泌尿系统疾病

这是一张有关于中西医结合内科学：泌尿系统疾病的思维导图，详细的归纳了慢性肾小球肾炎、肾病综合征、尿路感染等内容知识。

四、泌尿系统疾病

• 慢性肾小球肾炎
  • 概念
    • 是由多种原因引起的、不同病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病。该组疾病起病方式各异、病情迁延、病变进展缓慢、病程绵长，并以蛋白尿、血尿、水肿及高血压为其基本临床表现，常伴有不同程度的肾功能损害。本病可发生于不同年龄、性别，但以青壮年男性居多。 　　本病与中医学的“石水”相似，可归属于“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“尿血”等范畴。
  • 西医病因、病理
    • 病因
      • 急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，病程超过1年以上者可转为慢性肾炎，但仅占15%～20%。大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延所致。其他细菌及病毒（如乙型肝炎病毒等）感染亦可引起慢性肾炎。
    • 病理
      • 慢性肾炎病理改变是双肾一致性的肾小球改变。常见的病理类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。
  • 中医病因病机
    • 病位在肾，与肺、脾相关， 为本虚标实之证，本虚常见肺肾脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气阴两虚；标实则以湿、瘀、浊为多。
  • 临床表现
    • 症状
      • 早期患者可有疲倦乏力、腰部酸痛、食欲不振等，多数患者有水肿，一般不严重，有的患者无明显临床症状。
    • 体征
      • 水肿：轻者仅有面部、眼睑等组织松弛部位水肿，晨起比较明显，进而可发展至足踝、下肢，重者则全身水肿，甚至有胸（腹）水。尿量变化与水肿和肾功能情况有关，水肿期间尿量减少，部分肾功能明显减退，浓缩功能障碍者常有夜尿增多或多尿。
      • 高血压：血压可正常或轻度升高，大多数慢性肾炎患者迟早会发生高血压。患者可有眼底出血、渗出，甚至视神经乳头水肿。持续高血压的程度与预后密切相关，易导致心、肾功能不全。
      • 贫血：水肿明显时，有轻度贫血。若肾功能损害，可呈中度以上贫血。
  • 实验室及其他检查
    • 尿液检查
      • 尿蛋白一般在1～3g/d，尿沉渣可见颗粒管型和透明管型。血尿一般较轻或完全没有，但在急性发作期，可出现镜下血尿甚至肉眼血尿。
    • 肾功能检查
      • 肾功能不全时，主要表现为肾小球滤过率（CFR）下降，肌酐清除率（Ccr）降低。
  • 疾病关键词：血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞1年＝慢性肾小球肾炎。
  • 鉴别诊断
    • 原发性高血压肾损害：中老年患者，高血压病在先，继而出现微量至轻度蛋白尿。常伴高血压心脑并发症。肾穿刺有助鉴别。
    • 慢性肾盂肾炎：多见于女性，有反复尿路感染史，肾功能损害以肾小管为主。影像检查可见双肾非对称性损害，呈肾间质性损害。
    • Alport综合征（遗传性肾炎）：常起病于青少年（10岁以前），患者有肾（血尿、轻至中度蛋白尿和进行性肾损害）、眼（球形晶状体）、耳（神经性耳聋）异常，并且有阳性家族史。
    • 继发性肾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等继发性肾病均可表现为水肿、蛋白尿等症状，与慢性肾炎表现类似。但继发性肾病通常均存在原发性疾病的临床特征及实验室检查结果
  • 西医治疗
    • 1.积极控制高血压和减少尿蛋白。
      • 治疗原则：
        • ①力争把血压控制在理想水平，即蛋白尿≥1g/d，血压控制在125/75mmHg以下；蛋白尿＜1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。
        • ②选择具有延缓肾功能恶化、保护肾功能作用的降血压药物。
      • 降压药物选择
        • ①有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪口服。
        • ②对肾素依赖性高血压应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如贝那普利。或用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如氯沙坦或缬沙坦。
        • ③心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，可选用β受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛尔。
