腹部检查

医学生《诊断学》腹部检查的思维导图，介绍了腹部体表标志与分区、视诊、听诊、叩诊、触诊几个方面的内容。

腹部检查

• 腹部体表标志与分区
  • 体表标志
    • 肋弓下缘costal margin
      • 第8~10肋软骨连接的肋缘和第11、12浮肋构成
    • 剑突
    • 腹上角
    • 脐
    • 髂前上棘
    • 腹直肌外缘
    • 腹中线
    • 腹股沟韧带
    • 耻骨联合
    • 肋脊角
  • 九区分法
    • 右上腹部
      • 肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、右肾上腺
    • 右侧腹部
      • 升结肠、空肠、右肾
    • 右下腹部
      • 盲肠、阑尾、回肠末端、淋巴结、右侧卵巢、输卵管、右侧精索
    • 上腹部
      • 胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜
    • 中腹部
      • 十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜
    • 下腹部
      • 回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫
    • 左上腹部
      • 脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺
    • 左侧腹部
      • 降结肠、空肠、回肠、左肾
    • 左下腹部
      • 乙状结肠、淋巴结、左侧卵巢和输卵管、左侧精索
• 视诊
  • 腹部外形
    • 腹围
      • 经脐绕腹一周
    • 全腹膨隆
      • 腹腔积液
        • 腹水ascites
      • 腹内积气
        • 气腹pneumoperitoneum
          • 见于胃肠穿孔，腹部球形
      • 腹内巨大肿块
    • 局部膨隆local abdominal distension
      • 脏器肿大、腹内肿瘤、炎性肿块、胃或肠胀气
    • 腹部凹陷abdominal concavity
      • 舟状腹scaphoid abdomen
        • 见于恶病质
  • 呼吸运动
    • 腹式呼吸减弱
      • 腹膜炎症、腹腔积液、急性腹痛、腹腔内巨大肿物
    • 腹式呼吸消失
      • 胃肠穿孔导致急性腹膜炎
    • 腹式呼吸增强
      • 癔症性呼吸、胸腔疾病
  • 腹壁静脉
    • 正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下而上经胸壁静脉和腋静脉进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉流入下腔静脉
    • 门静脉高压portal hypertension
      • 以脐为中心向四周伸展（就正常血流方向）
        • 水母头caput medusae
    • 下腔静脉阻塞
      • 脐以下的腹壁浅静脉血流方向转流向上
    • 上腔静脉阻塞
      • 脐以上的腹壁浅静脉血流方向转流向下
  • 胃肠型和蠕动波
    • 胃肠道发生梗阻，胃或肠段饱满而隆起，显示出各自的轮廓，称为胃型gastral pattern或肠型intestinal pattern
    • 小肠梗阻所致的蠕动波peristalsis多见于脐部
    • 肠麻痹，蠕动波消失
  • 色素
    • 肾上腺皮质功能减退Addison disease
      • 腹股沟及系腰带部位有褐色素沉着
    • 格雷特纳征Grey-Turner sign
      • 腰部、季肋部和下腹部皮肤发蓝，重症急性胰腺炎和肠绞窄
    • 库伦征Cullen sign
      • 脐周围或下腹部皮肤发蓝
  • 紫纹
    • 皮质醇增多症
• 听诊
  • 肠鸣音bowel sound
    • 正常情况下，肠鸣音每分-次钟
    • 肠鸣音活跃，每分钟10次，见于急性胃肠炎、服泻药或胃肠道大出血
    • 肠鸣音亢进，金属音，机械性肠梗阻
    • 肠鸣音消失，急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻
  • 血管杂音
    • 腹中部的收缩期血管杂音（喷射性杂音）
      • 腹主动脉瘤、腹主动脉狭窄
    • 静脉性杂音为连续性潺潺声
      • 门静脉高压
        • 称为吕伟耶-鲍姆加藤综合征Cruveihier-Baumgarten syndrom
  • 搔刮试验scratch test
    • 测定肝下缘
• 叩诊
  • 腹部叩诊音
    • 腹部叩诊大部分区域为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音
  • 肝界叩诊
    • 肝上界
      • 右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩胛线第10肋间
    • 肝下界
