住院病历思维导图

一张思维导图帮住院医师搞定病历书写，内容包含病历的概念及重要性、病史采集、体格检查、住院病历内容、入院记录。

• • 一、病历的概念及重要性
• • 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病史采集的完整性和准确的体格检查是写好完整住院病历的前提。
  • • • • 病历书写基本原则
  • • • • 病历书写重要性
    • 1.衡量医院医疗质量和业务水平的客观指标
    • 2.医疗档案：是医务人员医疗服务质量和工作绩效的评价
    • 3.法律价值：医疗纠纷、伤残鉴定的法律证据
    • 4.教学与科研资料：医学思维的训练和养成，临床研究的素材
  • 是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
• • 二、病史采集
• • • 1.病史的完整性和准确性对疾病的诊断和治疗有很大的影响，是每个医生的基本功。
    • 2.医生通过询问患者或家属，以了解患者疾病的历史和现状，是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法。
    • 3.问诊沟通，准确地获取患者的病情资料，与患者和家属建立好感和信任。
    • 4.提高患者的满意度，同时提高医生本身的修养及问诊技巧
  • • • • 问 诊
  • • 1、礼貌地自我介绍，再耐心听取患者或家属描述身体症状和内心痛苦
    • 2、问诊过程，举止要端庄大方，要全神贯注，态度和蔼，语调适中，面部表情真诚，肢体语言适当，让患者和家属感到友善，易于交流。
    • 3、遇到患者或家属叙述病情不够清楚、全面时，医生要给予关心和帮助。对于患者的病情，切忌有悲观的语言、惊讶的表情，以免给患者或家属增加思想负担。
    • 4、在问诊过程中，医生要注意稳定情绪，妥善运用语言技巧，给予适当的鼓励和赞扬，努力激发出患者热爱生活、战胜疾病的信心，调节家属心态，从而使患者和家属主动配合，使医生能够全面而准确地获取与患者病情有关的资料。
    • 5、医生要随时分析、综合、归纳患者或家属所陈述的症状，分清主次，去伪存真，从中辨别什么是主要症状和主诉。当患者叙述既往曾患疾病时，应详细询问当时的主要症状、治疗经过及其反应，以推测其正确性。
    • 6、对于急性或危重疾病的患者，应抓住主要症状简明扼要询问，重点检查，以便争取时机，迅速治疗、抢救，待病情缓解后，再详细询问。
    • 7、对于住院高龄、失智、失能患者，患者常年卧床，身体各组织器官功能严重下降，存在衰老和疾病并存、发病急而快、症状不典型、综合征多见、疾病反复发作、病程长而恢复慢、易发生药物不良反应的发病特点，或合并意识障碍和心理障碍等，经常导致他们不会叙述自己的病情，要缓解他们的痛苦，有的时候全凭医生的细心观察和认真思考才能作出正确的判断，对他们提供合理的治疗。
• • 三、体格检查
• • • 1、体格检查是了解和评估病人身体状况的最基本检查方法，许多疾病通过体格检查再结合病史就可以做出临床诊断。
    • 2、体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征
    • 3、对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。
    • 4、对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
• • 四、住院病历内容
• • 五、入院记录
  • 入院记录是指患者入院后，由临床医生通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写成的记录
• • 一般项目
    • 按照项目要求逐项填写，病史叙述者：本人叙述；神志不清或智力低下者写明代诉者姓名及与患者的关系
    • 一般情况 包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者，人院方式（如步行、抬送等）。
  • 主诉
    • 为患者感受最痛苦或最明显的症状。为主要症状、体征+持续时间，在20字以内，能导出第一诊断。
  • 现病史
    • 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
    • 1，发病情况
      • （1）发病时间：慢性病一般以年、月计；急性病除须记录年、月、日外，还需记录到时、分。发病地点：必要时需记录。
      • （2）起病：分急起、缓起或隐袭起病。
      • （3）注意前驱症状的有无，如有应于记录。
      • （4）可能患病的原因或诱因。
    • 2，主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状特点
    • • （1）部位
    • • （2）性质
      • （3）持续时间
      • （4）程度
      • （5）缓解或加剧因素
      • （6）演变发展情况
      • （7）与鉴别诊断有关的阳性或阴性病史
    • 3，伴随症状
      • 记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间的互相关系
    • 4，发病以来诊治经过及结果
      • 记录患者发病后到入院前及院内、外接受检查与治疗的详细经过和效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“"）以示区别。
    • 5，发病以来一般情况
      • 简要记录发病后患者的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况
  • 既往史
