导图社区 心衰（小亮）
这是一篇关于心衰（小亮）的思维导图。介绍了分类、分期和分级、病因、诱因、病理生理、临床表现、辅助检查、治疗这几个方面的内容。
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心衰
分类
部位
左心衰
肺淤血
不同程度呼吸困难
右心衰
体循环淤血
全心衰（扩心病、心包积液）
急慢性
特殊类型
高排出量心衰
血容量增多
前负荷增加
心肌收缩力下降
动静脉瘘
脚气病
贫血
甲亢
动脚评价人
妊娠
回心血量增多
每搏量增多
收缩压＋＋舒张压＋
脉压增加
以左心衰，收缩性心衰为主
舒张性心衰
左室充盈障碍
病因
压迫
肥厚性心肌病
缩窄性心包炎
限制性心肌病
缺氧
高血压病早期
无症状性心衰
只是无症状，其他都有
左室功能不全
LVEF＜50%
神经内分泌系统的激活
交感神经
RAS系统
分期和分级
分期
A前心衰
只有高危因素，心脏结构正常，临床表现正常
B前临床心衰
代偿
心脏结构改变，临表正常
C临床心衰
心脏结构改变，有临床表现
D难治性终末期心衰
分级
NYHA分级（非急性心梗）
I无
II轻度
一般活动
III明显
低于一般活动
一无二轻三明显，四级不动也困难
夜间阵发性呼吸困难
夜间憋喘，需坐起缓解
不动也困难
端坐呼吸
夜间不能平卧
killip分级（急性心梗）
逆向做题
II肺部啰音小于50%肺野
上/中/下
＞50%（急性肺水肿）
上中/中下
心源性休克（血压＜90/60）
一无二啰半，三肿四休克
6分钟步行试验
重度心衰
＜150
中度
轻度
＞450
心肌损害(内因)
缺血性心肌损害
冠心病、心梗
心肌炎（病毒性）、心肌病
心肌代谢障碍
糖尿病心肌病（最常见）、甲亢心
心脏负荷过大（外因）
前负荷（心室舒张末期容积）
不（关闭不全）
主、二、肺、三
差（缺损）
房、室间隔缺损，动脉导管未闭
多（血量多）
后负荷（压力）
高压
左心
主A高压（高血压）
右心
肺动脉高压
狭窄
主A瓣狭窄
肺A瓣狭窄
诱因
感染（最常见）
肺心病→右心衰
心律失常（最重要）
房颤（快）
病理生理（代偿）
Frank-Starling，异长自身调节
前负荷↑→初长度↑→心肌收缩力↑→心输出量↑
神经体液
心室重构
血压↓→交感N→儿茶酚胺↑→血管收缩，心肌收缩力↑→血压↑→心输出量↑
β受体阻断剂
心输出量↑→肾素↑→血管紧张素↑→醛固酮↑
血压↑
心输出量↑
保钠保水排钾
ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂
临床表现
症状
劳力性呼吸困难（最早不特异）
劳力→回心血量↑→加重肺淤血
夜间阵发性呼吸困难（特异）
夜间憋喘需坐起后缓解
NYHA III级
夜间平卧，回心血量↑→肺淤血↑
血
夜间迷走N兴奋→小支气管气道收缩
N
横膈上移→肺活量↓
肌肉
不能平卧，NYHA IV级
急性肺水肿（最严重，心源性哮喘哮鸣音）
体征
肺部湿罗音（肺部感染--肺炎）
舒张期奔马律（左右心衰都可出现，特异）
交替脉
上腔V
颈静脉怒张、肝颈静脉回流征+（最特异）
心源性腹水+
肝源性腹水-
奇脉（吸停脉，脉搏随呼吸强弱不等）
室间隔摆动
下腔V
肝大（肝淤血）
腹腔积液（漏出液）
消化道淤血
门静脉淤血
双下肢对称性凹陷性水肿
非凹陷性水肿，粘液性水肿，甲减
辅助检查
利钠肽
利钠利水
心钠肽（ANP心房）
脑钠肽（BNP心室）
心衰标记物
筛查指标
阴性可排除，阳性不能诊断，即特异性不高，敏感性高