      • 右季肋下缘，右腋中线第10肋骨水平
    • 肺上界
      • 肺尖
    • 肺下界
      • 右锁骨中线第6肋间，右腋中线第8肋间，右肩胛线第10肋间
  • 肝浊音界的变化
    • 扩大
      • 肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血、多囊肝
    • 缩小
      • 急性病毒性肝炎、肝硬化、胃肠胀气
    • 消失代之以鼓音
      • 有气体，急性胃肠穿孔
  • 胃泡鼓音区Traube space
    • 左前胸下部肋缘以上
    • 缩小或消失见于中重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大
  • 水坑征puddle sign
    • 提示有120ml以上腹腔积液的可能
  • 移动性浊音shifting dullness
    • 腹腔积液量在1000ml以上
  • 液波震颤fluid thrill
    • 3000-4000ml积液
  • 振水音succussion splash
    • 清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有此音
      • 幽门梗阻或胃扩张
  • 腹腔积液与卵巢囊肿相鉴别
    • 卵巢囊肿所致浊音，仰卧时常在腹中部，鼓音区在腹部两侧
    • 卵巢囊肿的浊音不呈移动性
    • 尺压试验ruler pressing test
      • 卵巢囊肿会发生节奏性搏动；腹腔积液则无
• 触诊
  • 腹壁紧张度
    • 全腹壁紧张
      • 肠胀气或气腹，腹腔内大量腹腔积液
    • 板状腹rigidity
      • 急性胃肠穿孔导致急性腹膜炎
    • 腹壁柔韧
      • 柔韧感dough kneading sensation
        • 结核性腹膜炎或腹膜转移癌
    • 上腹或左上腹肌紧张
      • 急性胰腺炎
    • 右上腹肌紧张
      • 急性胆囊炎
    • 右下腹肌紧张
      • 急性阑尾炎或胃穿孔
  • 压痛tenderness
    • 来自腹壁或腹腔内的病变
  • 反跳痛rebound tenderness
    • 腹膜壁层已受炎症累及的征象
    • 腹膜刺激征peritoneal irritation sign
      • 腹膜炎症三联征
        • 腹肌紧张、压痛、反跳痛
    • 如没有累及腹膜壁层，仅有压痛无反跳痛
  • 肝脏触诊
    • 肝脏缩小见于急性和亚急性重型肝炎，门脉性肝硬化晚期
    • 质地
      • 正常肝脏柔软
      • 急性病毒性肝炎和脂肪肝质地稍韧
      • 肝硬化质硬
      • 肝癌质地最硬
    • 边缘
      • 正常肝脏边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑
      • 脂肪肝或肝淤血
        • 肝边缘圆钝
      • 肝硬化
        • 肝边缘锐利，细小结节
      • 肝癌、多囊肝、肝棘球蚴病
        • 肝边缘不规则、表面不光滑、不均匀的结节状
    • 肝颈静脉回流征hepatojugular reflux sign
      • 右心衰或肝淤血，颈静脉怒张（肝淤血的特征性表现）
    • 扩张性搏动
      • 三尖瓣关闭不全
    • 肝震颤liver thrill
      • 肝棘球蚴病
  • 脾脏触诊
    • 第I线测量
      • 左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离
    • 第II线测量
      • 左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远的距离
    • 第III线测量
      • 脾右缘与前正中线的距离
    • 肿大程度
      • 轻度肿大
        • 脾缘不超过肋下2㎝
      • 中度肿大
        • 超过2㎝，在脐水平线以上
      • 高度肿大
        • 超过脐水平线或前正中线
          • 巨脾
  • 胆囊触诊
    • 急性胆囊炎
      • 囊性感、明显压痛、无黄疸
        • Murphy征
    • 壶腹周围癌
      • 囊性感、无压痛、胆囊显著肿大、黄疸进行性加重
        • Courvoisier征
          • 胰头癌
    • 胆结石、胆囊癌
      • 胆囊肿大有实性感、无压痛、无黄疸
    • 胆总管结石
      • 胆囊常不肿大、非急性无压痛、明显黄疸
  • 肾脏触诊
    • 深吸气时能触到1/2以上为肾下垂
    • 肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动为游走肾
    • 肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾
    • 5个压痛点
  • 胰腺触诊
    • 出现梗阻性黄疸及胆囊肿大而无压痛
      • Courvoisier征