        • ④老年患者，以及合并糖尿病、冠心病患者，选用钙离子拮抗剂，如氨氯地平或硝苯地平控释片。
        • ⑤若高血压难以控制可以选用不同类型降压药联合应用。
    • 2.限制蛋白及磷的摄入量。
    • 3.血小板解聚药　如大剂量双嘧达莫或小剂量阿司匹林。
    • 4.避免对肾有害的因素。
  • 中医辨证治疗
    • 本证
      • 1.脾肾气虚证 补气健脾益肾 异功散加味 2.肺肾气虚证 补益肺肾 玉屏风散合金匮肾气丸加减。 3.脾肾阳虚证 温补脾肾 附子理中丸或济生肾气丸加减。 4.肝肾阴虚证 滋养肝肾 杞菊地黄丸加减 5.气阴两虚证 益气养阴 参芪地黄汤加减
    • 标证
      • 1.水湿证 利水消肿 五苓散合五皮饮加减。 2.湿热证 清热利湿 三仁汤加减。 3.血瘀证 活血化瘀 血府逐瘀汤加减。 4.湿浊证 健脾化湿泄浊 胃苓汤加减。
    • 金玉异参芪，杞菊理肾气，三仁胃苓血五苓。
• 肾病综合征
  • 概念
    • （NS）为一组常见于肾小球疾病的临床症候群。临床特征为：①大量蛋白尿（≥3.5g/24h）；②低白蛋白血症（≤30g/L）；③水肿；④高脂血症。其中“大量蛋白尿”和“低蛋白血症”为NS的最基本的特征。 　　本病与中医学中的“肾水”相似，可归属于“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。
  • 中医病因病机
    • 主要表现为肺、脾、肾三脏功能失调，以阴阳气血不足特别是阳气不足为病变之本，以水湿、湿热、风邪、疮毒、瘀血等为病变之标，为虚实夹杂之证。病位在肺、脾、肾，以肾为本。
  • 临床表现
    • 临床常见三高一低（高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症）
    • 主要症状　水肿，纳差，乏力，肢节酸重，腰痛，甚至胸闷气喘、腹胀膨隆等。
    • 体征 　　（1）水肿　最初多见于踝部，呈凹陷性，晨起时眼睑、面部可见水肿。随病情进展，水肿发展至全身。 　　（2）高血压　20%～40%成年NS病人有高血压，水肿明显者约半数有高血压。 　　（3）低蛋白血症与营养不良　病人出现毛发稀疏干枯、皮肤苍白、肌肉萎缩等营养不良表现。
    • 并发症
      • 1.感染　常见感染好发部位的顺序为呼吸道→泌尿道→皮肤。　　 2.血栓、栓塞性并发症 3.急性肾衰竭 4.脂肪代谢紊乱 5.蛋白质营养不良
  • 实验室及其他检查
    • 尿常规及24小时尿蛋白定量
      • 尿蛋白定性多为+++～++++，定量＞3.5g/24h。 做题技巧：只要尿蛋白超过3.5g就是肾病；尿蛋白少于3.5g就是肾炎。
    • 血清蛋白测定：呈现低白蛋白血症（≤30g/L）。
    • 血脂测定：血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低和极低密度脂蛋白（LDL和VLDL）浓度增加，高密度脂蛋白（HDL）可以增加、正常或减少。
    • 肾功能测定：肾功能多数正常（肾前性氮质血症者例外）或肾小球滤过功能减退。
    • 肾B超、双肾ECT：此项理化检查有助于本病的诊断。
    • 肾活检：是确定肾组织病理类型的唯一手段。
  • 诊断要点包括：①大量蛋白尿（＞3.5g/24h）；②低蛋白血症（血浆白蛋白≤30g/L）；③明显水肿；④高脂血症。其中，“大量蛋白尿”和“低白蛋白血症”为诊断NS的必备条件。
  • 西医治疗
    • 1.一般治疗：休息，给与正常量0.8~1.0g/（kg · d）优质蛋白饮食，减轻高脂血症，水肿时低盐（＜3g/d）饮食。
    • 2.对症治疗
      • （1）利尿消肿
        • 噻嗪类利尿剂　常用氢氯噻嗪。长期服用应防止低钾、低钠血症。 潴钾利尿剂　可与噻嗪类利尿剂合用，常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗剂螺内脂。长期服用需防止高钾血症，肾功能不全者慎用。 襻利尿剂　常用呋塞米（速尿），或布美他尼（丁尿胺），口服或静脉注射。在渗透性利尿剂治疗之后应用效果更好，谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒的发生。
        • 渗透性利尿剂 常应用不含钠的右旋糖酐40 （低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）。对少尿患者（尿量＜400mL/d）慎用，可引起管型，形成阻塞肾小管，并可诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰。 提高血浆胶体渗透压 采用血浆或血浆白蛋白等静脉输注，如接着用呋塞米加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，效果更佳。对严重低蛋白血症、高度浮肿而又少尿的患者和伴有心脏病的患者慎用。
