则：剂量宜大，疗程应足够，防止病情反复
  • 7.口腔颌面部特异性感染：主要指由结核、梅毒、放线菌等引起的感染
    • 1.颌面部结核：包括软组织结核（含口腔黏膜结核）和颌面骨结核；后者多由血源播散或开放性肺结核累及
      • 1.好发人群与部位：儿童青少年多见（骨发育期血供丰富）；好发于上颌骨颧骨结合部和下颌支
      • 2.临床特点：早期进展缓慢（无症状/低热），表现为弥漫性肿胀但表面无化脓性感染的红肿。骨质缓慢破坏，穿透后形成冷脓肿，继而形成经久不愈的窦道，流出稀薄脓液，可排出死骨小块。脓液涂片可查见抗酸杆菌；X线表现为边缘清晰而不整齐的局限性骨破坏，死骨及骨膜增生均少见
      • 3.治疗原则：支持、营养疗法及系统正规的抗结核治疗（无论是否合并其他部位病灶）；病变静止且已有死骨形成时，行死骨及病灶清除术。因多为青少年，应尽可能避免术后骨缺损
    • 2.颌面部放线菌病：放线菌引起的慢性感染性肉芽肿性疾病
      • 1.好发人群与部位：好发于20~45岁男性；以腮腺咬肌区为多，其次是下颌下、颈、舌及颊部；以下颌角及下颌支多见。侵入颌骨中心造成严重破坏，在颌骨内形成囊肿样膨胀，称中央性颌骨放线菌病
      • 2.临床特点：组织呈硬板状；多发性脓肿或瘘孔；脓液或瘘孔中查见硫黄颗粒，涂片发现革兰氏阳性、呈放射状的菌丝。必要时做活体组织检查；需与结核、成釉细胞瘤、黏液瘤等肿瘤性疾病鉴别；中央型颌骨放线菌病X线片显示多囊性改变
      • 3.治疗原则：以抗菌药物治疗为主，必要时配合手术
    • 3.颌面部梅毒：梅毒螺旋体（TP）引起的慢性传染病，分先天（胎传）梅毒和后天梅毒
      • 1.后天梅毒
        • 1.三期表现：口唇下疳、梅毒疹、树胶样肿（梅毒瘤）
        • 2.树胶样肿特点：除累及软组织外，可累及骨膜及骨。以硬腭最常见，其次为上颌切牙牙槽突、鼻中隔、颧骨、下颌角
        • 3.破坏后果：导致鞍状鼻、软硬腭穿孔、组织缺损及凹陷畸形
      • 2.先天梅毒：晚发先天梅毒可出现哈钦森三征（角膜混浊、神经性聋、哈钦森牙）
      • 3.诊断原则：依据病史、临床表现、实验室及X线检查综合分析，必要时行组织病理检查
      • 4.治疗原则：是全身性疾病，需全身性治疗。首选药物为青霉素G。组织缺损及畸形必须在全身和局部病变基本控制后，再考虑整复手术
• 口腔颌面部损伤
  • 1.概论
    • 口腔颌面部损伤特点
      • 1. 血液丰富：利（愈合强、抗感染强），弊（出血多、水肿快、易窒息）。清创应保留组织，初期缝合
      • 2. 牙齿损伤：火器伤碎牙成“二次弹片”致感染。牙列错位及咬合紊乱是重要诊断指征及治疗依据
      • 3. 颅脑损伤：上颌骨/面中部伤易并发（脑震荡、颅内血肿、脑脊液鼻/耳漏等）。临床特征为伤后有昏迷史
      • 4. 颈部损伤：下颌骨伤易并发。需警惕颈大血管损伤，后期可致假性动脉瘤、动静脉瘘
      • 5. 窒息：组织移位、舌后坠、血凝块等可阻塞气道。首要急救处理是保持呼吸道通畅
      • 6. 进食与卫生：影响张口、咀嚼、吞咽。需采用适宜鼻饲/流食，注意口腔清洁防感染
      • 7. 易感染：口腔、鼻腔、窦腔等腔窦多，易因创口相通引发感染。处理应尽早关闭与腔窦相通的创口
      • 8. 伴发解剖损伤：涎腺（腮腺瘘）、面神经（面瘫）、三叉神经（麻木）及眼球/视神经等损伤
      • 9. 面部畸形：严重影响心理健康。治疗应尽早恢复外形和功能，减少畸形
  • 2.口腔颌面部损伤患者的急救
    • 1.防治窒息
      • 1.窒息的原因：阻塞性窒息和吸入性窒息
        • 1.阻塞性窒息
          • 1.异物阻塞咽喉部：损伤后异物阻塞咽喉部或上呼吸道造成窒息，尤其昏迷患者更易发生
          • 2.组织移位：上颌骨横断骨折时，骨块向后下方移位，可阻塞咽腔，压迫舌根引起窒息。下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时，由于口底降颌肌群的牵拉，下颌骨前部向后下移位，引起舌后坠而阻塞呼吸道
          • 3.肿胀与血肿：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后，可发生血肿或组织水肿，进而压迫呼吸道引起窒息
        • 2.吸入性窒息：主要见于昏迷患者，直接将异物吸入气管、支气管或肺泡内引起窒息
      • 2.窒息的临床表现：前驱症状为烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼煽动和呼吸困难。严重时出现三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷）体征。抢救不及时，随之发生脉搏减弱、加快、血压下降及瞳孔散大等危象以致死亡
      • 3.窒息的急救处理：关键在于早发现和早处理
        • 1.阻塞性窒息急救
          • 1.及早清理口、鼻腔及咽喉部异物，保持呼吸道通畅
          • 2.将后坠舌牵出：可在舌尖后约2㎝处用大圆针和7号线穿过舌的全厚组织，将舌拉出口外，并垫高患者头部，偏向一侧或取俯卧位，便于唾液和呕吐物引流，清楚堵塞物，解除窒息
          • 3.悬吊下坠的上颌骨骨块：放置于上颌双侧前磨牙的位置，将上颌骨骨折块向上悬吊
          • 4.插入通气导管保持呼吸道通畅：对咽部和舌根肿胀压迫呼吸道的患者可经口插入通气导管，或置入气管导管
        • 2.吸入性窒息的急救：立即行快速气管切开术，通过气管导管，吸出进入下呼吸道的异物，解除窒息；注意防治肺部并发症
          • 1.环甲膜切开术：在环状软骨与甲状软骨间横行切开其膜状连接而进入声门下区的术式，作为紧急抢救患者的临时措施；常导致环状软骨软化，继发喉狭窄，应48小时内行常规气管切开术，缝合环甲膜切开创口
            • 患者取头后仰位，紧急情况下可不用麻醉。摸清甲状软骨和环状软骨间凹陷，用手指夹持并固定气管；沿环状软骨上缘，用尖刀横行切开皮肤、皮下组织和环甲膜。用刀柄或撑开器撑开切口；先吸出呼吸道内的分泌物、血液以解除呼吸困难，随即插入气管套管或较硬的橡皮管，保持呼吸道通畅；将气管套管或橡皮管妥善固定（橡皮管可用缝合或其他方法固定于皮肤上），以防滑脱或进入气管
          • 2.气管切开术：从颈部切开气管前壁，插入气管套管，以解除窒息
            • 1.手术步骤
              • 1.体位：仰卧位，肩部垫高，头尽量后仰。使气管前突并保持正中位；在有部分阻塞的情况下，头后仰可能会增加呼吸困难，故消毒铺巾时，可将头抬高，在手术开始时再将头后仰，但不宜过度，并迅速进行手术
              • 2.麻醉：自甲状软骨下至胸骨上缘，行中线局部浸润麻醉
              • 3.切口：颈部正中摸清环状软骨，由环状软骨下方向胸骨切迹作4～5㎝长皮肤切口
              • 4.显露气管
                • 1.分离舌骨下肌群： 切开皮肤、皮下及颈阔肌，用血管钳或组织剪自中线分离胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。术中需经常探查气管前壁防止偏离；遇颈前静脉横支需切断结扎；注意胸骨上缘不可下分离过深以防气胸，胸膜顶亦不可伤及
                • 2.处理甲状腺峡部： 峡部位于第2~3气管环前。多数可将其向上牵拉显露气管。注意： 向上牵拉后若峡部回缩遮盖切口并妨碍外管插入，甚至有发生窒息危险，此时应先切断结扎峡部
                • 3.确认气管： 透过筋膜可隐约看到/触到气管环。若有可疑，可用空针刺入气管抽吸，有空气抽出即可确认
                • 4.切开气管： 刺刀自中线环下缘向上挑开第4、3或第3、2气管环。注意： 刀尖不宜过深，以免损伤气管后壁及食管。切开后立即吸除喷出血液及分泌物
                • 5.插入及固定套管： 成人一般选用8~10mm内径套管。插入前拔除内管，插入后抽出管芯（观察分泌物/气流喷出或棉花丝随呼吸飘动）。固定带系于颈后，松紧以容纳一横指为宜（不可过松致滑脱，不可过紧致颈部水肿）
                • 6.切口处理： 切口小可不缝合；若缝合1~2针，不能过紧以免皮下气肿及引流不畅。将无菌纱布剪半，夹绕套管垫于套管与皮肤切口之间以防顶端损伤气管壁
    • 2.止血：动脉出血呈喷射状，色鲜红；静脉出血呈漫出状，是暗红
      • 1.压迫止血
        • 1.指压止血法：手指压迫出血部位知名供应动脉的近心端，适用于出血较多的紧急情况，作为暂时性止血；咬肌止端前缘的下颌骨面上压迫面动脉；在耳屏前压迫颞浅动脉等。在口腔、咽部及颈部严重出血时，可直接压迫患侧颈总动脉：用拇指在胸锁乳突肌前缘、环状软骨平面将搏动的颈总动脉压闭至第6颈椎横突上。压迫颈总动脉时，持续时间一般不超过5分钟，也禁止双侧同时压迫，否则会导脑缺血
        • 2.包扎止血法：用于毛细血管、小静脉及小动脉出血，或创面渗血。清理创面，将软组织复位，后覆盖或填塞可吸收性明胶海绵，覆盖多层纱布敷料，再用绷带加压包扎，包扎压力适中
        • 3.填塞止血法：可用于开放性和洞穿性创口，也可用于窦腔止血
      • 2.结扎止血：常用的可靠的止血方法，口腔颌面部较严重的出血可考虑结扎颈外动脉
        • 颈外动脉结扎术
          • 1.体位与麻醉：仰卧位，垫肩并使头偏向健侧，使动脉位置接近浅表。采用局部麻醉
          • 2.切口：自下颌角的平面起，沿胸锁乳突肌前缘作一长约5～6㎝的皮肤纵形切口。也有采用颈部横切口者
          • 3.显露颈外动脉：切开分离胸锁乳突肌前缘，牵开或结扎切断面总静脉（防破裂出血）。在颈血管鞘内注射1%普鲁卡因（防颈动脉窦反射），然后细分开鞘膜，显露颈外动脉、颈内动脉及分叉处
          • 4.鉴别颈外动脉与颈内动脉：误扎颈内动脉可致脑缺血、偏瘫甚至死亡
            • 1.颈外位于浅部前方，颈内位于深部后方
            • 2.颈动脉窦上方：颈外位于内侧，颈内位于外侧
            • 3.颈外动脉有分支，颈内动脉无分支
          • 5.结扎颈外动脉：结扎部位一般在甲状腺上动脉和舌动脉之间。结扎前再次鉴别：提起结扎线阻断颈外动脉，同时触摸颞浅动脉搏动。如无搏动，则证实为颈外动脉，结扎1-2道，最后分层缝合创口
      • 3.药物止血：适用于创面渗血、小静脉和小动脉出血。全身可辅助使用卡巴克洛（肾上腺色腙、安络血）、酚磺乙胺（止血敏）等药物
    • 3.抗休克
      • 1.临床表现：口腔颌面外科常见出血性休克，早期表现：轻度烦躁、口渴、呼吸浅快、心率加快、皮肤苍白（失血量 < 15%）；失代偿后：意识淡漠、脉搏细速、脉压变小、四肢湿冷、尿少。收缩压下降提示失血量 > 20%
      • 2.诊断：临床判断主要靠血压、脉搏、皮肤色泽与温度、尿量。心率达 120 次/min并伴四肢皮肤变化，是早期休克较可靠的指征
      • 3.治疗：恢复组织灌流量；安静、镇痛、止血、补液，药物协助维持血压。大出血休克的根本措施是补充有效血容量、彻底消除出血原因；早期/代偿期迅速建立输液通道，成人首剂2000mL晶体液/胶体液（小儿 20mL/kg），30分钟内血压升至 80mmHg 以上预后较好。中度休克首选输血（第1小时 1000mL）。重度休克（血压低于 9.3kPa）需在10~30分钟内快速输入 1500mL 全血
    • 4.颌面部伴发危及生命紧急处理
      • 1.正确判断颅脑损伤伤情与处理时机
        • 1.易发损伤及诊断：常伴发硬膜外/下血肿、脑内血肿等。脑震荡诊断标准为明确外伤史、短暂（<30分钟）意识丧失、神经系统阴性、逆行性健忘
        • 2.密切观察体征：出现“昏迷-清醒-再昏迷”提示硬膜外血肿；单侧瞳孔散大伴意识障碍提示同侧颅内血肿或水肿；“两慢一高”（血压高、脉搏慢、呼吸慢）提示急性颅内血肿，应及时CT/MRI
        • 3.禁忌与急救原则：昏迷患者严禁做颌间结扎；脑脊液鼻/耳漏者禁止填塞、冲洗；烦躁患者禁用吗啡（抑制呼吸、影响瞳孔观察）；颅内压增高应脱水治疗
      • 2.注意专科治疗先后顺序：优先救治危及生命的损伤
    • 5.防治感染：口腔颌面损伤创口常被污染，颌面战伤感染率约20%；有条件时尽早清创缝合，无条件时先包扎防止污染；伤后尽早使用广谱抗生素（特别是火器伤，伤后3小时使用可推迟感染）；特异性预防：注射破伤风抗毒素等
    • 6.包扎和后送
      • 1.包扎
        • 1.作用：压迫止血；暂时固定骨折，减少活动，防止进一步移位；保护并缩小创口，减少污染
        • 2.常用包扎方法：单眼包扎法，四尾带包扎法和十字绷带包扎法。注意包扎松紧度适当，不要压迫颈部以免影响呼吸，十字绷带包扎时颏部不要过紧，以免皮肤血液循环不良，引起水疱。
      • 2.后送：保持呼吸道通畅。昏迷患者：采用俯卧位，额部垫高，使口鼻悬空（利于唾液外流，防止舌后坠）；一般患者：采取侧卧位或头偏向一侧（避免血凝块及分泌物堆积）；可疑颈椎损伤，应固定头部
  • 3.口腔颌面部软组织损伤
    • 1.损伤类型：单纯颌面部软组织损伤发生率约占颌面部损伤的60％～65％
      • 1.擦伤：皮肤表层破损，常附异物，出血、疼痛明显。治疗主要为清洗创面、去除异物、防止感染，可用无菌凡士林纱布覆盖或任其干燥结痂自愈
      • 2.挫伤：无开放性创口，深部小血管及淋巴管破裂致淤血或血肿。主要特点为局部皮肤变色、肿胀和疼痛。治疗以止血、止痛、防感染为主，早期冷敷加压或穿刺抽吸血肿，后期热敷理疗，有感染时切开引流
      • 3.刺伤、割伤：刺伤创口小而深，易带入砂土细菌；割伤创缘整齐，出血多。可切断面神经致面瘫或损伤腮腺导管致漏诊。治疗应早期行外科清创，需仔细探查面神经分支和腮腺导管有无断裂
      • 4.撕裂或撕脱伤：较大机械力作用致组织撕裂或撕脱，出血多、疼痛剧烈、易发生休克。治疗需复位缝合；完全撕脱组织有血管可行吻合再植；无血管吻合条件时，6小时内将撕脱皮肤修整后植皮；超过6小时则需游离植皮或延期修复
      • 5.咬伤：大动物咬伤可致面部撕裂撕脱，外观损毁、污染较重。治疗需清创后复位缝合；有组织缺损用邻近皮瓣修复；严重缺损或骨外露先植皮消灭创面，后期再修复。对狗咬伤患者，应预防狂犬病
    • 2.口腔颌面部损伤清创术：越早越好，一般6～8小时内进行，因血液循环丰富抗感染能力强，超出这个时间仍可做清创处理
      • 1.冲洗创口：细菌进入创口6~12小时内停留表浅，可冲洗清除。先用纱布、肥皂水、大量盐水冲洗，再用生理盐水、1%过氧化氢、低浓度碘伏擦洗，清除泥沙、组织碎片及异物
      • 2.清理创口：清创原则为尽量保留受伤组织。唇、舌、鼻、耳及眼睑等重要部位撕裂伤，即使大部分游离，只要无坏死也应保留。创口内异物尽量去除。需探索有无面神经损伤、腮腺导管损伤及骨折，并争取一期修复
      • 3.缝合：口腔颌面部伤后24~48小时内，无明显感染可严密缝合。先关闭与口、鼻腔及上颌窦等腔窦相通创口；暴露骨面争取软组织覆盖；面部皮肤用小针细线对位平整缝合。有缺损或水肿不能严密缝合时，先作定向拉拢缝合，待消肿后再作进一步缝合
    • 3.口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点
      • 1.舌损伤
        • 1.舌组织有缺损时，缝合尽量保持舌长度，将创口按前后纵行方向缝合，不要将舌尖向后折转缝合，防止因舌体缩短而影响舌的发音功能
        • 2.舌的侧面与邻近牙龈或舌腹与口底黏膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。且应先缝合舌的创口，以免发生粘连而影响舌的活动
        • 3.舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易撕裂，故应采用较粗缝线（4号以上），进针创缘要大（＞5㎜），深度要深，最好加用褥式缝合，力争多带组织，打三叠结
      • 2.颊部贯通伤：尽量关闭创口和消灭创面
        • 1. 少量/无组织缺损：将口腔黏膜、肌肉和皮肤分层缝合
        • 2. 黏膜无缺损/缺损少，皮肤缺损大：严密缝合口腔创口，隔绝与口腔相通。颊部皮肤缺损可行皮瓣转移、游离皮瓣修复，或定向拉拢缝合，遗留缺损待后期修复
        • 3. 较大面颊部全层洞穿型缺损：将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合以消灭创面，缺损待后期修复。若伤情允许，也可清创后用带蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣及植皮术早期修复
      • 3.腭损伤
        • 1. 硬腭软组织撕裂：作黏骨膜缝合即可
        • 2. 软腭贯通伤：应分别缝合鼻腔侧黏膜、肌肉和口腔黏膜
        • 3. 硬腭缺损或与鼻腔/上颌窦相通：转移邻近黏骨膜瓣封闭缺损；或在两侧作松弛切口，从骨面分离黏骨膜瓣向缺损处拉拢缝合；
        • 4. 腭部创面过大，不能立即修复者：可作暂时腭护板，使口、鼻腔隔离，以后再行手术修复
      • 4.唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤：唇、舌、耳、鼻、眼睑断裂伤，离体组织尚完整，伤后不超过6小时，应尽量缝回原处；离体组织充分冲洗，浸泡于抗生素溶液中备用；创区彻底清创，修剪成新鲜创面，用细针细线细致缝合；妥善固定、注意保温、全身应用抗生素。有条件加用高压氧或高氧液，增加成活几率
      • 5.腮腺、腮腺导管损伤：需重点检查导管与面神经损伤
        • 1.单纯腮腺腺体损伤：清创后对暴露腺体作缝扎，分层缝合。术后作绷带加压包扎7天左右，辅助抗唾液腺分泌药物，避免涎瘘
        • 2.腮腺导管损伤：导管断裂：用5-0至7-0缝线作端端吻合；导管破损无法拉拢：就近取颞浅静脉作移植重建；未发现或未吻合：最终将形成涎瘘，可在后期处理。
      • 6.面神经损伤：争取早期处理（3个月以内）；后期处理（1年以上）疗效多不理想
  • 4.牙和牙槽突损伤：前牙及上颌牙槽突损伤几率多，多见于跌打损伤和意外损伤
    • 1.牙损伤：牙挫伤、牙脱位、牙折，单纯牙损伤常见于跌打和碰撞等原因
    • 2.牙槽突骨折：常因外力直接作用于牙槽突导致，多见于上颌前部，可为线性或粉碎性骨折；常伴唇/牙龈撕裂、肿胀、牙松动、牙折或脱落。摇动伤区牙时，邻近数牙及骨折片随之移动；骨折片移位可致咬合错乱；局麻下将牙槽突及牙复位至正常解剖位置，利用邻近正常牙列进行固定；固定采用牙弓夹板、金属丝结扎、正畸托槽方丝弓和接骨板。注意：牙弓夹板和正畸托槽放置均应跨过骨折线至少3个牙位，才能固定可靠
  • 5.颌骨骨折：占颌面部损伤的35％～40％；平时多为线形骨折，战时多为粉碎性骨折
    • 1.颌骨骨折解剖因素
      • 1. 下颌骨解剖薄弱区：正中联合部、颏孔区（下颌骨体部）、下颌角及髁突颈部均属薄弱区，骨折好发。直接打击髁突部可发生直接骨折；当正中联合部或体部受打击时，应力集中可致髁突颈部形成间接骨折
      • 2. 下颌骨骨折移位：受附着的开颌和降颌肌群牵拉及打击力影响，骨折块发生移位，导致咬合错乱
      • 3. 上颌骨解剖与位置：面中部最大骨骼，构成鼻腔外侧壁，与颧骨、颞骨、蝶骨及鼻骨等相连。维持面中部外形并邻近颅脑，骨折可影响外形、功能，严重时并发颅脑损伤
      • 4. 上颌骨支柱结构：垂直支柱（颧上颌支柱、鼻上颌支柱、翼上颌支柱）与水平支柱（牙弓、眶下缘及颧骨颧弓）分散咀嚼力。轻度外力常被支柱消散而不骨折；较大外力则破坏支柱，形成多种骨折
      • 5. 咬合关系保护：上下颌骨通过咬合紧密接触时，下颌骨可承受较大打击力（如运动员护齿）。当失去咬合关系的锁结时，受到打击则容易发生骨折
    • 2.颌骨骨折临床表现
      • 1.下颌骨骨折
        • 1.骨折段移位
          • 1.正中联合部骨折：双侧骨折可能导致舌后坠，引起呼吸困难甚至窒息
          • 2.颏孔区骨折：前段受降颌肌群牵拉向下后方移位，后段向上前方移位
          • 3.下颌角骨折：骨折线位于咬肌内侧时可不发生移位；位于咬肌附着处前方或后方时，受肌群牵拉产生移位
          • 4.髁突骨折：多发生在翼外肌附着下方的髁突颈部，受翼外肌牵拉向前内移位；可发生囊内骨折（不移位）或囊外骨折；处理不当可发生关节强直
        • 2.咬合错乱：颌骨骨折常见体征，表现为早接触、开合、反合等
        • 3.骨折段异常动度：出现动度是骨折的体征
        • 4.下唇麻木：骨折断端可能损伤下牙槽神经
        • 5.张口受限：疼痛和开颌肌群痉挛导致
        • 6.牙龈撕裂：骨折处常见牙龈撕裂、变色和水肿
      • 2.上颌骨骨折
        • 1.骨折线
          • 1.Le Fort I 型：又称上颌骨低位骨折或水平骨折。骨折线自梨状孔水平、牙槽突上方向两侧水平延伸到上颌翼突缝
          • 2.Le Fort II 型：又称上颌骨中位骨折或锥形骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突。可并发脑脊液鼻漏
          • 3.Le Fort III 型：又称上颌骨高位骨折或颅面分离骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突，多伴有颅底骨折、颅脑损伤、耳鼻出血或脑脊液漏
        • 2.骨折段移位：上颌骨附着强大咀嚼肌较少，受肌牵拉影响小。骨折块多随撞击方向移位，或因重力下垂，常出现后下方向移位，引起面中部塌陷
        • 3.咬合关系错乱：骨折段移位必然引起错乱。一侧骨折段向下移位，咬合早接触；上颌骨与翼突同时骨折时，可致前牙开合
        • 4.眼眶及眶周变化：Le Fort II 或 III 型骨折时，眶内及眶周组织内出血、水肿，形成特有的“眼镜症状”（眶周淤斑、结膜下出血），或有眼球移位及复视
        • 5.颅脑损伤：Le Fort II 或 III 型骨折常伴发颅脑损伤或前颅底骨折，出现脑脊液漏等
    • 3.颌骨骨折的诊断
      • 1.视诊要点：观察有无“盘形面”、“马面”、内眦距增宽、鼻根塌陷；有无眼球移位、运动受限及复视；有无张口受限；“眼镜症状”常提示眼眶、上颌骨骨折
      • 2.咬合检查：检查有无咬合错乱（开合、早接触、锁合等）。区分患者原本存在的牙列紊乱
      • 3.触诊检查
        • 1.上颌骨：触摸眶下缘、颧牙槽嵴有无台阶感；颧额缝有无凹陷、颧弓有无塌陷。用手指捏住上前牙及牙槽突摇动，检查有无异常浮动感。（注：骨折早期肿胀可能造成无骨折假象）
        • 2.下颌骨：双手放于可疑骨折两侧牙列及下颌缘处，两手相反方向移动，检查有无异常动度及骨摩擦音
        • 3.髁突检查：耳屏前按压有无压痛；将小指伸入外耳道让患者做开闭口运动，感觉双侧髁突动度是否一致（动度不一致提示骨折）
        • 4.间接性骨折：正中联合部闭合性骨折时，常在对侧伴有髁突颈部和下颌角的间接骨折
      • 4.影像学检查：首选：全口牙位曲面体层片、CBCT；髁突骨折：采用CBCT加关节断层片，能清晰显示骨折段移位；对于复杂全面部骨折，照CT
    • 4.颌骨骨折的治疗
      • 1.颌骨骨折的治疗原则
        • 1.治疗时机：颌骨骨折应尽早治疗。合并严重颅脑/重要脏器损伤时，先抢救生命，待全身情况稳定后再处理骨折。注意口腔颌面外科手术与其他部位救治的衔接，即使延误也应争取延期处理，防止错位愈合
        • 2. 骨折治疗原则：为避免错位愈合，应尽早精确复位。认同 AO (ASIF) 原则：解剖复位、功能稳定性固定、无创外科、早期功能性运动。既恢复解剖形态，也恢复咬合及咀嚼功能。目前主流为手术开放复位坚强内固定
        • 3. 骨折线上牙的处理：应尽量保存。如骨折线上的牙已松动、折断、严重龋坏、牙根裸露过多或有炎症，应予以拔除，防止骨折感染或并发骨髓炎
      • 2.颌骨骨折的复位方法
        • 1.手法复位：主要用于新鲜骨折且移位不大的线形骨折（如牙槽突骨折、颏部线形骨折）。局麻下将骨折段推到正确位置，属非手术治疗
        • 2.牵引复位：用于手法复位不满意、或伤后2~3周已发生纤维愈合的患者
          • 1.颌间牵引：在上、下颌牙列上安置带挂钩的牙弓夹板，套上橡皮圈作牵引，使恢复咬合。主要用于有牙的上下颌骨骨折。注意：单用此法时，下颌骨应固定4~6周，上颌骨3~4周。当上、下颌骨同时骨折时，需先将上颌骨坚强固定或限制张口，否则下颌开闭口动作可能将上颌骨骨折块牵拉移位。目前主要用作坚强内固定的辅助手段
          • 2.颅颌牵引：主要用于上颌骨骨折（如上颌骨向后移位较大）。目前多采用外牵张支架，在上颌骨安装牵引钉并引出牵引丝，通过旋转加力杆使上颌骨向前牵引复位
        • 3.手术切开复位：主要用于有开放性创口的骨折、闭合性颌骨复杂骨折或已有错位愈合的陈旧性骨折。临床手术复位越来越多地被采用，效果已广泛肯定
      • 3.颌骨骨折的手术入路
        • 1. 冠状切口入路：主要用于面中部诸骨骨折。切口自一侧耳屏前向上，经颞部转向额部发际线后约2~3cm至对侧耳屏前。可充分显露眶上缘、眶外侧、眶顶、鼻骨、颧骨及颧额缝等，显露颧弓和颧骨。如需更广泛显露，可将切口沿眶外侧壁向下延伸
        • 2. 睑缘下切口：主要用于涉及眶下缘、眶底和颧骨骨折的显露。切口沿下睑缘下2~3mm的皮肤皱褶作横形切口。需注意避免穿透眶隔膜，以免眶内脂肪丢失
        • 3. 耳屏前切口：主要用于颧弓根和髁突高位骨折的显露。切口可呈弧形或拐杖形，垂直向下不超过耳垂。该区域血管少，视野清晰，可不打开腮腺筋膜。如需显露髁突颈部，可向下沿腮腺筋膜与外耳道间隙向前分离
        • 4. 下颌下切口：主要用于下颌角、髁突颈部和下颌骨支的显露（是显露面下部常用切口）。切口在下颌支前下方约7cm，呈弧形位于下颌骨下缘1.5~2cm处。分离颈阔肌时需注意保护面神经下颌缘支。如需显露髁颈骨折，可将切口向下颌支后延伸，将腮腺下极游离并向上推
        • 5. 局部小切口：主要用于颧额缝、眶下缘和颧弓骨折。可采用局部小切口显露骨折线
        • 6. 口内前庭沟切口：目前使用越来越广泛，可显露上颌骨、颧骨、颧弓、鼻骨和眶区的骨折线。用于下颌骨正中联合部、体部和下颌角多主张作前庭沟切口及外斜线黏膜切口进行复位与固定
      • 4.颌骨骨折的固定方法
        • 1.单颌固定：指在发生骨折的颌骨上进行固定，而不将上、下颌骨同时固定在一起的方法；主要用于线形且移位不大的骨折，单纯使用固定力不足，常作为内固定的辅助方法
          • 1.单颌牙弓夹板固定：将牙弓夹板横跨骨折线安置于两侧健康牙，用金属丝逐个结扎固定。临床用于牙槽突骨折、移位不大的颏部线形骨折，或作为坚固内固定的张力带
          • 2.金属丝骨间固定：以往骨折固定的主要方法，因固定力不足，常需其他形式补充，使用不如坚固内固定方便。目前仅用于粉碎骨折的小碎骨片连接
        • 2.颌间固定：指利用牙弓夹板将上、下颌单颌固定在一起，可使移位的骨折段保持在正常咬合关系上愈合；单纯颌间固定，下颌骨固定4～6周，上颌骨3～4周；目前多在术前牵引和手术中和术后短期维持咬合关系
          • 1.带钩牙弓夹板颌间固定：最常用的方法。将牙弓夹板（可用直径2mm、长20cm的铝丝自制，挂钩长4~5mm）固定于牙体，套上橡皮圈牵引。注意上颌挂钩朝上，下颌朝下且钩端向唇侧倾斜。此法在固定前兼具牵引作用
          • 2.小环颌间结扎固定：用直径0.3~0.5mm、长约12cm的金属丝操作。一般每侧应安置两对以上。此法无牵引作用，患者不能自己拆卸
          • 3.正畸托槽颌间固定：用牙釉质粘接剂将带钩托槽粘接在牙上，套上橡皮圈牵引。此法比较舒适，口腔卫生较易保持
          • 4.颌间牵引钉固定：较新的方法，使用简便，特别适合于多数牙缺失无法进行牙弓夹板牵引固定者
          • 5.其他固定方法：包括金属丝单牙结扎、牙弓夹板石膏帽、金属托盘、头颈石膏绷带等。现已被坚固内固定技术替代，但在战时或缺乏条件时仍有使用价值
        • 3.坚固内固定：骨折愈合中需要稳定的环境；固定物需要能抵消影响愈合的各种不良应力，并能维持骨折在正确位置上愈合
          • 1.开放复位坚固内固定适应证
            • 1.多发性或粉碎性上、下颌骨骨折
            • 2.全面部骨折
            • 3.有骨缺损的骨折
            • 4.大的开放性移位骨折
            • 5.明显移位的上、下颌骨骨折
            • 6.无牙颌及萎缩的下颌骨骨折
            • 7.感染的下颌骨骨折
          • 2.颌骨骨折的力学特点与内固定位置
            • 1.上颌骨
              • 1.存在三对垂直支柱（鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱）和水平支柱（眶上缘支柱、眶下缘支柱、牙槽突支柱），承担咬合力
              • 2.复位应首先恢复三对支柱和颧骨的解剖位置
              • 3.接骨板主要放置在梨状孔边缘、颧上颌缝、眶下缘、颧额缝和颧弓等部位
              • 4.面中部骨折固定应力争多点固定，最少应达到三点固定
            • 2.下颌骨
              • 1.骨折主要发生在解剖薄弱区和应力集中区
              • 2.Champy 研究表明：行使咬合功能产生沿牙槽突的张力和沿下颌下缘的压力，在下颌磨牙后区的外斜嵴最强
              • 3.固定理想线在下颌骨体部正好与下牙槽神经管重叠（需防止损伤）
              • 4.下颌角骨折：接骨板应放置在外斜线处（张力区），一般需放置 6 孔小接骨板
              • 5.下颌骨正中联合部骨折：应放置两块接骨板，至少间隔 5mm，下接骨板用双皮质螺钉固定，上方用单皮质螺钉
          • 3.接骨材料种类：纯钛、钛合金、高分子材料；可吸收高分子材料适应儿童骨折，但强度略差，适用于颧骨、颧弓、上颌骨简单骨折及下颌骨正中联合线性骨折的固定
          • 4.坚固内固定的形式
            • 1.加压钢板固定：利用螺钉孔斜面使骨折线紧密接触。分为动力加压钢板（DCP，螺钉直径2.0-2.4mm）和偏心动力加压钢板（EDCP）。前者需在下方加放微型接骨板对抗张力带。特点：稳定性好、强度高，但对技术要求高，易发生干扰，临床不普及
            • 2.皮质骨螺钉：加压拉力螺钉，用于下颌骨斜劈形骨折（如正中联合部、下颌角）。钻钉方向需垂直骨折面。钉入时近中骨孔径需大于远中骨孔径（滑动孔与螺纹孔）。可单独或与接骨板联合使用
            • 3.小钛板和微型钛板：目前最常用。小钛板（1.0-1.5mm）用于下颌骨，微型钛板（0.6-0.8mm）用于面中部。需先进行颌间固定，螺钉应垂直骨面打入，不能反复弯折，术后1~3天拆除颌间固定
            • 4.重建接骨板：用于大跨度下颌骨不规则骨折、缺损或感染骨折。厚度常为2.4mm。高强度固定，每端至少需要3枚以上双皮质螺钉
            • 5.高分子可吸收接骨板：材料为聚乳酸和聚乙醇酸，2年左右可被机体吸收。优点：避免二次手术，减少对儿童骨发育干扰，易塑形。缺点：强度不足，价格昂贵，降解时呈酸性致无菌性炎症，固定后需辅助颌间固定
    • 5.两种骨折治疗
      • 1.髁突骨折治疗：髁突骨折占下颌骨骨折的 20%~30%
        • 1.保守治疗
          • 1.适用情况：髁突头矢状骨折、翼外肌附着上方的高位骨折且移位不大、儿童、关节囊内骨折及移位不大的骨折；有轻度开合者
          • 2.方法：手法复位后颌间固定；弹性吊颌帽；前牙区颌间弹性牵引（垫2~3mm橡皮垫，先牵引复位，再颌间固定3周）；重视早期开口训练，防止关节内、外纤维增生导致关节强直