    • 是指患者过去的健康和疾病情况
      • 1，既往一般健康状况。
      • 2，疾病史。
      • 3，传染病史。
      • 4，预防接种病史。
      • 5，手术外伤史。
      • 6，输血史。
      • 7，过敏史包括食物或药物等。
  • 个人史、婚育史、月经史、家族史
    • 1.个人史：
    • （1）记录出生地及长期居留地。
    • （2）生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，如有应记录数量、时限，药物的名称。（3）职业与工作条件。
    • （4）有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，工种、工龄及毒物的名称等。
    • （5）有无冶游史。
    • 2，婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
    • 3·月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
    • 4·家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
  • 体格检查
    • 1.体温、脉搏、呼吸、血压。
    • 2.一般情况：
    • （1）发育、营养、神智、体位、表情和面容、步态、检查是否合作。
    • （2）皮肤黏膜：色泽、弹性、温度、皮疹、出血、蜘蛛痣、水肿、毛发分布、疤痕、溃疡等。
    • （3）全身浅表淋巴结：肿大者应记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度。
    • （4），瘘管、疤痕。
    • 3·头部及头部器官：头部的形状、大小、压痛、肿块。
    • （1）眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（形状、大小、对光及调节反应），眼球（突出、运动、震颤）。
    • （2）耳：外形、听力、分泌物、乳突。
    • （3）鼻：外形、鼻中隔偏曲、鼻翼扇动、分泌物、鼻旁窦（副鼻窦）压痛。
    • （4）口腔：气味，唾液分泌，唇（色、疱疹、溃疡），黏膜（色、溃疡、斑疹、色素沉着），牙齿（数目、色泽、缺齿、龋齿），牙龈（发红、肿胀、出血、齿槽溢脓、色素沉着、铅线），舌（位置、苔、乳头、震颤），扁桃体（大小、充血、分泌物），腮腺大小。
    • 4.颈部：软硬度，颈静脉充盈，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、对称性、表面情况、压痛、震颤、血管杂音）。
    • 5.胸部：胸廓形态、肋间隙、胸壁静脉、胸壁压痛、乳房、血管杂音。
  • • （1）肺部
      • ：望诊：呼吸运动、呼吸频率、节律、深度。
      • 触诊：呼吸运动度、语颤、摩擦感。
      • 叩诊：叩诊音的分布、肺下界和肺下界移动度。
      • 听诊：呼吸音、哕音、语音传导、摩擦音。
  • • （2）心脏
      • 望诊：心前区隆起、心尖搏动（位置、范围、强弱、节律、频率
      • 触诊：心尖搏动（位置、强度、范围、节律、频率），震颤（部位、时期）
      • 叩诊：叩诊左、右心界，测量其至胸骨中线的厘米数，结合锁骨中线至前中线的距离，判断心界是否扩大
      • 听诊：心率，心律，心音，附加音，杂音（部位、时期、性质、强弱、传导、与体位及呼吸的关系），心包摩擦音。
      • 血管检查：桡动脉的节律、两侧强度是否相等，有无脉搏短绌。动脉壁性质、紧张度，波形（奇脉、重脉、水冲脉、交替脉）。毛细血管搏动、枪击音、杜式（Duroziez）双重音、静脉营营声。
  • • 6、腹部
      • （1）望诊：形态、呼吸运动、腹壁静脉曲张和血流方向、胃肠形及蠕动波、腹壁皮肤
      • （2）触诊：腹肌紧张度、压痛、反跳痛，腹部肿块（部位、大小、形态、质地、边界、压痛、活动度）、水波感，脏器触诊（肝、脾、胆囊、肾）。
      • 肝：大小、边缘、质地、表面情况、压痛、活动度。
      • 胆囊：可否触到，大小、压痛、墨菲征。
      • 脾：大小、边缘、质地、压痛及表面情况。
      • 肾：可否触到，大小、压痛、质地、表面状态、活动度，肋脊点、肋腰点是否有压痛。
      • （3）叩诊：叩诊音的性质、移动性浊音、肝浊音界、肝肾区叩痛、膀胱充盈。
      • （4）听诊：肠鸣音（活跃、增多、消失、音调），震水声、血管杂音
  • • 7，直肠肛门
      • 痔、脱肛、瘘。如做肛门指检应记录括约肌的紧张度、内痔、肿瘤，手指套有无血液等。必要时检查外生殖器官。
    • 8.脊柱四肢
      • 畸形、压痛、强直、瘫痪、肌肉萎缩、骨折、杵状指、静脉曲张及关节情况（红肿、积液、畸形、活动度）。
    • 9·神经系统
      • 肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射。腹壁及提睾反应。克氏（Kernig）征、布氏（Brudzinski）征及巴氏（Babinski）征。
    • 有关体查记录的说明：请按完全病历的摘要要求书写。
    • 专科情况
      • 应当根据专科的需要，记录专科特殊情况，包括与专科有关的全面体格检查内容。
  • 辅助检查
    • 指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。
  • 初步诊断
    • 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，对病因待查的病历应列出可能性较大的诊断。
• 怎样写好住院病历