      • （2）减少尿蛋白
        • 血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦）、长效二氢吡啶类钙拮抗药（如氨氯地平）。
    • 3.免疫调节治疗 　　糖皮质激素： ①起始足量：常用药物为泼尼松1mg/（kg · d）， 口服8周，必要时可延长至12周。②缓慢减药：足量治疗后每1~2周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。③长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至1年或更长。 　　细胞毒药物：可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。
  • 中医辨证论治
    • 1.风水相搏证 疏风解表，宣肺利水 越婢加术汤加减。 2.湿毒浸淫证 宣肺解毒，利湿消肿 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。 3.水湿浸渍证 健脾化湿，通阳利水 五皮饮合胃苓汤。 4.湿热内蕴证 清热利湿，利水消肿 疏凿饮子加减。 5.脾虚湿困证 温运脾阳，利水消肿 实脾饮加减 6.肾阳衰微证 温肾助阳，化气行水 济生肾气丸合真武汤。
    • 水肿当需辨阴阳，风水越婢加术强，水湿五皮胃苓汤，湿热疏凿饮子良，湿毒麻翘赤五味，脾虚湿困实脾得，肾阳济生真武合
• 尿路感染
  • 概念
    • 是由各种病原体入侵泌尿系统引起的尿路炎症。细菌是尿路感染中最多见的病原体（多指大肠杆菌），其他如病毒、支原体、霉菌及寄生虫等也可以引起尿路感染。根据感染部位，可将本病分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎），上尿路感染又按肾小管功能受损害及组织解剖变化的情况分为急性和慢性。本病可发生于所有人群，女性患者约为男性的10倍，尤其以育龄期妇女最为常见。 本病归属于中医学“淋证”（热淋、劳淋等）、“腰痛”、“虚劳”等范畴。
  • 西医病因、发病机制
    • 病原体：革兰阴性菌属引起的泌尿系感染约占75%，阳性菌属约占25%。革兰阴性菌属中以大肠杆菌最为常见，约占80%；革兰阳性菌属中以葡萄球菌最为常见。尿路感染可由一种也可由多种细菌引起，偶可由真菌、病毒引起。
    • 易感因素（1）尿路梗阻；（2）尿路损伤；（3）尿路畸形；（4）女性尿路解剖特点；（5）机体抵抗力下降；（6）遗传因素。
    • 感染途径：上行感染：为尿路感染的主要途径；②血行感染；③淋巴道感染；④直接感染。
  • 中医病因病机
    • 病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。
  • 临床表现及并发症
    • 膀胱炎：占尿路感染的60%以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。一般无全身症状；多见于中青年妇女。
    • 肾盂肾炎
      • 1.急性肾盂肾炎 本病可见于任何年龄，育龄期妇女最多见，起病急骤。
        • （1）全身症状：高热、寒战、头痛、周身酸痛、恶心、呕吐，体温多在38℃以上，热型多呈弛张热，亦可呈间歇热或稽留热。 （2）泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹疼痛、腰痛等患者多有腰酸痛或钝痛，少数还有剧烈的腹部阵发性绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射。 （3）体格检查：体检时在肋腰点（腰大肌外缘与第12肋交叉点）有压痛，肾区叩击痛。
      • 2.慢性肾盂肾炎 半数以上患者有急性肾盂肾炎病史，可间断出现尿频、排尿不适、腰酸痛等，部分患者有不同程度的低热以及肾小管功能受损表现（夜尿增多、低比重尿等）。病情持续可进展为慢性肾衰。
      • 无症状性菌尿：患者无尿路感染的症状， 尿常规可无明显异常， 但尿培养有真性细菌。
    • 膀胱刺激征＋全身症状明显＝肾盂肾炎 膀胱刺激征＋全身症状不明显＝急性膀胱炎 已婚女性＋发热＋膀胱刺激征＝尿路感染 中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿＝肾盂肾炎
  • 实验室及其他检查
    • 1.尿常规检查　尿白细胞显著增加（＞5个／HP）。 2.尿细菌培养（考点）　可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。清洁中段尿培养，菌落计数≥105／ml，（10的5次方）称为真性菌尿，可确诊尿路感染。 3.尿涂片细菌检查　清洁中段尿沉渣涂片，用高倍镜检查，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。检出率达80%~90%。