        • 2.手术治疗
          • 1.适应证：骨折段明显向内下移位、成角畸形大于45°、下颌支高度明显变短（通常大于5mm）、闭合复位不能获得良好咬合、骨折段向颅中窝移位或向外移位突破关节囊
          • 2.手术入路：高位/囊内骨折用耳屏前切口；低位骨折用颌后切口（经腮腺入路）及下颌下切口
          • 3.内固定：复位于正确咬合后，用小钛板固定（张应力区在髁颈部后缘，接骨板尽量近后外缘；髁颈下骨折需在前缘另加小钛板做“补偿”固定）；矢状骨折可采用长螺钉固定；坚固内固定后辅助颌间弹性牵引 7~10天，即可进行张口训练
      • 2.无牙颌及儿童颌骨骨折治疗
        • 1.无牙颌骨折（多见于老年人）
          • 1.特点：下颌骨因牙缺失及牙槽突吸收而纤细，常伴骨质疏松，易骨折且难愈合
          • 2.保守治疗：适用于闭合性及移位不大者。利用原有义齿恢复咬合，外加颅颌绷带固定，或采用颌周金属丝结扎将义齿固定于下颌骨
          • 3.手术治疗：适用于移位较大或不稳定者。因无法做颌间固定，需用强度、跨度更大的接骨板（最好用重建板）。要求仅恢复颌位，愈合后行义齿修复
        • 2.儿童颌骨骨折
          • 1.特点：骨质柔韧富有弹性，骨折移位一般不大；恒牙萌出后咬合可自行调整
          • 2.治疗难点：乳牙牙冠短、根吸收，难以结扎固定；颌骨内有恒牙胚、骨皮质薄，内固定易损伤牙胚且不牢靠
          • 3.治疗原则：多采用保守治疗（如颅颌绷带、正畸带钩托槽粘接弹性牵引固定）
          • 4.手术治疗：仅用于移位大或不合作的患儿。为保护发育，可用可吸收接骨板；若用钛板，螺钉选用单皮质钉，固定时需远离牙胚，骨折愈合后及时拆除钛板
  • 6.颧骨及颧弓骨折：颧骨与上颌骨连接面最大，常与上颌骨同时骨折
    • 1.颧骨颧弓骨折分类
      • 1.总体分类：分为颧骨骨折、颧弓骨折、颧骨颧弓联合骨折及颧上颌骨复合性骨折。颧弓骨折又分双线型和三线型（M型）
      • 2.Knight和North（1962）6型分类
        • · I型：颧骨无移位骨折； · II型：单纯颧弓骨折； · III型：颧骨体骨折向后内下移位，不伴转位； · IV型：向内转位的颧骨体骨折； · V型：向外转位的颧骨体骨折； · VI型：颧骨体粉碎性骨折。 · 稳定性判断：II、V型复位后稳定（不需固定）；III、IV、VI型复位后不稳定（需作固定）
      • 3.Zingg（1992）3型分类
        • · A型（不完全性颧骨骨折，复合体不移位）：下设A1型（单纯颧弓骨折）、A2型（单纯颧额缝骨折）、A3型（单纯眶下缘骨折） · B型：完全性单发颧骨骨折（复合体与周围骨分离） · C型：颧骨粉碎性骨折（复杂性骨折）
    • 2.临床表现
      • 1. 颧面部塌陷畸形：骨折块多发生内陷移位。早期可见塌陷，但局部肿胀可能掩盖畸形（易误认为软组织损伤），肿胀消退后塌陷重现
      • 2. 张口受限：内陷骨折块压迫颞肌和咬肌，阻碍冠突运动，导致张口疼痛和受限
      • 3. 复视：骨折移位致眼球移位、外展肌渗血、水肿或眼下斜肌嵌顿，限制眼球运动而引发
      • 4. 神经症状：骨折可造成眶下神经损伤（支配区麻木），若同时损伤面神经颧支，可发生眼睑闭合不全
      • 5. 淤斑：骨折涉及眶壁时，眶周皮下、眼睑和结膜下出现出血性淤斑
    • 3.诊断
      • 1.视诊：注意两侧瞳孔是否在同一水平线，观察眼球运动是否受限；需从头顶位对比两侧颧骨是否对称
      • 2.触诊：骨折局部有压痛、塌陷移位；颧额缝、颧上颌缝及眶下缘可触及台阶感。自口内沿前庭沟向后上方触诊，可检查颧骨与上颌骨、冠突之间间隙是否变小
      • 3.影像学：常用冠状和矢状CT断层，三维重建可清晰显示骨折移位及颧弓的M或V形骨折线，并可观察眼眶、上颌窦及眶下孔等结构有无异常
    • 4.治疗
      • 1.保守治疗：适用于轻度移位、畸形不明显、无功能障碍者（无张口受限、复视、神经受压等）
      • 2.手术适应症：：凡有面部塌陷畸形、张口受限、复视者均应视为手术适应症。即使无功能障碍但有明显畸形者也可考虑手术
      • 3.手术方法
        • 1. 巾钳牵拉复位：适用于单纯颧弓骨折。不用做皮肤切口，消毒麻醉后用巾钳牵拉复位。标准是患者不再有张口受限和塌陷畸形
        • 2. 颧弓单齿钩切开复位：在骨折处做小切口，将单齿钩插入骨折片深部拉回原位
        • 3. 口内切开复位：包括前庭沟入路（用骨膜分离器向上、向前、向上提挺）和下颌支前缘入路（经冠突外侧将颧弓向外侧抬起）
        • 4. 颧部入路：在伤侧颧部发际内做切口，用骨膜剥离器将骨折片向前、外方复位
        • 5.面部小切口进路：利用开放性创口或原有瘢痕，结合口内切口复位固定。优点是直视复位，缺点是留瘢痕
        • 6.头皮冠状切口复位固定法：适用于眼眶、颧骨、颧弓区多发性、陈旧性骨折。显露充分，便于直视下复位固定。固定部位包括：颧额缝、颧牙槽嵴、眶下缘和颧弓。固定时力争达到多点固定，最少应达到三点固定
        • 前4种为非稳定性固定，术后应注意伤区不要受压，尤其夜间睡眠，同时防止伤区再受到撞击
  • 7.鼻骨骨折
  • 8.眼眶骨折：累及眶缘和眶腔骨壁的骨折，单纯眼眶骨折不多见，仅占面部骨折的4％～15％，易合并其他骨折，治疗不及时常遗留明显畸形
    • 1.解剖特点
      • 1.解剖与力学特点：眼眶呈圆锥形，略向外展。眶缘骨质粗大、强度高；眶壁骨质薄而脆弱（眶后部骨质变厚以保护视神经）
      • 2.临床骨折
        • 1.Le Fort III型骨折：面中部骨折常累及眼眶
        • 2.爆裂性骨折（单纯眶底骨折）：来自正前方的打击力致眶内压力急剧增加，使眶腔下壁向下塌陷到上颌窦
        • 3.鼻眶筛骨折：来自侧方对眶内侧缘的打击（内眦韧带失去附着）
    • 2.临床表现
      • 1. 骨折移位：眶下缘及颧额缝处可触及台阶感；内外眦韧带附着脱离致睑裂不一致。鼻眶筛骨折特征：鼻根塌陷、内眦距变宽、内眦角圆钝
      • 2. 眼球内陷（重要体征）：原因：①眶底/内侧壁骨折，眶内容及眼球向下、向内移位或疝入上颌窦/筛窦；②眶腔容积增大，眶内脂肪支持不足
      • 3. 复视：原因为眶底爆裂性骨折时，眼下直肌、下斜肌及眶壁骨膜向下疝入上颌窦致眼外肌运动受限，或动眼神经损伤
      • 4. 眶周淤血、肿胀：可伴结膜下出血；眶内出血多可致眼球突出；累及鼻泪管时，患者常流泪不止
      • 5. 眶下区麻木：眼眶骨折合并颧骨骨折时，挫伤或挤压眶下神经，引起其支配区域麻木
    • 3.诊断：检查注意眶缘连续性，眼球有无运动受限、眼球内陷、复视和眦距变化
    • 4.治疗
      • 1.眶底骨折
        • 1.手术时机：伤后7~10天。过早则软组织肿胀未消，过晚则发生嵌顿愈合或瘢痕，难以满意效果
        • 2.手术目的：恢复眶底连续性，松解嵌顿的下直肌及脂肪，恢复眶腔容积及眼球活动，改善复视
        • 3.手术方法与注意：采用下睑缘切口，分离至眶下缘骨折区，复位眶内容物，复位骨折片。需保护下直肌及眶下神经。眶下壁粉碎骨折需用钛网或高分子垫片支撑（防再次塌陷）；植骨片不宜过厚（防眼球突出）
      • 2.鼻眶筛骨折
        • 1.特点：常与上颌骨Le Fort II/III型同时发生，解剖复杂，难处理。需及早手术
        • 2.分型 (Hopkins分型)
          • I型：中央骨段完整或轻度移位，内眦韧带无剥离
          • II型：中央骨段移位，内眦韧带随骨片移位，无剥离
          • III型：中央骨段粉碎骨折，内眦韧带附着剥离
        • 3.手术目的：恢复鼻、眶骨连续性，复位内眦韧带并恢复内眦距，重建眶内壁，恢复眶内容积
        • 4.手术操作：冠状、内眦旁、睑缘联合切口；暴露并复位鼻骨、上颌骨额突、眶缘，用金属丝或微型钛板固定；III型骨折韧带断离时，需将其穿环缝扎后固定于对侧（可使用“栓马桩”式金属丝固定）；骨缺损修补：用钛网或Medpor修补。注意：恢复双侧内眦韧带对称位置，避免损伤泪囊及鼻泪管
  • 9.全面部骨折：主要指面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折
    • 1.临床表现
      • 1.多伴有全身重要脏器伤：首诊时患者常有明显的颅脑损伤症状，如昏迷、颅内血肿以及脑脊液漏等；腹腔脏器如肝脾损伤导致的腹腔出血、休克等；颈椎、四肢和骨盆的骨折。
      • 2.面部严重扭曲变形：由于骨性支架破坏，面部出现塌陷、拉长和不对称等畸形；可有眼球内陷，运动障碍，眦距不等，鼻背塌陷等改变，严重时常有软组织的挫裂伤或撕裂伤。
      • 3.咬合关系紊乱：全面部骨折最明显的改变是咬合错乱，患者常呈开合、反𬌗等状态，伴有张口受限等症状。
      • 4.功能障碍：患者常伴有眼的复视甚至失明，眶下区、唇部的感觉障碍等
    • 2.诊断
      • 1. 首诊救治原则：早期判断伤情，首先处理胸、腹、脑、四肢等威胁生命的紧急情况，优先处理颅脑伤和重要脏器伤
      • 2. 生命支持与监测：昏迷患者需保持气道通畅，严禁颌间结扎固定。严密观察瞳孔、血压、脉搏、呼吸。处理出血、纠正休克、解除呼吸道梗阻
      • 3. 影像学诊断：X线平片和CT易漏诊；首选三维CT重建，其优点是信息详细，可一目了然显示骨折部位、数量、移位方向，结合X线平片可了解骨折全貌
    • 3.治疗
      • 1.手术时机：全身情况稳定、无手术禁忌证后实施。争取尽早（伤后2~3周内）完成。可一次或分次手术。多学科协作，需分清主次、避免延误
      • 2.手术原则：恢复正常的咬合关系及其他功能；恢复面部的高度、宽度、突度、弧度及对称性；恢复骨的连续性及连接，重建骨缺损。
      • 3.骨折复位顺序：自下而上、自上而下、由外向内；有牙颌患者：先恢复咬合关系（先易后难，找到参照后恢复其他部位）；无牙颌患者：依据义齿参照或进行近似咬合关系的复位
      • 4.手术入路：有软组织开放创口：利用其进行复位固定；闭合性骨折：全面部/面中部采用全冠状切口（可加睑缘下、前庭沟切口）；下颌骨选择口外或口内切口；植骨：冠状切口可切取半层颅骨，修复眶底、上颌骨缺损
• 口腔颌面部肿瘤
  • 1.概论
    • 1.临床流行病学
      • 1.发病率：· 全球（2012年）：口腔癌新发30.04万例，占恶性肿瘤5%。最高发区为美拉尼西亚、南亚、中东欧 · 我国（2015年）：口腔及咽部恶性肿瘤4.81万人（男3.11万，女1.69万） · 上海（2010-2013年）：口腔/口咽恶性肿瘤发病率4.485/10万人，平均1.59/10万人
      • 2.构成比：· 全球：西方国家及南亚国家构成比高于我国，居前10位；印度占全身恶性肿瘤40%以上。 · 我国：口腔颌面部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的8.2%。 · 良恶性比：约为1:1。 · 统计实例：恶性（36.2%），良性（45.1%），囊肿（4.7%）
      • 3.性别和年龄：· 性别：男女比约为2:1。男性发病率近年增长，女性稳定 · 年龄：国内高峰40~60岁（较西方国家年轻约10岁）。整体有随年龄增长趋势
      • 4.组织来源：· 良性肿瘤：以牙源性及上皮源性多见（如成釉细胞瘤）。 · 恶性肿瘤：上皮来源最多，其中鳞状上皮细胞癌最常见，约占恶性肿瘤80%（占恶性肿瘤的90%以上）；肉瘤少见；淋巴造血组织肿瘤近年有增长趋势
      • 5.好发部位：· 良性肿瘤：多发于牙龈、口腔黏膜、颌骨与颜面部。 · 恶性肿瘤： · 我国：舌癌 > 颊黏膜癌 > 牙龈癌 > 腭癌 > 上颌窦癌。 · 北美：舌癌 > 口底癌 > 牙龈癌。 · 唇癌（颜面皮肤癌）较少见
    • 2.病因和发病条件：很大程度上与局部刺激因素有关，不良饮食习惯亦可诱发口腔癌
    • 3.口腔颌面部肿瘤临床表现
      • 1.良性肿瘤
        • 1.生长特征：一般生长缓慢，可存在几十年，重量可达数公斤（如唾液腺多形性腺瘤）；大多为膨胀性生长，体积不断增大，挤开并压迫邻近组织。有的可呈间断性生长、停止或退化（如血管瘤、脂肪瘤）
        • 2.形态与质地：多为球形。受坚硬组织压迫可呈扁圆/椭圆形；受表面纤维条束阻止可呈分叶状。黏膜表面常呈结节状或球形；因有包膜，与正常组织分界清楚，一般多能移动；除骨肿瘤较硬外，一般质地中等；如有坏死、液化则较软
        • 3.临床影响：一般无自觉症状。压迫神经、继发感染或恶变时会发生疼痛；极少转移，对人体危害较小；若生长在舌根、软腭等重要部位而未及时治疗，可发生呼吸、吞咽困难，威胁人的生命
      • 2.恶性肿瘤
        • 1.生长方式与分型：大多较快。早期局限于黏膜内为原位癌，后穿透基底膜侵入周围组织，成小硬块；呈侵袭性生长，无包膜，边界不清，肿块固定，与周围组织粘连而不能移动
          • 口腔癌分型
            • 1.浸润型：发展较快，向深部浸润，表面稍隆起而粗糙不平，深部可扪及不移动的硬块
            • 2.外生型：向表面增生，呈菜花样，常合并感染、坏死（疣状型则以外突为主）
            • 3.溃疡型：多发生于皮肤或黏膜浅部，坏死脱落，形成中间凹陷、边缘隆起的火山口状溃疡
        • 2.肉瘤特点：多起自深部组织。早期即呈边界不清、质地较硬、不能移动的肿块。黏膜或皮肤完整，可伴皮下/黏膜下血管扩张；生长迅速，长大后可因营养缺乏/继发感染出现溃破
        • 3.破坏性与功能障碍：常发生表面坏死、溃疡出血，有恶臭、疼痛；侵犯面神经（面瘫）；感觉神经受侵（麻木、疼痛）；波及骨组织（牙齿松动、病理性骨折）；侵犯翼腭窝、颞下颌关节等肌群（张口困难）
        • 4.转移与预后
          • 1.淋巴转移：主要是下颌下、颏下及颈深淋巴结（因语言、咀嚼、吞咽活动促进转移）
          • 2.血行转移：侵入血管后可发生远处转移（如腺样囊性癌、未分化癌、恶性黑色素瘤、骨肉瘤易向肺、肝、骨转移）
          • 3.恶病质：晚期因肿瘤毒性物质、出血、疼痛、饥饿等导致代谢紊乱，出现消瘦、贫血、机体衰竭
    • 4.口腔颌面部肿瘤诊断
      • 1.病史采集
      • 2.临床检查
      • 3.影像学检查
        • 1.X线检查
        • 2.磁共振成像
        • 3.超声体层（UT）
        • 4.放射性核素检查
      • 4.穿刺及细胞学检查
      • 5.活体组织检查
      • 6.肿瘤标志物检查
    • 5.口腔颌面部肿瘤治疗
      • 1.治疗原则
        • 1.良性肿瘤：以外科治疗为主；临界瘤，切除肿瘤周围部分正常组织，切除的组织冷冻切片病理检查；有恶变时，扩大切除范围
        • 2.恶性肿瘤：根据肿瘤组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、患者机体状况选择合适疗法
          • 1.组织来源
            • 1.淋巴造血组织肿瘤：对放化疗高度敏感，宜采用放疗、化疗、中草药为主的综合治疗
            • 2.骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤（胚胎性横纹肌肉瘤除外）、恶性黑色素瘤、神经系统肿瘤：一般对放疗不敏感，应以手术治疗为主，手术前后辅以化疗
            • 3.鳞状细胞癌及基底细胞癌：对放射线中度敏感，需结合患者情况综合决定采用何种疗法
          • 2.细胞分化程度：分化程度较好的肿瘤：对放射线不敏感，常采用手术治疗；分化程度较差或未分化的肿瘤：对放射线较敏感，应采用放射与化学药物治疗；迅速发展、广泛浸润的肿瘤：手术前可考虑先进行术前放射或化学药物治疗
          • 3.生长及侵犯部位：唇癌或面部皮肤癌：手术切除较容易，整复效果也好，多采用手术切除；颌骨肿瘤：一般以手术治疗为主
        • 3.临床分期：TNM分类中，T指原发肿瘤，N指区域性淋巴结，M指有无远处转移
      • 2.治疗方法
        • 1.手术：手术治疗仍为肿瘤治疗最主要和最有效的方法。当肿瘤未侵犯重要器官时手术切除是首选。手术类型包括：根治性手术、减瘤手术（姑息性）、功能性保全手术、微创手术（如腹腔镜）、补救性手术（再次手术）。术前可行经皮动脉插管或注射抗癌药物（如肝动脉化疗栓塞）
        • 2.放射性治疗：约70%的肿瘤患者需要接受放疗。放射治疗包括低能量或高能量射束（光子或粒子）。可分为根治性或姑息性治疗。可单独或联合手术、化疗。现代技术包括：适形调强放疗（IMRT）、立体定向放疗（SBRT）、组织内照射（如碘125粒子）等。副作用：如口腔黏膜炎、放射性骨坏死或骨髓炎。
        • 3.化学治疗：化学治疗（化疗）是通过化学药物破坏或抑制癌细胞。分类：根治性化疗、辅助化疗、新辅助化疗、联合化疗（多药联合）、免疫化疗/免疫治疗（如单克隆抗体）。
        • 4.生物治疗：主要指免疫治疗。通过刺激或调节机体免疫系统提高抗癌能力；包括细胞因子（如干扰素、白细胞介素）、分子靶向治疗等
        • 5.低温治疗：也称冷冻治疗。利用超低温快速冷冻、缓慢解冻破坏癌细胞；适用于口腔、颌面、颜面部肿瘤（如血管瘤、牙龈瘤等）。
        • 6.激光治疗：利用光能的热效应破坏组织，使肿瘤组织汽化；主要适用于表浅肿瘤，如黏膜白斑、乳头状瘤、血管瘤等
        • 7.高热治疗：也称为加热治疗或热疗（如微波、射频）；适于全身性、局部性、或体腔内肿瘤。高热治疗对细胞分裂活跃的肿瘤敏感
        • 8.综合治疗：多学科综合治疗（MDT）。总原则是综合治疗，按不同肿瘤特点区别对待。根据病情及个体化原则，决定治疗顺序（序贯治疗）或综合方案
        • 9.营养治疗：全身营养支持
    • 6.口腔颌面部肿瘤的预防
      • 1.消除或减少致癌因素
      • 2.及时处理癌前病损
      • 3.加强防癌宣传
      • 4.开展防癌普查或易感人群的监测
  • 2.口腔颌面部囊肿：囊肿占20.25％
    • 1.软组织囊肿：黏液腺囊肿、舌下腺囊肿多见
      • 1.皮脂腺囊肿：中医称粉瘤，主要由皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝乳状皮脂分泌物
        • 1.临床表现：常见于面部,小的如豆,大则可至小柑桔样。囊肿位于皮内,并向皮肤表面突出。囊壁与皮肤紧密粘连,中央可有一小色素点。临床上可以根据这个主要特征与表皮样囊肿作鉴别
          • 皮脂腺囊肿发生缓慢,呈圆形,与周围组织界限明显,质地软,无压痛,可以活动。一般无自觉症状,如继发感染时可有疼痛、化脓。此类囊肿可能发生恶变——皮脂腺癌
        • 2.治疗：局麻手术下切除，沿颜面部皮纹方向做梭形切口，应切除包括与囊壁粘连的皮肤。切开皮肤后锐性分离囊壁，将囊肿全部摘除，然后缝合。如囊肿并发感染时，应切开排出脓液和豆渣样物质。
      • 2.皮样或表皮样囊肿：胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成的囊肿；后者也可由于损伤、手术使上皮细胞植入形成；囊腔内有脱落的上皮细胞、皮脂腺、汗腺和毛发等结构，中医称发瘤；囊壁中无皮肤附件者称表皮样囊肿
        • 1.临床表现：多见于儿童及青年，皮样囊肿好发于口底、颏下；表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等；生长缓慢，呈圆形，常位于深处。表面光滑，与周围组织无粘连。触诊坚韧而有弹性，似面团样；一般无自觉症状
          • 1.位于口底正中（下颌舌骨肌、颏舌骨肌或颏舌肌以上）：多向口内发展；体积增大时可将舌推向后上方，影响语言、吞咽及呼吸
          • 2.位于口底（下颌舌骨肌或颏舌骨肌以下）：主要向颏部发展
          • 诊断依据：结合病史及临床表现；穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物（有时可见毛发）；镜检可见脱落上皮细胞、毛囊和皮脂腺
        • 2.治疗：手术摘除，囊肿位于下颌舌骨肌、颏舌骨肌以上：在口底黏膜上做切口；囊肿位于下颌舌骨肌、颏舌骨肌以下：在颏下部皮肤上做切口；颜面部表皮样囊肿：沿皮纹在囊肿皮肤上做切口，分离并完整摘除囊壁，分层缝合
      • 3.甲状舌管囊肿：甲状舌管不消失，由残存上皮分泌物聚积可形成先天性甲状舌管囊肿。若甲状腺下移发生障碍，则可异位于此下降路线上的任意一点
        • 1.临床表现：甲状舌管囊肿多见于1~10岁的儿童，亦可见于成年人。囊肿可发生于颈正中线自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，舌骨上下部常见。生长缓慢，呈圆形，临床常见位于颈正中部，有时微偏一侧。质软，周界清楚，无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪得坚韧的索条与舌骨体粘连，可随吞咽及伸舌等动作而移动。多无自觉症状。若囊肿发生于舌盲孔下或前后部，可使舌根部肿胀，发生功能障碍。囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。囊肿感染自行破溃，或误诊为脓肿切开引流，形成甲状舌管瘘。亦可原发瘘。甲状舌管瘘如长期不治，还可以发生癌变。诊断可根据其部位和随吞咽移动等作出有时穿刺检查可抽出透明、微混浊的黄色稀薄或黏稠液体。对甲状舌管瘘还可行碘油造影以明确其瘘管行径。本病应与异位甲状腺鉴别（可用核素I131扫描），且两者可同时存在
        • 2.治疗：手术切除囊肿或瘘管，而且应彻底，否则容易复发。手术的关键是，除囊肿或瘘管外，一般应将舌骨中份一并切除，若仅切除囊肿或瘘管，由于舌骨中可能存在微细的副管，从而导致复发
      • 4.腮裂囊肿：鳃裂囊肿属于鳃裂畸形，系胚胎鳃裂残余组织所形成。囊壁厚薄不等，常覆有复层鳞状上皮
        • 1.临床表现：常见于20~50岁，来自第一鳃裂者年龄常更小；根据来源不同分为四类。第一鳃裂位于下颌角及腮腺区；临床最常见的是第二鳃裂来源，常位于颈上部，舌骨水平、胸锁乳突肌前缘1/3附近；第三、四鳃裂最少见，位于颈下部；肿块生长缓慢，多无自觉症状。第二鳃裂囊肿常位于颈动脉鞘后方，肿块质软，有波动感，但无搏动（借此可与颈动脉体瘤相鉴别）；可因感染破溃或先天未闭合形成瘘管（鳃裂瘘）。长期不愈偶可发生癌变（罕见）；穿刺可抽出黄色或棕色、清亮、含或不含胆固醇结晶的液体。行造影检查可明确瘘管走向
        • 2.治疗：外科手术彻底切除，若残留会导致复发；第一鳃裂囊肿或瘘手术时：应注意保护面神经； 做第二鳃裂囊肿或瘘手术时：应慎勿损伤副神经
    • 2.颌骨囊肿
      • 1.牙源性囊肿
        • 1.根端囊肿（根尖周囊肿）：由根尖周肉芽肿、慢性炎症刺激引起牙周膜内上皮残余增生，中央液化、组织液渗出形成；残余囊肿：若拔牙后未处理残留的囊肿，称为残余囊肿
        • 2.含牙囊肿：发生于牙冠或牙根形成后，缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成，可来自一个或多个牙胚
        • 3.牙源性角化囊肿（OKC）：原始牙胚或牙板残余。曾名“牙源性角化囊性瘤”，可癌变，多发于40岁以上；有反复感染史；均为多囊性；病理呈典型鳞癌，PCNA表达显著增强
        • 临床
          • 1.临床表现
            • 1.发病部位：颌骨牙源性囊肿多发生于青壮年，好发于下颌骨（根端囊肿好发于前牙，含牙囊肿好发于下颌第三磨牙，角化囊肿好发于下颌第三磨牙及下颌支部）
            • 2.生长特点：生长缓慢，早期无自觉症状。若继续生长，骨质膨胀变薄，叩诊可有“乒乓球样”感，并发出“羊皮纸样”破裂声，甚至出现波动
            • 3.膨胀方向：一般囊肿多向颊侧膨胀，但角化囊肿有1/3病例向舌侧膨胀并穿破舌侧骨壁
            • 4.其他表现：囊肿可波及邻牙致松动、移位；可发生继发感染；部分类型可转变为或伴发成釉细胞瘤；多发性角化囊肿需警惕“痣样基底细胞癌综合征”
          • 2.诊断：根端/含牙囊肿可抽出草黄色囊液（可见胆固醇结晶）；角化囊肿可抽出黄白色角蛋白样（皮脂样）物质；X线检查：显示清晰圆形/椭圆形透明阴影。上颌囊肿可行碘油造影鉴别
          • 3.治疗：外科手术治疗，术前控制感染
            • 1.传统刮除术：适用于一般囊肿，但角化囊肿复发率高（3%~60%），需行更彻底刮除（可加用苯酚/硝酸银涂擦或切除周围骨质）
            • 2.扩大切除术：适用于多次复发、广泛或多发角化囊肿，需切除颌骨连同软组织一并切除
            • 3.手术要点：必须完整摘除囊壁，囊内若有牙根暴露，应行根管治疗并保留患牙；囊肿过大时，需行颌骨部分切除术（下颌支需注意保护下牙槽神经及血管）；上颌囊肿范围广者，应同时行上颌窦根治术，囊腔填塞碘仿纱条经下鼻道引出
      • 2.非牙源性囊肿：由胚胎发育过程中残留的上皮发展而来，与牙齿发育无关
        • 1.临床表现：多见于亲少年，可发生于面部不同部位，症状与牙源性囊肿大致相似，主要表现为颌骨骨质的膨胀
          • 1.球上颌囊肿：发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙常被排挤而移位。X线片上显示囊肿阴影在牙根之间，而不在根尖部位。牙无龋坏变色，牙髓均有活力。
          • 2.鼻腭囊肿(位于切牙管内或附近(来自切牙管残余上皮)。X线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。
          • 3.正中囊肿：位于切牙孔之后，腭中缝的任何部位，X线片上可见缝间有圆形囊肿阴影，亦可发生于下颌正中线处
          • 4.鼻唇囊肿：位于上唇底和鼻前庭内，可能来自鼻泪管上皮剩余，囊肿在骨质的表面，X线片上骨质无破坏现象，口腔前庭外侧可扪处囊肿存在
        • 2.治疗：及早进行手术治疗，以免引起邻近牙的继续位移和造成咬合紊乱，一般从口内进行手术，无需口外切口
      • 3.假性颌骨囊肿：假性囊肿囊壁无上皮衬里，仅为一层纤维组织
        • 1.单纯性骨囊肿：损伤性骨囊肿、孤立性囊肿、出血性骨囊肿
          • 1.临床表现：多发于青壮年，10～20岁患者占75％，下颌多见，多为单发，患者可有损伤史，咬合创伤也可引起。牙数目正常无移位现象，X线片显示边缘不清楚，病变区牙周膜和骨硬板完整
          • 2.治疗：一般不采用手术治疗，临床如有症状与牙源性囊肿相同；手术途径则应视囊肿位置、大小而定
        • 2.静止性骨囊肿（Stafnes cavity)：好发于下颌骨后份舌侧的解剖切迹，常位于下牙槽神经下方，由于发育过程中，唾液腺和其他软组织的增殖或迷入而引起的下颌骨局限性缺损
          • 1.临床表现：一般无症状多为单发，有时可双侧发生，多为40岁以上男性，发生部位多位于下颌磨牙及下颌角区、下牙槽神经管的下方。通常缺损大小不变，保持静止，少数可增大；缺损内常见下颌下腺组织，也可无内容物或见血管、神经和肌肉等组织；X线片上可表现为边缘致密的卵圆形囊肿样透射区
          • 2.治疗：可观察为主，影响颌骨强度或引起病理性骨折再行外科处理
        • 3.动脉瘤性骨囊肿：一种膨胀性溶骨性病损，一般认为是一种反应性病变。有时囊性病变的周围可见骨纤维异常增殖症、骨化纤维瘤或巨细胞肉芽肿等病变，可能是引起动脉瘤性骨囊肿发生的原发病损
          • 1.临床表现：一般发生于30岁以下，高峰年龄10~19岁，性别差异不大。主要发生于长骨（50%），颌骨动脉瘤性骨囊肿仅占全身的1.9%；表现为颌骨膨隆，下颌骨多见，多累及下颌角、下颌支、磨牙区等后份，上颌骨病变易扩展至上颌窦内。发展较快，数周或数月内增大，引起面部不对称；病损不伴有搏动感，穿刺可抽出深色静脉血。X线表现为囊性透射区，大多呈蜂窝状或肥皂泡样改变
          • 2.治疗：手术治疗为主，病损较局限可采用刮治术。术中出血较多，应做好准备（刮除后出血即停止）；也可行局部囊腔栓塞后再刮治以减少出血；较大范围病损刮治不易彻底，报道有25~53%的病例复发；病损广泛的也可采用局部切除同期植骨的方案
  • 3.良性肿瘤和瘤样病变
    • 1.色素痣：来源于表皮基底层产生黑色素的色素细胞，多发于面颈部皮肤，偶见于口腔黏膜；可分为交界痣、皮内痣、混合痣三种
      • 1.临床表现
        • 1.交界痣特征：为淡棕色或深棕色斑疹、丘疹或结节，一般较小，表面光滑、无毛，平坦或稍高于表皮。一般无自觉症状
        • 2.恶变征兆：突出于皮肤表面的交界痣易受刺激，出现局部轻微痒、灼热或疼痛；痣体积迅速增大，色泽加深；表面感染、破溃、出血；周围出现卫星小点、放射黑线、黑色素环；引流区淋巴结肿大等
        • 3.恶变来源：恶性黑色素瘤多来自交界痣。毛痣、雀斑样色素痣极少恶变，如有恶变亦来自于交界痣部分
        • 4.口腔黏膜：内痣少见，黑色素斑居多，黑色素痣以交界痣及复合痣多见
      • 2.治疗：面部较大痣（无恶变证据）：可考虑分期部分切除或全部切除后植皮/皮瓣转移；可疑恶变痣：应采用外科手术一次全部切除活检，切口应在边界以外正常皮肤上；较小痣：切除后可潜行游离皮肤创缘后拉拢缝合
    • 2.牙龈瘤：来源于牙周膜及颌骨牙槽突结缔组织的炎性增生物或类肿瘤性病变。不属于真性肿瘤，分纤维性、血管性（肉芽肿性）、巨细胞性
      • 1.临床表现：多见于青年及中年人，女性多于男性。多发生于龈乳头（唇、颊侧居多），最常见于前磨牙区；肿块较局限，呈圆球形或椭圆形，一般生长较慢；X线特征：牙周膜增宽的阴影；如牙槽骨有吸收，牙可松动、移位
      • 2.治疗：主张将病变波及的牙同时拔除，以减少复发；在正常组织上做切口完全切除，拔除波及的牙，刮除邻近病变骨组；妊娠性牙龈瘤：无特殊症状时可不处理，分娩后可自行消退；首次治疗时尽量保留无明显骨吸收的牙，并处理牙槽嵴；若是复发病变，则按传统观点处理
    • 3.纤维瘤：可起源于面部皮下、口腔黏膜下或骨膜的纤维结缔组织；主要由纤维组织构成，细胞及血管很少；与低度恶性的纤维肉瘤在病理上区别比较困难
      • 1.临床表现：一般生长缓慢；口腔颌面部纤维瘤如处理不当，极易复发；多次复发后易恶变，临床生物学行为比身体其他部位纤维瘤差
        • 1.面部皮下纤维瘤：无痛肿块，质地较硬，表面光滑，边缘清楚，与周围组织无粘连，一般皆可移动
        • 2.口腔内纤维瘤：较小，圆球形或结节状，边界清楚。多发生于牙槽突、颊、腭等，可使牙松动移位；咬伤可导致破溃、糜烂
      • 2.治疗：主要采用手术完整切除；牙槽突纤维瘤：除拔除有关牙外，有时需将侵犯的骨膜一并切除；术中需做冷冻切片，如证实为恶性，按恶性肿瘤治疗原则处理
    • 4.乳头状瘤：乳头状瘤是一组局部上皮呈外生性和息肉样增生形成的菜花状或疣状肿物；口腔中常见，发病率0.1%~0.5%，部分与HPV感染有关；WHO分类包含：鳞状细胞乳头状瘤、寻常疣、尖锐湿疣和多灶性上皮增生
      • 1.临床表现
        • 1.鳞状细胞乳头状瘤：20~50岁常见，好发于硬软腭、唇黏膜、舌和牙龈。质软有蒂，表面呈结节、乳头状或疣状
        • 2.寻常疣：常见于儿童，好发于唇红黏膜、舌前部，表现为无痛性丘疹
        • 3.尖锐湿疣：青少年及青年高发，好发于唇黏膜、舌前份和腭，表现为无痛圆形结节，可多发
        • 4.多灶性上皮增生：多发于儿童，好发于唇、颊、舌、牙龈。表现为多发、质软、扁平丘疹，颜色与正常黏膜相近
      • 2.治疗：可采用手术、激光、冷冻完整切除，治疗彻底一般无复发；但尖锐湿疣复发风险较高
    • 5.牙源性肿瘤：由成牙组织，即牙源性上皮及牙源性间叶组织发生而来的一类肿瘤
      • 1.牙瘤：生长于颌骨内，由一个或多个牙胚组织异常发育增生而形成，多见于青年人