特异性不高，敏感性高：BNP、DD、ANA
提示预后
经治疗者BNP高提示预后差
与心衰严重程度相关，评价心衰进程
影像学
超声心动图（首选）
收缩功能
LVEF≤40%~50%
收缩性心衰
舒张功能
E/A＜1.2（舒张性心衰），正常≥1.2
E:舒张早期心室充盈速度最大值
A：舒张晚期心室充盈速度最大值
X线
确诊左心衰肺水肿
慢性
kerleyB线（特征）
肺小叶间隔内有积液
急性
肺门蝴蝶状阴影
ARDS：肺外侧带斑片状阴影
右心漂浮导管（金标准）
不首选，因为有创
心输出量CO↓
正常＞5
心指数CI↓
正常＞2.5
肺小动脉楔压PAWP/PCWP↑
ARDS＜18，急性左心衰＞18
正常＜12
中心静脉压CVP↑
正常6~12
治疗
三个治疗原则
利尿、强心、扩血管
强心、利尿、扩血管
肺心病右心衰
三个积极
积极控制感染
积极改善通气功能
积极治疗并发症
若无效，抗心衰
利尿→强心→扩血管
右心室心梗右心衰
首选扩容补液→强心，不宜利尿扩血管
慢性左心衰
利尿剂
排钠排水
体液储留↓
前负荷↓
袢利尿剂（呋塞米）
抑制钠钾2氯同向转运体
低钾
噻嗪类（氢氯噻嗪）
抑制钠氯交换，钠钾交换
轻度首选，痛风禁用
保钾利尿剂（螺内酯、安体舒通）
抑制醛固酮
AVP受体拮抗剂（托伐普坦）
抑制V2受体，不排钠，抑制水重吸收
用于伴有低钠血症
RAAS系统抑制剂
起效时间长，慢性稳定性心衰
改善心脏重塑，提高生存率，改善预后，降低死亡率
不联用，先ACEI，干咳不耐受，换ARB
副作用
低血压
肾功能一过性恶化
血Cr＞265不用
双侧肾A狭窄不用
干咳
高血钾
血钾＞5.5不用
常用
慢性稳定性心衰
高血压病
慢性肾炎（高血压）
糖尿病肾病
高血压
β受体拮抗剂
抑制交感N激活对心衰的不利作用
药物
比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔（β1）
适应症
禁用
急性心衰、慢性心衰急性发作、慢性心衰NYHA III IV级
严重心动过缓，病窦，II III度房室传导阻滞
气道痉挛（支哮）、血管痉挛（严重的周围血管疾病，雷诺综合征）、变异性心绞痛（冠脉痉挛）
洋地黄类
机制
正性肌力，抑制钠钾泵，促进钙钠交换，使胞内钙离子升高→收缩性心衰
负性心率，抑制心脏传导（房室结），反射性兴奋迷走N→室上性快速型心律失常（快房颤）
最佳适应症收缩性心衰+快房颤
常用药
地高辛（口服）
慢性心衰
西地兰（毛花苷丙/C）（静脉）
急性心衰，慢性心衰急性发作
禁忌症
急性心梗24h内
舒张性心衰（肥心、缩心、限心）
预激综合征伴房颤
禁用：洋地黄、β受体阻断剂、CCB
心动过缓疾病（病窦、III度房室传导阻滞）
中毒
心律失常
室早二联律（最常见）
快速房性心律失常伴传导阻滞（特征性）
ST段鱼钩样改变（使用过，不一定中毒）
胃肠道（最早）
恶心呕吐厌食
肾衰尿毒症
神经系统
视力模糊/黄视/绿视
诊断
洋地黄服用史+胃肠道+III度房室传导阻滞（心室率30~50）+脑缺血表现
处理
立即停药
快速心律失常
血钾↓→静脉补钾
血钾正常→利多卡因、苯妥英钠
快速禁用电复律，会室颤
缓慢性心律失常
阿托品（阻断M）
哮喘
二者不能鉴别时用支气管扩张剂氨茶碱，不用吗啡肾上腺素
支气管
呼气性呼吸困难，可自行缓解
无广泛湿罗音
白色粘痰
与体位无关
心源性
混合性呼吸困难
广泛湿罗音
粉红色泡沫痰
与体位有关
共同点
咳嗽咳痰、夜间发作、双肺哮鸣音
心梗标记物
肌红蛋白
肌钙蛋白
CK-MB