  • 西医治疗
    • 一般治疗：休息，多饮水，勤排尿
    • 抗感染治疗
      • 1.急性膀胱炎分为单剂量疗法（多种抗生素联用，一次顿服）和3日疗法（任一抗生素连用3天，更推荐），可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素。 2.肾盂肾炎 　　病情较轻者 可在门诊以口服药物治疗，疗程10～14天。常用药物有喹诺酮类药物，如氧氟沙星、环丙沙星，半合成青霉素类（如阿莫西林，头孢菌素类如头孢呋辛等）。治疗14天后，通常90%可治愈。 　　严重感染全身中毒症状明显者需住院治疗，应静脉给药。 3.无症状性菌尿
  • 中医辨证论治
    • 1.膀胱湿热证 清热利湿通淋 八正散加减 2.肝胆郁热证 疏肝理气，清热通淋 丹栀逍遥散合石苇散加减。 3.脾肾亏虚，湿热屡犯证 健脾补肾 无比山药丸加减。 4.肾阴不足，湿热留恋证 滋阴益肾，清热通淋 知柏地黄丸加减
    • 膀胱肝胆热，八正石苇丹；脾肾肾阴虚，无比知柏丸
• 急性肾损伤
  • 概念
    • （ARF）是由于各种原因使肾脏排泄功能在短期内（数小时或数天）迅速减退，氮质废物堆积，水、电解质、酸碱平衡失调，血肌酐和血尿素氮呈进行性升高的一种临床综合征。广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的ARF是指急性肾小管坏死（ATN）。 　　本病归属于中医学“癃闭”“关格”等范畴。
  • 中医病因病位
    • 病位在肾，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱。病机主要为肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外。
  • 临床表现
    • 1.少尿期：尿量每天少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。少尿期最严重的并发症和死亡原因是：高钾血症（导致心脏骤停） 2.多尿期　急性肾衰竭病人尿量超过400mL时，则由少尿期进入多尿期 3.恢复期
  • 实验室检查及其他检查
    • 1.肾功能　急骤发生并与日俱增的氮质血症。①血尿素氮：进行性升高，每日可上升3.6～10.7mmol/L。血肌酐每日上升44.2～176.8μmol/L。②电解质紊乱：少尿期可出现高钾血症，血钾可超过6.5mmol/L，并可伴低钠血症及高磷血症。多尿期可出现低血钾、低血钠等电解质紊乱。③酸碱平衡紊乱：可出现酸中毒、二氧化碳结合力下降。
    • 2.尿常规　尿呈等张（比重1.010～1.016），蛋白尿（常为+～++），尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。
  • 治疗
    • 纠正可逆因素、营养支持、积极控制感染、维持水、电解质和酸碱平衡
    • 5.特殊药物：①利尿剂：呋塞米（速尿），注意利尿药只应用于急性肾损伤少尿期，进入多尿期后应停用。②钙拮抗药
    • 6.透析疗法
      • 对保守治疗无效，出现下列指征的急性肾损伤患者，应考虑进行急诊透析：
      • ①少尿或无尿2天；
      • ②尿毒症症状明显；
      • ③肌酐清除率较正常下降超过50%，或血尿素氮升高达21mmol/L，血肌酐升高达442μmol/L；
      • ④血钾超过6.5mmol/L；
      • ⑤代谢性酸中毒，CO2-CP≤13mmol/L；
      • ⑥脑水肿、肺水肿或充血性心力衰竭。透析疗法包括血液透析、腹膜透析，以及肾替代疗法（CRRT）等。
• 慢性肾衰竭
  • 概念
    • （CRF）是常见的临床综合征。它发生在各种原发或继发性慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而致衰竭。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征。本病归属于中医学“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“肾劳”等范畴。
  • 西医病因
    • 在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性肾小球肾炎是导致慢性肾衰的前三位病因；发展中国家的病因排序是原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化。
  • 中医病因病机
    • 病位主要在肾，涉及肺、脾（胃）、肝等脏腑，其基本病机是肾元虚衰，湿浊内蕴，为本虚标实之证。
  • 临床表现
    • 1.水、电解质代谢紊乱
      • （1）代谢性酸中毒　食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。