        • 1.临床表现：生长缓慢，早期无自觉症状；往往因牙瘤所在部位发生骨质膨胀，或牙瘤压迫神经产生疼痛，或因肿瘤穿破黏骨膜，发生继发感染时被发现，牙瘤患者常有缺牙现象；X线可见骨质膨胀，有很多大小形状不同、类似发育不全牙的影像，或透射度似牙组织的一团影像；影像与正常骨组织之间有一条清晰阴影，为牙瘤被膜。牙瘤与囊肿同时存在称为囊性牙瘤
        • 2.治疗：手术摘除，一般将肿瘤表面骨质去掉后取出牙瘤并将其被膜刮除，缝合创口
      • 2.牙骨质瘤：来源于牙胚的牙囊或牙周膜，多见于青年人，女性较多
        • 1.临床表现：肿瘤常紧贴于牙根部,可以单发或多发,硬度与骨质相似。牙髓活力测验正常,此点可与根尖周囊肿和根尖周肉芽肿相鉴别。肿瘤生长缓慢,一般无自觉症状,如肿瘤增大时,可发生牙槽突膨胀,或在发生神经症状、继发感染、拔牙时始被发现。X线片显示根尖周围有不透光阴影；偶见有家族史(多为常染色体显性遗传)的牙骨质瘤,且多呈对称性生长,称为家族性多发性牙骨质瘤。由于可长得很大,故亦称为巨大型牙骨质瘤
        • 2.治疗：手术摘除，肿瘤较小，又无症状时，可无需治疗
      • 3.成釉细胞瘤：为颌骨中心性上皮肿瘤，占牙源性肿瘤的60％以上，多发于成人
        • 1.临床表现
          • 1.成釉细胞瘤：多发生于青壮年，下颌骨比上颌骨多。生长缓慢，初期无症状；随着肿瘤增大，可致颌骨膨大、面部畸形、牙松动移位；可侵入软组织，影响咀嚼、吞咽、呼吸；可引起麻木、病理性骨折
          • 2.牙源性腺样瘤：好发于上颌尖牙区，多见于青少年，曾被认为是成釉细胞瘤的一种，现为独立类型
        • 2.诊断
          • 1.成釉细胞瘤X线特征：典型呈多房性，蜂房状；单房较少。边界囊壁边缘常不整齐、呈半月形切迹
          • 2.牙源性腺样瘤X线特征：呈单房性透明阴影，常伴有钙化小点
          • 3.鉴别诊断：需与牙源性角化囊肿等鉴别，最终依赖病理检查
        • 3.治疗：外科手术治疗。传统观点主张在肿瘤周围骨质至少0.5cm处切除（刮除术易复发且可能恶变）；现观点：较小肿瘤：可行下颌骨边缘性切除或刮除术，保存下颌骨连续性；较大肿瘤：行颌骨节段性切除，术后可同期植骨或二期修复；囊性（壁性）成釉细胞瘤：可采用开窗减压术；术中：必要时做冷冻切片检查，若为恶性按恶性肿瘤处理
      • 4.牙源性黏液瘤：发生于软组织和颌骨
        • 1.临床表现：磨牙及前磨牙区为好发部位，下颌较上颌多见，常发生于青年，一般生长缓慢，呈局部浸润生长，早期无明显症状，直至肿瘤增大颌骨畸形时被注意，常伴有未萌出或缺失的牙；X线片显示骨质膨胀，骨质破坏呈蜂房状透光阴影，房隔较细，边缘常不整齐
        • 2.治疗：黏液瘤主要采取完整手术切除，肿瘤无包膜，呈局部浸润生长，手术不彻底易复发，需施行边缘性切除，肿瘤较大时，须行半侧下颌骨或上颌骨切除防止复发
    • 6.血管瘤与脉管畸形：来源于脉管系统的肿瘤或发育畸形，统称为脉管系疾病，约60％发生于头颈部
      • 1.命名和分类
        • 1.血管瘤：又称婴幼儿血管瘤（IH）
        • 2.脉管畸形
          • 1.微静脉畸形或毛细血管畸形：包括中线型微静脉畸形与（普通型）微静脉畸形
          • 2.静脉畸形
          • 3.动静脉畸形（AVM）
          • 4.淋巴管畸形：分为微囊型与大囊型两类
          • 5.混合畸形：如静脉-淋巴管畸形、微静脉-淋巴管畸形、静脉-淋巴管畸形等
      • 2.临床表现
        • 1.血管瘤：婴幼儿最常见的血管源性良性肿瘤，多见于婴儿出生时（约1/3）或出生后1个月内。女性多见，口腔颌面部血管瘤占全身的60％，多发于面颈部皮肤、皮下组织。颌骨内血管瘤认为属血管畸形；病程分增殖期（1岁内）、消退期（1岁以后）及消退完成期3期。按深度分表浅型、深部型和复合型；可引起畸形，影响吸吮、呼吸、视力等功能；部分病例可并发感染、溃疡、出血；完全消退率仅约40%，多数为不完全消退（遗留色素沉着、瘢痕、萎缩等），需后期修整
        • 2.脉管畸形：属先天发育畸形，出生时就已经确定，脉管畸形无血管内皮细胞异常增殖，也不发生消退，而是缓慢不停地扩张并贯穿整个病程。脉管畸形的体积增大是脉管结构的渐进性缓慢扩张所致
          • 1.临床表现
            • 1. 微静脉畸形（旧称毛细血管瘤/葡萄酒色斑）：特征：真性畸形，沿三叉神经分布，口腔黏膜少见。压之褪色，分为4级。I~IV级病损依次加深；相关综合征：Sturge-Weber综合征（可伴青光眼/脑畸形）。中线型微静脉畸形（>60%在6岁消退）
            • 2.静脉畸形（旧称海绵状血管瘤）：特征：低流速，由大小不等的扩张静脉构成。可形成静脉石。体位移动试验（+）；临床：多发于颊、颈、眼睑、唇、舌。表浅呈蓝色，软，可压缩。可因创伤/感染/激素变化突发增大；影响：引起面部畸形、功能障碍（吞咽/呼吸）。可继发感染/溃疡/出血。
            • 3. 动静脉畸形（蔓状血管瘤）：特征：高流速，搏动感，温度较高，可闻吹风样杂音。约占1.5%；危险：可严重破坏骨质/皮肤。危及生命的是颌骨中心性动静脉畸形（多见于20岁，拔牙可致命）
            • 4.淋巴管畸形（旧称淋巴管瘤）：微囊型：由扩张的淋巴管构成，海绵状，柔软/无压缩性；大囊型：多房性囊腔，透光试验（+）；影响：可导致巨舌症/颌骨畸形；继发感染时穿刺可抽出脓/血。
            • 5.混合型脉管畸形：存在两种以上脉管畸形的病变
          • 2.诊断：静脉畸形可用体位移动试验。深部病变需超声、多普勒、MRI等辅助；动静脉畸形及深层静脉畸形需CTA、MRA或动脉造影（可明确部位/范围及供血动脉）；淋巴管/囊性淋巴管瘤可借助MRI诊断
          • 3.治疗：综合判断治疗
            • 1.婴幼儿血管瘤：生长缓慢、非美观/重要部位、不影响功能的中小型病变可观察；药物治疗：普萘洛尔（口服）为目前首选，已替代激素。表浅/混合型可局部涂β受体阻滞剂（如噻吗洛尔）；重要部位（如眼睑、呼吸道）尽早手术
            • 2.脉管畸形：不能自行消退需尽早手术
              • 1.微静脉畸形：脉冲染料激光（首选），可配合光动力治疗
              • 2.静脉畸形：首选硬化治疗（药物如博来霉素/平阳霉素等）联合激光。手术慎用，仅用于局限性病灶
              • 3.动静脉畸形：介入栓塞（TACE） 是主要治疗手段。严禁单纯进行动脉结扎或病变栓塞（会导致侧支循环加重病情）。颌骨病变推荐“双介入”治疗（无水乙醇+弹簧圈联合介入）
              • 4.淋巴管畸形：硬化治疗（首选）、激光和手术。大囊型效果好，微囊型疗效差
              • 5.复杂脉管畸形仍难以完全解决，需多学科协作
    • 7.神经源性肿瘤
      • 1.神经鞘瘤：亦称施万瘤，来源于神经鞘膜，多见于中年人，头颈部神经鞘瘤主要发生于脑神经，如听神经、面神经、舌下神经、迷走神经干；其次是周围神经，以头部、面部、舌部最为常见；交感神经发生者较为少见
        • 1.临床表现：生长缓慢，包膜完整，属良性瘤但可有恶性者。呈圆形/卵圆形，分叶状。质地坚韧
          • 1.特征：沿神经轴侧向移动（不易沿长轴）。易黏液性变（质软如囊肿），穿刺可抽出褐色血样液体（不凝结）
          • 2.特殊部位表现：迷走/交感神经：以颈动脉三角区最多见，可向咽侧突出，颈动脉被向外侧推移，触诊有搏动（须与颈动脉体瘤鉴别）；表现为腮腺肿块，易误诊为多形性腺瘤
        • 2.治疗：手术摘除；周围神经：可完整摘除；重要神经干：不可贸然切断神经。应沿外膜纵轴切开，剥开神经纤维后摘除肿瘤；损伤迷走神经可致声嘶、呛咳；损伤交感神经可致Horner综合征；损伤面神经可致面瘫。若未切断，有可能恢复
      • 2.神经纤维瘤：神经纤维瘤由神经鞘细胞及成纤维细胞组成；头颈部常来自第5或第7对脑神经；分单发与多发（多发称为神经纤维瘤病），后者分NF1和NF2型
        • 1.临床表现：常见于青年人，生长缓慢；皮肤表现：大小不一的棕色斑/灰黑色小点状/片状病损；皮肤内多发性结节，质较硬
          • 1.特征：沿神经分布，呈念珠状或丛状；触诊可有明显触痛
          • 2.进展及体征：肿瘤质地柔软，血运丰富（但一般不能压缩）；可致皮肤松弛下垂、面部畸形及功能障碍
        • 2.治疗：手术切除；小而局限的可一次完全切除；巨大肿瘤只能部分切除以纠正畸形改善功能；手术注意：血运丰富且边界不清，出血多且不易止。需做好充分备血、选择低温麻醉；采用锐性切除及电刀、结扎双侧颈外动脉、TAE等方法减少出血
    • 8.嗜酸性淋巴肉芽肿：主要为淋巴结肿大，淋巴细胞增生及嗜酸性粒细胞浸润，淋巴结以外的病变表现为肉芽肿，有大量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润；患者皮肤表皮层及皮下组织亦可见嗜酸性粒细胞，骨髓也可见淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多，腮腺受累时，腺体内亦见淋巴细胞及嗜酸性粒细胞
      • 1.临床表现：好发于20～40岁的成年人，绝大多数为男性；发病缓慢，病程长。主要表现为软组织肿块，有时为多发。肿块无疼痛及压痛，周界不清楚，质软；好发于腮腺区、眶部、颞颊部、下颌下、颏下、上臂等区；偶可自行消退，但又复发；有时大时小症状；血中白细胞轻度增多，嗜酸性粒细胞明显增多（可高达60%~70%）
      • 2.治疗：本病对放射治疗敏感，每野总量给10~20Gy即可使其消退；多发性者应以皮质激素治疗为主，也可考虑部分手术切除
    • 9.骨源性肿瘤：常见纤维骨病损
      • 1.骨化性纤维瘤：骨化性纤维瘤是颌面骨比较常见的良性肿瘤；临床上与骨纤维异样增殖症（一般认为不是真性肿瘤）很难鉴别
        • 1.临床表现：常见于青年人，多为单发性；下颌骨较多见；女性多于男性；生长缓慢，早期无自觉症状；增大后造成颌骨膨胀肿大，引起面部畸形及牙移位；上颌骨病变：常波及颧骨、上颌窦及腭部，使眼眶畸形，眼球突出或移位，甚或产生复视；下颌骨病变：引起面部畸形及咬合紊乱，有时继发感染，伴发骨髓炎
        • 2.诊断与鉴别：易与骨纤维异样增殖症、化牙骨质纤维瘤及纤维骨瘤相混淆，需结合临床、病理和X线表现确诊
        • 3.治疗：属真性肿瘤，原则上应行手术切除；小的或局限性：早期手术彻底切除；大的/弥散性/多发性：一般在青春期后施术；若发展快影响功能，可提前手术；主要是将病变部分切除（改善功能障碍及面部畸形），有时也可全部切除；下颌切除后：可行自体骨移植（并发骨髓炎者采用血管化骨移植）；上颌骨切除：可用赝复体或自体骨移植修复
      • 2.骨巨细胞瘤：又名破骨细胞瘤。分为三级：一级属良性，二级属潜在恶性，三级属恶性
        • 1.临床表现：发病于20~40岁成年人，男女无显著差别；常发生在颌骨中央部（又称中央性巨细胞瘤）。生长缓慢，早期无自觉症状，可有间歇性隐痛；晚期可发生病理性骨折；上颌骨可波及全上颌骨，致牙松动移位；X线片：典型为肥皂泡沫样或蜂房状囊性阴影，边界清楚；
        • 2.鉴别诊断：需与巨细胞修复性肉芽肿及甲状旁腺功能亢进症（棕色瘤）区别；巨细胞修复性肉芽肿：多发生于20岁以下，上颌骨第一磨牙前；X线多呈单房状；病理上巨细胞较小、量少、分布不均；甲状旁腺功能亢进症：表现为棕色瘤，伴血钙及血碱性磷酸酶增高、尿钙增加
        • 3.治疗：主要是手术切除；术中须行冷冻切片排除恶性；病理属一级：彻底刮除并基底烧灼或健康骨内切除；属二级或三级：视骨质破坏大小作颌骨部分切除，酌情决定是否立即植骨
  • 4.恶性肿瘤：癌最常见，癌瘤中以鳞状细胞癌最多，占80％以上
    • 1.癌：鳞状细胞癌（SCC）简称鳞癌，口腔颌面部最常见的恶性肿瘤，多发于40～60岁的成人，男性多于女性；溃疡性多见，按分化程度分三级，级数越高越差，未分化癌恶性程度最高
      • 1.口腔癌：包括发生在舌、颊、牙龈、硬腭、口底等黏膜部位的鳞状细胞癌
        • 1.临床表现
          • 1.舌癌
            • 1.部位：舌前2/3属口腔癌，舌后1/3属口咽癌。好发于舌体、舌缘
            • 2.特征：男性多于女性，近年年轻化。多为溃疡型或浸润型，生长快，浸润性强
            • 3.临床与转移：晚期剧痛。早期颈淋巴结转移率高（舌前2/3常向同侧颈深淋巴结转移，舌尖部可跳跃转移至颈深中群）。远处转移多至肺部
          • 2.牙龈癌
            • 1.部位：下牙龈多于上牙龈，多见于前磨牙及磨牙区
            • 2.特征：男性多于女性。多为分化较高的鳞状细胞癌，生长慢，以溃疡型多见
            • 3.临床与转移：早期破坏牙槽突致牙松动、疼痛；上颌牙龈癌可侵犯上颌窦。下牙龈癌淋巴结转移率较上颌者高，远处转移较少见
          • 3.颊黏膜癌
            • 1.部位：位于磨牙区附近、上下颊之间、翼下颌韧带之前
            • 2.特征：多为分化中等的鳞状细胞癌，多位于磨牙区附近。呈溃疡型或外生型
            • 3.临床与转移：可突破颊肌及皮肤致破溃；晚期发生张口困难。主要转移至面及下颌下淋巴结，远处转移较少
          • 4.腭癌
            • 1.部位：仅限硬腭（软腭癌属口咽癌范畴）
            • 2.特征：硬腭鳞癌少见，分化程度高，发展慢。硬腭腺癌多来自唾液腺
            • 3.临床与转移：侵犯腭骨易造成穿孔。主要向颈深上淋巴结转移
          • 5.口底癌
            • 1.部位：早期常位于舌系带一侧或中线两侧。与舌下腺癌区别
            • 2.特征：多为中度分化的鳞状细胞癌，呈溃疡型
            • 3.临床与转移：向深层浸润致舌运动受限、言语困难。早期淋巴结转移率仅次于舌癌，常发生双侧颈淋巴结转移
        • 2.治疗：早期口腔癌：主张手术扩大切除原发灶，颈部行同期或分期颈清术，或密切随访；中、晚期口腔癌：采取综合治疗，先行诱导化疗，再手术联合根治，术后放疗；累及邻近器官：一并扩大切除；对侧有转移时，做双侧颈淋巴清扫术；根据类型选用软组织瓣、骨组织瓣或复合组织瓣修复；硬腭和上颌骨缺损也可采用赝复体修复；晚期化学药物治疗：用于术前诱导（视疗效择期手术）或远处转移患者；术后放疗：针对颈淋巴转移病例；晚期口腔癌趋向于常规行术后放疗
      • 2.唇癌：唇癌为发生于唇红缘黏膜的癌（UICC分类中唇内侧属颊黏膜癌，唇部皮肤属皮肤癌）。已从口腔癌中独立，但广义仍归入其中；主要为鳞癌，腺癌很少见。多发生于下唇中外1/3间
        • 1.临床表现：早期为疱疹状结痂或局部增厚，后呈火山口状溃疡或菜花状。生长慢，无自觉症状，晚期可浸润周围组织及颌骨
        • 2.转移特点：转移较其他口腔癌少见且晚。下唇癌向颏下及下颌下转移；上唇癌向耳前、下颌下及颈淋巴结转移（上唇癌转移较下唇早且多见）
        • 3.治疗：早期（手术、放疗、激光、低温）疗效良好；晚期及有淋巴结转移者需外科治疗。无转移可行肩胛舌骨上颈清扫，已转移则行颈清扫。切除后可用邻近组织瓣立即整复
      • 3.口咽癌：在咽癌中仅次于鼻咽癌；解剖范围包括舌根（舌后1/3）、会厌谷、口咽侧壁、口咽后壁及软腭等；主要为鳞癌，其次为腺源性上皮癌，偶见淋巴上皮癌
        • 1.临床表现：原发于扁桃体和舌根最为常见；溃疡型多见。早期局限于口咽部，晚期可侵犯鼻咽腔、咽侧壁、翼下颌韧带、磨牙后区及软腭，引起张口受限；易发生淋巴结转移，初诊时转移率高达50%~75%
        • 2.HPV相关特征：HPV（尤其是HPV16）感染与口咽癌密切相关；HPV阳性口咽癌构成比约10%~20%，呈上升趋势；HPV阳性口咽癌特征：低龄化、多发于扁桃体/舌根、少烟酒史、原发灶小但早期淋巴结转移、病理分化更低、对放化疗敏感
        • 3.治疗：早期病例：首选放疗；若不能控制再行手术；晚期病例：目前以外科为主的综合序列治疗；手术原则：原发灶根治性切除及缺损整复（组织瓣或牙合修复）。需同期行选择性或治疗性颈淋巴结清扫术；HPV阳性患者对放化疗敏感，综合治疗后复发率及预后显著优于HPV阴性者
      • 4.皮肤癌；好发于鼻、鼻唇皱折、眼睑、上下唇、颊、耳、额部等面部皮肤；主要类型为鳞状细胞癌和基底细胞癌，后者临床较多见
        • 1.临床表现：基底细胞癌几乎不转移；鳞状细胞癌转移率低，常至耳前、下颌下及颈部淋巴结
          • 1.鳞状细胞癌：生长较快。初为疣状浸润区，破溃后呈火山口状溃疡，边缘外翻，表面有坏死组织、有特殊臭味
          • 2.基底细胞癌：生长缓慢，早期无自觉症状。初为灰黑/棕黄色斑疹，伴毛细血管扩张。病变中央易发生潮湿、糜烂、结痂；形成侵蚀性溃疡时边缘呈鼠咬状。色素性基底细胞癌需与恶性黑色素瘤鉴别
        • 2.治疗：早期病例：手术、放疗、药物（平阳霉素）、激光或低温治疗均效果好；放射治疗：鳞状细胞癌敏感，基底细胞癌较差；范围大、边界不清者可先放疗缩小肿瘤再手术；手术原则：鳞状细胞癌需扩大切除（距边缘>1cm）；基底细胞癌切除可稍保守。组织缺损需植皮或皮瓣修复；淋巴结转移：需行颈淋巴清扫术；多发/特殊病例：可试用免疫治疗（如DNCB）
        • 3.预防：早期处理癌前病损，避免日晒及局部损伤刺激
      • 5.上颌窦癌：上颌窦癌是鼻窦鳞癌中最常见者，以鳞状细胞癌为主。早期常无症状
        • 1.临床表现
          • 1.内壁：鼻塞、鼻出血、一侧分泌物增多、流泪
          • 2.上壁（眶底）：眼球突出、向上移位、复视
          • 3.外壁：面颊及眶下区肿胀、皮肤破溃。眶下神经受累致面部感觉迟钝或麻木
          • 4.后壁：侵入翼腭窝引起张口困难
          • 5.下壁（牙槽突）：牙松动、疼痛、牙龈肿胀，拔牙后创口不愈合、溃疡
        • 2.诊断与转移：早期诊断困难，易误诊为牙周病等。需结合X线/CT及上颌窦探查术明确；晚期可出现相应临床症状。常转移至下颌下及颈上部淋巴结（远处转移少见）
        • 3.治疗：采用综合治疗，以外科手术为主；早期（局限无骨质破坏）：上颌骨全切除术；波及眶板：全部切除并包括眼眶内容物；累及后壁及翼腭窝：扩大根治性切除术（含下颌骨冠突及翼板），缺损用赝复体修复；晚期：术前放疗/化疗 → 根治性切除术 → 术后放疗。侵及颅底行颅颌面联合切除术；淋巴结转移：一般与上颌骨切除一起同期手术
      • 6.中央性颌骨癌：中央性颌骨癌主要发生自牙胚成釉上皮的剩余细胞（可残留在牙周膜、囊衬里或来自成釉细胞瘤恶变）。组织学上可为鳞癌或腺性上皮癌，以后者多见
        • 1.临床表现：好发于下颌骨（特别是磨牙区）。早期无自觉症状，后可出现牙痛、局部疼痛及下唇麻木。肿瘤向骨密质浸润并穿破后，出现颊舌侧肿块、牙松动脱落。可沿下牙槽神经管蔓延至对侧，或自下颌孔穿出侵犯翼下颌间隙。晚期浸润皮肤，影响咀嚼及张口受限。可向区域淋巴结及血液循环转移，预后较差
        • 2.诊断：早期诊断重要。下唇麻木常是首要症状。X线片早期表现局限在根尖区骨松质内呈不规则虫蚀状破坏，晚期破坏骨密质。需与慢性骨髓炎及神经炎鉴别。必要时采用刮取组织病检或术中冷冻活检
        • 3.治疗：手术是主要方法。切除范围应广泛（一侧者行半侧下颌骨切除，邻近或超越中线者行全下颌骨切除）。一般应行选择性颈淋巴清扫术，并配合化疗
    • 2.软组织肉瘤：一组起源于间叶组织的恶性肿瘤，好发于成年人（约占80%~90%）；致病因素包括：放疗、创伤、病毒感染（如HIV与卡波西肉瘤有关）；颌面部以纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤最常见，其次为横纹肌肉瘤
      • 1.分类：纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、神经纤维肉瘤、嗅神经母细胞瘤、血管肉瘤、卡波西肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、腺泡状软组织肉瘤等
      • 2.临床表现：发病年龄较轻，病程发展较快；多呈实质性（或分叶）肿块，表面血管扩张充血；晚期可出现溃疡、出血；可压迫神经引起呼吸困难、张口受限等。一般较少发生淋巴结转移，常血行转移；特殊类型：卡波西肉瘤多见于艾滋病患者；晚期巨大肉瘤可出现全身多处病变
      • 3.诊断与鉴别：穿刺活检（深部软组织肉瘤常用CT/超声引导下穿刺）。影像学（CT/MRI）用于确定侵及范围及骨破坏；骨源性与周源性肉瘤的骨破坏形态不同（周源性多为周边性破坏，骨源性多为中央性弥漫破坏）
      • 4.治疗与预后：治疗：以局部根治性广泛切除为主。术后可辅以放疗及化疗（尤其是对放化疗敏感者如横纹肌肉瘤、血管肉瘤等）。淋巴结转移率低，通常不做常规颈淋巴清扫术。远处转移以姑息治疗为主；预后：较差。颌面部预后5年生存率约20%~30%。其中纤维肉瘤预后较好（40%~70%），神经源性肉瘤预后最差（仅约16%）
    • 3.骨源性肉瘤：骨源性肉瘤起源于骨间质，发病因素与创伤、放射性损伤等有关。颌面部以骨肉瘤最常见，其次为软骨肉瘤及恶性纤维组织细胞瘤。骨肉瘤可再分为成骨细胞型、成软骨细胞型和成纤维细胞型3个亚型
      • 1.临床表现：多见于青年及儿童；以下颌骨最为常见；呈进行性的颌骨膨胀性生长（表面血管扩张，晚期溃疡/出血），伴疼痛，牙松动、移位；肿瘤巨大时可致呼吸困难；远处转移常见（以肺、脑居多）；软骨肉瘤则较少发生淋巴结转移
      • 2.诊断及影像学特征：诊断主要依靠X线及CT检查；对称性牙周间隙增宽是早期重要征象
        • 1.骨破坏：不规则透射阴影，伴有骨质反应性增生或钙化
        • 2.日光放射状（骨肉瘤）：新生细小骨刺从骨密质向外围排列
        • 3.Codman三角：骨膜反应性新生骨，多见于骨肉瘤
        • 4.葱皮样（尤文肉瘤）：骨密质层膨胀和破坏
      • 3.治疗与预后：：基本原则是以手术为主的综合治疗。需行大块根治性切除，强调切除的彻底性。近年来采用术前化疗配合手术可提高生存率；采用综合疗法后预后虽有明显提高，但仍比鳞癌、腺源性上皮癌为差
    • 4.恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤是起源于淋巴系统的恶性肿瘤。病理上分为霍奇金淋巴瘤（HL）与非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类
      • 可能与免疫功能紊乱、长期抗原刺激以及病毒（如EB病毒、HTLV-1）等有关；可发生于任何年龄，以儿童与青壮年较多。可发生于任何淋巴组织，以颈部淋巴结最好发生；特殊类型：好发于口腔及面中部、以溃疡坏死为主要症状的病损，曾称为“中线坏死性肉芽肿”，现已被确认为结外NK(T)细胞淋巴瘤
    • 5.浆细胞肉瘤：浆细胞肉瘤又称骨髓瘤，来源于骨髓内浆细胞。分为单发性和多发性两种，以多发性为多见，质软、富含血管
      • 1.临床表现：多见于40~70岁中老年人，男女比约3:1；好发于胸骨、椎骨、肋骨、盆骨及颅骨。单发于软组织的称髓外浆细胞瘤；局部剧烈疼痛（初为间歇性，劳动后加剧，后为持续性），可致骨质膨胀、病理性骨折。晚期有体重减轻、进行性贫血、低热或恶病质
      • 2.诊断：X线：典型表现为多个大小不等的圆形溶骨性凿孔状缺损，边缘清晰，周围无骨膜反应；进行性贫血、血浆蛋白增加、白球比例倒置、血清钙增高。多发性者尿中可有凝溶蛋白；骨髓穿刺涂片发现肿瘤性浆细胞
      • 3.治疗：单发性：可采用放射治疗，或手术切除后辅以放疗或化疗；多发性：以化疗为主的综合治疗（常采用2~3种联合化疗）
    • 6.恶性黑色素瘤：恶性黑色素瘤来源于成黑色素细胞。好发于皮肤，但在我国与东亚地区发生于口腔黏膜者多于面部皮肤（约占80%以上）；发病年龄多在40岁左右。预后以女性较好；口腔内的恶性黑色素瘤常来自黏膜黑斑（约30%可发生恶变）；损伤、慢性刺激、不恰当的治疗均为诱因。妊娠期发展较快
      • 1.临床表现：早期：表现为皮肤痣及黏膜黑斑。发生恶变时迅速增大，色素加深，呈放射状扩展；口腔内：更为恶性，多发生于牙龈、腭及颊部黏膜。肿瘤呈蓝黑色，生长迅速，易破坏牙槽突及颌骨，引起牙松动；早期即转移（约70%），常经血流转移至肺、肝、骨、脑等器官（远处转移率高达40%）
      • 2.诊断：禁止活检：临床怀疑为恶性黑色素瘤时，不宜行活组织检查（即使是转移性淋巴结）。活检可促使其加速生长及远处转移；无色素性者：诊断困难，只能在病理检查后确诊；必要活检：如临床不能区别是否为恶性黑色素瘤时，可行原发灶冷冻活检，并争取一期完成治疗
      • 3.治疗：以综合序列治疗为主。对放射治疗不敏感；色素细胞对低温十分敏感。经2~3次冷冻后，肿瘤可完全消失。合适病例可行冷冻治疗甚至取代外科手术；原发灶首选冷冻治疗→化学治疗→免疫治疗→颈部选择性或治疗性清扫术
• 唾液腺疾病
  • 1.唾液腺炎症：分为化脓性、病毒性和特异性感染三类。此外,尚可有放射性、过敏性以及退行性唾液腺炎,以腮腺为最常见,其次为下颌下腺,而舌下腺和小唾液腺极少见
    • 1.急性化脓性腮腺炎：以往多见于腹部大手术术后（术后腮腺炎），目前多见于慢性腮腺炎基础上的急性发作或邻近组织感染扩散；主要致病菌为金黄色葡萄球菌；致病诱因：全身代谢紊乱、机体抵抗力下降、胃肠道手术禁食导致反射性唾液分泌减少，逆行感染
      • 1.临床表现：早期：多为单侧受累，症状轻微易被掩盖。腮腺区轻微疼痛、肿大、压痛，导管口轻度红肿；化脓期（未控制时）：疼痛加剧为持续性或搏动性，腮腺区以耳垂为中心肿胀明显（耳垂被上抬）。皮肤发红、水肿，导管口有脓性分泌物；全身症状：高烧（可达40℃）、脉搏加快、白细胞总数显著增加；腮腺被纤维结缔组织分隔，因此脓肿大都是散在的多发性脓肿，早期不易扪及波动感；脓液可穿破包膜向相邻间隙（如咬肌、翼下颌、咽旁、颞下等）扩散，甚至进入颅内。面神经对炎症有抵抗力，一般不会发生面瘫
      • 2.诊断与鉴别：禁忌：严禁做腮腺造影（造影剂可通过薄弱导管壁进入周围组织，使炎症扩散）；需与流行性腮腺炎、咬肌间隙感染、腮腺淋巴结炎（假性腮腺炎）相鉴别
      • 3.预防与治疗：一经确诊，即采取积极治疗（全身支持、有效抗生素）；已发展至化脓或出现脓腔时，必须切开引流；针对大手术及全身严重疾病患者，应加强营养及抗感染，加强口腔卫生（进食后漱口、刷牙等）
    • 2.慢性复发性腮腺炎：慢性复发性腮腺炎（旧称慢性化脓性腮腺炎），儿童和成人均可发生，转归不同；儿童多与先天发育异常、免疫功能低下、细胞逆行性感染有关；成人多为儿童患者迁延而来
      • 1.临床表现：儿童：发病年龄5岁左右最常见（婴幼儿至15岁均可），男性稍多。腮腺反复肿胀，挤压可见导管口有脓液或胶冻样液体。随年龄增长发作减少，多在青春期后痊愈
      • 2.诊断与鉴别：临床表现 + 腮腺造影（特征性表现：末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓）；需与流行性腮腺炎鉴别（后者常双侧同时发生、伴发热、终身免疫）
      • 3.治疗：本病具有自愈性，以增强抵抗力、防止继发感染、减少发作为原则；多饮水、保持口腔卫生、按摩腺体排空。急性发作时给予抗生素。腮腺造影本身有一定治疗作用，复发频繁者可肌内注射胸腺肽等调节免疫功能
    • 3.慢性阻塞性腮腺炎：由导管系统狭窄、结石或异物堵塞等局部原因引起；男性略多，多发生于中年，单侧多见
      • 1.临床表现：反复肿胀，约半数与进食有关（每次进食后均肿胀）；也可晨起肿胀，经按摩后缓解；腮腺稍增大，中等硬度，轻微压痛。挤压腺体可见导管口流出混浊的“雪花样”或黏稠液体，有时可见黏液栓子。病史长者可在颊黏膜下触及粗硬、条索状的导管
      • 2.诊断：影像学特征：主导管、叶间及小叶间导管呈部分狭窄、部分扩张，即“腊肠样”改变；随后才出现“点状扩张”；需与成人慢性复发性腮腺炎及舍格伦综合征继发感染鉴别
      • 3.治疗：去除病因为主；保守治疗：去除结石、扩张导管口、注射药物（碘化油、抗生素等），配合按摩、刺激唾液分泌、保持口腔卫生；内镜治疗：直视下观察导管病变、冲洗、扩张及灌注药物；手术治疗：病变严重且保守治疗无效者，行保存面神经的腮腺腺叶切除术
    • 4.唾液结石病和下颌下腺炎：唾液腺结石病是在腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变，85％发生于下颌下腺，其次是腮腺，偶见于上唇及颊部的小唾液腺，舌下腺少见；常使唾液排出受阻，并继发感染，造成腺体急性或反复发作的炎症
      • 1.病因：一般认为与局部因素造成唾液滞留，也可能与机体无机盐新陈代谢紊乱有关，部分唾液腺结石病患者可合并全身其他部位结石
      • 2.临床表现：可见于任何年龄，20～40岁青、中年多见，无性别差异，病程一般数日至数月，偶见数年至数十年；结石较小一般无症状，较大时可有症状
        • 1.进食时腺体肿大，自觉胀感及疼痛，有时疼痛剧烈呈针刺样称“涎绞痛”，可伴同侧舌或舌尖痛，并放射至耳颞部或颈部，停止进食半小时后，腺体自行复原，有阻塞严重的，可持续数小时、数天，甚至不能完全消退
        • 2.导管口黏膜红肿，挤压腺体可见少许脓性分泌物流出
        • 3.导管内结石，口底双手合诊可触及硬块，有压痛
        • 4.唾液腺结石可引起腺体继发感染，出现反复肿胀、疼痛
        • 5.下颌下腺包膜不完整，组织疏松，炎症可扩散到邻近组织，导致下颌下间隙感染。偶见导管阻塞症状不明显者，表现为下颌下区或舌下区的急性炎症
      • 3.诊断及鉴别诊断：进食后下颌下腺肿胀伴发疼痛、导管口溢脓、扪及导管内结石
        • 1.影像学检查
          • 1.常规手段：X线平片（下颌咬合片/曲面体层片）、超声、CT。适用于各部位结石，尤其对钙化程度低的阴性结石阳性率高
          • 2.X线造影：分常规及数字减影。需注入造影剂，属于侵入性方法（急性期禁用、过敏者慎用），可显示充盈缺损
          • 3.MR唾液腺造影：无创、无放射性的新方法。利用水成像对比，对阳性和阴性结石均适用，尤其适宜孕妇及造影剂过敏者
        • 2.鉴别诊断
          • 1. 舌下腺肿瘤：绝大多数无导管阻塞症状
          • 2. 下颌下腺肿瘤：呈进行性肿大，无进食肿胀史及发作史
          • 3. 慢性硬化性下颌下腺炎（Küttner瘤）：腺体硬，但不呈进行性增大，可有炎症史
          • 4. 下颌下淋巴结炎：与进食无关，肿大表浅、易扪及有触痛
          • 5. 下颌下间隙感染：有牙痛史，皮肤潮红、凹陷性水肿，无结石阻塞症状
          • 6. 口底静脉畸形伴静脉石：触诊紫蓝色，影像学检查高密度影多不规则分布
      • 4.治疗：下颌下腺唾液腺结石病的治疗原则是去除结石、消除阻塞因素，尽可能保留下颌下腺；腺体功能丧失或不可逆时，则应将病灶清除
        • 1.保守治疗：很小的唾液腺结石可用保守治疗；促唾液分泌（柠檬、维生素C等），有望自行排出
        • 2.取石术：适用于下颌下腺无反复感染，腺体未纤维化，腺体功能尚存者
          • 1.切开取石术：适用于可扪及、相当于下颌第二磨牙以前部位的唾液腺结石
          • 2.唾液腺内镜取石术：唾液腺内镜通过导管口进入下颌下腺导管，可在明确诊断唾液腺结石及其位置的同时进行手术，适用于下颌下腺导管、腺门及部分腺内导管、体积不很大以及多发性结石
          • 3.唾液腺内镜辅助下切开取石术:适用于导管后段及腺门部的大结石；唾液腺内镜可同期诊断和治疗,是一种微创的手术方法,腺体功能评估表明术后腺体功能明显高于术前,目前在临床上广泛应用。
        • 3.碎石术：体外冲击波碎石
        • 4.腺体切除术：适用于以上方法无法取出的唾液腺结石，以及下颌下腺反复感染或继发慢性硬化性下颌下腺炎、腺体萎缩，已失去摄取及分泌功能者
    • 5.唾液腺特异性感染
      • 1.唾液腺结核：主要是腮腺区淋巴结结核，肿大破溃后累及腺体。近年来发病率有所增高；绝大多数为头面部（尤其扁桃体区）经淋巴引流所致；分原发性（腺体实质）和继发性（淋巴结），后者多于前者
        • 1.临床表现：淋巴结结核：最常见。无明显症状，局部肿块边界清楚、可活动，偶有消长史；腺实质结核：病程短（数天/数周），腺体弥漫性肿大，挤压可见脓性分泌物；少数可伴面瘫
        • 2.诊断：肿块有明显波动时穿刺或细针吸细胞学检查（可查出上皮样细胞或朗格汉斯细胞）
        • 3.治疗：孤立肿块可手术摘除；脓肿形成可抽脓并注射抗结核药；全身活动性者以全身抗结核治疗为主
      • 2.HIV相关唾液腺疾病
        • 1.临床表现：弥漫性唾液腺肿大（腮腺最常受累），伴口干症状。可作为HIV感染的首发表现；CT表现为低密度、薄壁多发囊肿；MRI表现为T2及质子密度加权中等信号的均匀多发肿块；腺体内及周围淋巴结滤泡增生，导管系统呈囊状扩张
        • 2.治疗：以全身治疗HIV为主，辅以口腔卫生、催唾剂、人工唾液。严重肿大者可行腺体切除术
    • 6.IgG4相关唾液腺炎：属于IgG4相关系统病的一种，包括自身免疫性胰腺炎、硬化性胆管炎等；自身免疫性疾病。组织学表现为腺体破坏、间质纤维化、致密淋巴浆细胞浸润，IgG4阳性浆细胞浸润，IgG4/IgG比例增高
      • 1.临床表现：多见于中老年，性别差异不明显。主要表现为双侧大唾液腺肿大（下颌下腺肿大最常见，腮腺次之），泪腺常被累及；除肿大外，患者多无明显自觉症状，可有程度不等的口干；可有身体其他部位（胰、胆管、肺、肾等）的同类病变
      • 2.诊断：血清学检测IgG4明显增高；B超及CT显示腺体弥漫性增大，无占位性病变
        • 鉴别诊断
          • 1.舍格伦综合征：多见于中年女性，口干、眼干，腮腺造影有特征性表现。血清学IgG4水平正常，组织学无IgG4阳性浆细胞浸润
          • 2.慢性阻塞性下颌下腺炎：多为单侧受累，有明显进食肿胀史，可查及结石
      • 3.治疗：确诊后采用免疫调节治疗，效果良好
  • 2.唾液腺损伤和唾液腺瘘：唾液腺瘘（涎瘘）是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺是最常见的部位，外伤是主要原因；根据瘘口所在位置，分为腺体瘘和导管瘘
    • 1.临床表现
      • 1. 腺体瘘：腺体区皮肤有小的点状瘘孔，周围有瘢痕。进食时流出量显著增加，口腔内导管口流出唾液尚正常
      • 2. 导管瘘：分为完全瘘（唾液全部流向面部）和不完全瘘（部分流向面部、部分流向口腔）。完全瘘每日流出量可达2000ml以上，瘘口周围皮肤潮红、糜烂
    • 2.诊断：饮食、咀嚼时流出量增多是典型表现；流出的液体做生化定性分析，含有淀粉酶；造影：有助于诊断，可从导管口注入造影剂
    • 3.治疗
      • 1.腺体瘘：分泌量少者可加压包扎；陈旧者可用电凝固器烧灼瘘管及上皮，配合使用阿托品（抑制唾液分泌）
      • 2.导管瘘
        • 1.新鲜断裂伤：条件允许时行导管端-端吻合术；若断端靠近口腔，可行导管改道术（将瘘口移置于口腔内）
        • 2.陈旧性损伤：形成导管瘘者，可行导管改道术；若缺损较多且不能做吻合或改道，可利用口腔黏膜行导管再造术；若伴有广泛瘢痕组织，可做腮腺结扎术；腺体有慢性炎症且他法失败者，考虑腮腺切除术
  • 3.舍格伦综合征：舍格伦综合征（SS）又称干燥综合征，是一种自身免疫性疾病，表现为外分泌腺的进行性破坏，导致口腔黏膜及结膜干燥，并伴有各种自身免疫性病征；分为原发性SS（PSS）：病变仅限于外分泌腺本身；继发性SS（SSS）：伴发类风湿关节炎、系统性硬皮病、系统性红斑狼疮等其他自身免疫病
    • 1.病理病因：确切病因及发病机制尚不十分明确，可能与病毒感染、遗传和性激素异常等多种因素有关
    • 2.临床表现：多见于中年以上女性，起病至就诊时间长短不一；眼干、口干、唾液腺及泪腺肿大；严重内脏病变：可累及间质纤维化、肾小管酸中毒、肝损害及中枢神经系统
      • 1. 眼部表现：泪腺分泌减少或停止，致干燥性角膜炎、结膜炎。有异物感、烧灼感、畏光、视物疲劳。泪腺肿大可致睁眼困难、眼裂缩小（呈三角形）
      • 2. 口腔表现：唾液腺泡萎缩，唾液分泌减少，致口干、吞咽困难、言语不便。黏膜干燥、舌乳头萎缩呈“镜面舌”，易患猛性龋
      • 3. 唾液腺肿大：以腮腺最常见，可伴下颌下腺肿大。多为双侧，边界不清晰，质硬，无压痛。唾液减少可致继发性逆行感染
      • 4. 其他外分泌腺受累：鼻黏膜干燥、鼻中隔穿孔；咽喉及气管干燥致声音嘶哑；皮肤干燥或萎缩
      • 5. 结缔组织疾病：约50% 伴类风湿关节炎，约10% 伴系统性红斑狼疮，亦可伴硬皮病、多发性肌炎等
      • 6. 其他合并症：肾小管功能障碍（肾小管酸中毒）；耳咽管阻塞致中耳炎；血管炎；还可出现末梢神经炎、肌病、甲状腺炎等
    • 3.诊断：注意类风湿关节炎、系统性红斑狼疮亦可出现类似表现，诊断必须紧密结合临床
      • 1. 施墨试验（Schirmer test）：用5mm×35mm滤纸，夹在睑裂内1/3和中1/3交界处5分钟。湿润长度小于5mm为阳性（泪液分泌减少）
      • 2. 四碘四氯荧光素染色：滴入眼睑结膜囊，角膜上皮干燥处可见荧光着色
      • 3. 唾液流量测定：刺激性：咀嚼5g白蜡3分钟，全唾液量低于3ml为分泌减少。静态性：收集10分钟，低于1ml/min为分泌减少
      • 4. 腮腺造影/磁共振涎腺成像（MPS）：主要表现为主导管扩张、排空功能减退
      • 5. 放射性核素功能测定：严重病变时，摄取和分泌功能均低下
      • 6. 实验室检查：血沉加快，血清γ球蛋白增高，IgG/IgM/IgA增高；自身抗体（RF、抗核抗体、抗SS-A/SS-B、抗α-胞衬蛋白等）可能阳性
      • 7. 唇腺活检：主要表现为腺小叶内淋巴/浆细胞浸润、腺泡萎缩、导管扩张及导管细胞化生（注意：应排除其他自身免疫病）
    • 4.治疗：目前尚无根治方法，主要以对症治疗为主
      • 1.症状治疗：口干：人工唾液；催唾剂（茴三硫）；M3受体激动剂（西维美林 15~30mg/d）。注意口腔卫生、预防性治疗龋病；眼干：人工泪液；硅酮栓封闭泪点；抗生素：伴发急性炎症时使用
      • 2.免疫治疗：免疫调节剂（如胸腺肽）：调节免疫功能；免疫抑制剂（如羟氯喹、强的松、雷公藤多苷）：用于继发性SS/结节型SS，注意监测肝功能
      • 3.手术治疗：适用于结节型舍格伦综合征、病变严重或继发感染者，切除受累腺体以防恶变
      • 4.中医及其他治疗：中医：辨证论治，原则为“养阴生津，清热润燥”；物理刺激：低电压刺激舌尖及上腭，促进唾液分泌（对腺体破坏较轻者有效）
      • 5.总体预后：一般呈良性过程，极少数发生恶变；恶变类型：淋巴样成分恶变（多为非霍奇金淋巴瘤）多于上皮成分恶变；高风险指标：伴有腮腺肿大、不含抗唾液腺导管抗体、原发性舍格伦综合征；需警惕情况：原有高丙种球蛋白血症及IgM进行性下降，各种抗体逐渐消失，应警惕恶性淋巴瘤发生
  • 4.唾液腺瘤样病变
    • 1.唾液腺黏液囊肿：广义唾液腺黏液囊肿包括小唾液腺黏液囊肿及舌下腺囊肿，属常见唾液腺瘤样病变。分为外渗性及潴留性两种
      • 1.临床表现
        • 1.黏液囊肿：最常见于下唇及舌尖腹侧；半透明、浅蓝色小泡，质软有弹性；易被咬破，流出透明蛋清样液体，愈合后复发。反复破溃后变为较厚的白色瘢痕状突起
        • 2.舌下腺囊肿（常见于青少年）
          • 1. 单纯型（最常见）：位于口底舌下区，呈浅紫蓝色，将舌抬起呈“重舌”。破溃流出黏稠液体，后可复发
          • 2. 口外型（潜突型）：主要表现为颌下区肿块，触诊柔软无波动感，穿刺可抽出蛋清样黏液
          • 3. 哑铃型：上述两型的混合，口内及口外均可触及囊肿
      • 2.鉴别诊断
        • 1.口底皮样囊肿：触诊面团样柔韧感、无波动感，穿刺物为半固态皮脂样分泌物
        • 2.颌下区囊性水瘤：常见于婴幼儿，穿刺物稀薄，涂片可见淋巴细胞
      • 3.治疗
        • 1.小唾液腺黏液囊肿：抽尽囊液后注入2%碘酊；最常用且有效的方法是手术切除
        • 2.舌下腺囊肿：根治方法：切除舌下腺（保留部分腺体极易复发）。口外型可切除舌下腺后加压包扎；保守治疗：适用于不能耐受手术的婴儿或年老体弱者，可行成形性囊肿切开术或待患儿长大至4～5岁后再行舌下腺切除
    • 2.唾液腺良性肥大：又称唾液腺肿大症或唾液腺退行性肿大，是一种非肿瘤、非炎症性、慢性、复发性、无痛性的唾液腺疾病；确切病因不清，可能与内分泌紊乱、营养不良和植物神经功能失调有关
      • 1.临床表现：多见于中老年；绝大多数累及腮腺，少数累及下颌下腺。多为双侧肿大，偶见单侧；腮腺逐渐肿大（可持续多年，反复发作但不完全消除）。腺体呈弥漫性肿大，触诊柔软（病程久者稍硬），无肿块、无压痛。挤压腺体仍有清亮唾液分泌。有时分泌减少，但患者无明显口干
      • 2.诊断与鉴别：造影显示形态正常，体积明显增大，排空功能稍迟缓。B超显示腺体弥漫性增大，无局限性回声异常
        • 鉴别诊断
          • 1.与唾液腺肿瘤鉴别：B超显示无占位性病变
          • 2.与舍格伦综合征鉴别：后者造影有末梢导管扩张，排空功能迟缓更明显，免疫学检查多有异常
      • 3.治疗：目前尚无特殊治疗；全身性疾病者（如糖尿病）经系统治疗后可能恢复；药物引起者（如抗高血压药）停药后大多可消退；有肿胀症状者：可自行按摩腺体促排空，咀嚼无糖口香糖或用匹罗卡品等催唾剂刺激唾液分泌。
  • 5.唾液腺肿瘤
    • 1.诊疗总则：唾液腺肿瘤是常见病，绝大多数为上皮性肿瘤
      • 1.发病情况：大唾液腺中：腮腺最常见（约占80%），下颌下腺约占10%，舌下腺约占1%；小唾液腺中：最常见于腭部（约占50%）；腮腺：良性为主（约75%），恶性约25%；下颌下腺：良性为主（约60%），恶性约40%；小唾液腺：恶性为主（约60%），良性约40%；舌下腺：恶性极高（约90%），良性极少；腮腺：沃辛瘤（几乎仅见于此处）、腺泡细胞癌、涎腺导管癌等；小唾液腺（腭部）：多形性低度恶性腺癌；磨牙后区：黏液表皮样癌最常见；舌下腺：若发病，极大概率是腺样囊性癌；多原发性肿瘤：常见于腮腺，病理类型以沃辛瘤最多见；成人良性多于恶性，儿童恶性多于良性；多形性腺瘤、黏液表皮样癌（女性 > 男性）；沃辛瘤（男性 > 女性）
      • 2.临床表现
        • 1.通用规律
          • 1.良性肿瘤： 生长缓慢、无痛、活动、无粘连、光滑、无功能障碍
          • 2.恶性肿瘤： 生长较快、有疼痛、浸润性生长、粘连固定、早期可有神经功能障碍（如面瘫、麻木等）
        • 2.部位特异性
          • 1.腮腺：80%位于浅叶（耳垂下）；恶性警示： 出现面瘫（尤其重要）、疼痛、皮肤溃烂、张口受限（侵及咬肌）、深叶肿瘤可致咽侧膨隆
          • 2.下颌下腺：恶性警示： 侵犯舌神经（舌痛、麻木、伸舌偏歪）、侵犯舌下神经（舌肌萎缩）、侵犯下颌骨（固定不活动）、颈淋巴结肿大
          • 3.舌下腺：一旦发病，恶性可能性极高（约90%）；位置深，早期无症状，常因体检或下颌下硬块被发现。早期表现多为舌痛/麻木，可与下颌骨粘连固定
          • 4.小唾液腺：好发于一侧软硬腭交界区（不越过中线）；恶性警示（高度警惕）： 疼痛、同侧上唇/眶下区麻木（提示腺样囊性癌侵犯神经）、张口受限（侵犯翼肌）。骨质破坏可致硬腭穿孔
          • 5.磨牙后腺：最常见黏液表皮样癌。易被误诊为黏液囊肿或冠周炎
          • 6.舌部：好发于舌根部，恶性居多；早期无症状难发现，出现疼痛、异物感、吞咽困难多已较大；舌根部血供及淋巴丰富，极易早期发生转移
          • 7.唇部：上唇多于下唇，多为良性肿瘤（基底细胞腺瘤等），表现为界限清楚的无痛性肿块
      • 3.诊断
        • 1.临床诊断：通过询问病史、体格检查（视诊、触诊）初步判断肿瘤性质
        • 2.影像学诊断
          • · 重大禁忌：腮腺、下颌下腺肿瘤严禁活检（有肿瘤细胞种植危险）。 · 首选：B超（判断有无占位、大小、性质）。 · 定位与范围：CT（尤其适用于腮腺深叶肿瘤）。 · 特异性诊断：99mTc核素显像（沃辛瘤呈“热结节”，具诊断价值）。 · 良恶性判别：MRI（良性：T1等、T2高信号，边界清；恶性：形态不规则、边界不清）
        • 3.细针吸活检（FNA）：0.6mm针头抽吸、涂片；区分炎症与肿瘤，避免不必要手术；取样少，无法反映全貌；建议在B超引导下操作以提高准确率
        • 4.组织病理与恶性分级（金标准：石蜡切片）
          • 1.高度恶性（预后差，易转移/复发）：低分化黏液表皮样癌、腺样囊性癌、涎腺导管癌、鳞癌等
          • 2.中度恶性（预后介于两者之间）：基底细胞腺癌等
          • 3.低度恶性（预后较好，转移率低）：腺泡细胞癌、高分化黏液表皮样癌、多形性低度恶性腺癌等
      • 4.治疗：从包膜外正常组织切除，单纯包膜剥离易复发；腮腺处理：浅叶肿瘤行浅叶/部分切除；深叶肿瘤需同时摘除浅叶+深叶；面神经保留：优先保留，除非术前已有面瘫、肿瘤穿过神经或为高度恶性肿瘤（此时需牺牲神经并后期修复）；低度恶性临床有肿大淋巴结才做；高度恶性患者应考虑清扫；对放疗不敏感（少根治），但可降低复发率。适用于腺样囊性癌、高度恶性、手术不彻底、切缘紧贴神经等；化疗：目前无特效药。主要用于预防远处转移（约40%的腺样囊性癌/涎腺导管癌会发生远处转移）
      • 5.预后：生存规律：近期生存率高，但远期生存率持续下降（3/5/10/15年呈明显递减）；观察期：5年不够，建议观察10年以上
    • 2.多形性腺瘤：唾液腺中最常见的肿瘤，又名“混合瘤”；大唾液腺中腮腺最常见；小唾液腺中腭部最常见；30~50岁多见，女性多于男性
      • 1.易复发原因
        • 1.包膜不全：肿瘤包膜常不完整，甚至包膜外或内有瘤细胞存在
        • 2.分离性差：包膜与瘤体黏着性差，易分离导致残留
        • 3.剔除术禁忌：单纯剔除术极易造成破溃，导致种植性复发，复发灶常为多发性结节
      • 2.临床表现：生长缓慢、界限清楚、活动、多不引起功能障碍；位于硬腭部或下颌后区者，可固定不活动；长期缓慢生长后突然加速、出现疼痛、面神经麻痹是恶变征兆
      • 3.治疗：严禁做单纯剔除术；必须行肿瘤包膜外正常组织切除（如腮腺浅叶切除、全下颌下腺切除）
    • 3.沃辛瘤：别名腺淋巴瘤，男性多见（男女比例约6：1）；40～70岁中老年高发，多有吸烟史
      • 1.临床表现：绝大多数位于腮腺后下极；圆形/卵圆形，表面光滑，质地较软，有时有弹性感；可有消长史（因易发炎症反应）；常为多发（约 12%为双侧肿瘤；术后“再发”多为新发肿瘤，而非原肿瘤复发）
      • 2.影像与病理：99mTc 核素显像呈“热”结节（重要鉴别依据）；大体表现：紫褐色，剖面见囊腔，内含干酪样或黏稠液体（易误诊为结核/囊肿）
      • 3.治疗：行部分腮腺切除术（切除肿瘤及周围至少 0.5cm 正常组织，含淋巴结），切忌单纯的肿瘤剜除术，以免残留淋巴结组织导致新肿物出现
    • 4.黏液表皮样癌：唾液腺最常见的恶性肿瘤，女性多见，常见于腮腺特别是磨牙后腺，其次腭部、下颌下腺
      • 1.临床表现
        • 1.高分化：生长缓慢，无痛，有时像良性肿瘤；边界可清/不清，质中等偏硬；很少出现面瘫；很少发生颈淋巴结/血行转移，预后较好
        • 2.低分化：生长较快，有疼痛；边界不清晰，与周围粘连；常累及面神经；淋巴结转移率高，可血行转移，预后较差
      • 2.治疗：首选手术治疗；高分化型尽量保留面神经（除非神经已被肿瘤穿透），手术切净可不加术后放疗；低分化型需加用术后放疗，考虑选择颈淋巴结清扫
    • 5.腺样囊性癌：旧称圆柱瘤，常见唾液腺恶性肿瘤之一，好发于腭部小唾液腺、腮腺；可分为腺样/管状型及实性型；前者分化较好，后者分化较差
      • 1.核心生物学特征
        • 1. 极强神经侵犯性：常有疼痛、面瘫、麻木。手术必须追踪切除受累神经（如翼腭管、舌神经），术后局部剧痛往往提示复发
        • 2. 超强局部浸润性：肉眼看似正常组织，镜下有癌浸润。手术需扩大切除范围，术中需常规行冰冻切片来确定切缘是否安全
        • 3. 高血行转移率（约40%）：最常转移至肺部。转移发生时间很长（5年甚至更久），需定期进行胸部影像学随访
      • 2.隐匿性/误导性特征
        • 1. 淋巴结转移率低：一般不必做预防性颈淋巴结清扫。唯独舌根部的肿瘤需警惕淋巴结转移
        • 2. 骨侵犯的隐蔽性：癌细胞沿骨髓腔浸润，X线片上常无明显的骨质破坏。不能仅凭X光无破坏就判定没有骨侵犯
      • 3.治疗
        • 1. 标准治疗模式：单纯放疗无法根治。必须采用 “手术切除 + 术后放疗” 的联合方案，以消灭残留的癌细胞，降低复发率
        • 2. 预后特点：除“实性型”外，总体生长缓慢。即使出现肺转移，只要原发灶可根治，仍可行手术或放疗，患者可长期带瘤生存。
• 颞下颌关节疾病
  • 1.颞下颌关节疾病分类
    • 1.国外分类
      • 1.RDC/TMD (1992年)：引入双轴诊断
        • 1.轴Ⅰ（躯体疾病评估）：分为肌病类、关节盘移位类、关节痛/关节炎/关节病类
        • 2.轴Ⅱ（疼痛及精神心理状况评估）：评估疼痛强度、功能丧失及心理状况（0~Ⅳ级）
      • 2.DC/TMD (2014年)：由 RDC/TMD 衍化而来
        • 1.疼痛性疾病：包括咀嚼肌痛（局部/肌筋膜痛/牵涉痛）、关节痛、TMD 引起的头痛
        • 2.关节疾病：包括可复/不可复性盘移位（伴/不伴开口受限）、退行性关节病、关节半脱位
    • 2.国内分类
      • 1.总体分类：① 咀嚼肌紊乱病；② 关节囊肿/肿瘤/肿瘤样病变；③ 关节强直类；④ 外伤骨折类；⑤ 感染类；⑥ 发育异常类；⑦ 关节脱位；⑧ 系统病累及关节；⑨ 其他疾病（如冠突肥大、冠突骨软骨瘤等）
      • 2.张震康分类法
        • 1.轴Ⅰ（躯体疾病评估）
          • 1. 咀嚼肌紊乱疾病（肌筋膜痛、肌痉挛等）
          • 2. 结构紊乱疾病（各类盘移位、关节盘脱位等）
          • 3. 关节炎性疾病（滑膜炎、关节囊炎）
          • 4. 骨关节病或骨关节炎（骨关节病伴/不伴关节盘穿孔）
        • 2.轴Ⅱ（疼痛与功能丧失及心理状况）
          • 1. 疼痛及功能丧失分级（0 ~ Ⅳ级）
          • 2. 心理状况分类（正常、中度、重度异常，依据 SCL90 评定）
  • 2.颞下颌关节紊乱病：颞下颌关节紊乱病（TMD）好发于青、中年，以20～30岁多见。本质上非单一疾病，而是一组相关疾病，病因尚未完全清楚。典型的临床表现包括颞下颌关节区及（或）相关咀嚼肌的疼痛（常伴头痛）、关节弹响或破碎杂音，以及开口受限等下颌运动异常和功能障碍。具有自限性，且由类风湿关节炎累及、感染性关节炎或肿瘤等明确病因引起的，则不属于TMD
    • 1.病因：未完全明确，一般认为与精神心理因素、合因素、免疫学因素、关节负荷过重、解剖学因素有关
    • 2.临床表现：早期可自愈或治愈；病程长、易反复发作，但具有自限性，一般不发生关节强直
      • 1.核心三联征：①疼痛（咀嚼肌及/或关节区、头痛）；②关节声响（弹响、杂音）；③下颌运动异常（包括开口度过大或过小、开口型偏斜或歪曲、关节绞锁）
      • 2.关节绞锁：开闭运动中出现的间歇性锁结，需做特殊动作绕过障碍才能大开口
      • 3.伴随症状：耳症（耳闷、听力下降、耳鸣，与盘-锤韧带相关）、眼症、吞咽及言语困难、慢性全身疲劳
    • 3.诊断和鉴别诊断
      • 1.辅助诊断方法：X线平片、曲面体层片、CBCT、关节造影、磁共振（MRI）；必要时关节内镜检查
      • 2.鉴别诊断思路
        • 1.关节区疼痛：需区分关节源性（炎症/占位）与非关节源性（肌肉/神经痛/耳源性/颈椎病/茎突过长）
        • 2.开口受限：需区分关节内（盘移位/滑膜炎/关节炎/关节强直等）与关节外（肌肉痉挛/感染/瘢痕/肿瘤/冠突过长等）因素
      • 3.肿瘤警示：若开口受限伴有脑神经症状或相关区域症状警惕：① 颞下窝肿瘤；② 翼腭窝肿瘤；③ 上颌窦后壁癌；④ 腮腺恶性肿瘤；⑤ 鼻咽癌；开口受限可能由关节内及关节外因素同时引起，诊断时需注意排查
    • 4.治疗原则：保守、可逆、符合循证医学。除非有特殊、明确且无法非议的指征，否则应首选保守治疗；以最小代价获取最大利益；以提高生活质量、恢复关节功能为主要目标；避免过度诊断和过度治疗
      • 1. 首选：可逆性保守治疗（服药、理疗、封闭、𬌗垫等）
      • 2. 次选：不可逆性保守治疗
      • 3. 慎用：外科手术（仅在极少数关节病变诊断明确、保守治疗无效且严重影响生活时采用）
      • 绝对禁忌：除非经严格评估，禁止为治疗TMD而进行大范围调𬌗或全口咬合重建等不可逆、有损害的治疗手段
    • 5.治疗要点
      • 1.咀嚼肌紊乱疾病类：属关节外疾患，关节结构本身正常；可表现为一过性功能紊乱（可自愈），也可发展为慢性过程
        • 1.肌痛：局限性肌痛、播散性肌筋膜痛、牵涉性肌筋膜痛
          • 1.治疗
            • 1.物理治疗：湿热敷、冷敷、理疗
            • 2.药物治疗：口服非甾体抗炎药（如双氯芬酸、美洛昔康）
            • 3.局部封闭：2%利多卡因 1~2mL，每日或隔日注射，3~5次为一个疗程
          • 2.防护：避免食用难以咀嚼的食物，避免外伤、大开口及寒冷刺激
        • 2.翼外肌功能亢进
          • 1.表现：最大开口位时翼外肌继续收缩，导致大开口末期弹响乃至关节半脱位
          • 2.治疗
            • 1.肌功能训练：大开口时用舌头上抬抵住腭部，减弱翼外肌收缩力量
            • 2.局部封闭：0.5%或1%利多卡因 5mL，每日或隔日注射，5次为一个疗程
        • 3.咀嚼肌痉挛
          • 1.表现：DC/TMD未纳入但临床上存在，咬肌和颞肌尤为常见。表现为持续性开口困难、疼痛、下颌偏斜
          • 2.治疗
            • 1.首选物理疗法（理疗、针灸、按摩、湿热敷等）
            • 2.局部封闭：2%利多卡因 2~3mL，每日或隔日注射，5次为一个疗程；如封闭后疼痛无改善，应立即停止，否则可能加重痉挛
            • 3.其他方法：口服镇静剂/肌松弛剂、佩戴稳定𬌗垫，必要时局部注射肉毒毒素
      • 2.关节结构紊乱疾病类（关节内紊乱或内错乱ID）：关节盘-髁突关系异常，可能导致关节炎或长期处于异常；拍片或MRI诊断
        • 1.可复性关节盘前移位：开闭口弹响（开口初期、中期或末期均可出现弹响）
          • 1.特征：开口型存在偏斜（弹响发生前偏向患侧，弹响后回到中线）；间歇性闭口锁（张口受限）
          • 2.治疗原则
            • 1.无功能障碍者：回避咀嚼硬物、局部湿热敷、心理疏导（消除疑虑，接受现状）
            • 2.有症状者：咬合板、对症治疗（滑膜炎/肌痛）、关节腔注射透明质酸钠
            • 3.手术争议：不主张手术复位，保守治疗为主
        • 2.不可复性关节盘前移位:弹响消失，开口受限（不能完全打开），开口时下颌偏向患侧
          • 1.特征：曾有典型的弹响史 → 间歇性闭口锁（关节绞痛史）→ 弹响消失、张口受限
          • 2.治疗原则
            • 1. 急性期/早期（开口受限时间较短）：2%利多卡因关节腔注射 → 立即尝试手法复位（复位后可转变为可复性移位处理）
            • 2. 亚急性/关节摩擦大者：关节腔内注射透明质酸钠（改善流变学性能，减少摩擦）
            • 3. 慢性期/严重功能障碍（非手术治疗无效）：关节镜外科（松解粘连）；开放手术（极少数严重病例使用）
            • 4. 无开口受限者（仅存在关节疼痛症状）：仅以对症治疗（如热敷、止痛等）为主，无需手术
      • 3.炎性疾病类（滑膜炎/关节囊炎）：非细菌感染，由开口过大、外伤或继发于关节紊乱病引起
        • 1.临床表现：关节疼痛（负重/后向加重）、开口受限。关节区有压痛、肿胀；患侧后牙不能紧咬；关节囊炎的压痛点主要在关节外侧
        • 2.治疗原则
          • 1. 口服药物（首选）：双氯芬酸钠 25mg 每日3次 / 美洛昔康 7.5mg 每日1次
          • 2. 物理与封闭治疗：可辅以理疗（红外线、激光、超短波、热敷）；关节封闭：泼尼松龙(12.5mg) + 2%利多卡因(0.5~1mL) 注射关节上腔，注射一般仅1~2次；第2次需间隔3个月以上；超声导入激素（效果更持久）
          • 3. 关节腔灌洗术（针对急/亚/慢性）：首选关节镜；若无设备，可用注射器+三通阀门，生理盐水反复冲洗；清除碎屑/炎症介质、松解粘连；冲洗后再注射激素（泼尼松龙）；利于消炎止痛、增加活动度、增大开口
      • 4.骨关节病（骨关节炎/退行性关节病）类：关节结构（髁突、关节窝、关节盘等）发生退行性改变，如移位、变形、变性甚至穿孔
        • 1.临床表现：关节运动时有连续的摩擦音或多声破碎音。病情稳定期可能无明显症状及功能障碍，常伴有肌痛、滑膜炎或关节囊炎，此时疼痛明显且反复发作
        • 2.治疗原则
          • 1.手术指征：绝大多数患者应以非手术治疗为主（如之前提到的药物、理疗、关节封闭等）；仅极少数症状严重、明显影响生活质量的患者才考虑手术
          • 2.手术方式：微创：关节镜下行关节腔扩大、清扫修整；关节盘穿孔修复/摘除、髁突修整/高位切除等
          • 3.关节盘穿孔处理：一般处理：多发生于双板区，可修复，不宜摘除；仅在穿孔过大、位于关节盘本体部破裂或严重退变无法修复时，方可摘除；摘除后关节间隙可以不放任何填充物，或者使用颞肌筋膜瓣等补体替代
  • 3.颞下颌关节脱位：髁突滑出关节窝且无法自行复位
    • 1.分类及病因：按性质分急性、复发性（习惯性）、陈旧性；按方向分前、后、上、侧方脱位。（后三者多由外力引起，常伴骨折/颅脑损伤）；常见急性前脱位（张口过大所致）
    • 2.临床表现
      • 1.急性前脱位
        • 1.双侧：呈开口状，闭口不能；前牙开合、反合，下颌前伸，两颊变平（脸变长）；耳屏前触诊凹陷
        • 2.单侧：症状同上但见于患侧；下巴中线及下前牙偏向健侧，健侧后牙呈反合
      • 2.复发性（习惯性）前脱位：反复发作，影响言语、进食
    • 3.治疗原则
      • 1.急性期（复位+固定）：常用口内法复位。复位后需用下颌固定 2~3周，限制开颌运动（开口≤1cm）；限制开口是为了修复被牵拉的韧带和关节囊
      • 2.复发性脱位：保守治疗：关节囊内注射 50% 葡萄糖 1~1.5mL，注射后限制运动 1~2个月；注射无效者可手术（关节镜、关节囊紧缩等）
      • 3.陈旧性脱位：一般需手术复位治疗
    • 4.鉴别诊断：与髁颈骨折鉴别，骨折征象：髁突颈部压痛、皮下血肿；单侧骨折时中线偏患侧，双侧骨折前牙呈开合状态。可通过 X 线片确诊
  • 4.颞下颌关节强直（TMJ）：因损伤、炎症或手术导致关节运动功能丧失
    • 1.分类
      • 1.关节内强直（真性）：关节病变导致关节内发生纤维性或骨性粘连
      • 2.关节外强直（假性/颌间挛缩）：上下颌间皮肤、黏膜或深层组织粘连
      • 3.混合性强直：上述两者同时存在
    • 2.病因病理
      • 1.关节内强直：好发于儿童和青少年
        • 1.病因：创伤为最主要原因（占80%以上），以髁突矢状骨折最常见；炎症中化脓性中耳炎经岩鼓裂扩散最常见；其他如类风湿关节炎也可造成
        • 2.病理
          • 1. 纤维性强直：关节窝及髁突表面结构破坏，被富血管纤维组织取代，并长入骨髓腔形成粘连
          • 2. 骨性强直：纤维组织经软骨化逐渐骨化，形成膨大骨球，发生异常骨愈合，可波及下颌切迹及颅底
      • 2.关节外强直
        • 1.病因：面颊部火器伤、下颌支粉碎性骨折、后颊手术疤痕挛缩、肿瘤放疗后纤维变性
        • 2.病理：上下颌间大量结缔组织增生，形成挛缩瘢痕
    • 3.临床表现和诊断
      • 1.关节内强直
        • 1. 进行性开口受限：病史长（数月至十几年），开口度：纤维性强直 10~25mm；骨性强直 0~15mm
        • 2.面下部发育畸形（仅儿童发病）：成人发病无面部及颌关系畸形，仅开口受限
          • 1.单侧强直：颏部偏向患侧；患侧下颌短小；健侧反而相对扁平
          • 2.双侧强直：小颌畸形（下颌内缩后退）；呈特殊“小颌”面容；易引起阻塞性睡眠呼吸暂停
        • 3.颌关系错乱：垂直距离变短，牙弓狭窄，下切牙咬于上切牙腭侧呈扇形分离
        • 4.髁突活动减小或消失：触诊可发现，双手小指放在外耳道前壁，感觉开闭口时的动度。对比健侧（正常侧有动度）
        • 5.影像学检查（X线）
          • 1.纤维性强直：关节间隙模糊，密度增高，结构破坏
          • 2.骨性强直：关节间隙消失，髁突与关节窝融合，形成致密球状团块（骨球）
      • 2.关节外强直
        • 1.开口受限：主要症状。常有坏疽性口炎、颌骨损伤或放疗等病史。程度依瘢痕粘连程度而异
        • 2.畸形与体征：颌间挛缩，患侧龈颊沟变浅或消失，可触及条索状瘢痕区。常伴牙排列错乱。由于病因明确（损伤/感染），诊断容易
        • 3.髁突活动度：与关节内强直不同，多数挛缩瘢痕有伸缩性，患侧髁突尚有轻微动度（侧方运动时更明显）
        • 4.影像学检查 (CT)：关节结构清楚，但颌间间隙变窄，可见密度增高的索条状或团块影。可发生骨化，甚至形成骨性颌间挛缩
      • 3.混合性强直：关节内和关节外两者症状综合
      • 4.真性强直与假性强直鉴别诊断
    • 4.治疗
      • 1.关节内强直
        • 1.手术分类
          • 1.关节松解术：适用于纤维性强直。清除纤维组织，复位关节盘
          • 2.关节成形术：适用于骨性强直，部分成形术：切除外侧强直骨球，保留内侧假关节；全关节成形术：切除整个骨球，进行关节重建
        • 2.手术原则与关键步骤
          • 1.切骨范围：截骨线在乙状切迹和下颌孔之间，部分切除：颅底保留 3~4mm 骨质；全切除：术中以张口度达 35mm以上 为准
          • 2.截骨间隙处理（防复发）：间隙≥10mm：截骨面修整圆钝，形成点面接触；填充物：插入带蒂颞肌筋膜瓣、游离真皮脂肪等，隔断骨面防止愈合
        • 3.关节重建（针对短缩/缺损）：儿童：行带软骨头的软骨移植（植入生长中心）；成人：带骨软骨的下颌支截骨垂直骨牵引；对于复发强直：可采用人工全关节/人工髁突置换
        • 4.手术年龄：多数主张早期手术（利于发育/功能恢复）；部分主张12～15岁以后手术（骨已成熟，术后不易复发）
        • 5.小颌畸形处理：解除睡眠呼吸暂停，关节成形术同时行下颌支垂直截骨，将下颌前移并固定。必要时行颏部水平截骨
      • 2.关节外强直
        • 1.基本方法：切断/切除颌间挛缩瘢痕，凿开骨粘连，恢复开口度
        • 2.植皮原则：范围小采用断层游离皮片移植；范围大或有缺损采用游离皮瓣修复
        • 3.手术方式（根据瘢痕范围）
          • 1.方式一：局限在颊侧黏膜/牙槽突
            • 1. 口内切开，切除瘢痕
            • 2. 开口器撑至最大
            • 3. 取中厚皮片游离移植消灭创面