      • （2）水钠代谢紊乱　水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿和/或体腔积液。
      • （3）钾代谢紊乱　高钾血症或低钾血症。
      • （4）钙磷代谢紊乱　主要表现为钙缺乏和磷过多。
    • 2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱。
    • 3.心血管系统表现　心血管病变是慢性肾衰竭患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病阶段，则死亡率进一步增高（占尿毒症死因的45%～60%）。
      • （1）高血压和左心室肥厚。
      • （2）心力衰竭，是尿毒症患者最常见死亡原因。
      • （3）尿毒症性心肌病。
      • （4）心包病变。
      • （5）血管钙化和动脉粥样硬化。
    • 4.呼吸系统症状　严重酸中毒可致呼吸深长。
    • 5.胃肠道症状　主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。
    • 6.血液系统表现　CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。其原因主要是红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血。
    • 7.神经肌肉系统症状　早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。
    • 8.内分泌功能紊乱　大多数患者均有继发性甲旁亢（血PTH升高），部分患者（大约1/4）有轻度甲状腺素水平降低；其他如胰岛素受体障碍、性腺功能减退等也相当常见。
    • 9.骨骼病变　肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高转化性骨病）、骨生成不良、骨软化症（低转化性骨病）及骨质疏松症。
  • 肾功能分期
  • 西医治疗
    • 早、中期慢性肾衰竭的防治对策和措施
      • 1.及时、有效地控制高血压　透析前CRF（GFR≤10ml/min）患者的血压，一般应当控制在120 -130mmHg/75- 80mmHg以下。
      • 2.ACEI和ARB的独特作用　具有良好降压作用，减轻蛋白尿的作用。
      • 3.严格控制血糖　可延缓患者CRF进展。
      • 4.控制蛋白尿　将患者蛋白尿控制在＜0.5g/24h，或明显减轻微量白蛋白尿。
      • 5.饮食治疗　应用低蛋白、低磷饮食可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。
      • 6.其他　积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等。
    • CRF的药物治疗
    • 尿毒症的替代治疗
      • 当慢性肾衰患者GFR为6～10ml/min（Scr＞707μmoL/L）并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。
  • 中医辨证论治
    • 本虚证
      • 1.脾肾气虚证
        • 治法：补气健脾益肾。（考点）
          • 方药：六君子汤加减。（考点）
      • 2.脾肾阳虚证
        • 治法：温补脾肾。
          • 方药：济生肾气丸加减。
      • 3.气阴两虚证
        • 治法：益气养阴，健脾补肾。
          • 方药：参芪地黄汤加减。
      • 4.肝肾阴虚证
        • 治法：滋肾平肝。
          • 方药：杞菊地黄汤加减。（考点）
      • 5.阴阳两虚证
        • 治法：温扶元阳，补益真阴。
          • 方药：金匮肾气丸或全鹿丸加减。（考点）
    • 标实证
      • 1.湿浊证
        • 治法：和中降逆，化湿泄浊。
          • 方药：小半夏加茯苓汤加减。
      • 2.湿热证
        • 治法：中焦湿热宜清化和中；下焦湿热宜清利湿热。
          • 方药：中焦湿热者以黄连温胆汤加减（考点），下焦湿热以四妙丸加减。
      • 3.水气证（考点）
        • 治法：利水消肿。
          • 方药：五皮饮或五苓散加减。
      • 4.血瘀证
        • 治法：活血化瘀。
          • 方药：桃红四物汤加减。（考点）
      • 5.肝风证
        • 治法：镇肝息风。
          • 方药：天麻钩藤汤加减。
    • 金六参芪，杞菊肾气，四妙黄疸小半夏，五皮桃红和天麻