            • 4. 术后：维持开口位，直至拆线，甚至延长 1~2 周
          • 2.方式二：波及上颌结节、冠突或整个上下颌间
            • 1. 采用下颌下切口，行口内外贯通手术
            • 2. 显露下颌支及冠突，切除冠突和下颌支前缘部分骨质
            • 3. 切除深部瘢痕，开口器撑至最大
            • 4. 采用带血管蒂皮瓣移植消灭创面
            • 5.缺损处理：轻度唇颊缺损选用邻近组织瓣修复；大面积缺损用游离皮瓣/额瓣转移修复
    • 5.预防复发：强直术后复发率已从30％降至15％
      • 1.年龄因素：儿童复发高于成人（成骨能力强、难以坚持术后开口练习）；多数学者主张早期手术（利于发育及咀嚼），关键在于规范操作、消除复发因素
      • 2.切骨量：切骨越多，接触越少，复发越少。但切骨过多会导致下颌缩短、开𬌗；切骨范围约 1cm；断端修成点面接触；保持内外宽度一致（避免外宽内窄）
      • 3.插入物：截骨间隙必须填入组织（如自体、代用品），这是降低复发率的有效手段，但何种材料最优尚无定论
      • 4.手术操作：精细操作，减少创伤、有效止血、减少死腔、良好包扎、预防感染
      • 5.术后开口练习：一般术后 7~10天开始（截骨/植骨者延至2周后）；使用楔形橡皮块或阶梯形木块，开口器，置于磨牙区，左右交替，逐渐加厚；至少持续 6个月；术后1~2个月内，每日晨起和睡前至少各使用 2次；直至晨起无发紧感，开口度达术中效果，CT 证实截骨面已皮质化
  • 5.颞下颌关节囊肿及肿瘤
    • 1.颞下颌关节囊肿：分滑膜囊肿和腱鞘囊肿，均属罕见病
      • 1.病因与病理
        • 1.滑膜囊肿：创伤/炎症致关节内压升高、滑膜疝出，或胚胎期滑膜组织移位。囊壁厚（含滑膜细胞），囊内含黏液，可与关节腔相通
        • 2.腱鞘囊肿：关节囊黏液样退行性变及囊性软化。囊壁为致密纤维结缔组织，囊内含黏液，与关节腔不相通
      • 2.临床表现
        • 1.滑膜囊肿：关节区痛/酸胀感，可伴头痛；缓慢加重的开口受限、开口偏斜；关节区丰满/轻度膨隆。影像学（CT/MRI）可见关节间隙增宽、骨质吸收、囊性占位（可与关节腔相通/不相通）
        • 2.腱鞘囊肿：耳前区肿块，生长缓慢；轻微酸痛；一般无开口受限，开口可稍偏向患侧
      • 3.诊断与鉴别：影像学（MRI）对确诊及鉴别具有重要价值；需与腮腺肿瘤、皮脂腺囊肿、髁突肿瘤及滑膜软骨瘤病等鉴别
      • 4.治疗原则
        • 1.无症状者：不予处理，仅观察
        • 2.有症状者
          • 1. 首选穿刺冲洗治疗：粗针吸出囊液 → 5%葡萄糖盐水反复冲洗（至清澈） → 10%葡萄糖液冲洗 → 注入泼尼松龙 12.5~25mg
          • 2. 复发者：可重复上述治疗
          • 3.手术治疗：仅适用于多次冲洗治疗失败且症状明显者，行开放手术切除
    • 2.颞下颌关节良性肿瘤：常见髁突骨瘤、骨软骨瘤、滑膜软骨瘤病
      • 1.病因病理
        • 1.髁突骨瘤/骨软骨瘤： 属良性骨源性肿瘤（WHO分类）。生长活跃时软骨细胞增殖，停止生长时亦停止增殖
        • 2.滑膜软骨瘤病： 关节滑膜内良性软骨性增生
          • Milgram分期（三期）
            • · Ⅰ期： 滑膜内病变，无游离体。 · Ⅱ期： 滑膜内病变 + 关节腔内游离体 · Ⅲ期： 滑膜病变静止，仅见游离体
      • 2.临床表现
        • 1.髁突骨瘤/骨软骨瘤： 生长缓慢，常无自觉症状。表现为下颌偏斜、颌关系紊乱（健侧呈反颌/对刃）
        • 2.滑膜软骨瘤病： 症状类似关节紊乱病（疼痛、弹响、开口受限）。特征性表现： 患侧关节区反复轻度肿胀、咬合不紧，常在疲劳后发作
      • 3.治疗
        • 1.髁突骨瘤/骨软骨瘤：手术完整摘除肿瘤（小者可经耳前切口，大者需下颌下切口）；注意恢复下颌支高度及关系；合并畸形者可同期行正颌手术
        • 2.滑膜软骨瘤病：无症状者： 仅对症治疗（咬合板、药物）；症状明显/反复发作史者： 外科手术（关节镜/开放）。尽量切除游离体及病变滑膜。关节结构无明显受累者，尽量予以保留
    • 3.颞下颌关节恶性肿瘤：颞下颌关节恶性肿瘤分为原发性（如骨肉瘤、软骨肉瘤等，均极少见）和转移瘤（相对较常见，可来自腮腺、鼻咽等邻近器官或乳腺、肺等远隔部位）；临床表现可有关节区痛、肿胀、开口受限，但也可能无明显症状，极易与关节紊乱病混淆导致误诊。治疗需按恶性肿瘤综合治疗原则，采用彻底手术切除及放化疗
• 颌面部神经疾患
  • 1.三叉神经痛（TN）：指三叉神经分布区内出现的阵发性、针刺样或电击样剧烈疼痛，每次持续数秒至数分钟，间歇期无症状。存在可诱发疼痛的扳机点；好发于中老年，女性多见，绝大多数为单侧；分原发性（特发性）：无神经系统体征（感觉、运动正常），无明确器质性病变；继发性（症状性）：由肿瘤、炎症、外伤等确切病因侵犯神经所致，除疼痛外，多伴有神经系统体征（如感觉减退、麻木、角膜反射消失等）
    • 1.病因
      • 1.原发性三叉神经痛
        • 1.中枢病因学说：感觉性癫痫放电、脑干内兴奋性改变、丘脑损害
        • 2.周围病因学说
          • 1. 血管神经压迫（最重要）：小脑桥脑角微血管压迫三叉神经根。71%~93%患者存在此现象
          • 2. 解剖结构异常：小骨刺、岩骨肥厚、硬脑膜增厚等压迫神经
          • 3. 血管病变：颈内动脉前壁骨质缺损致搏动压迫
          • 4. 骨孔狭窄：骨膜炎致骨孔变窄压迫
          • 5. 寒冷刺激：面部受寒可诱发
          • 6. 系统性疾病：高血压、动脉硬化
          • 7. 遗传因素：影响三叉神经的血管疾病
      • 2.继发性三叉神经痛
        • 1.颅内病变：多发性硬化、颅底蛛网膜炎、脑血管动脉瘤
        • 2.肿瘤压迫：小脑脑桥三角区（胆脂瘤、听神经瘤）、三叉神经半月节（神经节细胞瘤）、鼻咽癌及各部位转移癌（乳腺、肺、前列腺等）
        • 3.病灶感染：鼻窦炎、中耳炎、化脓性岩骨炎、牙源性病灶感染（尤其重要）
        • 4.传染病与系统性疾病：小脑脑桥囊虫病、梅毒、麻风、莱姆病；糖尿病
    • 2.病理：主流认为半月神经节及感觉根存在明显病理变化；脱髓鞘改变是引起三叉神经痛的主要病理基础（也见于周围分支）
      • 具体表现（电镜下）
        • 1.神经节细胞：消失，伴有炎性浸润及动脉粥样硬化改变
        • 2.髓鞘：增厚、失去层次、破碎成颗粒或粉末状
        • 3.轴突：出现不规则球状茎块，节段性断裂、退行性变或完全消失
    • 3.临床表现
      • 1.最典型特征（扳机点诱发）
        • · 突发剧痛：在三叉神经支配区内，发生闪电样、电击样、针刺样、刀割样或撕裂样剧烈疼痛 · “扳机点”：分布在牙龈、上下唇、鼻翼、口角等处的敏感点。轻轻触碰即可诱发剧痛 · 影响生活：患者因惧怕疼痛，不敢洗脸、刷牙、剃须、微笑，导致面部呆滞、卫生差、消瘦甚至自杀念头
      • 2.患者缓解动作及伴随症状
        • · 保护性动作：用力揉搓患部、做咀嚼、咬牙、摇头等 · 自主神经症状：发作时可伴颜面肌抽搐、结膜充血、流泪、流涕、流涎等
      • 3.疼痛规律：白天发作多，每次持续数秒至数分钟，间歇期无痛。随病程延长，发作更频繁；有缓解期（数天至数年），春季、冬季易发
      • 4.鉴别诊断：易误诊为牙痛：部分患者因牙痛症状强烈而要求拔牙。若牙科检查（X线等）无异常且止痛药无效，应考虑前兆三叉神经痛，服用卡马西平有效
      • 5.神经系统体征
        • · 原发性：检查无阳性体征（感觉、运动正常） · 继发性：可发现面部感觉减退、角膜反射减退等体征（需注意原发性患者因长期揉搓致局部皮肤增厚，可能误报感觉减退）
    • 4.检查
      • 1.临床检查
        • 1.定分支检查（寻找扳机点）
          • 1.常见位置：检查手法：按顺序由轻到重（拂拭→触诊→按压→揉搓）
            • 1.眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额
            • 2.上颌支：眶下孔、鼻唇沟、鼻翼、上唇、腭大孔
            • 3.下颌支：颏孔、下唇、口角、颊黏膜、舌颌沟
          • 2.三叉神经功能检查（鉴别原发/继发）
            • 1.感觉功能：用棉签/针测触觉与痛觉。若两者均丧失，需用冷/热水试管测温度觉（提示三叉神经脊束核损伤）
            • 2.角膜反射（眼支）：用棉絮轻触角膜→双侧闭眼。患侧反射消失提示三叉神经受损
            • 3.腭反射（上颌支）：轻划软腭边缘→软腭上提。单侧反射消失提示上颌神经受损（伴无喷嚏反应）
            • 4.运动功能（下颌支）：检查咀嚼肌。患侧麻痹时，紧咬牙时咬肌松弛无力，张口时下颌偏向患侧
            • 任何神经功能障碍（感觉异常、反射消失、运动麻痹）提示神经通路存在占位性病变等器质性损害，需进一步排查继发性病因
      • 2.影像学检查：明确原发性或继发性三叉神经痛
        • 1.MRI（首选）：需区分假阳性（血管接触/压迫）与真性压迫（血管推移神经）
          • 1.3D-TOF MRTA：最常用，可清晰显示三叉神经出脑干段与血管的关系（责任血管多为小脑上动脉、基底动脉等）
          • 2.重T2扫描：利于观察神经外形及走行
        • 2.CT：常规扫描可发现颅内占位、多发性硬化，有助于诊断继发性三叉神经痛
    • 5.诊断：依据病史、疼痛特征、影像学及神经系统体征。确诊原发性不难，但关键在于排除继发性
      • 1.原发性三叉神经痛
        • 1.疼痛特征：剧烈、针刺样/闪电样，持续数秒至几分钟，存在扳机点
        • 2.诊断依据：三叉神经某分支范围受累，神经系统检查（感觉、运动）无异常
        • 3.辅助诊断：1%~2%利多卡因在神经孔处阻滞麻醉（诊断性封闭），可暂时止痛并确定分支
      • 2.继发性三叉神经痛
        • 1.警示信号：疼痛呈持续性、发病年龄小、病程短。双侧发病需怀疑多发性硬化
        • 2.体征异常：出现神经系统阳性体征，如角膜反射减退/消失、面部感觉障碍（痛/温/触觉）、咀嚼肌力减弱或萎缩
        • 进一步检查：颅骨CT、腰椎穿刺、脑超声、特殊造影、MRI等
    • 6.鉴别诊断
      • 1.神经源性的疼痛
        • 1.舌咽神经痛：咽后壁、舌根、软腭、扁桃体、咽、外耳道疼痛；吞咽、说话、睡眠可诱发，疼痛剧烈，类似三叉神经痛；用 1%~2% 丁卡因喷洒咽喉及扁桃体，若止痛即可确诊；可与三叉神经痛同时发生
        • 2.蝶腭神经痛 (Sluder综合征)：单侧面中部（眼眶、鼻根、上颌后部）阵发性剧痛（刀割/烧灼/钻样）。夜间多发；疼痛每次数分钟至数小时，或持续 2~3 天；伴随Hornor征（瞳孔缩小等）、流泪、鼻塞、流涕、面潮红、腭黏膜充血等自主神经症状；丁卡因涂布患处，或蝶腭神经节封闭（翼腭管内阻滞麻醉）可缓解。常伴有鼻窦炎
        • 3.中间神经痛：耳部、乳突部、外耳道及鼓膜深处。病因多与带状疱疹有关；烧灼样、持续性、剧烈。疼痛时间长（可达数小时至更长）；患侧前2/3味觉障碍、听力减退（眩晕）、外耳部带状疱疹、周围性面瘫
        • 4.耳颞神经痛：颞下颌关节区、外耳道前壁及深处、颞部。多因腮腺炎或外伤导致；烧灼样、阵发性剧痛，咀嚼时加重（也可夜间发作）；患侧耳颞神经分布区皮肤潮红、出汗，唾液分泌增加，浅表动脉搏动增强；外耳道与颞下颌关节间有明显压痛点，利多卡因行耳颞神经封闭可缓解
      • 2.牙痛和其他牙源性疾患
        • 1.牙髓炎：持续性疼痛，夜间加重，冷热刺激敏感，有病灶牙
        • 2.智齿冠周炎：局部炎症，痛感持续
        • 3.拔牙后及颌骨瘤：引起面痛，X线可鉴别。注意：切勿误将无“扳机点”的三叉神经痛当做牙病去拔牙
      • 3.邻近组织疾病：鼻窦炎、中耳炎：相应部位肿瘤或炎症可致面痛
      • 4.慢性头痛
        • 1.偏头痛：家族史，阵发性搏动性头痛，伴恶心呕吐，多见于女性。安静、阴暗环境可缓解
        • 2.丛集性头痛：中年男性多见，周期性。单侧眼眶/球后剧痛，夜间突发，30分钟达高峰
        • 3.紧张性头痛：弥散性、双侧或全头。持续性钝痛（紧箍感），伴肌肉紧张、恶心呕吐
      • 5.非典型性面痛：病因不明。部位不定（可双侧），范围广泛。缺乏“扳机点”，伴自主神经症状
      • 6.颅内病变：早期可为间歇性，后期转为持续性。性质改变，伴恶心呕吐、视乳头水肿、神经定位体征（如复视、麻木、共济失调等）
      • 7.颞下颌关节紊乱病；疼痛局限在关节区及咀嚼肌。伴关节弹响、张口受限、偏斜。咀嚼或张口时诱发
      • 8.神经症性面瘫：由精神心理因素导致（神经衰弱、抑郁等）。疼痛范围广泛、不固定，性质不一。病史长，但神经系统检查无异常。注意：工作忙时或注意力集中时可不痛
    • 7.治疗
      • 1.药物治疗：首选药物治疗，无效时再选用其他方法
        • 1. 卡马西平 (首选药物)：从小剂量开始，逐渐加量。起始100mg/d（每日2次），无效可每日加100mg；维持量：300~1200mg/d。通常1周起效，最长2~3个月；70%有效。副作用多（头晕、嗜睡、共济失调、白细胞减少、肝损伤等）。血常规、肝功异常者禁用，孕妇及哺乳期禁用
        • 2.奥卡西平（马卡西平衍生物）：疗效相似但更易耐受；起始300mg/d，逐渐加量至600~2400mg/d；：副作用较轻，少见白细胞减少
        • 3.苯妥英钠：对多数病例有一定疗效；：每日2~3次，每次50~100mg。极量300mg/d；牙龈增生、白细胞减少、骨质疏松等
        • 4.氯硝西泮（其他药物无效时使用）：起始1mg/d，逐渐加至4~8mg/d；40%~50%有效。镇静、嗜睡、呼吸道抑制
        • 5.七叶莲/野木瓜片（中成药）：可联合西药使用。可口服或肌注（4~8周）；副作用小，少数有口干、上腹不适。起效时间4~10日
      • 2.针刺疗法：中医辨证：属“面痛”，多因风、火、热邪或情志郁结导致气滞血瘀；循经取穴，神经干近端取穴（以患者有强烈针感为宜）；第一支痛：下关、太阳、头维等；第二支痛：下关、四白、迎香等；第三支痛：下关、颊车、大迎等
      • 3.理疗或激光：直接用理疗或激光照射疼痛部位；可用维生素B1、B12、利多卡因离子导入，或穴位导入法
      • 4.注射疗法（常用局麻药物）
        • 1. 封闭疗法：1%~2%利多卡因 + 维生素B12，行神经干封闭，每日1次，10次为一疗程
        • 2. 纯甘油：100%纯甘油，较安全。先麻药减轻疼痛后，缓慢注入近心端，注射在 “扳机点” 相关神经干处
        • 3. 阿霉素：利用细胞毒性和轴浆逆流原理破坏神经胞体。先试用0.2mL利多卡因，若感觉丧失则注入0.5%阿霉素0.5mL。可使用显微手术方法注射
        • 4. 无水乙醇/95%乙醇：用于局部神经纤维变性。注意：用于眶下孔/眶上孔/颏孔时深度2~3mm。月神经节注射可能导致三支同时变性、邻近脑神经损伤、角膜反射消失等严重并发症，已不常用
      • 5.射频温控热凝术
        • 1.基本原理：利用高频电流在神经组织内产热。选择性毁损：优先破坏痛觉纤维（Aδ/C类），保留触觉和角膜反射纤维。阻断疼痛信号传导，而不产生严重麻木
        • 2.操作
          • 1.穿刺定位：穿刺针刺入卵圆孔，到达半月神经节。关键是精确位置
          • 2.电刺激监测：注射麻药后，使用0.1~0.5V方波刺激。患者面部出现对应的麻刺感或抽搐感，确认针尖位置与扳机点一致
          • 3.温控热凝：逐渐升温至65℃、75℃、80℃（每阶段维持1~2分钟）。80℃下持续1~2分钟。热凝后用棉絮检查面部触觉，确认角膜反射是否保留
        • 3.并发症与术后管理：术后可能有恶心、呕吐、颅内血肿、脑神经损伤等；部分病例会出现面部麻木、角膜反射减退或消失；采用CT定位引导进行穿刺，可立体观察进针深度，显著降低并发症，提高安全性
        • 4.适应症与禁忌：安全、可重复操作；严重心血管疾病患者不宜使用（热凝刺激可能引起心率失常）
      • 6.经皮穿刺半月神经节微球囊压迫术 (PMC)：国内外治疗新方法；比射频热凝术保留角膜反射；比MVD手术并发症少、风险小、效果好；短暂全麻下穿刺完成，较简单省时；但设备复杂，需特定医院
      • 7.三叉神经根微血管减压术（MVD）：针对血管压迫所致且其他治疗无效的病例；开颅手术，不切断神经。近期疗效>80%，复发后用药物可缓解；神经外科医师操作，显微镜或神经内镜下用垫片（如聚四氟乙烯）将血管与神经隔开；可能造成听力减退、面部麻木、角膜麻痹、脑膜炎、脑脊液漏等
      • 8.三叉神经周围支切断撕脱术：因危险性高、并发症多、功能破坏大，传统破坏性手术目前临床上极少应用；短期效果肯定，但复发率高
  • 2.面神经麻痹：面神经功能部分或完全丧失，主要表现为面部表情肌群运动功能障碍
    • 1.病因
      • 1.特发性面神经麻痹（贝尔麻痹 Bell palsy）：主要考虑病毒感染致神经炎症；环境寒冷、劳累、应激状态可诱发
      • 2.感染：最常见：带状疱疹病毒；其他：I型单纯疱疹病毒、EB病毒、HIV、莱姆病、中耳炎、腮腺炎等
      • 3.外伤：病因：机械性、物理性、化学性、医源性（如腮腺手术、颅脑外伤、颞骨骨折等）
      • 4.肿瘤：颅内：听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、血管瘤；颅外：腮腺恶性肿瘤（腺样囊性癌最易累及面神经）
      • 5.血管因素：小脑桥脑角动脉环移位压迫面-听神经束；高血压、脑卒中等可致面瘫
      • 6.神经系统/先天/代谢性疾病：包括多发性硬化症、糖尿病、自身免疫性疾病等，但临床上较少见
    • 2.病理
      • 1.病理核心机制：面神经水肿，髓鞘或轴突变性（茎乳孔及管内部分最显著）；感染使神经鞘膜发炎水肿 → 狭窄面神经管内神经受压 → 局部贫血、循环障碍 → 神经水肿加重、压迫加剧 → 最终导致面瘫
      • 2.神经损伤 Sunderland 五度分类法：前3度多见于贝尔麻醉、感染、良性肿瘤或颞骨骨折；后2度主要见于外伤、手术及生长迅速的肿瘤
        • Ⅰ度 神经失用 生理性传导阻滞，神经连续性保持 Ⅱ度 轴突中断 轴突离断，但神经内膜完整 Ⅲ度 神经断裂 轴突、神经内膜离断，但神经束膜完整 Ⅳ度 神经束膜断裂 神经外膜受损，但未完全断裂 Ⅴ度 神经离断 整个神经干完全断裂
    • 3.临床表现
      • 1.中枢性（核上性）面神经麻痹
        • 1.病变位置：面神经核以上（皮质脑干束等）
        • 2.临床表现
          • 1. 眼部与额部正常：可皱眉、眼睑可闭合（因额肌、眼轮匝肌受双侧皮质支配）
          • 2. 面部下半部瘫痪：对侧（健侧）鼻唇沟变浅、口角下垂，不能提口角、鼓腮漏气等
          • 3. 伴随症状：常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪；无味觉和唾液分泌障碍
      • 2.周围性（核性/核下性）面神经麻痹
        • 1.病变位置：面神经核及其发出的神经
        • 2.临床表现
          • 1. 全半侧面部瘫痪：患侧额纹消失、眼睑不能闭合（闭眼时眼球转向外上方，出现贝尔征 / Bell sign）、鼻唇沟变浅、口角下垂向健侧歪斜
          • 2. 伴随症状：常伴有同侧听觉改变、舌前2/3味觉减退、唾液/泪腺分泌障碍（如口干、眼干）
          • 3. 最常见类型：特发性面神经麻痹（贝尔麻痹），起病急（常在晨起发现），单侧，有自限性（1-2天内达高峰）
          • 4. 特殊类型：Hunt综合征（带状疱疹病毒面瘫），伴有外耳道疱疹、剧烈耳痛、耳鸣、听力减退及眩晕
      • 快速鉴别
        • 中枢性面瘫：皱眉头、闭眼 → 没问题；口角歪斜、肢体瘫痪 → 有（健侧）
        • 周围性面瘫：皱眉头、闭眼 → 不行（患侧）；口角歪斜、味觉听觉 → 可能有（患侧）
    • 4.面神经功能检查：区分是部分性还是完全性面瘫。可用 House-Brackmann 分级法作为标准；根据伴随症状推断病变发生的具体位置（精准定位）
      • 1.病变定位“阶梯法则”（由远及近）：从损伤部位到不同分支，症状逐渐增多，呈“阶梯式”定位
        • 1.最外侧/浅层（茎乳孔外）：仅发生面瘫（面部表情肌障碍），无味觉、泪液、听觉等异常
        • 2.稍深（鼓索与镫骨肌之间）：面瘫 + 味觉异常/丧失 + 唾液分泌障碍
        • 3.更深（镫骨肌支）：出现听觉过敏（镫骨肌麻痹致低音共鸣减弱）
        • 4.更深（膝状神经节处）：耳廓/外耳道感觉迟钝或剧痛 + 泪腺分泌障碍（泪液减少）
        • 5.最内/近端（脑桥与膝状神经节之间）：面瘫 + 耳鸣、耳聋、眩晕（听神经受累）
        • 少症看浅层，多症找深根
      • 2.临床检查方法
        • 1. 味觉检查：固定舌，测舌前2/3对甜、咸、酸、苦的敏感性。用干棉签蘸糖水/盐水涂于患侧
        • 2. 听觉检查：镫骨肌功能。使用音叉/手表进行对比，判断患侧是否有听觉过敏或低音性听觉减退
        • 3. 泪液检查（Schirmer试验）：用滤纸置入下睑结膜囊，观察5分钟。患侧滤纸湿长显著减少（<2cm），提示膝状神经节以上损伤
        • 4. 电生理检查：神经兴奋性、面神经电图(ENoG)、肌电图(EMG)。评价神经损伤程度与预后
        • 5. 影像学检查：CT：检查颅底、面神经管、乳突等骨质结构（外伤、肿瘤）； MRI：检查颅内占位、听神经与内听道关系
        • 6. 实验室检查：病因筛查，包括带状疱疹（Hunt综合征）、HIV、梅毒螺旋体、脑脊液等
    • 5.诊断与鉴别诊断：依据病史+临床表现+功能检查（味觉/听觉/泪液）
      • 1.周围性面瘫的“阶梯式”定位法（由浅入深）：症状会随着损伤部位向深处延伸而逐渐“叠加”
        • 1.茎乳孔以外：只有单纯面瘫（表情肌功能障碍）
        • 2.鼓索与镫骨肌之间：面瘫 + 味觉丧失 + 唾液腺分泌障碍
        • 3.镫骨肌与膝状神经节之间：上述症状 + 听觉改变（如听觉过敏）
        • 4.膝状神经节：上述症状 + 泪腺分泌障碍（眼干）
        • 5.脑桥与膝状神经节之间：面瘫 + 轻度的感觉/分泌障碍。若损及听神经，出现耳鸣、眩晕
        • 6.核性损害（脑桥）：面瘫 + 轻度症状 + 常累及展神经 + 可致对侧偏瘫
      • 2.鉴别诊断：中枢性面瘫、贝尔面瘫、Hunt综合征、莱姆病、腮腺炎/肿瘤、脑桥小脑角病变、听神经瘤等；关键是寻找“额外线索”：如伴随耳痛、耳疱疹（Hunt综合征）或对侧肢体瘫痪
      • 3.评估
        • 1.创伤性面瘫：判断神经损伤程度与预后 → 以电生理检查（ENoG/EMG）为准（替代主观的面部运动评分）
        • 2.感染/肿瘤/其他：除面瘫外，必有局部或全身症状 → 必须依赖 CT/MRI（颅底/乳突）和实验室检查（病毒/细菌/脑脊液）进行鉴别
      • 浅层仅面瘫，深层加味/听/泪；区分病因靠影像，评估预后用电生理
    • 6.治疗
      • 1.保守治疗
        • 1.药物与营养：急性期（1~2周内）：控制神经水肿、改善循环；糖皮质激素（如地塞米松10mg静滴/泼尼松30mg口服，连用5~10天）；合并疱疹（Hunt综合征）→加用阿昔洛韦/伐昔洛韦。细菌感染→用抗生素；贯穿全程：神经营养药（维生素B1、B12、神经生长因子）
        • 2.物理康复：急性期：避免强力针刺/电针，以免继发面肌痉挛。可使用热敷、红外线、激光、局部按摩；恢复期（急性期后）：电刺激、面部被动与主动运动（对镜按摩/练习）
        • 3.眼部保护：防暴露性结膜炎及角膜损伤：使用眼膏、眼罩，避免强风吹眼，减少户外活动
      • 2.手术治疗（针对不可逆损伤）
        • 1.手术指征
          • 1.损伤严重：Sunderland Ⅳ~Ⅴ度（神经束断裂/神经离断）
          • 2.电生理标准：肌电图/神经兴奋性试验无反应或无电位
          • 3.特殊病因：生长迅速的面神经肿瘤、外伤/手术意外造成的不可逆损伤
        • 2.手术方式
          • 1.神经修复类：面神经减压术、吻合术、游离移植术、横跨移植术（如舌下神经-面神经转位）
          • 2.动力重建类（适用于远期后遗症）：带血管神经蒂的肌肉转移悬吊术（如背阔肌、颞肌）
          • 3.矫正畸形类（针对下唇/口角）：转移下唇口轮匝肌至上唇，或行Z成形术矫正口角歪斜
      • 3.预后：大多数贝尔面瘫可1~3个月内恢复；药物治疗无效：若6个月后仍未恢复，按完全性面瘫处理；贝尔面瘫长期不愈（2年以上）可考虑手术治疗
    • 7.预后：电生理检查（肌电图/电兴奋性测验）
      • 1.恢复时间
        • · 轻症（无变性）：2~3周开始恢复，1~2个月痊愈 · 多数贝尔面瘫：1~4个月恢复（约80%病例在2~3个月内恢复） · 神经部分变性：需3~6个月 · 严重变性：恢复缓慢或不恢复
      • 2.后遗症：患侧出现瘫痪肌挛缩或面肌痉挛；患侧鼻唇沟加深、睑裂缩小、口角反向患侧牵引
        • 误诊陷阱：健侧面肌因牵引出现假性瘫痪现象，切勿将健侧误认为患侧
      • 3.预防：避免面部特别是耳后部受风寒；夏季睡觉、坐火车/汽车、办公室办公时，勿让空调冷风长时间直吹耳后
  • 3.舌咽神经痛：指发生在舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛，疼痛性质与三叉神经痛相似
    • 1.病因
      • 1.原发性：机制尚不明确，可能与血管压迫（椎动脉/小脑后下动脉）导致脱髓鞘有关，类似三叉神经痛
      • 2.继发性：肿瘤压迫（鼻咽癌、颈静脉孔区肿瘤等）、血管病变、外伤、茎突过长等
    • 2.临床表现：35～50岁，男性多见；表现为阵发性剧烈疼痛（针刺、刀割、电击、烧灼样），发作持续数秒至数分钟；在扁桃体区、舌根、咽部、耳深部，可向耳部放射；可被吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽诱发。存在“扳机点”（触碰特定部位引发剧痛）；常伴随因疼痛引发频繁咳嗽、流涎、喉部痉挛；严重时出现晕厥、抽搐、心律失常甚至心脏停搏
    • 3.诊断与鉴别诊断：诊断依据为典型阵发性疼痛 + 无阳性神经体征
      • 1.关键鉴别法（丁卡因试验）：用表面麻醉剂（丁卡因）涂于患侧咽部/扁桃体，若能暂时完全止痛，即可确诊
      • 2.警惕继发性（CT/MRI）：若疼痛持续时间长、夜间明显、无扳机点，且丁卡因无效，高度怀疑继发性病因（如颅内肿瘤），需行头颅CT/MRI检查
    • 4.治疗：继发性舌咽神经痛必须明确病因并进行病因治疗；手术针对顽固性病例；一般治疗采用药物治疗（卡马西平等）、封闭疗法、射频温控热凝术
  • 4.面肌痉挛：又称面肌抽搐症或半面痉挛（HFS），为阵发性不规则半侧面部肌群不自主抽搐或痉挛。常发生于一侧面部，多起于眼轮匝肌，逐渐向整个面部表情肌蔓延
    • 1.病因
      • 1.原发性：血管（如动脉）压迫面神经根部，致脱髓鞘改变及“短路”
      • 2.继发性：肿瘤、动脉瘤、外伤、炎症（包括面瘫后遗症）等
    • 2.临床表现：中年后发病，女性多于男性；可表现为精神紧张/疲劳时加重，睡眠时停止；神经系统检查无其他阳性体征（极少数可伴耳鸣、轻度面痛）
    • 3.鉴别诊断
      • 1.继发性面肌痉挛：伴面瘫、听力下降等其他颅神经受损症状
      • 2.眼睑痉挛：双侧眼睑闭合，一般不波及面下部
      • 3.三叉神经痛：表现为剧痛，而非抽搐
      • 4.舞蹈病/手足徐动症：面肌不自主运动多为双侧，伴四肢不自主动作
    • 4.诊断手段：临床症状 + 肌电图（显示肌纤维震颤/束震颤波）可确诊
    • 5.治疗
      • 1.药物治疗：镇静、安定、抗癫痫药（效果有限）
      • 2.注射治疗（目前首选）：A型肉毒毒素（BTX-A）局部注射；或封闭疗法：维生素+利多卡因/50％乙醇/5％酚甘油阻断神经
      • 3.手术治疗：显微血管减压术（MVD）以解除血管压迫
• 先天性唇腭裂与颅面裂
  • 1.胚胎发育与发病因素
    • 1.胚胎发育
      • 第3周：胚胎长3㎜，形成额鼻突、上颌突、下颌突（第1鳃弓发育），形成原始口腔（口凹），口咽膜与外界暂时分隔
      • 第5周：额鼻突下缘两侧形成嗅窝，嗅窝两侧增高形成内侧鼻突和外侧鼻突，嗅窝本身即原始鼻腔
      • 第7周：嗅窝底破裂形成鼻孔，上唇形成：外侧鼻突+上颌突 → 鼻翼、鼻孔底；内侧鼻突+内侧鼻突 → 鼻小柱、人中、前颌；下颌突向内侧生长并中线相连，形成完整原始口腔（与原始鼻腔相通）
      • 第8周：面部初步完成；腭开始形成上颌突内面长出继发腭突，两侧继发腭突在中线融合形成腭的大部；硬/软腭分化：前端骨化→硬腭；后端无骨质→软腭（肌组织）；额鼻突中部增宽向鼻梁、鼻尖发育
      • 第12周：鼻中隔与腭前部愈合，将口鼻腔完全分隔；此时胎儿的口和鼻已具备成人形态结构
      • · 嘴巴：3周形成 → 7周完整（鼻子通） · 硬/软腭：8周开始分化（分隔口腔与鼻腔） · 面部与鼻梁：8周粗略成形 → 12周具备完整人形
    • 2.唇、面裂和腭；裂的形成
      • 1.各类畸形
        • · 上唇正中裂：两侧内侧鼻突未融合 · 单/双侧唇裂：上颌突与同侧内侧鼻突未融合 · 面横裂：上颌突与下颌突未融合 · 面斜裂：上颌突与外侧鼻突未融合 · 牙槽突裂：前颌部分未融合
      • 2.腭裂的形成：原发腭突未与一侧/双侧继发腭突融合形成单/双侧腭裂；软腭裂发生是因为腭突融合是由前向后逐渐发生的，软腭发育在硬腭之后，单纯软腭裂（或不完全腭裂）只有正中裂，没有单侧或双侧之分
    • 3.发病因素
      • 1.因素
        • 1. 遗传因素：多基因遗传，家族中有类似畸形的患病风险更高
        • 2. 营养因素：孕期缺乏维生素A、B₂、叶酸等（动物实验证实，人类尚不明确）
        • 3. 感染与损伤：母体孕期感染（如风疹）或不当人流/子宫损伤
        • 4. 内分泌因素：孕期精神压力、创伤等致肾上腺皮质激素分泌增加（动物实验证实）
        • 5. 药物因素：致畸药物（如环磷酰胺、苯妥英钠、沙利度胺等）通过胎盘屏障
        • 6. 物理因素：频繁接触放射线或微波
        • 7. 烟酒因素：孕期大量吸烟（含被动吸烟）或酗酒，发病率显著增高
      • 2.预防（孕早期前12周尤为重要）
        • 1.营养补充：均衡饮食，补充叶酸及维生素A、B₂、C、E，以及钙、磷、铁等矿物质
        • 2.生活管理：避免焦虑/情绪紧张、过度劳累、外伤
        • 3.规避风险：禁烟酒、避免感染及有害物理化学因素。若必须使用致畸药物/患严重疾病，应采取避孕措施
    • 4.唇腭裂的遗传咨询
      • 1.分型与遗传
        • 1.综合征型（占30%）：单基因遗传，可做基因筛查评估后代风险
        • 2.非综合征型（占70%）：多基因遗传，基因筛查无意义，需通过家系分析评估风险
      • 2.风险评估
        • 1. 亲缘关系越近，风险越高：一级亲属（父母/子女）4% > 二级0.7% > 三级0.3%
        • 2. 近亲婚配：会导致后代再发风险增高
        • 3. 畸形越重，再发风险越高：单侧2.46% → 单侧+腭裂4.21% → 双侧+腭裂5.74%
        • 4. 性别差异：男性发病率高；但女性患者的后代再发风险更高（因其发病阈值低，需携带更多致病基因）
        • 5. 家族史影响：已有1个患儿，二胎风险4%；已有2个患儿，三胎风险升至10%
  • 2.唇腭裂的序列治疗
    • 1.唇腭裂序列治疗的概念：从出生到成年，由多学科医师参与，在最佳年龄、用最合适方法，对形态和功能缺陷进行系统性治疗
    • 2.唇腭裂序列治疗的内容
      • 1. 尽早接触：一出生即建立联系
      • 2. 全面评估：营养、发育、健康状况
      • 3. 集体会诊：多学科团队与家属共同制定方案
      • 4. 实施治疗：按个性化时间表执行
      • 5. 动态调整：随病情、患儿家长需求调整方案
      • 6. 评定疗效：分专科、专项、阶段和最终评定
      • 7. 档案管理：系统化存储病例资料
    • 3.关键治疗
      • 1.正畸治疗
        • · 出生~3个月：术前正畸 · 12岁~14岁：正畸治疗 · 18岁后：正畸正颌联合治疗
      • 2.外科手术治疗
        • · 3～6个月：唇裂修复 · 9个月~1岁：腭裂修复 · 9～11岁左右：牙槽突裂植骨术 · 6岁后（学龄前）/12～16岁：鼻唇二期修复术、腭再成形术/咽成形术
      • 3.评估与康复：腭咽闭合功能评估：1岁~1岁半、3岁、5岁、7岁、9岁定期随访；语音治疗与心理咨询：主要集中在学龄期及青春期（6岁~16岁左右），并持续跟踪至成年
      • • • 唇裂三月六、腭裂九月一、牙槽看牙根（9-11岁）、正畸分两期（6岁扩弓/12岁正畸）
  • 3.唇裂
    • 1.唇裂患病率与分类
      • 1.患病率与流行特征：发生率约1：1000，男性多于女性，男女比列约为1.5：1
      • 2.分类
        • 1.国际分法（按是否到达鼻底）
          • 1.单侧唇裂：不完全性（裂隙未至鼻底）、完全性（全裂至鼻底）
          • 2.双侧唇裂：不完全性、完全性、混合性（一侧完全，另一侧不完全）
        • 2.国内常用分法（按裂隙严重程度分）
          • 1.单侧唇裂
            • · Ⅰ度：仅限于红唇部分裂开 · Ⅱ度：上唇部分裂开，但鼻底尚完整 · Ⅲ度：整个上唇至鼻底完全裂开
          • 2.双侧唇裂：两侧分别按单侧分类法命名（如：双侧Ⅲ度、左侧Ⅲ度右侧Ⅱ度等）
      • 3.微小唇裂（隐性唇裂）：表面皮肤和黏膜无裂开，但深层肌肉未联合/错位联合，外观表现为浅沟状凹陷及唇峰分离
    • 2.唇裂的手术治疗
      • 1.唇与唇裂的解剖学特点
        • 1.正常上唇解剖特点：口轮匝肌完整，与面部表情肌相连，支撑吸吮、表情功能；唇红缘明显，形成对称的唇弓；上唇下1/3微向前翘，唇红中部呈珠状凸起；鼻翼、鼻孔大小及位置对称
        • 2.单侧唇裂解剖改变：口轮匝肌沿裂隙附着于鼻小柱基部和裂侧鼻翼基部；肌肉收缩时，鼻小柱偏斜，裂侧鼻翼外扩，导致鼻中隔扭曲；裂侧鼻孔大而扁平；患侧唇峰和人中切迹无法随上颌突正常下降，位置偏高
        • 3.双侧唇裂解剖改变：口轮匝肌无法在中线连接；前唇缺乏肌肉牵拉而发育短小，鼻小柱过短；常伴鼻中隔及前颌骨过度生长，导致前唇翻翘，状似与鼻尖相连
      • 2.唇裂的治疗计划
        • 1. 综合序列治疗：术前需先行口腔正畸（改善牙弓形态、减轻鼻翼塌陷），严重病例可加做唇粘连术（将完全性唇裂变为不完全性）
        • 2. 二期整复：修复术后遗留的鼻、唇继发畸形
      • 3.手术年龄
        • 1. 一般建议：3~6个月，体重5~6kg以上。早期手术利于恢复外形、减少瘢痕
        • 2.特殊情况：伴牙槽突裂/腭裂：术后唇肌运动可产生压迫，促使牙槽突裂隙靠拢，为后续腭裂修复创造条件；禁忌（需推迟）：血红蛋白过低、发育欠佳、胸腺肥大者
      • 4.术前准备
        • 1.术前评估：体重、营养、心肺；排除上呼吸道感染、消化不良、面部湿疹/疖疮；胸部X线（排除先心病、胸腺肥大）、血/尿常规（关注血红蛋白、白细胞、凝血功能）。异常需先治疗
        • 2.术前1天（局部准备）：婴幼儿：肥皂水清洗唇鼻、生理盐水擦洗口腔；成人：剪鼻毛、剃须、洁牙、清除病灶、含漱剂漱口
        • 3.术前4小时（婴儿防脱水/低血糖）：口服 10%葡萄糖液 或糖水 100~150mL，手术建议安排在上午
        • 4.手术当日：进食差或进食晚的患儿，需给予补液支持
        • 5.术前用药：0.5~1小时：预防性使用抗生素；30分钟：婴幼儿：注射阿托品或东莨菪碱（按0.1mg/3~4kg体重）；成人：注射苯巴比妥（按3~4mg/kg体重）等镇静剂
      • 5.麻醉选择：安全和保证呼吸畅通为原则，除成人可局麻，唇裂整复术都应在气管插管后施行
      • 6.手术方法
        • 1.单侧唇裂整复术
          • 1.旋转推进法（Millard法）：以矫正组织移位为目标，术中切除组织少，术后裂侧唇部中下份的瘢痕线模拟了裂侧人中嵴形态，唇弓恢复自然
            • 1.单侧不完全性唇裂旋转推进修复法
              • 1.定点与设计
                • 1.基础定点（点1~4）：唇红缘定4个点：人中切迹（点1）、非裂侧唇峰（点2）、非裂侧裂隙唇缘上（点3，使1-2等于1-3距离）、裂侧裂隙唇缘红唇最厚处（点4）
                • 2.鼻底定点（点5~7）：鼻底定4个点，点5：鼻小柱非裂侧基底，向外侧延伸2~3mm；点6：裂侧鼻底裂隙两旁红唇与皮肤交界处；点7：裂侧鼻翼基部的距离与点6至鼻翼基底的距离相等（点6至点7=非裂侧鼻底宽度）
                • 3.连线与切开线设计：点3→点5（沿红白唇交界处）；点5→点6、7（沿上述连线切开形成两个唇瓣）；点4→点6、7（亚甲蓝画线，皮内切开）
              • 2.切开与旋转
                • 1.连接点3-5-x，点3-6，点4-6，点6-7用亚甲蓝画线，切开
                • 2.松解异常附着：若鼻翼基脚附着太靠后，将其从梨状孔边缘、上颌骨前份的骨膜上充分游离，直到错位的鼻翼基脚松解
                • 3.切开范围：裂侧沿点4-6-7连线全部或全层切开
                • 4.减张处理：若张力较大，可在裂侧唇前庭沟处松弛切口与剥离，减少缝合张力
              • 3.修复与缝合
                • 1.延长鼻小柱：游离鼻小柱基底部，用单钩提起塌陷的鼻孔，将鼻小柱推向鼻尖推进。患侧唇瓣向鼻尖推进
                • 2.固定：将患侧唇瓣与非裂侧鼻小柱基底处固定一针（缝合在点5-3切开后形成的三角形间隙内）
                • 3.分层缝合：先缝合鼻底，再缝合黏膜层、肌层；皮肤层缝合由裂隙两侧唇峰点开始，由下而上逆行缝合，最后修复唇红
              • 4.唇红修复
                • 1.用裂侧唇红末端组织形成一含肌组织的三角形唇红肌瓣，插入非裂侧唇红沿红唇干湿黏膜交界线切开的切口中
                • 2.缝合后，使皮肤和红唇的切口不在同一方向的直线上，避免切口瘢痕组织收缩的影响
            • 2.单侧完全性唇裂旋转推进修复法
              • 1.定点与设计
                • 1.与不完全性类似：人中切迹（1）、非裂侧唇峰（2）、非裂侧裂隙唇缘（3，1-2=1-3）、裂侧裂隙唇缘红唇最厚处（4）
                • 2.鼻底定点（5~10）：需扩大鼻底修复范围。点5（非裂侧鼻小柱基底，向外2~3mm）；点6（裂侧鼻底裂隙两旁红唇与皮肤交界处）；点7（裂侧鼻翼基部外缘，使得点6至点7的距离=点6至鼻小柱基底的距离+非裂侧鼻底宽度）。两侧口角分别定9、10
              • 2.切开与旋转
                • 1.关键区别：广泛的鼻翼基底游离。完成点5-6-7连线后，若鼻翼基脚附着太靠后，需将其从梨状孔边缘、上颌骨前份骨膜上充分游离，使错位的鼻翼基脚松解到非裂侧对称位置
                • 2.裂侧沿点4-6-7连线全层切开，使红唇组织下降
                • 3.若推挤张力大，仍需做松弛切口及剥离
              • 3.修复与缝合
                • 1.流程与不完全性裂相同：游离鼻小柱基底部，塌陷鼻孔单钩提拉，推鼻小柱向鼻尖，患侧唇瓣向非裂侧鼻小柱推进
                • 2.固定：将患侧唇瓣在点5-3切开后形成的三角形间隙内用一针固定
                • 3.分层缝合：先缝合鼻底，再依次缝合黏膜层、肌层、皮肤（由裂隙两侧唇峰点开始，由下而上逆行缝合），最终修复唇红
              • 4.唇红修复：与不完全性裂完全相同，采用裂侧唇红末端形成含肌组织的三角瓣嵌入对侧红唇湿黏膜交界切口，且皮肤和红唇的切口需错开方向以预防瘢痕挛缩影响
          • 2.新旋转推进法：旋转推进法一无足够组织延长鼻小柱，故鼻小柱延长后易复发；二为保证唇高对称难以平衡两侧唇红唇峰口角距的对称，石冰进行新的设计即新旋转推进法
            • 1.单侧不完全性唇裂
              • 1.定点与设计
                • 1.唇红缘定4个点：人中切迹(1)、非裂侧唇峰(2)、非裂侧裂隙唇红缘(3)、裂侧唇峰(4)。要求1-2=1-3，裂侧红唇最厚处为4
                • 2.鼻底与鼻翼定点： 近鼻小柱点(5)位于非裂侧鼻小柱基底，点6在裂侧鼻翼基部，要求点6至点5的距离控制在 2mm以内，且点6-5=点6-3。裂侧鼻底点(7)使点4-7=点3-5。裂侧鼻翼基底点(8)是点7向点3-5水平线连线的交点
                • 3.口角定点： 在两侧口角分别定点9和10，使2-9=4-10
                • 4.切开线： 连接点3-5与点4-7、点7-8
              • 2.切开与旋转
                • 1.沿点3-5、点4-7和点7-8切开上唇皮肤，沿皮下与口轮匝肌表面分离
                • 2.暴露口轮匝肌，将鼻底口轮匝肌纵向剪断，形成两个不对等的肌瓣
                • 3.在前鼻嵴附近水平剪断非裂侧口轮匝肌的附丽，使非裂侧口轮匝肌旋转下降，在鼻翼水平将裂侧口轮匝肌剪开
              • 3.修复与缝合
                • 1.将裂侧鼻翼基部肌瓣与对侧鼻小柱基底部皮下肌肉组织缝合
                • 2.将点3-5切开后形成的皮瓣向上内旋转，矫正鼻底宽度和鼻小柱偏斜，并延长鼻小柱
                • 3.将裂侧口轮匝肌瓣尖端与前鼻嵴或前颌骨表面的骨膜缝合
                • 4.从上至下，缝合两侧口轮匝肌肌瓣
                • 5.将非裂侧上唇皮瓣尖端（点5）与点7处的鼻翼基部皮下缝合
                • 6.点3与点4皮下缝合，点3-5皮下与点4-7缝合。最后点5-6与点7-8缝合，点3与点4逆行缝合皮肤切口
              • 4.鼻畸形矫正
                • 1.在裂侧鼻孔鼻翼皮肤作弧形切口，皮下潜行分离至鼻骨下缘
                • 2.用不吸收线将鼻翼软骨与鼻骨下缘韧带区行可靠内固定缝合，矫正塌陷的裂侧鼻翼形态
            • 2.单侧完全性唇裂
              • 1.定点与设计
                • 1.唇红缘定点： 与不完全性裂一致：点1(人中切迹)、点2(非裂侧唇峰)、点3(非裂侧裂隙唇红缘)、点4(裂侧唇峰)。要求1-2=1-3
                • 2.鼻小柱与鼻翼基部定点： 近鼻小柱点(5)位于非裂侧鼻小柱基底部（非裂侧人中嵴上端内侧）。点6位于裂侧鼻翼基部，要求点6至点5的距离控制在 2mm以内，且点6-5=点6-3
                • 3.裂侧鼻底与鼻翼基底定点： 在裂侧鼻底两侧分别定点7和8。裂侧鼻翼基底定点9，满足点8-9=点4-9。且点9-8的距离等于点2-10（此处点10为维持对称距离的参照点）
                • 4.口角定点： 在两侧口角分别定点 11和12，使点2-11等于点4-12
                • 5.切开线： 连接点3-5-6和点3-7形成非裂侧唇裂的切口线，连接点4-9与点4-8形成裂侧唇裂的切口线
              • 2.切开与旋转
                • 1.沿点3-5-6、点3-7、点4-9、点4-8切开上唇皮肤，沿皮下与口轮匝肌表面分离
                • 2.将两侧口轮匝肌肌瓣黏膜下分离，在前鼻嵴附近水平剪断非裂侧口轮匝肌的附丽，使非裂侧口轮匝肌旋转下降
                • 3.在鼻翼水平将裂侧口轮匝肌剪开，形成两个不对等的肌瓣
                • 4.将点3-5-6与点3-7切开形成的鼻小柱基底部皮瓣向鼻腔内充分旋转，将点4-9与点4-8切开形成的鼻翼基底部皮瓣向上旋转插入鼻小柱基部的空隙
              • 3.修复与缝合
                • 1.将裂侧鼻翼基部肌瓣与对侧鼻小柱基底部皮下肌肉组织缝合，矫正鼻底宽度和鼻小柱偏斜
                • 2.将裂侧口轮匝肌瓣尖端与前颌骨表面或前鼻嵴的骨膜缝合
                • 3.从上至下，缝合两侧口轮匝肌肌瓣
                • 4.将非裂侧上唇皮瓣尖端（点5）与点9处的鼻翼基底部皮下缝合
                • 5.点3与点4皮下缝合，点3-5皮下与点4-9缝合，最后点5-6与点9-8缝合
                • 6.点3与点4逆行缝合皮肤切口
              • 4.鼻畸形矫正
                • 1.与不完全性裂完全相同：在裂侧鼻孔鼻翼皮肤作弧形切口，皮下潜行分离至鼻骨下缘
                • 2.用不吸收线将鼻翼软骨与鼻骨下缘韧带区行可靠内固定缝合，矫正塌陷的裂侧鼻翼形态
        • 2.双侧唇裂整复术：围绕前唇的形态进行手术设计，核心分为“保留前唇长度”和“利用侧唇增加前唇长度”两大类。多数初诊患者应尽量在初期手术中维持前唇原有长度，避免随意加长
          • 1.直线缝合法（以双侧完全性唇裂为例）
            • 1.定点
              • 1.前唇： 两侧对称。点3定在鼻小柱基部稍外侧；点2定在前唇缘，相当于术后唇峰位置；点1定在前唇红唇缘中点，即术后人中切迹处。点2-3连线即为修复后的人中嵴
              • 2.侧唇： 在裂侧唇红缘最厚处偏上（即上唇宽度略大于下唇处）定点4。通过口角测量，使点4与对侧点4对称。定点5为裂侧唇峰上缘，点5-4长度可稍小于点3-2长度，以保留足够红唇
            • 2.切开
              • 1.前唇：沿点2-3连线切开至皮下，分离黏膜瓣向口腔侧，修复口腔黏膜层
              • 2.侧唇：沿点4-5连线全层切开，刀尖向外侧倾斜，以保留足够多红唇组织
              • 3.鼻底修复：按单侧裂鼻底修复法操作
            • 3.缝合
              • 1.鼻腔侧：黏膜、肌层、皮肤分层缝合
              • 2.皮肤：采用点2及点4唇峰点开始的“由下而上逆行缝合”，保证上唇两侧高度对称，最后修复唇红
            • 4.双侧唇裂后唇红组织薄弱问题处理
              • 1.用去上皮的唇红末端组织瓣做衬里，用前唇红黏膜瓣覆盖表面
              • 2.利用前唇红黏膜瓣做衬里，将两侧唇红组织瓣在中线对位缝合修复唇珠（当前临床常用）
          • 2.唇弓重建法
            • 1.定点
              • 1.前唇： 点1-2+1'-2'=4mm，点2-3=2'-3'，且点3-3'宽度略小于点2-2'。点3和3'为前唇皮肤与红唇交界处。点2、点2'、点3、点3'、点4、点4'连线为需切除上皮区域
              • 2.侧唇： 点5选在裂侧唇红较厚处，在此点上方约1-2mm处确定人中切迹点。点5与点6及点6'（距离2-3mm），要求点7至点7'、点7至点6对称，距离约1-2mm。点7、7'为裂侧红白唇交界处。点7-6-5、点6-8、点6'-8'及点7'-6'-5'构成组织瓣的切口线
            • 2.切开
              • 1.前唇： 切除点2-4-3和点2'-4'-3'连线之间的表皮，保留皮下组织，使整个前唇形成以鼻小柱为蒂的前唇皮瓣
              • 2.侧唇： 沿点7-6-5、点7'-6'-5'、点6-8和点6'-8'作皮肤切口，剥离皮下组织，形成两个组织瓣
            • 3.修复与缝合
              • 1.肌层： 将两侧口轮匝肌瓣在中线对位缝合，恢复口轮匝肌连续性
              • 2.鼻小柱： 将口轮匝肌瓣上端与鼻中隔软骨下端缝合
              • 3.皮肤与黏膜：用11号刀片沿鼻小柱基底部穿透过黏膜，将点5与点5'皮肤切缘对位缝合；按顺序对位缝合点6与点6'、点2与点2'、点4与点6及点6'处
              • 4.唇红： 最后在两侧唇红组织瓣上各做一三角形唇红瓣，相互交叉缝合形成唇珠
      • 7.唇裂的术后护理
        • 1. 体位：全麻未醒时，平卧且头偏向一侧，防误吸
        • 2. 饮食：清醒后4小时，可给予少量流汁或母乳
        • 3. 创口：当天敷料覆盖；之后暴露疗法，涂抗生素软膏。张力大者用唇弓减张，需观察过敏及压伤
        • 4. 用药：术后24小时内给予抗生素，预防感染
        • 5. 拆线：愈合良好者5~7天拆线；口内缝线可晚拆或不强拆。发炎时用抗生素湿敷或提前拆除
        • 6. 防护：嘱咐家属防止患儿跌跤，以免创口裂开
    • 3.唇裂术后继发鼻、唇畸形的二期整复：指修复术后遗留或继发产生的畸形，比原发畸形更复杂；需多学科配合（如口腔正畸、修复科），初术后半年可进行，伴鼻畸形时建议同步修复
      • 1.形成继发畸形的一般原因
        • 1.客观原因：原发畸形严重、组织发育不良（如两侧不对称）、解剖标志不清、手术方法自身缺陷
        • 2.操作者原因：术前检查分析不到位（忽视移位、张力变化等）；定点测量不准（未考虑体位、牵拉等因素）；操作技术不熟练（切除过多、未做充分减张、错位缝合致张力过大）
      • 2.单侧唇裂术后继发畸形的整复
        • 1.唇红部的畸形与整复
          • 1. 唇红切迹（最常见）：黏膜瘢痕直线收缩或两侧组织厚度缝合不当
            • 矫正：Z成形术或V-Y成形术。注意三角瓣必须含黏膜及足够厚度的肌层，且大三角瓣应设计在红唇较厚一侧
          • 2. 红唇过厚：裂侧红唇发育差（短而肥厚）、口轮匝肌挛缩或组织瓣未充分交叉
            • 矫正：切除裂侧唇红缘皮肤黏膜交界内侧的梭形组织
          • 3.裂侧唇红缘内卷：上颌骨塌陷、唇高不足或术中过度上提黏膜层
            • 矫正：在非裂侧唇内侧设计黏膜肌瓣，旋转180°或90°与裂侧水平切口缝合
          • 4. 唇峰不齐：成因：术中裂隙缘唇峰点对位不准确
            • 矫正：Z成形术
          • 5. 唇峰上移：裂隙侧唇峰点未充分旋转下降，或强行对位缝合导致直线瘢痕收缩
            • 矫正：沿上移唇峰两侧切开，松解下降至正常水平后，在切口上端作斜切口形成旋转瓣填补缺损
        • 2.唇部的畸形与整复
          • 1.唇高过短：旋转推进法（鼻小柱基部点过高或偏裂侧）或下三角瓣法（唇高线未垂直通过三角瓣底边）
            • 矫正
              • 1.旋转推进法：按原切口切开，适当增加鼻小柱基部皮瓣和侧唇推进瓣大小后重新定位缝合；或使用Z成形术延长垂直切口长度
              • 2.下三角瓣法：按原切口切开并延长原三角瓣上方的切口，使三角瓣底边与唇高线重合；或仅延长上方切口以增加三角瓣向中线的移动距离
          • 2.唇高过长：旋转推进法（不完全性唇裂设计中鼻小柱基部皮瓣过大）或下三角瓣法（水平切口过长或三角瓣过大）
            • 矫正
              • 1.旋转推进法：在裂侧鼻翼下方切除新半月形皮肤，松解后缝合，以降低鼻翼基底并上提裂侧上唇
              • 2.下三角瓣法：按原切口切开，切除三角瓣上方部分皮肤后上提裂侧唇弓
      • 3.双侧唇裂术后继发唇畸形的二期整复
        • 1.唇红部的畸形
          • 1.唇红缘的口哨畸形：两侧红唇末端组织薄、组织量不足、前唇人中设计过宽或高度不足
            • 矫正：沿红唇中央缺损两端水平设计“Y”形切口，将方向相反的V形瓣向中央推进交叉缝合，以增加厚度
          • 2.唇弓形态不明显：前唇无明显唇弓，侧唇唇弓难以形成自然的唇峰
            • 矫正：保留人中切迹，沿两侧唇弓上方行半月形皮肤切除，在预计唇峰角处切除少量肌组织以增加唇珠立体感，潜行分离后拉拢缝合
        • 2.唇上部的畸形
          • 1.前唇过短的畸形：前唇发育不良或原手术设计致长度受限
            • 矫正：将两侧唇推进瓣向中线推进，前唇设计成V形皮瓣，充分分离后向下推至正常位置并缝合
          • 2.前唇过宽的畸形：保留了全部前唇人中部分，侧唇组织牵拉所致
            • 矫正：利用前唇组织，以鼻小柱为蒂，缩窄前唇并延长鼻小柱；或利用前唇瘢痕组织去上皮后填塞于红唇皮肤下方
          • 3.上唇过紧的畸形：切除前唇组织过多或侧唇峰点设计偏外侧
            • 矫正：沿上唇中央全层纵行切开，恢复组织量，设计下唇Abbe瓣转移修复（2周后断蒂），常与鼻畸形整复同期完成
      • 4.唇裂鼻畸形的二期整复
        • 1.单侧唇裂鼻畸形的二期整复
          • 1.鼻翼软骨内固定术（适用于各年龄段）
            • 1.切口设计：根据双侧鼻小柱高度差，在鼻小柱基底部偏裂侧的唇部，确定鼻翼缘弧形切口的最高点
            • 2.切开与分离：广泛潜行分离皮肤、皮下及鼻翼软骨；切断软骨上缘与鼻骨下缘的连接，切除多余纤维结缔组织使其游离
            • 3.缝合：用不可吸收线将鼻翼软骨上缘与鼻骨下缘固定；复位后用可吸收线将两侧穹窿部贯穿缝合形成新鼻尖；最后旋转缝合皮肤切口
          • 2.鼻中隔软骨游离移植矫正术（适用于15岁及以上）
            • 1.切口设计：同上（鼻翼软骨内固定术）
            • 2.切开与切取：沿鼻翼、鼻小柱皮肤切开并分离软骨膜；切取部分鼻中隔软骨（保留前上缘5~8mm）备用
            • 3.固位与缝合：将切取的软骨条插入鼻翼外脚囊袋，与鼻翼软骨缝合固定；用可吸收线贯穿缝合闭腔塑形
        • 2.双侧唇裂鼻畸形的二期整复
          • 1.前唇皮瓣V-Y成形术
            • 1.核心思路：以鼻尖皮肤组织为蒂，重塑鼻小柱和鼻尖
            • 2.操作：设计V形皮瓣，向鼻翼软骨广泛分离，重新定位两侧鼻翼软骨及皮肤，形成新鼻尖和鼻翼形态以延长鼻小柱，最后V-Y缝合
          • 2.前唇瓣与下唇Abbe瓣的联合整复术
            • 1.适应症：鼻小柱过短、鼻尖塌陷、上唇过紧（下唇相对前突）
            • 2.前唇瓣处理：以鼻尖为蒂，利用前唇皮肤及皮下组织形成皮瓣，重新定位鼻翼软骨
            • 3.Abbe瓣转移：根据上唇缺损范围，在下唇设计Abbe瓣（宽度约为缺损一半），旋转180° 转移至上唇缺损区，2周后断蒂。需预防新形成上唇过长
  • 4.面横裂、正中裂与面斜裂
    • 1.颅面裂分类：主流分类：法国学者 Tisser 提出的以眼眶和颅骨为基础的系统分类法，面部软组织畸形与颅骨畸形并不总是同时并存，且畸形程度也可能不同
    • 2.面裂治疗原则
      • 1.一般原则
        • 1.全面检查：依据Tisser分类法，检查颅面畸形的对应关系，避免漏诊
        • 2.治疗顺序
          • 1. 优先处理危及生命和功能的畸形（如下睑缺失致角膜炎/失明）
          • 2. 次要畸形可待生长发育后再修复
          • 3. 软硬组织联合缺损：先修复软组织手术，硬组织手术推迟进行
      • 2.软组织畸形整复原则
        • 1.尽早松解：延长牵拉器官的纤维带（如过紧的系带）
        • 2.切除与对位：切除瘢痕组织，对位缝合两侧肌肉
        • 3.闭合方式：采用系列Z成形术，不破坏正常解剖结构
        • 4.缝合要点：保持较小的张力
        • 5.重要提示：最终软组织整复需待硬组织整复后进行二期整复，因此初始手术需尽量保存组织，为后期手术创造条件
      • 3.硬组织畸形的整复原则
        • 1.程度较轻：上颌骨有正常生长潜力，骨修复手术应推迟至尖牙牙根形成 1/3~1/2 时，以免影响颌面生长发育
        • 2.程度较重：上颌骨无生长潜力，手术可提前进行
        • 3.修复方法：牙槽突、上颌骨、眶缘、梨状孔边缘的缺损必须用骨移植并固定。方法分为将移植骨块填充于裂隙区或贴附于发育不全的上颌骨表面
    • 3.面裂的修复方法
      • 1.面横裂的修复方法
        • 1.定点：先确定正常口角位置。单侧以非裂侧为标准；双侧先画水平线(A)，再由瞳孔向下画垂直线(B)，AB交点即为口角，再定出上下唇缘点C、D，关闭CD间裂隙
        • 2.切开及缝合：沿裂隙上下缘皮肤与红唇交界处切开（不切透黏膜），将黏膜翻转做口腔衬里。裂隙短者直接分层缝合；裂隙长者需做对偶三角瓣移位交叉缝合，防止直线瘢痕挛缩致张口困难
      • 2.正中唇裂的修复方法
        • 1. 上唇不完全正中裂成形术：采用倒V成形术。在裂隙两侧从鼻小柱基部至红唇对称设计倒V形切口，对缝后延长上唇高度
        • 2. 延长鼻小柱的正中裂成形术：适用于鼻小柱较短者。在正中唇裂两侧设计叉形皮瓣，切开后矫正鼻翼软骨分离畸形，延长鼻小柱，修复上唇裂隙
  • 5.腭裂：可单独或伴唇裂发生。孕期确诊较困难，临床较唇裂常见；不仅是软组织缺损，常有骨组织缺损，导致吸吮、言语等功能障碍比唇裂更严重；易引起肺部感染（可危及生命）；常伴其他畸形，最常见为先天性心脏病和罗宾序列征；根本目标：通过手术关闭裂隙，并最大限度改善腭咽闭合功能，为获得正常语音功能创造条件
    • 1.腭裂的解剖生理特点
      • 1.正常腭部结构与功能：由硬腭（骨骼，前部）和软腭（肌肉，后部）构成
        • 1.硬腭功能：分隔口鼻腔，避免食物进入鼻腔
        • 2.软腭功能：由五对肌肉（腭咽肌、腭舌肌、腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌）形成完整的腭咽部肌环，是语音和吞咽的重要结构
        • 3.腭咽闭合机制：发音时软腭上提后伸，与咽上缩肌配合，瞬间关闭口鼻通道，使气流有控制地进入口腔，发出清晰声音
      • 2.腭裂的病理解剖与影响
        • 1.硬腭改变：骨骼组成正常，但形态异常。腭穹窿部裂开（可深达切牙孔或牙槽突），导致口鼻腔相通，患侧体积较小
        • 2.软腭改变：肌肉仍存在，但因裂开导致肌纤维走向改变。原本在中线交汇呈拱形的肌纤维，变成呈束状沿裂隙边缘附着于硬腭后缘
        • 3.功能影响
          • · 腭咽部肌环中断 → 无法形成正常的腭咽闭合 · 口鼻腔相通 → 食物返流、语音不清 · 影响咽鼓管功能 → 导致听力障碍
    • 2.腭裂的临床分类
      • 1.按裂开程度分为三度
        • · Ⅰ度（腭垂裂）： 仅限于腭垂裂开 · Ⅱ度（部分腭裂/不完全性腭裂）： 裂开未到切牙孔 · 浅Ⅱ度裂： 仅限于软腭 · 深Ⅱ度裂： 包括一部分硬腭裂开 · Ⅲ度（全腭裂）： 全腭裂开，从腭垂到牙槽突，常伴发唇裂
      • 2.腭隐裂：患儿发音不清（常在4岁左右就诊，治疗不理想），发音时有过度的鼻音；局部组织发育极差，软腭表面呈半透明状，硬腭骨部分缺损，软腭过短，腭咽腔常深而大；喂养时鼻孔常有溢奶现象
    • 3.腭裂临床表现和特点
      • 1.腭部解剖形态异常：软硬腭完全或部分裂开
        • 1.完全性腭裂：常伴牙槽突裂或畸形
        • 2.腭隐裂：黏膜看似完整，但软腭肌肉发育差、腭咽腔大，常伴发综合征（如腭-心-面综合征（VCFS）、罗宾序列征）
      • 2.吸吮功能障碍：口鼻相通导致溢奶，引起喂养困难；吸吮困难患儿若无明显腭部畸形，需排查腭隐裂或腭部运动神经麻痹
      • 3.腭裂语音（特有症状）：气流进入鼻腔，产生过度鼻音；辅音发音不清，影响交流沟通，严重可致性格改变
      • 4.口鼻腔自洁作用改变：进食时食物逆流至鼻腔，易引起局部感染，严重可致误吸
      • 5.牙列错乱：牙槽突裂隙导致牙列紊乱、错位，常伴裂隙侧侧切牙缺失或畸形
      • 6.听力影响：腭帆张肌/提肌异常致咽鼓管功能下降，易患分泌性中耳炎，导致听力障碍
      • 7.颌骨发育障碍：先天性：上颌骨发育不足，致反颌、面中部凹陷；继发性（术后）：手术影响上颌骨生长发育，导致“碟形脸”
      • 8.临床诊疗警示：非典型病例（腭隐裂）：软腭中线呈浅蓝色，扪诊可及凹陷区，发“啊”音时呈倒V形，有过度鼻音、语音清晰度差（尤其 /z/ /j/ /g/ 等音）；鉴别诊断：需与舌系带过短、先天性腭咽闭合功能不全及弱智儿童语音不清相鉴别
    • 4.腭裂治疗原则：提倡个性化治疗，多学科会诊
    • 5.腭裂的手术治疗
      • 1.手术目的和要求
        • 1.核心目的：恢复腭部解剖形态，重建腭咽闭合功能，为正常吸吮、吞咽、语音、听力创造条件
        • 2.基本原则：关闭裂隙、尽量延长软腭长度、复位移位组织、保留血管神经附着点、减少手术创伤
      • 2.手术年龄
        • 1.早期手术（8~18个月）：优势：语音效果好，有利于养成正常发音习惯；反驳：虽然影响颌骨发育，但并非决定性因素；新一代观点：认为2岁左右（即患儿开始说话前）是最佳时机，此时颌骨发育不良可通过正畸或后期手术代偿
        • 2.晚期手术（学龄前，5~6岁）：优势：可避免早期手术对上颌骨发育的严重影响，减少术后“碟形脸”；反驳：会加重语音障碍，且大龄手术难度大、风险高
      • 3.术前准备：全面的术前检查，感染病灶清理
      • 4.麻醉选择：均气管内插管麻醉，保证血液和口内分泌物不流入气管
      • 5.手术方法：①腭成形术（关闭裂隙、延长软腭、重建腭帆提肌）；②咽成形术（缩小咽腔、改善腭咽闭合）；成人手术风险：较儿童更复杂、出血多、风险大。术后易喉头水肿，严重可致死。建议术前常规用地塞米松，术后严密监测呼吸，必要时再插管
        • 1.腭成形术
          • 1. 单瓣术（又称推后/半后推术）：适用于腭裂较轻、腭部肌肉发育较好者；沿牙弓做弧形切口，游离骨膜瓣，不切断腭大神经血管束，将整个腭骨瓣连同黏膜向后推移；可同时在鼻腔侧做Z成形术，防止直线瘢痕挛缩
          • 2.两瓣术（经典两瓣后推术）：基于Von Langenbeck及Veau-Wardill法改良，是目前应用最多、最常用的一类方法；关闭裂隙、后推延长软腭长度、重建提肌
          • 3.提肌重建术（1968年 Braithwaite）：术中需注意将腭帆提肌复位至正常位置；将提肌游离后与对侧交叉结合，形成悬吊
          • 4.软腭逆向双Z成形术（1978年 Furlow）：在口腔面和鼻腔面各做60°的斜形Z形瓣，交叉换位，可延长软腭长度，复位腭帆提肌。Furlow认为即使是腭-心-面综合征（VCFS）患者也可使用此法
          • 5.Brian Sommerlad法（显微外科）：上述所有方法均可用，但需在手术显微镜下操作，强调肌肉重建。目前国内开展时间有限，需待长期随访评价
        • 2.咽成形术
      • 6.术后处理
        • 1. 苏醒期与气道管理：平卧、头侧位或头低位，防误吸；严密观察呼吸、脉搏、血氧饱和度，尤其需警惕舌后坠；备好吸引器。发生喉头水肿时，立即用地塞米松（5mg）或行气管切开。注意保温及高热抽搐处理
        • 2. 术后出血处理：少量渗血无需特殊处理；明显出血，局部纱布压迫或缝扎止血；大出血，立即送回手术室探查
        • 3.饮食管理：清醒后2~4小时：试喂少量糖水；术后1周：流质饮食；术后1~2周：半流质；术后2周后：普食
        • 4. 口腔清洁与局部护理：保持清洁：鼓励多饮水；避免大声哭闹或手入口内；术后7~9天抽除松弛切口内碘仿纱条。腭部缝线可自行脱落
        • 5. 抗感染治疗：常规应用抗生素 1~3天，若发热或创口感染，可延长使用时间
        • 6. 辅助措施：可用呋麻滴鼻液滴鼻，2~3次/日，以利于保持口腔清洁
      • 7.术后并发症
        • 1.咽喉部水肿：气管插管损伤、过度压迫或手术创伤；选用适宜套管、操作轻柔精准、术后给予适量激素
        • 2.出血
          • 1.早期（原发性）：常因术中止血不彻底：渗血可压迫/止血纱布；活动出血需缝扎或电凝。成年患者尤其需警惕缝扎线头松动
          • 2.晚期（继发性）：常因创口感染：压迫止血、填塞、缝扎。注意排除血友病等凝血功能障碍
        • 3.窒息：预防，术后平卧、头偏一侧；清醒后进食速度不宜过快、量不多；一旦发生，立即吸引分泌物、紧急插管或气管切开
        • 4.感染：严重感染极少见，偶有局限性感染；术前全面检查，健康状况良好时方可手术
        • 5. 打鼾或睡眠时暂时性呼吸困难：多见于咽后壁组织瓣转移术后，随组织肿胀消退可逐渐恢复；若发展为永久性鼻通气障碍，需再次手术
        • 6.创口裂开或穿孔
    • 6.腭裂的正畸治疗
      • 1.新生儿无牙期（出生后至3个月内）：改善喂养、缩小牙槽突裂隙、引导牙弓形态；双侧唇腭裂患儿易出现前颌骨前突，应在出生后3个月内戴腭托矫治器控制前颌骨生长；超过4个月效果变差，需改用固定矫治器
      • 2.手术后到乳恒牙交替期：定期随访，进行上颌牙弓扩大或前牵引治疗；预防和改善错𬌗，为后期的牙槽突裂植骨手术创造良好条件
      • 3.恒牙期：根据错𬌗类型选用固定矫治器；植骨后若仍有缺牙，需行义齿修复；成年后若伴严重颌骨发育不良，可联合正畸科进行正颌手术
    • 7.腭裂的语音治疗：核心目标是使腭裂术后患者获得清晰、清晰的语音
      • 1.腭裂语音临床分类
        • 1. 腭咽闭合功能不全型
          • 1.声门爆破音：是腭裂语音的代表音。声门爆破音几乎在每位患者中都存在，发音时喉部有“挤卡压”感
          • 2.咽喉爆破音：发音时舌根和咽后壁接触形成障碍，多见于 /k, /g, /q/ 等音
          • 3.咽喉摩擦音：发音清晰度差，发音时舌根和咽壁形成摩擦，多见于 /h, /x/ 等音
        • 2.非腭咽闭合功能不全型
          • 1.腭化构音：最常见且发生率最高（达 40%~82%）。发音时舌背抬高、腭弓狭窄，导致语音呈“卷曲状”
          • 2.侧化构音：发音时患侧口角有肌肉收缩，气流从口侧方溢出
          • 3.鼻腔构音：塞音（/b/, /p/, /d/, /t/）等音的发音部位被鼻腔气流所取代。检查时可通过捏住患者鼻子听发声来确诊
      • 2.腭裂语音治疗适应证
        • 1. 腭咽闭合功能良好：这是治疗有效的前提
        • 2. 矫正不良发音习惯：即使手术成功，也需通过语音训练纠正已形成的代偿发音
        • 3. 年龄与配合度：4周岁以上能配合者可行语音治疗；不配合者先在家做吹水泡、吹口琴等行为疗法
        • 4. 排除生理障碍：听力不低于 50dB，且无舌系带过短等问题
        • 5. 智力要求：患儿智商不应低于 70分，严重弱智疗效差
        • 6. 术后时机：手术后 1个月 可开始训练
        • 7. 术后闭合不全的处理：术后若仍闭合不全且无法再次手术，可用发音辅助器。约 25%~45% 的患者可借此改善咽部肌肉功能，最终达到无需手术的腭咽闭合
      • 3.治疗前准备工作：综合检测结果，制定个性化的语音治疗计划
        • 1.增强腭咽闭合功能训练（行为疗法）
          • 1. 练习“啊”音或高歌：抬高软腭，使腭垂与咽后壁接触
          • 2. 增加口腔内压力训练：深吸气后闭口鼓气，用手堵鼻练习。标准：能保持口腔压力20秒以上，方可进入语音训练
          • 3. 吹水泡训练：用吸管向1/3杯水内吹气，记录时间（越长越好）
        • 2.增强呼气功能锻炼：自行练习吹口琴、笛子等乐器，培养持续有节制地呼气
        • 3.语音障碍检测方法
          • 1. 辨听法：临床常用。治疗师直接让患儿发音或辨听词组（如“自、吃、怕”等），需专业人员操作
          • 2. 汉语语音清晰度检测：在安静室内按字表录音，由两人以上进行听审和评价
          • 3. 电腭图：佩戴含电极的软质人工腭，检测舌与腭的接触点。局限性：仅适用于腭化构音和侧化构音患者，对腭咽闭合不全型无效
          • 4. 计算机语音工作站：分析语音信号的声学数据，是国内外最常用的语音检查仪器之一
        • 4.语音治疗方法
          • 1. 发音器官的训练：纠正唇、舌等代偿性运动（不良发音习惯），恢复正常发音
          • 2. 语音训练（分步进行）
            • · 前提：能控制气流方向 · 顺序：从易到难。先辅音（按 /p/→/b/→/t/→/d/→/x/→/q/→/c/→/s/→/j/→/z/→/k/→/g/ 进行），再加入元音 /a/，避免先教 /i/（极易鼻音化） · 阶段：先练送气音，再练单音→词组→短句、会话 · 核心机制：辅音发音需经历“形成阻力→保持阻力→突破阻力”。腭裂患者的主要问题是保持阻力环节受影响，这是治疗重点
          • 3. 训练时间安排：坚持一对一训练；每周1次，每次20~30分钟。家长需在家配合训练（每天60~160分钟）；根据掌握情况，调整为每2~4周1次
        • 5.语音治疗中注意事项
          • 1. 心理与沟通：建立信心，及时鼓励进步，避免恐惧或厌烦情绪。治疗中需主动与家属保持良好沟通
          • 2. “看、听、学”与并发症：让患者反复模仿纠正。注意患者自我纠错时可能出现新的异常构音（治疗并发症），治疗师需据此及时调整方案
          • 3. 依靠辨听能力：唇舌运动可见，但舌腭位置关系主要靠听声音变化来判断。治疗师必须具备优秀的辨听能力
          • 4. 环境与方言：患儿离院后会受方言影响，应嘱家属督促其在家及学校坚持使用普通话
        • 6.影响语音治疗效果的主要因素：① 年龄与手术质量；② 不良发音习惯的程度；③ 腭咽闭合功能不全的程度；④ 牙列缺损及错𬌗程度；⑤ 患儿的接受能力；⑥ 家属的配合程度；⑦ 治疗师的专业技能与经验；⑧ 其他
    • 8.腭裂的赝复治疗：腭部修复体（旧称阻塞器），通过覆盖裂隙、分隔口鼻腔来改善语音和面容
      • 1.义齿修复
        • 1.适用1：完全性唇腭裂伴牙槽突缺牙或畸形。儿童期暂时修复，成年后永久/固定修复
        • 2.适用2：双侧完全性唇腭裂，前颌骨过小/裂隙过宽/前鼻孔无法手术关闭。用修复体堵塞穿孔，恢复唇突度及清晰度
      • 2.发音辅助器：适用：腭裂术后腭咽腔过大导致闭合不全，且暂不宜/不能行咽成形术者；由硬腭基托 + 连接杆 + 封闭腭咽部的球状体组成；原理是球状体人工缩小腭咽腔，减少鼻漏气及过度鼻音
      • 3.软腭抬高器：适用：软腭咽部神经麻痹，或有外科禁忌症的患者；以硬腭为基托延伸至软腭部，将软腭抬高；配合语音训练使用，效果优于单一治疗
  • 6.牙槽突裂
    • 1.基本概念：因球状突与上颌突融合障碍所致，又称“前腭裂”，常与唇裂伴发，尤其是完全性唇腭裂
    • 2.临床分类
      • 1. 完全性裂：从鼻腔到前腭骨完全裂开，口鼻腔相通。最严重，见于单/双侧完全性唇腭裂。植骨前需正畸会诊
      • 2. 不完全性裂：部分裂开，黏膜完整，口鼻腔不相通。多见于不完全性唇腭裂
      • 3. 隐裂：线状缺损或凹陷，黏膜完整。临床上少见
    • 3.牙体影响：常导致侧切牙缺失、过小牙、错位牙或牙釉质发育不良
    • 4.诊断工具：根尖片、咬合片、上颌骨断层CT；CBCT（锥形束CT）：可弥补传统影像不足，发现隐裂的骨质缺损
    • 5.手术治疗：核心：植骨术+正畸+义齿修复；不应单纯根据患儿年龄决定手术，植骨床的状态比年龄更重要。术前需与正畸医师面对面讨论
  • 7.腭-心-面综合征（VCFS）
    • 1.定义与发病率：先天性腭咽闭合功能不全；发生率约 1/4000 ~ 1/6000
    • 2.临床表现
      • 1. 典型面容：眼距宽、内眦赘皮较大、双侧眼下扁平、长脸
      • 2. 异常语音：清晰度差、过度鼻音
      • 3. 腭部特征：腭部形态正常，但软腭、咽侧壁活动微弱
      • 4. 伴随症状：先天性心脏病、学习能力低下、听力障碍等
      • 5. 染色体异常：22号染色体异常（100%）
      • 6. 影像学显示：腭咽腔大、软腭活动弱
      • 约20%的患者可伴有不完全性腭裂，也有部分患者无腭裂但存在过度鼻音
    • 3.临床诊断：依据面容、语音（辅音脱落/弱化）、腭咽运动（头侧位片）及染色体检测确诊
    • 4.治疗：核心目标是改善腭咽闭合功能；国内以手术为主，国外主张语音辅助器 + 语音治疗
• 牙颌面畸形
  • 1.牙颌面畸形与正颌外科：牙颌面畸形（又称骨性错𬌗）：因颌骨生长发育异常导致的面部形态异常、咬合错乱及功能障碍
    • · 1848年：Hullihen 首次应用手术矫治颌骨发育畸形 · 20世纪70年代：美国学者 Bell 奠定生物学基础，推广血供及组织瓣研究 · 20世纪80年代：我国正颌外科理论与技术起步 · 20世纪90年代后：牵张成骨（DO）技术结合应用，推动发展进入新阶段
  • 2.牙颌面畸形的病因
    • 1.先天因素
      • 1.遗传因素：由基因控制，具有显著的种族和家族特征。某些畸形（如下颌发育过度/不足、上颌垂直向发育过度）可由遗传因素引起
      • 2.胚胎发育异常：发生在口腔颌面部的胚胎发育过程中；母体妊娠期营养不良、内分泌紊乱、损伤、感染、致畸药物等，导致各胚突发育/融合障碍，引起相应畸形
    • 2.后天因素
      • 1.代谢障碍和内分泌功能失调：出生后发生；慢性营养不良、维生素D缺乏影响钙、磷代谢，致以下颌骨为主的畸形；骨骼融合前出现垂体功能亢进（巨颌症）或低下（颌骨发育不足畸形）
      • 2.不良习惯：吮吸手指、咬笔杆等；上颌前牙前突、开𬌗、下颌后缩伴上颌前突畸形
      • 3.损伤及感染：发生于颌面发育期；颌骨骨折、颞下颌关节损伤（及其导致的强直）、腭裂修复术后、颌骨骨髓炎、肿瘤切除等；导致颌面部的生长发育异常及继发性畸形
      • 4.其他：进行性偏面萎缩（出生后一侧面部软组织呈进行性萎缩，导致严重复杂的畸形）
    • 3.治疗原则
      • 1.生长未完成者：颌骨发育过度畸形，最好在生长发育基本完成后再进行正颌外科治疗，否则易复发
      • 2.严重骨性畸形：不应寄希望于单纯正畸或功能矫治来改变骨骼生长趋势。应在面部生长发育完成后，进行 “外科-正畸联合治疗”
  • 3.牙颌面畸形的临床分类
    • 1.颌骨发育过度畸形
      • 1. 前后向（矢状）发育过度
        • · 上颌前突：多为 Angle I 类或 II 类错牙合 · 下颌前突：多为 Angle III 类错牙合 · 下颌颏部发育过度：多为 Angle I 类错牙合 · 双颌前突：主要表现为上下颌前部前突，多为 Angle I 类错牙合
      • 2. 上下（垂直）向发育过度
        • · 上颌发育过度：多为 Angle II 类错牙合，可能伴或不伴开牙合 · 下颌发育过度：常与前后向过度同时存在，呈 Angle III 类错牙合
      • 3. 横（左右）向发育过度：方颌畸形：主要由于双侧下颌角发育过度，常伴咬肌肥大（宽面综合征），多为 Angle I 类错牙合（偶见单侧）
    • 2.颌骨发育不足畸形
      • 1.前后向
        • · 上颌发育不足（后缩）：多为 Angle III 类错牙合 · 下颌发育不足（后缩）：多为 Angle II 类错牙合 · 下颌颏部发育不足：多为 Angle I 类错牙合
      • 2.垂直向
        • · 上颌/下颌发育不足：均多为 Angle II 类错牙合 · 下颌颏部发育不足：多为 Angle I 或 II 类错牙合
      • 3.横向：上颌（上颌缩窄）或下颌（下颌缩窄）发育不足：均多为 Angle II 类错牙合，且常伴其他向不足
    • 3.牙源性错牙合畸形：多为 Angle I 类；骨性正常，仅牙/牙槽骨位置异常（如前突、反牙合、开牙合、拥挤）
    • 4.双颌畸形（上、下颌复合性畸形）
      • 1.Angle II 类
        • 1.上颌前突 + 下颌不足：可伴开牙合、深覆牙合或深覆盖
        • 2.上颌垂直过度 + 下颌不足：即长面综合征
      • 2.Angle III 类
        • 上颌不足 + 下颌前突：可伴或不伴开牙合
      • 3.短面综合征：上颌垂直不足 + 下颌不足，多伴深覆牙合或深覆盖，多为 Angle II 类错牙合
    • 5.不对称牙颌面畸形：侧方偏离中线 > 3mm，多伴咬合偏斜
      • 1.偏突颌畸形：多因单侧髁突生长过度
      • 2.半侧下颌肥大：单侧下颌体积显著增大，呈弥散性增生
      • 3.单侧小下颌畸形：多为单侧髁突发育不全（继发性多见）
      • 4.半侧颜面短小畸形：先天性，多累及第一、二鳃弓（常伴面横裂及附耳）
      • 5.半侧颜面萎缩：即进行性偏面萎缩（Parry-Romberg综合征），皮肤、软组织、软骨及骨渐进性萎缩
    • 6.继发性牙颌面畸形：出生后因疾病、外伤或治疗（如手术、放疗）引起的获得性畸形；常见病因，唇腭裂、颞下颌关节强直、骨折复位愈合、颌骨坏死、肿瘤切除等
  • 4.牙颌面畸形的检查与诊断
    • 1.病史：侧重了解药物过敏史、哮喘、手术外伤史、输血史及全身情况
    • 2.全身检查：常规及心肺检查；实验室检查：血常规、凝血功能。血小板低于8万/mm³者需治疗后再手术
    • 3.专科检查
      • 1.面形分析：面部比例（三停五眼）、面型分类（直面/凸面/凹面）、颞下颌关节及功能
      • 2.口腔内检查：咬合、牙周、牙齿、取研究模型
      • 3.影像学检查：头影测量片、CT（评估骨量及气道）
      • 4.面颌及牙摄影：正侧位、口内咬合及3D面容
    • 4.X线投影测量分析
      • · SNA角（上颌）：正常值 82°±2° · SNB角（下颌）：正常值 78°±2° · ANB角（上下颌相对）：正常值 4°±2°
    • 5.诊断与鉴别：诊断步骤
      • 1. 病因（先天性/发育性/继发性）
      • 2. 畸形性质（骨性/牙性）
      • 3. 畸形部位（上颌/下颌/双颌）
      • 4. 方向（矢状/垂直/横向）及严重程度
      • 5. 对称性（对称/不对称）
  • 5.牙颌面畸形的矫治原则与设计
    • 1.矫治原则：形态与功能并举，重建正常牙颌面位置关系；外科与正畸联合（多学科协作制定方案）；一般在颅面生长发育停止后（成年后）进行
    • 2.治疗设计手段与方法
      • 1.VTO分析（可视化治疗目标）：通过头影测量剪裁模拟手术，预测术后侧貌，用于确定术前正畸目标及方案沟通
      • 2.模型外科分析：在石膏模型上切割、拼对，用于确定咬合关系及制作牙合板
      • 3.计算机辅助设计与疗效预测：数字化技术替代传统手工模型外科，实现精确设计和三维预测
  • 6.牙颌面畸形的治疗程序与步骤
    • 1.术前正畸治疗：为手术做准备（非矫正畸形本身）；排齐牙列、去除代偿、展宽间隙、协调牙弓宽度、建立稳定咬合（防止术后复发）
    • 2.正颌外科手术：术前正畸完成后，医患再次评估并确认方案；通过骨-牙复合体移动来恢复位置；严格保护血供，采用微创/精密设备，避免单纯探索性手术
    • 3.术后正畸与康复治疗：精细调整咬合、关闭间隙、巩固稳定；骨愈合相对稳定时（术后约 4-5周）进行
    • 4.随访观察：监测复发迹象（如轻度移位、开颌）；术后正畸 6-12个月完成；稳定后拆除固定矫治器，定期复查
  • 7.常用正颌外科手术
    • 1.上颌前部骨切开术 (AMO)
      • 1.手术原理：切断双侧上颌第一/二前磨牙间骨质，移动含前鼻棘及前部骨性鼻底的牙-骨块后退或上移
      • 2.适应证
        • 1. 上颌前牙及牙槽骨前突
        • 2. 配合下颌前部根尖下骨切开术，矫治双颌前突
      • 3.手术方法与要点：常用上颌前部折断降下法（Cupar法改进型）
        • 1.步骤1（切口与分离）：前庭沟粘膜水平切口，剥离黏骨膜，暴露前鼻棘、梨状孔及鼻底
        • 2.步骤2（截骨）：在尖牙根尖上方≥5mm处，用裂钻进行垂直及深层截骨，注意保护邻牙牙根
        • 3.步骤3（横断）：依同法对侧施术，用骨钻或骨刀将腭骨水平板横断
        • 4.步骤4（降下与移动）：检查骨块完全离断后，按术前设计降下、去骨并移动
        • 5.步骤5（固定与缝合）：利用牙合板引导就位，结扎丝固定，微型钛板骨内固定，最后缝合（鼻中隔及唇系带行V-Y成形）
    • 2.Le Fort I型骨切开术
      • 1.手术原理：按Le Fort I型骨折线截开上颌，保留以腭侧黏膜骨膜为主的软组织蒂，使上颌骨整体移动
      • 2.适应证
        • 1. 上颌三维方向（前后、垂直、横向）发育不足或过度
        • 2. 上颌平面倾斜
      • 3.方法要点
        • 1. 切口与分离：前庭沟切口，显露上颌骨外侧壁、梨状孔边缘及鼻底
        • 2. 截骨：用裂钻从梨状孔边缘向后上沿根尖上6mm水平截骨
        • 3. 凿开与降下：用骨凿逐步凿开上颌窦内侧壁，拇指施压使上颌骨下降
        • 4. 固定：用牙合板定位，微型钛板骨内固定
    • 3.下颌前部根尖下骨切开术 (AMSO)
      • 1.适应证：主要用于矫治下颌前牙及牙槽骨前突（常配合上颌前部骨切开术）
      • 2.方法要点
        • 1. 切口：下唇内侧距龈颊沟4mm切口
        • 2. 截骨：用骨钻在尖牙根尖下方≥5mm处做水平截骨并去除骨质
        • 3. 固定：模型外科后，骨块就位，微型钛板坚固内固定
    • 4.下颌支矢状骨劈开术 (SSRO)
      • 1.手术原理：将下颌支经矢状劈开，形成远端骨段（含牙列）与近心骨段（含髁突），用于前移或后退下颌
      • 2.适应证
        • 1. 下颌前突或后缩
        • 2. 下颌发育不足或过度
      • 3.方法要点
        • 1. 切口：下唇前庭沟偏颊侧切口，沿下颌支前缘向上分离
        • 2. 截骨：水平截骨+矢状劈开，用骨凿逐步劈开内外侧骨板
        • 3. 固定：采用双皮质螺钉或钛板进行坚固内固定
    • 5.下颌支垂直（斜行）骨切开术 (IVRO)
      • 1.适应证：主要用于矫治下颌前突（后退不超过10mm）
      • 2.手术要点：口内入路，垂直或斜行截开下颌支，后退远心骨段，颌间固定
    • 6.颏成形术
      • 1.适应证：矫治颏部三维位置异常（后缩、前突、过长、过短、偏斜）
      • 2.手术要点：口内入路，水平切开颏部，按需移动骨块（前后/上下/左右），钛板固定
    • 7.双颌手术：同期矫治上、下颌畸形
      • 手术顺序：上颌 (Le Fort I) → 下颌 (IVRO/SSRO) → 颏成形（必要时）
    • 8.下颌角成形术
      • 1.分类
        • 1. 下颌角截骨术 (MAO)：截除下颌角，缩窄或改善面下部宽度
        • 2. 下颌角外板劈开截除术 (MASO)：矢状劈开并截除颊侧外板，缩窄面下部宽度
      • 2.适应证
        • 1.下颌角肥大（向外/后突出显著）
        • 2.MAO：下颌角开张度过小（正常约120°）
        • 3.MASO：正面观面下部宽大
      • 3.手术要点
        • 1. 切口：类似SSRO，剥离咬肌附着，暴露下颌角
        • 2. MAO操作：弧形截骨线，摆动锯全层切开，离断翼内肌附着，取出骨块
        • 3. MASO操作：从下颌支下份劈开并截除骨板，保留内侧骨板及神经血管束
        • 4. 联合操作：严重肥大者可同时行MAO+MASO，必要时加颧骨/颏成形术
  • 8.正颌外科的术后护理与并发症
    • 1.术后护理
      • 1.核心要点：保持呼吸道通畅是重中之重，需及时吸除分泌物
      • 2.监护与用药：术后送ICU/复苏室，监测生命体征及血氧；使用地塞米松、抗生素、营养支持
      • 3.局部处理：冷敷，保持口腔卫生
      • 4.功能训练：通常在术后第4~6周（骨愈合稳定后）开始张口训练
    • 2.手术并发症
      • 1.出血和血肿：最常见的并发症。口底/舌根血肿形成需高度警惕
      • 2.呼吸道梗阻：急性重症并发症，预防是关键
      • 3.颌骨意外骨折：多见于下颌角截骨术及矢状劈开术
      • 4.周围神经损伤：常见损伤下牙槽神经、颏神经
      • 5.牙根损伤、牙髓坏死、骨坏死：切骨线距根尖过近或血供破坏所致
      • 6.颞下颌关节脱位：多见于下颌支垂直骨切开术后
      • 7.创口感染：颌面血供丰富，发生率较低
      • 8.术后畸形复发：多因切骨不足、固定不牢或过早拆除固定装置引起
• 颌骨牵张成骨（DO）
  • 1.概述
    • 1.简要历史
      • 1.理论基础：Ilizarov提出张力-应力法则（持续牵张可刺激骨再生）
      • 2.颌骨应用：Wassmund（1935，首例报道）→ McCarthy（1992，首例人）→ 贝尔（内置式牵张器）→ 现广泛应用于各类颌面畸形
    • 2.生物学基础
      • 1.核心原理：机械刺激（牵张力）激活细胞信号，促进血管化及骨再生
      • 2.成功三要素
        • 1. 速率：1.0 mm/天（过快易纤维愈合，过慢易早愈合）
        • 2. 频率：每天4次（每次0.25mm）
        • 3. 稳定性：稳定固定，避免移位
      • 3.手术关键：截骨时必须保护好骨膜及血供（对儿童/骨质疏松者尤为重要）
  • 2.临床应用
    • 1.颌骨牵张器
      • 1.牵张器的基本组成
        • 1.固定装置：骨支持式（稳定性好，常用）优于牙支持式（易移位）
        • 2.牵张装置：螺杆+螺旋轨道，旋转带动骨段移动
      • 2.主要类型
        • 1.口外牵张器：留明显瘢痕，目前临床应用多以内置式为主
        • 2.内置式牵张器：目前主流，体小舒适；但延长量少、成骨方向单一，仅适用于轻中度畸形
        • 3.个体化牵张器：利用快速成型技术（RP/3D打印）制作模型，量身定制，提高精准度，减少手术时间
    • 2.临床分期
      • 1.间歇期：安放牵张器至开始牵张的时间
        • 成人约 5~7天；儿童（4~6岁）可减至 3~5天
      • 2.牵张期：按计划速度每天牵张，达到设计幅度所需的时间
        • 计划牵张幅度（如25mm）对应牵张期（如25天）
      • 3.稳定期：完成牵张至拆除牵张器的时间，用于新骨钙化、成熟及改建
        • 上颌骨：4~6个月；下颌骨：3~4个月
    • 3.适应证：牵张成骨技术因其创伤小、可同期延长软组织、复发率低等优势，适用于广泛的颌面畸形
      • 1.小下颌畸形
        • 1.核心适应证：这是目前临床应用最多、效果最好的适应证之一
        • 2.特别适用：重度小下颌畸形，尤其是当后退量超过20mm时。这类患者单纯正颌手术（如SSRO）很难一次到位
        • 3.关键优势：能有效解除阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。通过延长下颌骨，同时扩大上气道，改善呼吸
      • 2.半侧颜面发育不全
        • 1.特点：这是骨性和软组织同时发育不足的综合征，单纯正颌手术无法解决软组织问题
        • 2.优势：牵张成骨在延长骨骼的同时，周围的皮肤、肌肉、血管等软组织也会被同步“拉长”，实现了软组织与骨骼的同步矫治
        • 3.注意事项：需分阶段治疗。儿童期早期干预可改善外观，但复发率较高，需根据情况决定是否二次手术
      • 3.下颌牙弓重度狭窄
        • 1.对比：传统扩弓（如快速扩弓器）主要用于腭中缝，对下颌骨效果差，且容易导致牙齿倾斜
        • 2.优势：通过正中联合处截骨牵张，可直接扩大下颌骨，而非牙齿倾斜。延长量可达20mm以上，为拥挤的牙齿提供充足空间
      • 4.颌骨缺损重建
        • 1.技术：主要采用Ilizarov的双焦点（或三焦点）技术，或“运输盘”技术
        • 2.优势：无需像传统的血管化腓骨瓣移植那样，从身体其他部位“挖肉补疮”。它能直接在缺损两端原位生成新骨，创伤小，且不改变面部轮廓
      • 5.垂直牵张成骨
        • 1.应用：主要用于牙槽嵴增高
        • 2.临床价值：传统种植牙常因牙槽骨高度不足而失败。垂直牵张成骨可在种植前将骨高度提升，为种植体提供足够的骨床
      • 6.上颌发育不全
        • 1.适用：尤其适合严重上颌后缩或需向前移动量较大的病例
        • 2.对比优势：传统正颌手术（Le Fort I型截骨）向前推进超过6mm时，复发率和稳定性风险显著增加
        • 3.操作：常使用刚性外固定牵引器（RED）。其力量强大且稳定，可显著降低术后复发
      • 7.颞下颌关节重建：1997年由McCormick首次用于治疗关节强直
        • 1.应用：用于治疗颞下颌关节强直（尤其是儿童）及髁突骨折复位
        • 2.优势：相比传统的关节假体置换，牵张成骨可在原位重建关节结构，恢复功能，且保留了儿童潜在的生长潜力
      • 8.颌骨快速正畸
        • 1.原理：利用骨缝（牙周膜间隙）的活跃性。在截骨后，通过微小牵张力（约1.2mm/周）加速牙齿移动，比传统正畸速度快3-4倍
        • 2.适用：可显著缩短正畸治疗时间
      • 9.综合征性颌面畸形
        • 1.特点：如Crouzon综合征、Apert综合征等。这类疾病常涉及颅骨、面骨及颌骨的复合畸形
        • 2.优势：能同期对多块骨骼进行牵张，远期复发率低于传统Le Fort III型截骨+植骨手术
      • 年龄补充
        • 1.首选对象：成人及青年。此时骨骼成熟，新骨生成稳定，复发率低
        • 2.儿童青少年：再生能力强，但复发率高。一般建议推迟到生长发育期结束后再行牵张成骨术。仅当出现严重功能障碍（如OSA导致缺氧、营养不良）时，才考虑早期积极干预
    • 4.手术方法
      • 1. 截骨线设计：术前X线片精确设计，应用三维虚拟技术可辅助精准设计与疗效预测
      • 2. 切口：根据年龄及部位选择
        • · 上颌/下颌体：多用口内黏膜切口 · 儿童下颌：可采用口内或口外下颌下切口 · 颞下颌关节强直：采用下颌下皮肤切口 · 牙间截骨：采用口内切口
      • 3.截骨
        • · 操作顺序：先按设计摆放牵张器并备好至少3个固定螺孔，再行截骨 · 上颌：Le Fort I型截骨或不全截骨 · 下颌：牙槽神经管所在部位仅截开颊侧骨皮质（保留舌侧皮质轻柔撬裂），其余部位全层截开
      • 4.牵张器安放：按预留螺孔固定
      • 5. 试牵张：固定后试行牵张，阻力过大或截骨不全时补充截骨
      • 6.冲洗缝合切口
    • 5.并发症及其治疗
      • 1.下牙槽神经损伤：脱髓鞘、轴突变性。多为暂时性麻木，少数为不可逆
        • 防治
          • · 术前：精心设计截骨线及牵张器放置位置，避开神经 · 术中：精细操作，牵张速度控制在＜1.0mm/天 · 术后：出现下唇/颏部麻木时，立即减慢速度，辅用神经营养药物
      • 2.术后感染：多属局部炎症，II类切口
        • 防治：术前洁牙，术中严格无菌，术后合理使用抗生素
      • 3.颞下颌关节（TMJ）影响：多为轻度、可逆的滑膜及髁状突改变
        • 防治：控制牵张速度（＜1.0mm/天），避免严重关节退变
      • 4.过早骨化或骨纤维连接：牵张速度过慢（＜0.5mm/天）、固定不牢、血供不良
        • 处理：重新截骨或再次牵张
      • 5.牵张器松动或断裂：骨质差、载荷过大、反复弯曲等
        • 防治：术前3D模拟、个性化设计，避免术中反复弯曲。断裂多需二次手术
      • 6.对牙合关系的影响：骨段移动改变了咬合及颞下颌关节位置
        • 防治：充分的术前正畸，术中保持稳定咬合关系，术后精细调控
• 口腔颌面部后天畸形和缺损
  • 1.概论：口腔颌面部后天畸形/缺损：指因疾病或损伤导致的获得性畸形和缺损
    • 1.病因
      • 1. 肿瘤及类肿瘤：手术切除、放疗等导致缺损
      • 2. 损伤：交通事故（最常见）、工伤、生活伤。可造成关节强直、张口受限等
      • 3. 炎症：可致骨/软组织缺损；特异性感染（如梅毒、结核）需先控制
    • 2.诊断与治疗原则
      • 1.诊断与鉴别：详细问诊（病史、病因）；区分骨性为主还是软组织缺损为主；特异性感染必须先治疗原发病，再行手术
      • 2.治疗注意事项
        • 1. 患者健康状况：血红蛋白需不低于90~100g/L；严重疾病（肺结核、糖尿病等）不宜急于修复
        • 2. 手术区及供区：需无感染，血供充足，组织量达标
        • 3. 手术时机
          • · 立即修复：肿瘤切除同期进行 · 延期修复：感染、放疗或需观察一段时间后进行
        • 4. 年龄因素（10岁以下）：优先选择时间短、操作简便的方法，除非必须功能重建（如再造耳鼻）
        • 5. 心理准备：明确功能优先于美观；详尽解释方案，建立知情同意；做好术前影像资料（照片、模型）记录
    • 3.整复手术技术特点
      • 1.严格无菌条件
        • 1.核心要求：游离组织移植（骨、软骨、筋膜等）必须严格无菌
        • 2.关键原则：对于恶性肿瘤，必须在实现肿瘤根治性切除的基础上，才考虑即刻修复，不能因追求美观而牺牲治疗效果
      • 2.爱护和保护组织
        • 1.操作要领：细致微创，避免钝性分离、夹扭、拉压
        • 2.肿瘤处理原则：肿瘤切除先求彻底，再视情况修复；非肿瘤性出血彻底止血
      • 3.防止或减少瘢痕
        • 1.美容技术：微创小切口、细针线、无张力、良好对位
        • 2.拆线时间：面部 5天，颈部 7天，避免因张力过大导致明显线痕
      • 4.应用显微外科技术
        • 1.微血管分类：外径1.1~3mm（显微小血管）、1~0.6mm（细小血管）、0.15~0.5mm（微小血管）
        • 2.微血管解剖：内膜、中膜、外膜
        • 3.微血管缝合
          • 1.方式：端端吻合（常规，180°两定点）或端侧吻合（口径不一致时）
          • 2.血流开放顺序：先开放静脉 → 后开放动脉
        • 4.用药要点：局部用罂粟碱防痉挛；术后用低分子右旋糖酐、阿司匹林预防血栓
      • 5.显微神经缝合术
        • 1.操作：9-0/11-0显微缝线，无张力对位轴索，显微镜下精细缝合
        • 2.前提：需在动物或尸体上进行充分练习再用于临床
  • 2.组织移植
    • 1.皮肤移植
      • 1.游离皮片移植
        • 1.分类
          • 1.表层皮片（Thiersch）：0.2~0.25mm 易存活，抗感染力强；但易挛缩、不耐磨、色素沉着 肉芽创面、大面积覆盖
          • 2.中厚皮片（Blair）：0.35~0.80mm 兼顾存活率与质量，功能较好 面部、颈部、关节屈侧
          • 3.全厚皮片（Wolfe-Krause）：全层皮肤 收缩小、柔软耐磨、色泽好；但难存活（血运要求高） 面部（尤其眼睑）
        • 2.适应证
          • 1.首选：大面积浅层缺损、皮肤缺损伴黏膜缺损
          • 2.面部：常用全厚皮片（效果最好）
          • 3.肉芽创面：只能用中厚皮片。感染创面禁用全厚皮片
          • 4.毛发部位：忌用表层皮片，以免无毛发生长
          • 面部首选全厚皮片，但血运差者选薄中厚皮片；肉芽创面仅用中厚皮片
        • 3.取皮方法：徒手：简易，适合小块；滚轴式 / 鼓式 / 电动：适合大块
        • 4.供皮区处理
          • 1.表层/中厚皮片供区：油纱布+纱布覆盖，愈合需 2~3周
          • 2.全厚皮片供区：直接拉拢缝合
          • 3.感染处理：出现感染需更换敷料，可用红外线理疗
        • 5.受皮区处理
          • 1.新鲜创面：彻底止血，缝合留长线打包加压
          • 2.肉芽创面：无水肿/脓性分泌物时方可植皮。如有感染用高渗盐水/抗生素湿敷
        • 6.皮片愈合生理：48~72小时：皮片靠血浆营养（血清渗出），血管尚未建立；4天后新生血管长入，皮片存活。若血肿或感染导致隔离，则坏死
        • 7.术后管理
          • 1.拆线：面部一般 7天。颈部加压包扎 1~2天
          • 2.固定：2周内加压包扎，防血肿、防剪力
          • 3.感觉恢复：6~12个月，早期麻木，后逐渐恢复
          • 4.皮片保存：4℃冰箱可保存 3周
      • 2.皮瓣移植
        • 1.分类：皮瓣必须有血管供应，根据血供模式分为随意皮瓣和轴型皮瓣
          • 1. 随意皮瓣：无知名血管供血，依赖皮下血管网
            • 长宽比一般不超过 2:1（面颈部为3:1）。若超过此比例，需增加延迟（Delaying）等处理；应用：局部皮瓣、Z成形、V-Y推进等
          • 2. 轴型皮瓣：有知名血管供血（动脉/静脉）
            • 1.带蒂皮瓣
              • 1.岛状皮瓣：仅以血管束为蒂，无皮肤相连，隧道转移
              • 2.肌皮瓣：带肌肉（如胸大肌、背阔肌、股薄肌），适合修复大型组织缺损
              • 3.筋膜皮瓣：以深筋膜血管网为基础
            • 2.游离皮瓣：血管离断后，通过显微外科吻合重建立血供
              • 1.优点：一期修复、血供好、可利用多种组织（皮+肌+骨）
              • 2.供区：前臂桡侧（经典）、肩胛、股前外侧等
        • 2.皮瓣选择与适应证：遵循“就近取材、功能与形态并重”原则，首选局部皮瓣，其次带蒂，最后游离
          • 1.创面：大型首选肌皮瓣或游离皮瓣；中小型可用局部/邻近皮瓣
          • 2.部位
            • 1.头部（秃发区）：可用头皮瓣，带毛囊
            • 2.面颈部：首选局部皮瓣（颜色质地匹配）
            • 3.颌面部：颈阔肌皮瓣（易切取，多用于口内/口腔）
          • 3.情况
            • 1.骨缺损：选择骨皮瓣
            • 2.需感觉恢复：选择带感觉神经的皮瓣
            • 3.功能要求高：游离皮瓣优于常规皮瓣
        • 3.皮瓣移植注意事项
          • 1.术前设计
            • 1.血液循环评估：判断受区血管是否通畅
            • 2.预演：利用透光试验或超声明确血管走向，用布样模拟剪裁
          • 2.术中操作
            • 1.无创原则：用锐性分离，避免过度牵拉、钳夹、挤压
            • 2.止血：彻底止血，避免皮瓣下形成血肿
            • 3.血液循环：皮瓣切取后应等待 1-2小时 再断蒂，观察颜色、温度、毛细血管充盈反应
            • 4.植入：避免扭曲或张力过大，保持自然位置。10%以上血运障碍需立即处理
          • 3.术后护理
            • 1.包扎：压力适中，防止压迫血管蒂；静脉回流受阻可抬高皮瓣
            • 2.引流：必要时应放置引流条或负压引流
            • 3.拆线：一般面部 4-5天，颈部 7天
          • 4.术后血循环监测（核心）
            • 1.主要指标：皮瓣颜色、皮温、肿胀程度、毛细血管充盈时间
              • 1.颜色：红润正常；苍白（动脉供血不足）；发紫/水泡（静脉回流障碍）
              • 2.皮温：比健侧低 1~2℃内正常；＞3℃提示缺血
              • 3.毛细血管充盈：正常约 1-2秒；消失无反应（动脉阻塞）；加速（静脉瘀血）
            • 2.仪器监测：Doppler血流仪（明确血管的连续性）
            • 3.辅助：血氧饱和度(SpO2)监测，但其对静脉回流障碍不敏感
          • 5.并发症处理
            • 1.血管危象（血栓）：动脉危象（苍白、无脉搏）；静脉危象（紫绀、水肿）
              • 紧急处理：保温 + 解痉药物（罂粟碱） + 尽早手术探查取栓
            • 2.术后常备：低分子右旋糖酐（改善微循环）、抗生素
            • 3.术后监测：前 3天 每 1小时 观察1次；4-7天 每 3小时 1次；之后每天2次
            • 及时发现问题、果断处理。皮瓣血运障碍超过 6小时 往往发生不可逆坏死
    • 2.骨及软骨移植
      • 1.骨移植
        • 1.手术目的与禁忌症
          • 1.目的：修复颌面部缺损，恢复功能与外形
          • 2.禁忌症/失败前提：血供严重受损、局部有感染、全身状况差；尤其是：牙槽骨严重萎缩或口腔卫生极差，会导致移植骨吸收或坏死
        • 2.骨移植的分类
          • 1.游离骨移植
            • 1.皮质-松质骨：坚硬，有支撑力，但塑形较难，抗感染力差
            • 2.松质骨：成骨快，易与受骨区愈合，但易被吸收
          • 2.带蒂骨移植：带有自身血供，抗感染能力强，移植后不吸收
          • 3.血管化游离骨移植：目前临床效果好、成功率高。常用显微外科技术吻合血管（如髂骨、腓骨、肩胛骨等）
        • 3.供骨区的选择
          • 1.髂骨（最常用、最经典）
            • 1.优点：骨量充足，易于塑形
            • 2.缺点：取骨后局部疼痛，可能步态异常，需注意保护血管
            • 3.应用：修复下颌骨体部缺损
          • 2.肋骨（传统选择）
            • 1.优点：有天然弧形，愈合快
            • 2.缺点：骨量少，强度差，易发生骨折
            • 3.应用：适合修复下颌骨下颌支及颏部缺损
          • 3.颅骨
            • 1.优点：血供好，术后不吸收
            • 2.缺点：厚度有限，弧度差，取骨有风险
        • 4.骨移植流程
          • 1.成型与固定：取下的骨块必须用微动力系统修剪，使其与缺损形态一致。采用坚固内固定（如钛板螺钉）是防止骨块吸收、保证良好愈合的关键
          • 2.血供重建：无血供（游离）骨移植时，必须在受区软组织血供良好的条件下进行
        • 5.手术时机与术后愈合
          • 1.植入时机：一般建议3个月后根据骨愈合情况再进行下一步（如种植体植入）
          • 2.骨愈合时间：钙化基本完成需 6个月
        • 6.新技术：CAD/CAM技术在骨移植中的应用
          • 1.核心流程：CT扫描获取数据 → 三维重建与三维打印 → 虚拟手术设计 → 制作个性化钛网/钛支架及个体化骨修复体
          • 2.巨大优势：极大地缩短手术时间，塑形精确，提高修复效果
      • 2.软骨移植
        • 1. 核心用途
          • 1.作用：良好的填充物和支持材料，质韧，易于雕成所需形态
          • 2.应用场景：填塞凹陷、恢复下颌支缺损、软组织支架（鼻再造、耳廓再造等）
        • 2.供骨来源
          • 1.常用供骨：肋软骨（主要来源）
          • 2.小型缺损修复：鼻中隔软骨或耳廓软骨
        • 3.手术移植方法
          • 1.肋软骨移植
            • 1.取骨位置：第7、8、9肋软骨总汇聚处
            • 2.手术要点
              • 1.切开皮肤、肌肉与骨膜
              • 2.绝对禁忌/注意：切取时慎勿穿通胸膜，以免造成气胸
              • 3.可单独切取，也可与肋骨一起切取
            • 3.植入后反应：自体软骨植入后，组织学上仅有轻微的细胞反应。有扩张毛细血管和结缔组织包绕
            • 4.异体软骨处理：必须去除骨膜，甚至去除外层软骨。因其无骨髓腔，排异反应比髂骨小，异体移植效果好
          • 2.鼻中隔软骨及耳廓软骨
            • 1.适用：鼻部轻度凹陷畸形及鼻翼畸形
            • 2.鼻中隔软骨：取骨量小，在鼻内局麻下切取，一般切取中心部位
            • 3.耳廓软骨
              • 1.切取类型：可取自耳廓边缘（带两面皮肤整体切取，呈“三明治”状），用于鼻翼缺损修复
              • 2.可取自耳廓中央软骨（自耳廓背面切开）
              • 3.重要限制：带皮肤的复合组织移植，大小一般不超过 1.5cm²
        • 4.软骨的保存
          • 1.短期保存：无菌条件下置于生理盐水或林格液中，放入 2~4℃冰箱内备用，可保存 2个月以上
          • 2.长期保存：放入骨库（液氮）中，保存时间可长达 1年以上
      • 3.其他组织移植
        • 1.真皮及脂肪移植：真皮移植用于垫平颜面部凹陷；单纯脂肪移植易萎缩、感染及液化。目前推荐采用血管吻合重建血液循环的真皮脂肪移植，吸收少、可大面积移植且无坏死之忧（常用下腹腹股沟区）。须警惕的是，近年应用于美容的注射脂肪移植缺乏远期疗效评价，且存在脂肪栓塞风险，临床上应慎用
        • 2.黏膜移植
          • 1. 来源与适用范围：多取自口腔颊部，虽有皮片可替代，但眼结膜缺损（避免毛发刺激）及唇红缺损（恢复色泽）必须用黏膜移植
          • 2. 常规切取方法：局麻下切取不带脂肪的全厚黏膜，供区直接拉拢缝合；眼窝处需打包加压处理
          • 3. 腭部移植应用：临床上常用硬腭重建唇颊沟，或采用全硬腭骨膜瓣（保留血管束）修复肿瘤术后咽旁缺损。该瓣血供好、旋转可达180°，但只能修复直径4~5cm以内的缺损
        • 3.筋膜移植
          • 1. 特性与主要用途：筋膜坚实有弹性、抗感染力强、收缩小。常用于颞下颌关节成形术的骨间填塞、面瘫患者的上睑悬吊，以及在颈清扫术中保护颈动脉
          • 2. 核心取材与供区：常取大腿外侧阔筋膜（细条可用小切口剥离器取，大块需直接切开皮肤）；或取带颞浅血管的颞筋膜瓣，用于修复面部凹陷及预防腮腺术后味觉出汗综合征
          • 3. 异体筋膜应用：经低温保存的异体大腿阔筋膜临床应用广泛且效果较好
        • 4.肌移植
          • 1. 两类主要技术：肌移植分带蒂（含正常血管神经，效果好）和游离（需显微外科血管吻合，适合大型/远距离移植，成功率高）
          • 2. 临床应用场景：常用颈阔肌或胸锁乳突肌修复面颈部凹陷/死腔；用颞肌、咬肌或游离股薄肌、胸小肌治疗面瘫；颈清扫术中多用肩胛提肌或斜方肌保护颈动脉
          • 3. 关键难点与疗效：恢复运动功能必须吻合运动神经（咬肌神经或游离移植的神经吻合术），但由于神经再生慢，肌肉常在此过程中发生萎缩，导致整体效果目前尚不能令人满意
        • 5.神经移植
          • 1. 基本原则：主要采用自体神经移植修复缺损（如术后、外伤），手术当时立即修复效果最好
          • 2. 面瘫治疗分型：早期可行腓肠神经横跨移植（传导冲动）；晚期必须同步进行肌移植才能取得效果
          • 3. 操作与取材：缺损少时尽量端端缝合；缺损多时取耳大神经或更粗的腓肠神经。缝合必须无张力、无扭转，并在周围包裹疏松组织或血管/筋膜以防止粘连
          • 4. 陈旧性面瘫技巧：应先做腓肠神经横跨移植，半年后再做肌移植，这样可有效避免因等待神经再生而导致的肌肉萎缩
        • 6.复合组织移植
          • 1. 分类与意义：复合组织移植包含肌皮瓣（肌+皮）或骨肌皮瓣（肌+皮+骨），分带蒂与游离两种方式，其一次性成功是整复外科史上的重大发展
          • 2. 功能重建关键：为恢复肌功能（“动力性”整复），进行移植时必须同时吻合运动或感觉神经
          • 3. 临床决策：供区选择应根据缺损部位、范围及大小来决定
        • 7.生物材料植入
          • 1. 适用场景：适用于患者健康受限、恶性肿瘤术后需立即整复，或不愿接受自体/异体组织移植的情况，目标是恢复功能与外形
          • 2. 材料与标准：常用材料包括合金、硅橡胶、生物陶瓷等。理想材料需满足无毒、不产生化学变化、不被排斥或吸收、易于修整且价格低廉
          • 3. 现状与局限：目前已有的生物材料尚无法完全达到上述所有理想标准，因此现阶段还不能普遍应用，仍需进一步研发与改进
        • 8.组织工程化组织移植
          • 1. 基本方法：将体外培养扩增的种子细胞接种在可吸收三维支架上，植入体内后随着支架降解，细胞增殖分化，直接修复缺损
          • 2. 三大优势：① 能形成有生命力的活体组织，实现永久性替代；② 可以少量细胞修复大缺损，实现微创；③ 能按缺损形态塑形
          • 3. 现状与瓶颈：在骨及软骨修复上进展较大，但种子细胞在传代后易衰老，难以解决大型/特大型缺损，目前离临床要求还有差距；其远期目标是形成器官或复合组织。
  • 3.唇、颊部畸形及缺损修复
    • 1.口角歪斜
      • 1.病因：口角/颊部瘢痕挛缩
      • 2.修复方法：切除瘢痕，做“Z”成形术（顺皮纹方向）
      • 3.特殊情况：无严重组织缺损时，也可用唇/口角邻位组织做Z成形
    • 2.小口畸形：影响饮食、言语、咀嚼、表情
      • 1.病因：严重烧伤、炎症、肿瘤术后。
      • 2.修复方法：口角处沿红唇缘做三角形皮瓣；单侧参照健侧；双侧顶端定于两侧瞳孔垂线上
      • 3.操作要点：切除皮/皮下/肌组织，保留黏膜。用黏膜形成口角（常用两种黏膜瓣切开方式）
    • 3.唇外翻或内卷
      • 1.唇外翻：皮肤瘢痕/组织缺损 → 牙外露、闭口不全、流涎
      • 2.唇内卷：内侧黏膜缺损/挛缩 → 同上症状
      • 修复方法：针对病因（皮/黏膜缺损）进行组织修复
    • 4.唇红缺损：分为部分缺损和全红唇缺损
      • 修复原则：根据缺损大小选择不同方法修复
    • 5.唇缺损：一般指全层复合组织缺损，尽量利用残存的唇组织或对侧的唇组织进行整复为宜
      • 1.修复基本原则：术前需修复牙槽突及牙齿缺损，保持口角形态
        • 1.< 1/3：直接拉拢缝合
        • 2.1/3 ~ 2/3：选用鼻唇沟组织瓣、对侧唇交叉瓣或颊组织滑行瓣
        • 3.> 2/3：利用剩余唇组织，加用对侧唇组织瓣
      • 2.手术方法及要点
        • 1. 直接拉拢缝合
          • 1.适用：仅限 < 1/3 的缺损
          • 2.技巧：必要时加用 Z成形术，预防直线瘢痕及凹陷
        • 2. 鼻唇沟组织瓣旋转术
          • 1.适用：缺损约 1/2
          • 2.要点
            • · 蒂部位于内侧（含唇红缘）；设计时需计算旋转轴和距离 · 断蒂时间：术后 5~7天 · 亚型：岛状瓣（以面动脉为蒂），适用于上唇 1/3~1/2 的缺损
        • 3. 唇交叉组织瓣转移术（Abbe-Estlander 法）
          • 1.适用：缺损 < 1/2
          • 2.要点
            • · 旋转：带蒂转移，最大旋转 180° · 断蒂时间：术后 2~3周（此期间需鼻饲流质饮食） · 皮瓣设计：如需填补中间部缺损，皮瓣宽度 ≈ 缺损高度 ÷ 缺失数 · 口角处理：手术可能改变口角位置，术后2~3周需再次行口角开大术矫正小口畸形
        • 4. 三合一组织瓣整复术
          • 1.适用：上唇 2/3以上 缺损
          • 2.要点：鼻唇沟组织瓣 + 唇交叉组织瓣 的组合运用
        • 5. 唇颊组织瓣滑行推进术（Bernard手术）：优点是不需二期大开术，但缺损过大者显组织紧张
          • 1.适用：多用于下唇 1/2 ~ 2/3 缺损
          • 2.要点：两侧口角设计底边向内的三角形切口（全层切+黏膜保留），滑行推进缝合；保留口角处三角形底边的黏膜（向内翻修复红唇），切除皮肤肌肉
          • 改良版（修复下唇缺损）
            • 1.下唇 1/2~2/3 缺损：设计 2个等腰倒三角形，底边长≤2/3缺损宽度
            • 2.下唇 2/3~4/5 缺损：附加鼻唇沟三角形切口（底边黏膜保留），形成新的颊瓣
            • 3.注意事项：术中注意保护面动脉（鼻唇沟附近）
        • 6.唇颊组织瓣旋转推进术：也称扇形颊瓣转移法，主要适用于下唇2/3以上或全下唇缺损；唇瓣组织应设计在两侧，呈扇形
        • · 血供：严格保护唇动脉（带蒂皮瓣存活关键） · 麻醉：成人局麻，儿童或不配合者全麻 · 分层：切开必须垂直，保证全层修复
• 功能性外科与计算机辅助外科
  • 1.口腔颌面功能性外科
    • 1.口腔颌面功能性外科的发展与分类
      • 1.功能性外科：肿瘤根治切除 + 同期修复重建（恢复形态与功能）
      • 2.历史演变：从“扩大切除” → “根治+功能性重建”
    • 2.实施原则
      • 1. 功能恢复为主导
        • 1.目标：恢复功能（咀嚼、言语、吞咽）+ 兼顾美学
        • 2.注意：部分患者对“外形修复”的渴望可能超过“功能恢复”
      • 2. 传承与创新
        • 1.理念革新：从“切除越大越好”转变为“个体化、微创化、保留功能”
        • 2.原则：保留/重建健康组织，避免过度切除或片面追求大范围清扫
      • 3. 手术技巧与审美统一
        • 1.切口设计：隐蔽（如发际线、耳后、鼻唇沟等），或利用自然解剖界线
        • 2.美学要求：不仅修复“缺”，更要修复“丑”，追求形态自然、对称
      • 4. 医患双方达成共识
        • 1.人文关怀：心理因素与生理因素同等重要
        • 2.共同决策：患者对“生存率”与“生活质量（外形/功能）”的侧重不同，需个性化沟通
    • 3.口腔颌面功能性外科应用：在根治肿瘤（切除）的基础上，采用各种手段（重建、神经修复等）最大程度恢复患者的咀嚼、吞咽、言语、感觉及外形美学功能
      • 1.口腔颌面肿瘤功能性外科
        • 1.功能性颈淋巴清扫术
          • 1.核心目标：在根治肿瘤的同时，保留颈部非淋巴组织（副神经、胸锁乳突肌、颈内静脉等）
          • 2.术式演进：经典根治术 → 改良根治术（保留重要结构）→ 择区性清扫术（个体化，保留更多功能）。研究证实：N0期及部分N1期患者，择区性清扫疗效不差，但生活质量更高
        • 2.下颌骨缺损重建
          • 1.高危因素：肿瘤切除范围 > 5cm、越过中线、侵犯骨膜/下颌孔等
          • 2.重建时机：良性肿瘤或低度恶性肿瘤（如成釉细胞瘤）提倡一期重建
          • 3.修复方式：血管化腓骨瓣（金标准）、髂骨瓣、钛板+骨移植物。保留下颌骨连续性及颞下颌关节功能（咬合、咀嚼）是核心
      • 2.修复重建性外科
        • 1.软组织缺损修复
          • 1.原则：洞穿性缺损需内外两层（黏膜+皮肤）修复
          • 2.方法：从局部皮瓣 → 血管化游离皮瓣（如前臂、股前外侧皮瓣）。注意保留口角、唇、舌等关键部位的功能
        • 2.颌面骨缺损修复
          • 1.现状：自体骨（如腓骨、髂骨）仍是金标准
          • 2.发展趋势：计算机辅助设计（CAD/CAM）从1990年代兴起，近年推广。数字化技术实现精准切取、塑形、就位，修复+种植体支持义齿，恢复咀嚼功能
        • 3.神经缺损修复（感觉+运动）
          • 1.痛点：因肿瘤切除导致的感觉/运动神经损伤，严重影响生活质量
          • 2.技术：神经端端吻合及神经移植（如耳大神经、腓肠神经）。尽管功能恢复不完全，但仍对防止肌肉萎缩、改善感觉有积极作用
  • 2.计算机辅助外科（CAS）
    • 1.基本概念与目的
      • 1.定义：利用计算机技术辅助手术规划、模拟和操作，核心是“精度”与“创伤控制”
      • 2.核心目的：减少手术创伤、骨折精确复位、模拟并预测手术效果、引导手术操作、辅助急救
    • 2.主要技术与分类
      • 1.影像引导辅助技术 (IGS)
        • · 导航系统：实时显示手术器械与病灶位置关系 · 机器人：帮助定位、固定 · 测量与分析：头影测量分析（用于正颌、美容）
      • 2.CAD/CAM与3D打印
        • · 核心价值：数字化设计（CAD）+ 实体模型打印（CAM） · 临床应用：制作手术导板（截骨、复位、植入物定位）、个体化植入物 · 效能：变“盲操作”为“可视化”，实现精准截骨和移植
      • 3.机器人辅助外科 (RAS)：术前规划 + 机器臂精准定位/执行
    • 3.关键技术
      • 1.快速成形技术（RP/3D打印）：将CT数据直接转化为1:1物理模型（用于术前模拟、导板制作）
      • 2.手术模拟（TPP）：在计算机上全仿真手术过程，预测骨块移动、软组织变化
        • 应用场景：正颌外科（建模后误差<1mm）、复杂颌骨重建
• 睡眠呼吸障碍疾病
  • 1.睡眠呼吸障碍（SDB）的表现
    • 1.定义与分类
      • 1.SDB：包括打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）、低通气等。OSA最常见
      • 2.特征：睡眠时反复出现呼吸暂停（口鼻气流停止≥10秒）或低通气，伴血氧下降及睡眠结构紊乱
    • 2.发病机制
      • 1.上气道解剖异常：狭窄（如扁桃体肥大、肥胖导致咽腔塌陷）
      • 2.神经肌肉因素：睡眠时上气道扩张肌（如颏舌肌）活性降低
      • 3.呼吸调控异常：呼吸中枢对缺氧/高碳酸血症的敏感性改变
    • 3.临床表现
      • 1.夜间症状：打鼾（响亮）、呼吸暂停（被家属发现）、憋醒、睡眠不宁、夜尿多
      • 2.日间症状：白天嗜睡（ESS评分高）、晨起头痛、口干、疲劳、注意力不集中、性欲减退
      • 3.系统性影响：长期可导致高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、脑卒中等
    • 4.诊断与金标准
      • 1.金标准：多导睡眠监测（PSG）；脑电图、眼电图、肌电图、口鼻气流、胸腹运动、血氧饱和度、心电图等
      • 2.关键指标：AHI（呼吸暂停低通气指数）= 每小时呼吸暂停和低通气次数
    • 5.病情分级（以AHI及血氧为标准）
      • 1.轻度：AHI 5-15次/h 且 最低血氧饱和度 ≥85%
      • 2.中度：AHI 15-30次/h 且 最低血氧饱和度 65-84%
      • 3.重度：AHI >30次/h 且 最低血氧饱和度 <65%
    • 6.治疗原则
      • 1.保守：减肥、侧卧、戒烟酒、避免镇静药
      • 2.无创通气：CPAP（持续气道正压通气）为一线治疗（中重度首选）
      • 3.手术：针对明确解剖异常（如UPPP等，需严格评估）
      • 4.其他：口腔矫治器（轻度/中度患者）
  • 2.睡眠呼吸障碍的非手术治疗
    • 1.正压通气治疗 (PAP)
      • · 地位：最有效、创伤小的 一线治疗（首选） · 适用对象：中重度OSA、轻中度OSA但症状明显、合并心衰/高血压等患者 · 禁忌：肺大疱、气胸、严重低血压、青光眼、脑脊液漏等 · 痛点：依从性（坚持佩戴）较差
    • 2.口腔矫治器治疗
      • · 优势：简便、有效、经济，是主流非手术疗法 · 主要类型：主要是 下颌前移矫治器（分体式可调节型最常用）。舌保持器和软腭保持器已基本淘汰 · 适应症：轻中度OSA、打鼾、不耐受PAP的重度OSA患者 · 禁忌症：颞下颌关节（TMJ）功能紊乱、严重牙周炎、缺牙多、鼻塞等
    • 3.药物治疗：效果不理想。仅用于特定病因（如甲状腺功能减退性水肿）
    • 4.减肥治疗：极其重要。肥胖、绝经后女性、中老年男性等重点人群需通过饮食、运动及手术减重
  • 3.成人阻塞性睡眠呼吸障碍的外科治疗
    • 1.外科治疗常用途径：明确阻塞部位，选择合适术式
      • 1.金标准：气管切开术（最有效，但创伤大，用于重症及术前紧急抢救）
      • 2.辅助手段：鼻腔重建术（解决鼻塞）
    • 2.腭咽成形术（UPPP/UP3）
      • 1.改良要点：保留腭帆张肌、腭帆提肌，保护软腭生理功能
      • 2.适应症：口咽部异常/扁桃体肥大为主的中重度OSA（AHI<40且无严重低氧）
      • 3.禁忌症：重度OSA、病态肥胖、中枢性OSA、咽喉反流、言语艺术工作者等
      • 4.并发症：术后窒息、出血、腭咽闭合不全（反流/鼻音）、咽喉干燥
    • 3.舌根悬吊术/前移术：通过舌根悬吊或前移，扩大舌后气道；常需与UPPP等手术联合实施
    • 4.双颌前移术（MMA）：极重度或某些特定类型OSA的首选外科手段
      • 1.原理：通过前移上下颌骨带动颌周组织前移，显著扩大整个上气道
      • 2.临床效果：疗效确切。正颌外科手术联合UPPP可取得良好效果，甚至可替代气管切开
    • 上气道是否有足够空间
      • 1.颅颌骨框架的大小
      • 2.上气道周围软组织的量
      • 3.上气道开放肌群的神经肌功能状态
      • 4.呼吸中枢的驱动和调控
      • 5.头位和体位，治疗可针对性进行
  • 4.儿童睡眠呼吸障碍的诊断治疗
    • 1.儿童睡眠呼吸障碍的临床表现
      • 1.核心病因
        • 1.最常见：腺样体、扁桃体肥大（解剖性狭窄）
        • 2.其他原因：神经因素、肥胖（但体重与OSA程度不成正比）、先天性颅面畸形
      • 2.临床表现：儿童OSA临床表现与成人有显著差异
        • 1. 夜间症状
          • · 打鼾：最常见（连续性或间断性） · 呼吸费力：胸腹凹陷，肋间隙内陷 · 睡眠姿势异常：65%患儿取俯卧、半坐位等特殊姿势以扩大气道 · 口呼吸：64%-95%伴有张口呼吸 · 多汗：约50%患儿夜间大汗 · 遗尿：与低血氧相关（AHI≥1患儿发生率显著增高）
        • 2. 日间症状
          • · 白天嗜睡：不常见（仅约14%），这一点与成人完全不同 · 认知/行为异常：注意力不集中、多动、冲动、学习困难（是日间主要表现，术后可改善） · 生长发育迟缓：身材矮小，体重偏低
      • 3.并发症
        • 1.心脑血管：肺动脉高压、肺心病等（随OSA纠正可自行缓解）
        • 2.其他：胃食管反流、误吸、漏斗胸、神经系统症状
    • 2.诊断
      • 1.核心流程
        • 1. 病史采集：重点关注睡眠环境/姿势、打鼾/呼吸暂停、生长及行为发育（多动、学习困难）
        • 2. 体格检查：评估颌面结构（下颌后缩）、鼻腔及咽部（扁桃体/腺样体肥大）、呼吸类型（是否张口呼吸）
        • 3. 辅助检查：以多导睡眠监测 (PSG) 为金标准，结合上气道影像评估
      • 2.成人与儿童 PSG 特征关键差异
      • 3.儿童 OSA 诊断标准：需同时满足
        • 1. 临床病史：存在以下至少一项
          • · 打鼾 · 睡眠呼吸费力/呼吸暂停 · 白天嗜睡、多动、行为或学习障碍
        • 2. 客观证据：PSG监测发现至少一项
          • · 阻塞性或混合性呼吸暂停/低通气事件 ≥ 1 次/小时 · 阻塞性低通气（定义为 PaCO_2 > 50mmHg 超过25%总睡眠时间），并伴有打鼾、鼻内压波形扁平或胸腹矛盾运动
    • 3.治疗
      • 1.一线与核心疗法：腺样体/扁桃体切除术 (T&A)：是儿童OSA最常用的有效治疗手段
        • 通常建议3岁后进行；有严重并发症或颅面畸形者需综合评估
      • 2.针对特定病因的手术疗法
        • 1.颅颌面手术：适用于皮埃尔·罗宾序列征、Down综合征等颅颌面畸形患儿
        • 2.鼻腔手术：适用于鼻阻塞（如后鼻孔闭锁）为主要病因者
        • 3.下颌骨牵引成骨 (MDO)：主要针对小下颌畸形导致的上气道阻塞；通常建议5-10岁（换牙期前）进行，以降低复发率
        • 4.咽部及淋巴组织手术：适用于扁桃体/腺样体切除后仍有持续阻塞者（如腭咽成形术）
      • 3.非手术及辅助治疗
        • 1.CPAP (持续气道正压通气)：对于术后效果不佳、严重畸形或不能耐受手术的患儿
        • 2.气管切开术：适用于严重OSA、上气道完全阻塞或有严重心肺功能不全的最终选择